蒋远斌(原发性醛固酮增多症31例临床分析)

·大会交流·原发性醛固酮增多症31例临床分析 蒋远斌苟欣 400016 重庆,重庆医科大学附属第一医院泌尿外科 【摘要】目的探讨原发性醛固酮增多症(primary aidosteronism,PA)的特点、诊断及治疗要点,以提高诊治水平。方法对我院31例术后病理确诊PA的临床资料进行 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf ,并结合文献分析。结果 31例均行手术治疗,其中肾上腺腺瘤28例,肾上腺皮质增生3例;以高血压为首发症状最多,低血钾 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现次之;血浆醛固酮浓度/血浆肾素活性均>25/1;29例行后腹腔镜手术切除病灶及肾上腺组织,2例因自体瘤大行开放手术。结论 PA病程长,早期无特异的临床症状,易误诊。ARR试验筛查可早期发现PA,CT扫描在定位及定性方面均优于B 超,后腹腔镜手术是有效治疗手段,治疗效果良好。 【关键词】醛固酮增多症;高血压;低血钾 【中图法分类号】R736.6 【文献标识码】B Clinical analysis of 31 cases with primary aldosteronism Jiang Yuan-bin,Gou Xing. Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China 【Abstract】Objective To approach the characteristics, diagnosis and treatment of primary aldosteronism for improving the diagnosis and treatment.Methods31 cases of pathology-verified primary aldosteronism from 2005 to 2009 were collected and analysed with literature. Results31 patients included 28 cases with aldosterone-producing adenoma,3 cases with adrenocortical hyperplasia.most of high blood pressure as the first symptom, followed by the performance of hypokalemia;All Plasma aldosterone concentration/plasma renin activity were> 25/1;29 cases were underwent laparoscopic surgery to remove lesions or adrenal tissue, 2 cases fllowed by open surgery because of large tumor. Conclusion This disease has a long course, with non-specific clinical symptoms at the early stage of disease,and easily be misdiagnosed. ARR screening test may be the early detection of PA; CT scan is better than B-mode ultrasonography in both lesion location and qualitation;After laparoscopic surgery is an effective treatment,and the therapeutic effect is good. 【Key words】Hyperaldosteronism;Hypertension;Hypokalemia 原发性醛固酮增多症(Primary aidosteronism,PA)是继发性高血压的病因之一,约占高血压人群的5%~10%[1],主要表现为高血压和低血钾,血、尿醛固酮增高,肾素-血管紧张素系统受抑制等。