定陶县人民医院
患者病情评估操作规范与程序
急诊、住院、手术、重症治疗、麻醉、输血全程、全面要求对患者进行病情评估。现就我院“患者病情评估”工作做如下规定:
重点范围:医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。评估包括:住院病人病情评估、营养评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估。
患者评估的项目:包括入院病情评估、营养状况评估、心理状态评估、治疗、手术效果评估、出院前情况评估、生存质量测定量表等。
评估
标准
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与内容:《患者病情判断和评分表》。
时限要求:普通住院患者入院72小时内完成入院病情评估、营养状况评估;急危重症患者立即评估;住院超过一周病员,第8日进行住院病人再次评估;手术后患者48小时内手术后评估;出院患者完成出院前评估。
记录文件格式:门诊患者评估,直接记录评估方式及结论于门诊病历当中;住院患者评估,
设计
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有专用
表格
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的评估项目,采用专用表格;无专用表格的,在病程记录中记录,格式如下:
评估操作规范与程序:入院病情评估由诊疗组长、主治医师汇同主诊医师二人以上一同完成;急危重症患者,由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成,特殊情况下上级医师未到位时,可由在场医师一人完成,上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成;出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。
患者病情评估
制度
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执行情况考核:科室日常督促,定期考核患者病情评估工作;职能部门每半年实施检查、考核、
评价
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,对考核结果定期分析,及时反馈,落实整改,保证医疗质量。