同种异基因造血干细胞移植治疗恶性肿瘤的研究进展

同种异基因造血干细胞移植治疗恶性肿瘤的研究进展 同种异基因造血干细胞移植治疗恶性肿瘤 的研究进展 ? 838? 囹综述囹 M0DERN0NC0L0GY.Dec.2005.VOI.13,NO.6 同种异基因造血干细胞移植治疗恶性肿瘤的研究进展 方烨,刘文超 【关键词】同种异基因;移植;肿瘤;非清髓 【中图分类号】R73—352【文献标识码】A【文章编号】1672-4992一(2005)06—838—03 通常治疗恶性肿瘤手段有:外科手术切除,化疗,放疗, 热疗,生物治疗等,然而我们还不能够单依靠哪一种手段完 全治愈肿瘤,人们仍然在探索研究.人们探索肿瘤发病起因 时在想既然肿瘤是由于某个或某些基因突变导致的异常增 生紊乱的疾病,使机体失去了对其的调控,我们一味的去采 取堵的方法一一杀伤基因突变了的肿瘤细胞不是很理想,我 们为什么不能采用疏堵结合的方法一一用干细胞移植来达 到清除肿瘤细胞的同时恢复机体正常免疫调节呢?近年来, 干细胞成为生物医学领域研究的热点,数次被Science杂志 列入世界十大科技进展.造血干细胞作为研究最早,最为深 入的成体干细胞,其临床应用已有50余年的历史,美国的 Thomas教授因为在造血下细胞移植(hematopoieticstemcell transplantation,HSCT)理论和技术方面的开拓性贡献,于 1990年获得诺贝尔医学奖.如今造血1二细胞移植已成为当 今治愈多种良,恶性血液病,某些实体肿瘤,重症自身免疫性 疾病与遗传性疾病的重要手段….HSCT按供体不同可分 为:自体HSCT(Auto—HSCT),同基因HSCT(Syn—HSCT)及 异基因HSCT(allogeneichematopoieticstemcelltransplanta— tion,allo—HSCT).Auto—HSCT指采取自身造血干细胞 (HSC)进行移植,其优点是供者来源为自身,能在临床上广 泛应用,移植后并发症少,不发生移植物抗宿主反应 (GVHD),但目前尚无解决微小残留病变(MRD)的有效方 法,故移植后复发率高.Syn—HSCT是指基因型完全相同的 供,受者之间的移植,其优点是移植成功率高,不发生 GVHD,最适于用来治疗重症再生障碍型贫血(SAA)和严重 联合免疫缺陷病(SCID),若用来治疗白血病和某些实体瘤, 则移植后复发率比AHSCT要高,这与其缺乏移植物抗肿瘤 作用(GVL)作用有关.AHSCT在人类是指同卵孪生以外两 个个体之间的移植,与前述两种方法相比,其具有移植后疗 效好,复发率低等优点;但必须选择与受体人类白细胞抗原 (HLA)系统完全相同的供者,否则会产生严重的移植物抗宿 主病(GVHD),致使移植失败.目前大量的研究表明,AH— SCT其卓越的疗效来源于供者细胞植入后产生的GVL效应, 这点是Auto—HSCT和Syn—HSCT所具备的,因此,其抗 肿瘤疗效明显优于后两者.HIA相合的AHSCT不仅能够有 效地治疗白血病,恶性淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤J,而且 对乳腺癌,肾癌等转移性实体瘤,特别是对于放化疗不敏感 或复发的恶性肿瘤’也是一种有效的治疗手段.Allo一 收稿日期 基金项目 作者单位 作者简介 20o5—04—06 2004国家自然科学基金项目(编号:30471944) 第四军医大学西京医院肿瘤科,陕谣西安710032 方烨(1978一),男,湖北红安人,硕士,住院医师,主要 从事肿瘤临床治疗及研究工作. HSCT的应用已有30多年的历史,本文着重就同种异基因造 血干细胞移植研究进展作一综述. 1按造血干细胞来源分有三种:骨髓干细胞移植(BMT),外 周血干细胞移植(PBSCT),脐带血干细胞移植(CBT). 