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高位截瘫的一份病历分析.doc

高位截瘫的一份病历分析

shu林舒
2019-04-26 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《高位截瘫的一份病历分析doc》,可适用于医药卫生领域

南京瑞海博康复医院最近收治了一位高位脊髓损伤患者。现把他康复治疗的经过介绍给大家。由于下面的内容是采用实况连载的方式因此很有可能一些治疗过程会出现反复。这也是我发布此帖的初衷让他们共同参谋康复方案也可以让大家借鉴我们的经验和教训。如果各位网友有不同的意见请尽管发表。为了保护患者的权益本材料不包括任何涉及个人隐私的信息。患者男岁月日时分车祸当时四肢瘫痪医院诊断C骨折颈脊髓损伤四肢肌力均为级损伤分级“Frankel:A级”。当地医院无法处理月日时由飞机转入某市大医院。月日上午行颈椎前路内固定手术。术后感觉和运动无特殊改善生命体征平稳但是体温持续较高(度)腹泻多次日食欲差能进食但量少保留导尿定时放尿尿色清亮。每日帮助他运动四肢关节每两小时翻身一次现将床抬高约度戴颈托每天输液治疗仍用激素、抗生素、神经营养药物(治疗用药:二丁酰环磷腺苷钙针(力素)mgqd疏血通注射液ml单唾液酸四已糖神经节苷脂针mg鹿瓜多肽注射液(松梅乐)mg甲基强的松龙针mg)。血象最高时万。月日腹泻次数次日黄色稀水样便进食极少量面条及炒面糊口渴少量多次饮水体温℃精神尚可C平面以下感觉减退T以下无感觉钾、钠白蛋白(正常)白细胞N今时体温度上午腹泻次请消化内科会诊给灭滴灵静点、静脉补钾前天用斯密达今天加谷参肠安胶囊医生考虑是术后神经功能紊乱大便常规无异常今天做培养。月日停止使用激素增加静脉营养。患者主诉口渴。尿常规Wbc高倍镜下Rbc血常规Wbc万N血糖。静脉给胰岛素单位白蛋白。大便次数每日仍十余次主要为黏液及水无臭进食少吃不下夜间睡眠差诉全身有过电感尤其是四肢至手、足前臂有触觉感但手及下肢无夜间体温度白天基本维持在度以下。月日:患者肝肾功能正常膀胱冲洗次数增加大便培养正常呼吸有时觉胸闷间歇性吸氧现逐步锻炼抬高床头及腹式呼吸。尽量进食大便有成形便但亦有黏液水样便患者有明显肌萎缩四肢有过电感。月日患者腹泻次数多给正常饮食每次进食少减少饮水次数血象Wbc降为万大便常规见白细胞考虑是肠道功能紊乱抗菌素已经停止使用。这四天每天都静脉给全营养素ml白蛋白共用支患者口渴明显改善精神可膀胱冲洗次日呼吸正常未吸氧床头抬高度无痰。月日我去该院会诊:平卧位神清精神可T度声音嘶哑(手术后气管插管导致)。静脉输液保留导尿四肢肌张力低肱二头肌肌力左级右级以下平面的肌力<级。感觉C的关键点减退上肢远端感觉过敏T以下感觉消失。腱反射和球肛门反射阴性(提示患者有可能仍处于脊髓休克期)肛门无感觉和运动。患者有强烈的欲望希望能够站起来。复习MRI和X片(月上旬):手术前颈椎骨折无移位手术后颈椎位置相同。MRI显示C有异常信号但似乎没有形成横贯。建议复查MRI颈椎正侧位血尿粪常规血生化。停止使用白蛋白和神经节苷脂停止静脉营养素。逐步减少并最后停止输液争取尽量口服食物。患者的体温在停止使用抗菌素之后仍然继续下降白血球也在降低提示患者原先的体温升高的主要来源是体温调节障碍而非菌血症或者脓毒血症。白血球的变化可能与激素停用有关。患者的腹泻情况好转或许也与菌群失调有关。最后的结论尚有待继续观察。患者的强烈康复欲望和积极的心态将是患者最后康复的重要动力。我的直觉是这位患者的功能进步将有巨大的潜力。大后天患者将搭乘南航班机飞南京进行系统康复训练。我希望这明后天患者能够一切顺利。