有些患者起病初期仅有高血压而无低血钾表现,易误诊为原发性高血压而延误治疗。现将近期我院收治的31例PA资料分析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组31例是我院2005年至2009年经术前生化、醛固酮测定及术后病理诊断的PA患者。男性10例,女性21例,男女比1:2.1;年龄21~62岁,平均(42.8±10.8)岁;病程1个月~20年,平均(4.8±0.9)年。 1.2 临床表现 本组25例有血压高病史,血压波动在140~270/90~160mmHg,高血压出现早,血压水平高,一般降压治疗效果不佳;17例有头晕、头痛发作病史;16例有不同程度发作性的肌无力,可自然或补钾后缓解;8例有多饮、多尿、夜尿增多表现;1例因腰腹部不适检查发现。 1.3 辅助检查 本组25例血清钾均低于正常值,最低1.5mmol/L,31例血钾均低于4.0mmol/L;20例在摄食无低钾食物的情况下,24h尿钾>30mmol/L。25例行血浆卧立位肾素、血管紧张素、醛固酮水平测定,表现为低肾素高醛固酮血症[血浆醛固酮浓度/血浆肾素活性(ARR)均>25/1]。28例行B超检查,仅19例发现肾上腺有占位病变,病变直径最小1.0cm;行CT检查,一侧腺瘤25例(瘤体最小直径0.5cm),考虑肾上腺增生3例;18例(58.0%)心电图提示原发性ST段改变,其中5例(16.1%)提示左室肥大伴劳损;15例(48.4%)心脏彩超检查提示左室肥厚或增大伴顺应性下降。 1.4 治疗及结果 本组确诊后均予口服螺内酯、补钾、降压治疗,血清钾恢复正常,血压得到控制。29 例行后腹腔镜肾上腺腺瘤摘除术或患侧肾上腺切除术,2例术前因不能除外嗜铬细胞瘤且自体瘤较大行开放肾上腺瘤切除术。术后血钾均恢复正常,血压平稳或降压药量较确诊前减少。本组均好转出院。 2 讨论 2.1 临床特征 PA是因高醛固酮水平和低血浆肾素活性,致高血压、低血钾为特征的综合征,以肾上腺皮质腺瘤或增生多见。醛固酮分泌增加可引起钠水潴留、血容量增加,增加血管对去甲肾上腺素的反应性,表现出高血压症状;并作用于远曲肾小管促进保钠排钾,造成低钾血症,表现出肌无力、周期性麻痹及心脏损害。 2.1.1 高血压高血压为PA患者最早、最常见的临床表现,多为持续、中重度高血压。据报道PA在高血压患者中的发生率为5%~10%不等,有文献[2]认为其在难治性及重度高血压患者中的发生率高达20%。在一项1 616例的回顾性观察研究中,顽固性高血压患者PA的发病率达11.3%[3]。本组资料显示有80.6%(25/31例)的PA患者有高血压,其中28.6%的患者高血压是主诉首发症状,且84.0%患者为2~3级高血压,故应注意在高血压患者中筛查PA。 2.1.2 低血钾低血钾主要表现为不同程度的周期性肌无力及瘫痪、多尿、夜尿增多和心脏损害。研究显示,大部分PA患者病变早期并未出现低血钾,且以高血压及其并发症为首发表现者,可早于低血钾症候群2~3年出现[3],因而自发性低钾血症可能是PA后期的一个临床表现。本组中81.0%(25/31例)有低血钾,31例血钾均低于4mmol/L。另有报道[4]显示7%~38%的PA患者血钾一直正常,因此以低血钾作为诊断标准将导致误诊及延误治疗。 2.1.3影像学特点醛固酮从肾上腺皮质外带分泌,外带体积小仅占皮质的15%,即使l00%增生体积亦较小,故B超常难以诊断肾上腺增生,本组3例增生B超均未发现异常。醛固酮瘤比其他肾上腺肿瘤小,文献报道[5]直径多在3cm以下,本组病变直径在1.0cm~4.0cm,较小的病变影像学难以发现及鉴别。本组CT侧定符合率100%,其检出和定位都较B超更为准确,文献报道CT诊断与病理结果符合率在50.0%~94.2%之间[6],因此CT对PA的诊断和鉴别诊断意义明显。 2.1.4 靶器官损害血浆醛固酮增高不但造成高血压,引起高血压并发症,同时也是血管损伤的一个重要调节因子,可直接作用于心血管系统,造成血管平滑肌细胞肥大、内皮功能异常及损伤、心肌纤维化及蛋白尿和肾血管损伤,长期作用可造成心脑肾不可逆损害[7]。近年来各国学者先后报道[8]PA患者心血管并发症的发病率可高达14%~35%。