1.1骨髓干细胞移植早在1949年Jacobson就发现用铅 板挡住了脾脏的小鼠能够免于致死性中子束照射,两年后, 1951年Lorenz和其同事们发现输注骨髓细胞能够保护小 鼠致死性放射杀伤.从此拉开了骨髓干细胞移植的序幕,直 到30年前才开始研究异基因骨髓干细胞移植,现在异基因 骨髓干细胞被用来治疗恶性血液系统肿瘤及一些实体瘤已 取得了实质性进展并得到了较为满意的效果. 1.2外周血干细胞移植80年代,allo—PBSCT仅有零星文 献报道.进入90年代,随着新型造血干细胞动员剂一一造 血细胞生长因子的问世,Allo—PBSCT成功的报道越来越多, 主要用于治疗白血病,淋巴瘤等病人.Bomhauser等为5 例HLA相合,无血缘关系,其中1例为范康尼氏贫血,输注 红细胞型别不合的外周血干细胞,移植后粒系造血提前恢 复,外周血中粒细胞计数在9d即达到500/~1.同时出现明 显溶血现象和高胆红素血症,造血恢复提前可能与此有关. Russell等对16例HIJA部分不相合的病人进行外周血干 细胞移植.其中11例病人接受无血缘关系的冻存干细胞, 11例中1个抗原不合的5例;2个抗原不合的3例;受体缺 少供体1个抗原的3例;缺少供体3个抗原的1例.移植后 平均16d血中粒细胞计数回升到500/~1,比对照组(HLA相 合的外周血干细胞移植22例)回升时间21.5d明显提前(P <0.01).2例移植失败,分别死于21d和32d.9例活着的 病人中6例(55%)无病生存1年,略高于对照组的无病生存 率(50%),2年后明显高于对照组.这一结果提示,在寻找 HLA全相合的供体非常困难时,进行HLA部分不相合的外 周血干细胞移植也是可行的. 1.3脐带血干细胞移植1989年Gluckman等 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 给Fan. coni贫血的5岁男孩移植HLA一致的妹妹的脐带血,结果证 实脐带血有利于骨髓再建.随后以小儿造血系统疾病为中 心施行病例主要在欧美增加,从此作为造血干细胞移植细胞 源之一的脐带血引起了人们关注.非血缘间脐带血干细胞 移植在欧美已也完成例数最多,其次13本也在积极研究之 中.13本将设立公共脐带血库,预计非血缘间脐带血干细胞 移植将增加.在病例数较多的欧美,对同胞间及非血缘间的 脐带血干细胞移植的疗效分别进行了研究.脐带血干细胞 与采自成人的干细胞相比,因具有增殖因子产生能力和长的 端粒(telomer),所以增殖力显着.但可采取的细胞数有限, 而且在脐带血间含有的血液干细胞稀少.脐带血干细胞移 植的对象是小儿造血系统肿瘤,尤以急性白血病最多;还适 合包括再生不良性贫血,先天性再生不良性贫血在内的骨髓 现代肿瘤医学2005箜!鲞笙鱼 功能衰竭状态,地中海贫血等血红蛋白异常症等. 1.4三种干细胞来源的allo—HSCT比较虽然造血干细 胞来源有以上三种,不同的十细胞来源导致移植后GVT, GVHD和移植物存活并重建免疫系统功能有着的不同,恢 复持久的造血功能以及获得移植物成活的时问长短是影响 移植后早期感染综合征的重要因素.而这种植入的能力直 接与移植物所含的细胞质量和数量有关,比较三种干细胞的 细胞数(包括有核细胞,CD34细胞,T细胞),其中PBST 细胞数最多,CBT细胞数最少,一项关于细胞膜表面标志物 的研究表明这一种细胞中未成熟CD34CD38一的细胞比例 几乎相同为5%,而分化了的CD13CD33CD34细胞和粒 一 巨噬细胞集落在外周血和脐带血中较为丰富,而CD34 CD19细胞在骨髓含量较多,另外脐带血干细胞相比较另两 种干细胞而言具有增殖因子产生能力强和更长的端粒(telo— mer),所以增殖力显着.l二种来源的f细胞所含的淋巴细胞 