月号今天上午去看患者。患者的精神良好昨天晚上到现在一直没有腹泻体温也都在度以下。我估计他的腹泻将结束。以后面临的挑战会是便秘。患者各个关节的活动范围都不错但是大拇指和其他手指的屈曲运动范围有所限制。患者受伤以来家属一直进行关节被动运动所以保持了良好的关节活动范围这是十分重要的康复措施。但是他们不知道手指的运动要到最大活动范围因此导致一定的问题。月日患者情况进一步好转。进食增加大便次为软便。体温稳定。血象恢复正常尿常规有少量白细胞和脓细胞。低蛋白血症依然存在但有所好转。血糖接近正常。就要准备明天出发去南京了。这么高水平的脊髓损伤患者是否可以耐受小时的长途飞行对我和患者都是考验。明天晚上将告诉他们途中的感受。晚上吃饭和主刀的骨科主任交谈对于患者是否可以早期直立骨科主任的回答十分肯定当然可以。我很高兴和他在这个方向的共同语言。而且他主动地提出骨科手术的成效是手术一半康复一半。我感到未必是骨科大夫不愿意康复而是我们主动交流的意识需要加强。我给他们介绍了高位脊髓损伤患者早期康复的思路。从他们的表情和积极回应的表现我觉得他们对康复知识是感兴趣的。月日早上点分离开医院赴机场点分飞机起飞经停银川下午点着陆在南京机场点分到达瑞海博康复医院。一路上个小时基本顺利。主要问题是进出机舱十分困难。另外患者在飞机上体温增高到度感到呼吸有些困难。到达瑞海博康复医院时的体温是度总体情况还可以。今天没有腹泻。医院的医护人员早已等候安置患者进入重症病房。明天开始进入康复医疗阶段了。南京瑞海博康复医院给患者的康复计划年月日开始临床诊断:脊髓损伤CAISAA?当前主要康复问题:、运动障碍四肢瘫痪、膀胱功能障碍小便失控、直肠功能障碍大便失控、体位性低血压、泌尿系统感染、发热:体温调节障碍?感染?、营养不良(负氮平衡)、生活依赖预计可能出现的康复问题:、痉挛、泌尿系统结石、压疮、异位骨化、继发感染康复(出院)目标:恢复部分运动功能:运动平面下降个神经节段能够长腿坐。可完成屈肘、伸腕争取伸肘争取可以使用辅助具进食和操纵计算机。恢复膀胱功能:实现反射性膀胱陪护者可以进行清洁导尿。恢复直肠控制:争取能够利用肛门刺激、饮食结构调整保持规律大便。生活自理程度提高:FIM计分提高分(入院分出院分)。防治合并症是否可以争取到手动轮椅甚至更好的结果尚有待康复训练个月左右再下结论。当前康复措施(周内):、改善运动:()克服体位性低血压:抬高床头和直立床训练。使用腹围增加腹压降低血液腹腔淤滞。必要时使用下肢弹力绷带。争取早日进入轮椅阶段。()三角肌、胸大肌、肱二头肌肌力训练争取诱发伸腕运动(肌电反馈的电刺激运动)。使用主被动训练器进行下肢和上肢运动训练。()加强呼吸肌训练避免肺部感染。()关节被动运动:特别注意手指关节活动避免挛缩。()膕绳肌牵张为长腿坐创造条件。()所有直立运动时强调使用颈围保护。、膀胱训练:先观察排尿时间点进行膀胱容量测定启动膀胱训练程序争取在周内拔除导尿管改为清洁导尿。、体温控制:先排除感染因素然后按照体温调节障碍进行处理。、营养调整:强调口服食物。必要时口服全营养液。患者的MRI:月日患者一般情况良好。今天大查房和护士、治疗师、医师共同讨论了患者的治疗方案。床上上肢运动、抬高床头、计算水出入量都已经开始。患者今天的体温在空调故障的时候升高。空调修好后又恢复正常提示体温调节障碍。患者的食欲仍然不好。上午和下午各有一次稀便。上午查了球肛门反射阳性下肢痉挛已经开始出现。采用了特殊的床垫床面可以随患者的体重而相应变形以均匀分布压力。我们期待在护士的严密观察下可以大大延长翻身的时间。月号患者直立床训练度可保持分钟度分钟。大便今天次基本成形。食欲有所改善完成一日三餐。夜间睡眠欠佳今天加强白天的活动训练争取调整睡眠规律。