李明兰

李明兰丹凤县花瓶子乡卫生院住院病历姓名：王粉玲性别女出生： 1974年3月 11年龄43 婚姻状况：已婚职业：农民出生地：陕西省（市）丹凤县民族：汉国籍：中国单位及地址；丹凤县花瓶子镇花中村村。户口地址花瓶子镇花中村村联系人；郑学文关系；夫妻电话：不详地址；同上入院时间2017-2-2 病历书写日期；2017-2-2 病史叙述...

丹凤县花瓶子乡卫生院住院病历姓名：王粉玲性别女出生： 1974年3月 11年龄43 婚姻状况：已婚职业：农民出生地：陕西省（市）丹凤县民族：汉国籍：中国单位及地址；丹凤县花瓶子镇花中村村。户口地址花瓶子镇花中村村联系人；郑学文关系；夫妻电话：不详地址；同上入院时间2017-2-2 病历书写日期；2017-2-2 病史叙述者：本人可靠上腹胀痛不适半月，加重伴呕吐2天。半月前，患者由于饮食不当，引发胃部疼痛不适，伴随呕吐.腹泻。急在当地诊所输液治疗，具体用药不祥，病情稍缓解，2天来患者病情加重。患者出恶心呕吐，所吐为“胃内溶物及清水”急来我院求治。发病来，患者不思食纳，睡眠差。患者近几天来尿急尿频明显加重。体重无显变化。既往史；“患萎缩性胃炎10年”。无患过急慢性传染病史，无药物过敏史。个人史；平时体健，生于本地，无外地及疫区长期居住史，月经史正常。无特殊嗜好。家族史；家人体健，否认家族中有结核，肝炎等急慢性传染病史可记。体格检查 T36.9℃，P80次╱分,R22次╱分,BP110╱70mmHg 一般情况；发育正常，营养中等，精神差。急性痛苦病容，神志清，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，颈部双侧淋巴节无肿大，头颅无畸形。巩膜无黄染，结膜无充血。眼球运动自如，双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏，双耳无畸形，听力正常，鼻腔通畅，口腔咽后壁粘膜无充血，咽不红，扁桃体无肿大，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音正常，未闻及病理性杂音，心前区无隆起，心界不大。心率：80次每分，律齐各半瓣膜区未闻及病理性杂音，腹胀，上腹压痛不适，剑下压痛﹛+++﹜。反跳疼及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击疼，无移动性浊音。肠鸣音正常。二阴未查。脊住无畸形，活动自如。左上肢活动受限，生理反射存在，病例反射未引出。专科情况，上腹部不适，胀疼反酸半月，加重呕吐2天，T36.9℃，,BP110╱70mmHg剑下压痛﹛+++﹜。腹部疼痛不适，腹胀疼痛饱胀，反酸恶心呕吐严重，进食时加重，心律齐，心脏无扩大，肝脾肋下未及，余阴性。入院诊断； ﹙1﹚慢性胃炎急发 ﹙2﹚泌尿系感染黄玉峰病程记录﹙一﹚ 2017-2-2 患者：王粉玲女年龄43 ，农民，以“ 上腹胀痛不适半月，加重伴呕吐2天” 半月前，患者由于饮食不当，引发胃部疼痛不适，伴随呕吐.腹泻。急在当地诊所输液治疗，具体用药不祥，病情稍缓解，2天来患者病情加重。患者出恶心呕吐，所吐为“胃内溶物及清水”急来我院求治。发病来，患者不思食纳，睡眠差。患者近几天来尿急尿频明显加重。体重无显变化。入院查体，T36.9℃，P80次╱分,R22次╱分,BP110╱70mmHg。神志清，精神差，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无重大，头颅外观无畸形，头发分布均匀，眼睑及颜面无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻外观无畸形，双侧鼻腔有分泌物，鼻窦区无压疼，口唇无发干，口腔咽喉壁粘膜无充血，咽不红，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，颈静脉无怒涨，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心界不大，心率78次每分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，上腹剑下压疼﹝+++﹞，反跳疼及肌紧张。恶心呕吐严重，进食疼痛反酸不适加重，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击疼，移动性浊音（-），肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，左上肢活动受限，有压疼及肿胀，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：1..慢性胃炎急发2.泌尿系感染。诊断依据；根据临床表现及检查体征，入院后给予解痉止疼，对症支持等综合严密观察患者病情变。黄玉峰病程记录﹙二﹚ 2017-2-3 患者：王粉玲女年龄43 ，农民，今日查房，一般情况可，体温36，9℃，P:78次╱分,R:21次╱分,BP90 /65mmHg,神志清，精神差，无黑便，晚间及进食休息欠佳，病情无明显变化，上腹部仍胀疼反酸不适，压疼明显，恶心呕吐严重，吴玉华院长今日查房，看过病人指示，根据病人临床表现及检查体怔，诊断成立，对治疗满意不变同前。黄玉峰 2017-2-4 患者：王粉玲女年龄43 ，农民，今日查房，一般情况可查体：T:36.7℃，P76次╱分,R:20次╱分,BP95/60 mmHg,神志凊，食纳及睡眠欠佳，，上腹部仍胀疼，反酸恶心呕吐，。进食后马上呕吐，但较入院稍减轻，心肺阴性，肝疲肋下未触及，治疗不变同前。黄玉峰 2017-2-6 患者：王粉玲女年龄43 ，农民，今日查房，一般情况可，T:36.7℃，P80次╱分,R:20次╱分,BP100/60 mmHg,神志清，精神可，述病情减轻，上腹部疼痛反酸好转，恶心呕吐稍明显改善，嘱治疗不变同前。黄玉峰 2017-2-8 患者:：王粉玲女年龄43 ，农民，今日查房，一般情况可：T:36.9℃，P72次╱分,R:20次╱分,BP110/75 mmHg,神志清，精神可，病情明显好转，无恶心呕吐病史，治疗不变同前。黄玉峰病程记录﹙三﹚ 2017-2-11 患者：王粉玲女年龄43 ，农民，今日查房，一般情况可：T:36.9℃，P78次╱分,R:20次╱分,BP125/60 mmHg,神志清，精神可，述二便正常，病情明显好转，今日要求出院，出院时按时服药，注意饮食，必要时来院复查。黄玉峰监测周三报表规格等级单位盖章:电子传：王军填报人: 陈书良2010年6月2日代码72734864——9 元/500克元/500克元/500克元/5升元/5升 1．02 元/500克元/500克元/500克元/500克元/500克元/瓶元/块元/公升同代码72734864——9 情治愈，心慌气短好转，由于患者家中有事，要求今日出院，出院时按时服述二便及晚间休息正常，上腹部疼痛情治愈，心慌气短好转，由于患者家中有事，要求今日出院，出院时按时服及恶心呕吐症状消失，病情治愈，心慌气短好转，由于患者家中有事，要求今情治愈，心慌气短好转，由于患者家中有事，要求今日出院，出院时按时服日出院，出院时按时服药，注意休息。必要时来院复查。张荣民

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