也有差别从而导致移植后的GVHD的发生率和致死率区别, PBSCT和BMT的GVHD发牛率几乎相等,但CBT所含的T 细胞为幼稚的T细胞主要由CD45RA幼稚T细胞组成,这 一 点与成人PBSC和BM不同,当受到刺激后原始的T细 胞开始分化并分泌2型细胞因子如IL一4和IL一10,这种细 胞因子表现出免疫耐受的特性,除此之外原始的T细胞胞还 对HLA—1分子刺激产生的凋亡很敏感,导致细胞因子和趋 化因子分泌受抑制而减少其分泌,结果诱导原始T细胞分化 为有功能的T细胞信号小足.从以卜这些基础研究可以 看出CBT导致GVHD的发生的机率要比其他两种小,但是 CBT含有NK细胞,这种NK细胞在移植初期象原始T细胞 一 样受到抑制,但是很快受到异体抗原刺激被激活增殖达到 与PBSCT和BMT相当甚至更强于这两者的程度…j.所有 这些免疫活性细胞质量的区别导致这三种于细胞在移植后 免疫重建以及GVHD的发生不同.欧洲脐带血和国际骨髓 干细胞研究所的研究显示CBT后造血功能重建要比BMT恢 复慢,然而AGVHD的发生率却比后者明显低.由于CBT 的受者多为儿童,多数为那些处于疾病进展期和与供者HLA 不相合的儿童接受CBT移植,(近来也有一些应用于成年人 的零星报道,但结果不是很乐观)所以CBT与另两种干细胞 移植尚没有充足的随机对照病例.而PBST和BMT则不乏 随机对照研究,通过对照研究我们发现两种移植成功率几乎 没有统计学差别均为99%,PBST能够有足够的造血干细胞 来恢复持续造血功能.当我们滤除T细胞BMTl】和 HIJA不相符的有血缘关系供者或HLA相符的无血缘关 系供者”,移植时移植的失败率会升高.ShunroKaiandHi. roshiHara为比较恢复造血功能的差别而进行了一项随机对 照研究显示:PBSCT后中性粒细胞恢复到500/mL和血小板 恢复至20000/mL平均比BMT减少了2,6天和5,8天,免 疫重建同样恢复较早,这些作用可能归凶于PBSCT中大量的 T细胞?.然而一系列的allo—PBSCT研究报道,移植物中 T淋巴细胞数量比骨髓高10倍以上,绝对值大于1×10/kg, 可能会导致GVHD的发生率比BMT高l0倍,但是实际临床 研究结果显示在急性GVHD上没有统计学差异,美国西雅图 骨髓移植中心Buckner等认为a1]o—PBSCT中AGVHD不高 于骨髓移植叮能有两种解释:其一,骨髓中T淋巴细胞的 数量可能已经达到引起最严重的AGVHD,因为研究表明引 起AGVHD的阈剂量仅为1X10CD3细胞/kg,尽管allo一 ? 839? PBSCT中混进了大量T细胞,但没有增加T细胞效应;其二, 更可能的解释是动员剂G—CSF改变了T细胞功能或者是G — CSF通过输入辅助细胞改变了细胞因子产物,阻碍了 AGVHD发生.这一设想得到了实验的支持:给小鼠注射G — CSF后发现CD4细胞极化并趋向T辅助2型细胞(TH2) 的应答反应,伴随发生白介素2(IL一2)和干扰素的下降,相 应地出现GVHD减轻和改善活存.美国一项研究表明慢性 GVHD的发生率PBSCT要显然高于BMT,PBSCT相对于 BMT来说有着更低的移植相关死亡率和复发率,因而取得了 更好的生存效果,提示了PBSCT后慢性GVHD可能加强了 GVL作用而降低了复发率.allo—PBSCT中慢性GVHD发生 率升高显然会给靶器官造成更多的损伤.它可以累及皮肤, 肝脏,口腔粘膜,唾液腺和眼等部位.Majolino等报道的6例 慢性GVHD发生时间平均为移植后146d【19],此后采用类固 醇药物加CsA治疗,均取得了不同程度的疗效,不危及病人 生命.,收到了有益的GVL效应,提高了移植后无病生存率. 通过比较我们还未能发现哪一种干细胞来源在移植中没有 明显优势,我们还须继续探索出合适的方法对不同的患者实 行合适的治疗. 