前臂旋转运动能力有所增强。可以大声说话但仍然费力。体温正常。水入量ml出量ml。目前还是保留导尿所以大量饮水有利于膀胱冲洗。膀胱处理:膀胱冲洗次日排尿时间点仍然在观察中。膀胱安全容量ml(cmHO)提示目前逼尿肌仍然处于迟缓状态。月号患者昨天体温左右今天体温基本正常。考虑为体温调节障碍。昨天大便次有成形大便但仍然有稀便。考虑为肠道激惹综合征。昨天水入量ml出量ml。患者感觉口干夜间小便明显较多。分析原因患者白天有较多的坐位训练因此有可能水分集聚在下肢。夜间进入平卧为主的阶段出现尿量相对增多的现象。目前无肾脏功能损害的任何迹象。今天中午拔除导尿管观察排尿功能恢复情况。仍然继续膀胱冲洗次日。清洁导尿按照预定时间点进行。患者可以摇高床头度坐起分钟。上肢运动继续进行屈肘运动可以连续重复次前臂旋前和旋后可以重复次。左上肢较好。下肢肌肉张力开始增高。直腿抬高左度右度。左肩关节疼痛仍然存在已进行蜡疗次。患者的音量明显提高。胸闷明显改善。食欲显著改善。昨天小于(脊髓损伤C)和患者进行交谈告诉患者他的康复经历(他受伤时情况比患者重曾有气管切开但是目前已经可以独立步行)对患者有极大的鼓励大大增强了主动锻炼的积极性。下面是治疗师焦龙的记录:今天下午尝试着将患者李建新转至高靠背轮椅进行治疗。轮椅靠背呈倾斜度左右患者带颈托双下肢伸直做轮椅持续近分钟其间推患者出病房在二楼转了一圈向患者介绍了二楼的病房情况整个过程患者血压:收缩压在mmHg左右舒张压在mmHg左右患者未诉任何不适且说话均能发出声音考虑到患者近一个月第一次做轮椅离开病房(转入我院的离开病房除外)可能比较兴奋有体质透支的可能(无科学根据只是个人判断)固给予患者坐了近分钟然后转移至病床平卧休息问其本人自感是否有不适患者诉无任何不适随测血压:mmHg。下午治疗结束约一个小时后(约:)至病房询问患者是否有不适患者诉无任何不适只是治疗后睡了约半个小时(入院至现在治疗后患者均会小睡一会儿)。考虑到患者的能力我计划本周治疗计划修改为:、上肢仍肩部和屈肘肌力训练为主。、双腕伸肌进行中频电刺激。、坐轮椅训练希望能在本周能在靠背角度、坐轮椅时间上有所突破然后从下周开始至治疗室进行治疗。但在整个治疗过程中颈部保证的稳定。本周这几天电动起立床给予暂停(考虑到患者的体能方面在坐轮椅训练和站立床训练取其一)如患者能至治疗室进行治疗然后以电动站立床为主。我这个治疗计划是刚刚考虑后进行的修改我完全同意焦龙的计划。医生和治疗师有效的沟通是康复医疗的特点也是瑞海博模式的重要特征之一。月号今天立秋。南京的高温有所下降。患者今天运动量较大。轮椅已经超过分钟上肢的运动也有新的改善。大便已经成型食欲显著改善。总体情况逐步好转。膀胱处理仍然在探索中。患者夜间尿量显著较多。最近天的出量超过入量。我们正在进一步观察。今天复测膀胱容量发现入量到达ml(这是一个大胆的意图)膀胱压力不到CmHO。说明患者的膀胱逼尿肌尚处于迟缓状态。因此不太容易出现肾脏返流。这给我们的临床处理带来了很好的安全因素。月号患者今天的活动量很大差不多白天都在各种活动。坐高靠背轮椅可以达到直立度左右。患者的情绪不错食欲良好说话的音量已经正常了。月日病区沈医师的报告:患者体温星期五下午以来在度之间波动星期六早晨我接班时体温度上午最高度早晨点半到点半六小时只导出毫升尿颜色深黄气味浓重。患者口唇干燥舌苔厚而干燥。交待家属只要患者口渴想喝水就可以喝。下午点导尿毫升体温降至度。晚上点后基本停止喝水因患者白天喝水较多将导尿时间稍微调整点导尿毫升点分导尿毫升点分导尿毫升早晨点导尿毫升。但早晨点时体温又升至度。