院外会诊申请单(模版)14.02.08
北京大学第一医院
院 外 会 诊 申 请 单
患者姓名 性别 年龄 病房 床号 病历号 病历摘要:
初步诊断:
会诊目的:
拟请医院 ,拟请科室或专业 ; 拟请医师
会诊方式:病人前往( ); 请来我院( );急会诊( )。
主治医师: 科室主任: 科室电话: 申请日期: 年 月 日 时
医务处联系电话:83572742(办公),66551033(传真)
北京大学第一医院医务处
年 月 日
版号:YW0903-DA-402
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