申请设置中医坐堂医诊所行政许可告知事项
一、为降低申请人申请设置中医坐堂医诊所的风险，减少申请人不必要的损失，中医坐堂医诊所设置的行政许可事项实行告知
承诺
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制。
二、申请人申请设置中医坐堂医诊所必须符合行政许可条件。申请人应保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如经查实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。
三、中医坐堂医诊所的选址应符合《深圳市中医馆和中医坐堂医诊所的设置行政许可实施办法》中选址要求的
规定
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，其场所必须为合法建筑，并应提供相关的合法证明。
四、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置中医坐堂医诊所告知承诺书，并履行承诺书中确定的义务。申请人如不兑现承诺，行政许可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。
五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的《设置医疗机构筹建批准书》后，方可开展中医坐堂医诊所的筹建。未取得《设置医疗机构筹建批准书》，不得从事中医坐堂医诊所的筹建活动（包括医疗用房的装修、医疗设备的购买、医务人员的聘用及非法开展医疗活动等）。
六、如要变更《设置医疗机构筹建批准书》中核准的医疗机构的主要负责人、诊疗科目等，必须重新申请设置社会医疗机构。
七、对未取得《设置医疗机构筹建批准书》擅自开展筹建活动的申请人，行政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人的承诺对申请人予以查处。
卫生行政部门（盖章）
年 月 日
申请设置中医坐堂医诊所申请人承诺书
（卫生行政部门）：
鉴于本申请人(承诺人,以下简称申请人)在申请设置中医坐堂医诊所的行政许可时，尚不完全具备取得该项行政许可的条件，谨在此作出以下承诺：
一、关于医疗机构的选址
本申请人承诺拟设置的中医坐堂医诊所所在社区服务人口为1.5万人以上。选址的房屋为合法建筑，并能提供场所使用权的证明文件。（具体承诺附页填写）
二、服务范围
不经营、不使用西药；不提供手术及注射服务。
三、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备
本申请人承诺严格按照《中华人民共和国执业医师法》和《深圳市中医坐堂医诊所的基本
标准
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》的要求进行中医坐堂医诊所的筹建（具体承诺附页填写）。
四、关于医疗机构的筹建经费
本申请人承诺经费到位，投资额能满足中医坐堂医诊所筹建的需要（具体承诺附页填写）。
五、关于医疗废物和污水的处理
本申请人承诺医疗废物和污水处理符合《医疗废物管理条例》和环保部门的要求。
六、关于医疗用房的消防
本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。
七、申报材料
本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。
八、法律责任
申请人如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合《深圳市中医馆的设置和中医坐堂医诊所的设置行政许可实施办法》的规定，行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的《设置医疗机构筹建批准书》。如本申请人在未获得《设置医疗机构筹建批准书》的情况下已开展医疗机构筹建及医疗活动，行政许可决定机关可按无证经营予以处罚。
谨此承诺。
本承诺书一式三份，行政许可受理机关、行政许可决定机关和申请人各一份。
法人代表（签名）：
主要负责人（签名）：
年 月 日
申请设置中医坐堂医诊所具体承诺附表
申请单位；
拟设中医坐堂医诊所名称：
主要负责人姓名： 专业： 职称：
选址
地址: 区 街道。
所在社区服务人口： 万人。
所在区域: （工业区、住宅区、商业闹市区等）。
基本内容：1、选址的房屋为合法建筑；2、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位、肉菜市场之间应物理分隔，符合卫生及预防疾病的要求；3、选址符合消防、环保等规定要求；4、选址相邻权利人(业主/住户和社区内现有中医坐堂医诊所)无明显反对意见。
经费
投资经费： 万元，其中：固定资金 万元，流动资金 万元。
科室
设置
人员配备
总人数： 人；其中：执业医师 人，护理 人，药剂 人，其它 人。
职称情况：正高 人，副高 人，中级 人，初级 人 ，无职称 人。
建筑、设施
1、诊疗区域与药品经营区域分开。
2、拟设诊室： 间 每间诊室使用面积： 平方米
3、中药房： 平方米 煎药室: 平方米
设备
药品
不经营、不使用西药。
其它
不提供手术及注射服务。
承诺人(法人代表、主要负责人): 年 月 日
浙公网安备 33021202002483