本组18例(58.0%)心电图提示原发性ST段改变,其中5例(16.1%)提示左室肥大伴劳损。15例(48.4%)行心 脏彩超检查提示左室肥厚或增大伴顺应性下降, 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 PA的并发症确实不少见。在临床上有的患者经手术切除醛固酮分泌瘤,但血压仍未能恢复正常,其原因可能与不同程度的肾功能损害有关系,因此,对发病年龄较轻、一般降压药治疗不满意,尤其是不明原因的低血钾患者应尽早诊断是否为PA。 2.2 诊断方法 根据高血压、低血钾、低肾素高醛固酮血症及抗醛固酮治疗有效即可确诊为PA,其中ARR 及血浆醛固酮测定具有较重要的临床意义。 2.2.1 ARR试验采用ARR可筛查出临床上尚未出现低血钾或早期的PA患者。Lorena等[9]对609例原发性高血压人群行ARR筛选试验发现,以ARR>25/1为诊断标准,其比值升高达10.3%(63/609),其中通过确诊试验诊断为PA的为6.1%(37/609);并只有1例血钾降低,CT检查仅9例发现异常。本组ARR>25/1,因此ARR试验常规用于高危人群筛选及鉴别有助于早期诊断PA。 目前认为,若临床上发现:①高血压伴自发性低血钾症状,或利尿药易诱发低血钾的。 ②未发现诱因的药物抵抗性高血压或2~3级高血压。③偶然发现肾上腺病变的。④发病年龄相对年轻(<50岁),尤其是女性,排除其他病变所致高血压的。⑤有早发高血压或中风家族史的(<50岁)。⑥糖尿病合并抵抗性高血压的。⑦所有新发高血压者或代谢综合症者(尚有争议)[10]。均应行ARR筛查试验。 ARR值增高至何范围作为筛选PA的指标尚有争论,现多认为以醛固酮ng/d1和血浆肾素活性ng·ml-1·h-1为单位,ARR>25/1为可疑,>50/1则PA的可能性大。ARR立位较卧位诊断PA的敏感性更高,严重低血钾时应在血钾纠正后再测定ARR。 2.3 肿瘤的良、恶性判断及手术指针 PA的良恶性较难判断。目前还未发现有哪一种内分泌检查或肿瘤标记物可准确判断肿瘤的良恶性。在影像学检查的各项肿瘤特征中,肿瘤的大小在鉴别肿瘤良恶性方面最具意义。诸多文献报道[11]肾上腺肿瘤越大,其恶性可能性也就越高,超过4cm的肿瘤中恶性和良性的比例为8:1。除了肿瘤体积较大外,肾上腺皮质癌患者往往还表现为年龄大,体重明显减轻,肿瘤生长快,CT上形态不规则,边缘较厚,密度不均匀且有坏死,CT值较高;增强后强化明 信号,脂肪含量低;在增强MRI上强化较明显,增强剂消褪较慢,但显且不均匀。MRI为长T 2 以上方面特异性不强。目前较一致的观点是:对有功能的和高度可疑恶性的肾上腺肿瘤,应考虑手术治疗。肿瘤的大小是决定是否手术的重要指标。究竟多大的无功能肿瘤应考虑手术,尚无统一的看法。有人认为>4cm应考虑手术,<2cm可暂不处理,但要密切随访;对2cm~ 4cm的肿瘤则要做进一步的检查,并参考其他指标再决定是否手术。至于手术 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ,较小的、良性的肿瘤可行腹腔镜摘除;较大的或可疑恶性的倾向于开放手术。 2.4 治疗方法 PA术前均采用药物治疗,主要用螺内酯,配合口服钾剂,纠正电解质紊乱,若血压不能达到理想水平,适当加用血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂等降压,治疗7d~20d病情好转后行单纯肿瘤摘除术或同侧肾上腺切除术。 PA常与继发性高血压相关,在临床上应积极诊治,尤其是在高血压患者中应加强 宣传 免费孕前优生健康检查孕期保健知识宣传1冬季预防流感知识宣传手足口病防知识宣传森林防火宣传内容 ,内科、内分泌科及泌尿外科医生共同努力去诊断,注意在高血压尤其是难治性高血压患者中筛查PA。在治疗上,随着腹腔镜技术的广泛开展,肾上腺肿瘤手术已主要由腹腔镜微创完成,应把握手术指征,明确肿瘤功能后,选择正确的围手术期治疗方案,避免术后由于肾上腺激素水平急剧变化导致的血流动力学变化和肾上腺危象,避免围手术期死亡。 参考文献 [1]Rossi GP, Bernini G, Caliumi C, et al. 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