中国医科大学研究生家庭贫困证明
学号
姓名
专业
详细住址
是否为国家级贫困县
□是 □否
家 庭 成 员 及 收 入 情 况
关 系
姓 名
年 龄
学 习 或 工 作 单 位
年收入
家庭年总收入(元)
人均年总收入(元)
其他需说明情况
家庭目前主要困难
家庭是否有重病患者,医疗开支是否较大,是否有残疾,收入来源是否单一等情况
主管证明
若该生确属贫困家庭,以上情况属实,请予以盖章证明。
公章:
年 月 日
由乡镇或街道民政部门盖章
格式文表系列代码(FDSC):研院91陪管办118
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