执业医师注册材料
执业医师注册提交材料及装订顺序和要求
1、《医师执业注册申请审核
表
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》
2、二寸免冠彩色正面半身同底照片三张(其中2张分别贴在《医师执业注
册申请审核表》和《医师注册健康检查表》上，1张用于制证。) 3、申请人有效身份证复印件(加盖聘用单位公章)《
4、医师资格证书》原件及复印件(加盖聘用单位公章) 5、注册主管部门指定的医疗机构(二级以上医院)出具的申请人6个月内
的《医师注册健康检查表》(加盖体检单位体检专用章) 6、《医疗、预防、保健机构聘用证明》(加盖聘用单位公章) 7、《医疗机构执业许可证》复印件(加盖聘用单位公章)
医师执业注册申请审核表
姓 名:
医 师 资 格 级 别:
类 别:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1——2由申请人填写，表3——4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，请按卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》及省卫生厅有关文件规定填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和
培训
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时间及考核结果、考核和培训机构或组织的
意见
文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见
栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。
表1
姓 名 性 别
照
民 族 出生年月
所 学 系、片 学 历
专 业 家庭地址及 邮政编码
专业技术职务 任职资格
身份证号码
申请执业
机构名称
及登记号
申请执业 邮政
机构地址 编码
申请执业类别 获得执业 助理医师 资格的时间
获得执业医师
资格的时间
何时何地因何种 原因受过何种处 罚或处分
表2
个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证明人
身体和健
康状况
业务水平
考核机构
名称和培
训时间及
考核结果
其他要说
明的问题
申请人签字: 年 月 日
表3
考核和培
训机构或
组织的意
见(包括
培训时间
负责人: 印章 及考核结
年 月 日 果)
级别:
执业机构
意见 类别:
拟聘用科目:
负责人: 印章
年 月 日
执业机构上
级别:
级主管部门
审批意见 类别:
拟聘用科目:
负责人:
印章
年 月 日
表4
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
级别: 卫生行政
部门审批
意 见 类别:
聘用的科目:
负责人: 印章
年 月 日
执业医师
医师执业
证书编号
执业助理医师
备注
医师注册健康检查表
指定体检医院名称: 体检日期: 年 月 日
姓 名 性别 出生日期
工作单位
近照
出 生 地 民族
体检单位骑缝章
既往病史
家 庭 史
脊柱 医师签字: 甲状腺外
淋 巴 四肢
肛 门 关节
科泌尿生殖器
其 它
医师签字: 血 压
内神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管 科
肝 腹部器官
脾
其 它
胸部X线透视 医师签字: 心 电 图 医师签字: 转 氨 酶 乙肝表面抗原 化验员签字:
视右右医师签字:
矫正 其 它 眼力视力 眼 疾 左 左
五 听右
耳 耳 官 力疾 左
科 鼻及鼻窦
疾 病
咽 喉
其 它
(以下部分请在符合的项目上用“?”表示:)
结果: 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 主 (如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“?”表示:)
1、心血管病 6、结核病
检 2、脑血管病 7、糖尿病
3、慢性呼吸系统病 8、神经或精神疾病
结 4、慢性消化系统病 9、其它慢性病(具体):
5、慢性肾炎 果
体检医院盖章
主检医师签字: 填写日期: 年 月 日
注
册
机
关
意注册机关盖章 见
填报日期: 年 月 日 注:1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2、体检后此表交注册机关。
医疗、预防、保健机构聘用证明 姓名: 性别: 年龄: 医师级别(执业、助理):
医师类别(临床、口腔、公卫、中医):
医师资格证书编码:
受聘专业(按医师注册执业范围填写):
受聘时间:
拟聘期限:
聘用单位意见:
单位公章
法人签字:
年 月 日
浙公网安备 33021202002483