我感觉增加液体入量对他体温降低有一定帮助他的持续发热不象是感染是否与他前一段时间大量使用抗生素引发的菌群失调有关患者昨天下午大便一次成形质软其他无特殊情况。我的回复:体温升高是可能和气温有关。重要的是务必采取措施把他的室温降下来。他们基本上是开着门的。要提醒他尽量关门。导尿的时间点是逐步趋于合理了。但是还要调整到每次导尿量ml以下。另外要注意患者的低钠血症问题。患者在入院前和入院后血钠均偏低。低钠状态下肾小球滤过率增加从而尿量会增加。所以务必要在周一复查血生化。低钠血症是高位脊髓损伤非常常见的情况值得大家高度重视。月日患者昨天晚上发热达到度夜班医师使用了抗菌素。今天的体温基本控制在度以下。昨天的白血球很高(超过万)今天已经恢复到正常水平。今天的康复锻炼继续进行轮椅坐位已经超过度只是减少了肌力训练的强度。患者的口渴依然存在血钠逐渐升高但仍低于正常水平。患者的精神状态不错。对于脊髓损伤后的心理打击逐步开始适应。月日治疗师的意见:昨天下午利用高靠背轮椅进行训练角度是50度患者坚持了25分钟然后患者诉稍感头晕给予转移至病床上休息(患者第一次这么好的表现体力消耗相对较大固未对患者进行适当调整加大训练量)大约5分钟后症状缓解.计划今天给予加强坐轮椅训练然后明天能够正式转移至治疗室进行各项治疗可是今天患者上午体温在38度左右治疗继续强度降低.下午体温在38.5左右坐轮椅训练下午给予暂停如果患者体温降至38度以下后观察几天后能至治疗室进行治疗(到治疗室可以是较短的治疗主要想让患者尽早容入治疗的氛围中)?明天暂不考虑至治疗室进行治疗.现在患者处于低钠血症阶段我治疗方面在体位变换方面设置一个过度角度(如在轮椅50度转至病床时先把病床升至月20度左右将患者转移到病床上让其先适应小角度然后将病床摇平防止脑部充血太快)合适吗?谢谢!我的回复:你的基本思路是正确的。如果患者体温不超过度短时间去治疗室应该没有问题。但是在发热期间不要进行太多的肌力训练也不要导致疲劳。低钠血症与体位性低血压的关系不大。所以没有特别的必要去设置过渡角度。患者也不可能发生脑部充血。患者的积极性要注意保护但是不要让他过分训练。月日医生的报告体温:日体温在°到°之间波动日凌晨°日上午在°到°之间波动下午:°其间做抗生素治疗及温水擦浴无其他特殊处理。出入量:日总入量ml包括ml输液总出量ml其中在:、:导尿ml:导尿ml。大便:每日做直肠刺激但刺激后仍不能排便近两日便成形血尿常规:日血常规正常:白细胞中性%尿常规正常抗生素:头孢哌酮舒巴坦纳今日晨黄主任查房考虑两日后停用运动训练:、肌肉力量训练左上肢:屈肘级(抗轻微阻力)前臂旋前旋后:旋前、旋后-肩外展+到-肩内收级右上肢:屈肘+到-前臂旋前旋后:级肩外展-肩内收、体位性低血压:现高靠背轮椅可至°患者两日前下午体温正常时可坚持分钟这两天因体温问题体能较差°可持续分钟左右患者主诉头晕、目眩、胸闷降低轮椅角度。、腘绳肌牵伸:基本可达中立位、左肩疼痛:仍有疼痛入院时肩关节前屈°或外展°时疼痛不可忍受现前屈、外展可至°今日行经皮电刺激镇痛、关节活动度:正常除左肩疼痛受限治疗师的报告:本周六、周日患者的体温保持在度以下睡眠较差进食无明显变化患者精神较好考虑利用高靠背轮椅将患者转移至治疗室进行治疗。并争取医生的意见医生给予肯定。今天上午十点将患者转移至治疗室(轮椅靠背约在度位置)进行了上肢的残存肌力的训练四肢的被动运动双腕背伸肌的电刺激坐轮椅训练。上午训练量给予稍微减少(考虑到患者首次至治疗室治疗转移、和其他患者交流等活动的参与体能消耗无形之中在增加)下午患者未诉任何不适治疗量给予相应增加但仍少于上周的强度。整个过程患者精神均较好。下午坐轮椅训练时患者靠背达度双膝关节屈曲约度持续分钟问患者是否有不适患者诉无头晕、胸闷等症状仅感觉稍累想转移至病床上休息遂将患者转移至病床上休息。