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急诊科医疗质量百分制考核标准.doc

急诊科医疗质量百分制考核标准

熊推孜
2019-06-11 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《急诊科医疗质量百分制考核标准doc》,可适用于医药卫生领域

急诊科医疗质量百分制考核标准(分) 内容扣分标准普通运行病历分出诊质量接指令后分钟内不出诊扣分医嘱(分)药物未用通用名一处扣分用法不规范扣分未及时整理医嘱扣分取消医嘱未用红笔写取消签名扣分。入院记录(分)病历未按时完成扣分现病史中五部分不齐全主诉、现病史内容和时间不一致初步诊断疾病的主要症状、体征不全疾病诊断名称不完整缺药物过敏史或不详细缺一项各扣分上级医师未签名扣分。病程记录(分)首次病程h未完成扣分,诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺一项扣分入院前三天未连续病程记录,少一次扣分上级医师未及时修改病程记录、未签名、无职称一处扣分入院h无主治医师查房或h无副主任医师以上人员查房记录或每周不足次扣分上级医师查房记录内容简单或无内容一次扣分住院时间满天无阶段小节一次扣分出院当日无病程记录扣分知情同意书项目不全一处扣分三级医师查房不完善扣分病情变化未记录、无分析扣分辅助检查结果异常未记录、无分析一项扣分,未定期复查异常检查结果一项扣分更换药物等未记录、无分析一次扣分病历纸张缺损、缺页或丢失一项扣分有辅助检查医嘱而在规定时间内病历中未显示检查结果一项扣分化验单未及时粘贴一张扣分文书一处无页码扣分各种记录内容未按要求书写一处扣分病历排序混乱扣分。   项目及内容扣分标准医师交接班记录死亡病例讨论记录疑难病例讨论记录。(分)、交接班记录:检查近一周的交接班记录每缺一日记录扣分一次无交接医师签名扣分一次交接班内容太简单扣分。、死亡病例讨论记录:死亡病历无讨论记录扣分一次死亡讨论无医师分段讨论记录扣分无综合意见记录扣分讨论记录无医师签名扣分。、疑难病例讨论记录:无疑难病例讨论记录本扣分按要求应进行疑难病例讨论的未进行讨论扣分一次疑难病例讨论无医师分段讨论记录扣分无综合意见记录扣分讨论记录无医师签名扣分。  项目内容扣分标准专项运行病历分危重患者特殊记录(分):医嘱中无病危或病重告知一次扣分病危病历中无患者、家属和医师签名的病危通知书扣分告知内容缺少所患疾病的名称、危及生命的原因、通知日期和时间、亲属或关系人签名并注明与患者的关系、经治医师或值班医师签名并注明职称、病危告知在当日病程记录中有记载内容一项扣分病危抢救记录内容缺少抢救时间和抢救记录标题、病情变化及措施、参加抢救的医师姓名及职称、医师签名和职称显示、住院医师签名有指导医师用红笔签名并注明职称一项扣分。死亡患者特殊记录(分):无病危告知扣分无抢救死亡记录扣分无死亡病例讨论记录扣分抢救死亡记录内容缺少死亡时间和死亡情况记录标题、病情变化和上级医师指示或指导抢救情况、对病人家属的病情告知、抢救措施和抢救时间、确认死亡的证据、死亡诊断和死亡直接原因、医师签名和职称显示每一项扣分。会诊记录质量(分)有会诊医嘱而病历中无会诊记录一次扣责任科室分会诊不及时(申请会诊医嘱与会诊时间相隔超过小时)扣分会诊记录内容中缺少患者姓名、性别、年龄和科别及床号、患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目的、申请会诊日期和时分、申请医师签名、会诊意见、会诊日期和时分及会诊医师签名、会诊意见在病程记录中简要记载其中每一项扣分有院外会诊记录未按规定办理会诊手续一次扣分。转科记录质量(分)有转科医嘱而病历中无转出科或转入科记录扣分无同意转科的会诊记录扣分转出科记录内容中缺少转出日期时间和转出科记录标题、患者姓名、入院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、会诊医师姓名职称和同意转科意见、医师签名和职称每一项扣分。转入科记录内容缺少转入日期时间和转入科记录标题、患者姓名、入院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名和职称每一项扣分。输血病历质量(分)输血同意书未按要求签字一处扣分同意书、申请书未正确填写输血前项检查结果(结果未回者除外)一项扣分。医疗文书书写(分)一字不能辨认扣分,字以上不能辨认扣分代签名一处扣分处以上扣分无执业资格者未按要求签字一处扣分涂改一处扣分。     

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