从本周治疗方案我准备更改为:、四肢的被动运动。、加强上肢的残存肌力训练。、利用电刺激双侧伸腕肌。、至治疗室适应一至两天后恢复利用电动起立床训练(矫正体位性低血压)。、轮椅训练。所有治疗均至治疗室进行。转移患者仍以四人平移方式进行(头部一人躯干两人下肢一人)。以上是我准备在明天或后天开始进行的治疗方案不知是否恰当请您给予指导。我的回复:很好。在增加活动过程中注意患者颈部活动仍然要限制并注意保护。另外患者的肩痛需要关注并积极处理解决。患者直立训练的情况要及时通报护士以便护士调整清洁导尿的时间点。月日管床医师的报告:体温:本周体温基本稳定在-度之间偶尔也会出现度基本上正常患者存在体温调节障碍小范围的波动不可避免。出入量:总入量(ml)总出量(ml)日周一日周二日周三日周四这是我从护理记录单上查的其中周一和周三的出入量都很不平衡。我知道周一肯定是记错了那天是有部分的饮水量是在楼下治疗时候喝的护理部那边没记。至于周三的出小于入多毫升就不好解释了患者不存在大量出汗也没有腹泻大便成形不知道是不是又记错了。大便:直肠刺激但刺激后仍不能排便便成形血培养结果今天出来了正常尿常规白细胞-个潜血++患者近两日导尿终末有陈旧性血丝睡眠:口服奥氮平mg每日睡前加上运动负荷较强近两天都能睡到-小时运动训练:、肌肉力量训练左上肢:屈肘:(抗kg次)前臂旋前旋后:旋前、旋后肩外展+到-肩内收级右上肢:屈肘:(抗重全rom次)前臂旋前旋后:旋前、旋后肩外展-肩内收级肌肉力量方面屈肘本周的进步是有实质性的完成了跨级的增长前臂的旋前旋后旋后比旋前强很多因为有肱二头肌的参与左侧肩关节外展下周应该能够达到级胸大肌的力量也不错有+、体位性低血压:现高靠背轮椅可至°患者能够坚持很长时间(分钟以上)下周我们打算把患者推到中华门一带去看下外景患者已经接近两个月没有外出这对改善患者情绪应该有很大帮助当然对患者体能也有一定要求。另外床头摇高可达到°。遗憾的是直立床没有太大进步还是在°(分钟左右)患者的血管调节能力还是比较弱建议使用下肢加压绷带也许会有帮助。、腘绳肌牵伸:现在两侧可达°这个角度长腿坐位基本上可以下周牵伸的时间会相对减少。、左肩疼痛:仍有疼痛入院时肩关节前屈°或外展°时疼痛不可忍受现前屈外展可至°现做干扰电镇痛、关节活动度:正常除左肩疼痛受限我的意见:体温已经没有大的问题。感染已经有效解决。尿量的纪录需要抓紧核实。但是最重要的是患者的水摄入大大减少预示低钠血症即将纠正。导尿的动作需要高度重视避免损伤。肌力训练可以继续进行。增强轮椅坐的能力将是下周最突出的目标。希望能够达到带患者出门。希望下周是功能进步新的起点。为此本贴到此告一段落。从下周起开始新贴。这个贴子最后由励建安在::编辑关于低钠血症:急性脊柱脊髓损伤后发生低钠血症常见但大家的认识普遍不足。短期低钠血症:多见于胸腰脊髓损伤患者平均最低血钠(±)mmolL平均低钠持续时间(±)天经积极补钠和或适当限水患者的血钠水平多在两周内恢复并稳定在正常水平。长期低钠血症:仅见于颈脊髓损伤患者,平均最低血钠(±)mmolL持续时间平均(±)天尿钠mmolh补钠效果较差。部分患者血钠更低(±)mmolL低钠血症持续时间平均(±)天尿钠mmolh持续周以上尿量超过ml日。急性颈髓损伤后低钠血症的发生与颈髓损伤的平面、损伤程度、合并颅脑损伤、合并肺内和泌尿系感染及使用呼吸机有关。颈髓损伤越重损伤后低钠血症发生率越高。颈髓损伤后低钠血症多由抗利尿激素分泌异常综合征引起。限制水摄入量和适当补钠是安全有效的治疗方法。

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