2按照预处理方法分为两种:传统的清髓性预处理和 非清髓性预处理. 2.1常规异基因干细胞移植要克服两种免疫学障碍,即 HVG与GVH反应.移植前通常要用大剂量放化疗(即所谓 的传统的清除性预处理),对宿主体内细胞进行预处理其目 的主要有三:?尽可能清除骨髓内原有的宿主细胞,腾出空 间以便供者植入;?抑制宿主免疫功能.以协助减轻HVG 反应;?尽可能消灭宿主体内的恶性细胞,减轻植入后早期 宿主的瘤负荷,同时减少疾病复发的可能性.在移植后还要 加用针对供者T细胞的免疫抑制剂以预防GVHD反应,强烈 的预处理引起的毒性副作用会妨碍移植后免疫抑制剂的应 用而影响整体疗效.经典的预处理 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 以环磷酰胺+全 身照射(CTX+TBI)或白消安(CTX+BU)为基础进行加减. 这些方案多数以彻底摧毁患者的造血和免疫功能为目的,预 处理后如果不输入正常的造血干细胞,患者的造血功能将不 能恢复,因此称骨髓清除性预处理.其治疗相关毒性较大, 移植相关毒性及并发症较高,不适合年老(50岁以上),体质 较弱患者. 2.21998年以来,Slavin等提出减低预处理剂量,基于过继 免疫原理的骨髓非清除性预处理(NSCT),并用氟达拉宾和 抗胸腺细胞球蛋白组成非清除性方案治疗了40例恶性血液 病和8例非恶性病患者,年龄从1到64岁,移植后相关并发 症很轻,全部病例早期植活,骨髓非清髓性异基因干细胞移 植是在同种异基因骨髓移植前采用相对较轻的预处理方案, 预处理方案大部分应用了嘌呤类药物,烷化剂或小剂量全身 照射.嘌呤类药物(氟达拉宾或克拉曲宾)具有抗各种血液 肿瘤的作用,其 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 剂量可使免疫抑制使HLA相合干细胞 植入成功.使受体免疫抑制并对移植物产生耐受性,从 而使供体具有免疫能力的造血干细胞成功地植入受体体内, 并产生GVT作用,再通过问断地输入供体造血干细胞,逐步 形成混合嵌合体,稳定植入后形成完全嵌合体,逐步取代患 者的造血细胞,重建供者型正常造血或嵌合体造血及免疫功 能.同时,适当的供体淋巴细胞输入可以诱导复发患者再缓 解.研究表明供体淋巴细胞输注可以清除顽固的最大剂量 ? 840? 化疗无法杀灭的恶性细胞.骨髓非清髓性异基因干细胞 移植取代了传统的依靠预处理最大限度地杀灭肿瘤细胞及 遗传学异常细胞的方法,是依赖由供体植入的淋巴细胞产生 的GVL/GVT清除体内肿瘤细胞.故毒副作用相对轻,安全 性高.由于双向免疫耐受的形成,GVHD发生减少,外周血 细胞减少的时间缩短, 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 的移植条件相对较低,对于已有 脏器损害或年老体弱患者亦可适用. 3展望 异基因造血干细胞移植在世界各国广泛展开了研究,并 在加强GVT效应的同时减轻GVHDI取得了令人鼓舞的成 绩.有人提出另一种新的移植方法是高度纯化的CD34外 周血干细胞移植(CD34PBSCT),此种移植的移植物中,仅 富集造血干细胞,而且伴有CD3T细胞的去除,尤其是急性 GVHD的效应细胞.目前普遍认为,将急性GVHD的发病率 从重度降为中度,即会显着降低移植相关的发病率和病死 率.还有人提出移植后输注纯化的T淋巴细胞会提高GVT 效应.由于基础研究的发展及相关技术的支持,相信不久的 将来,allo—HSCT将有更加令人满意的疗效和广阔的治疗前 景. 【参考文献】 [1]ThomasED,BlumeKG.Historicalmarkersinthedevelopmentent ofallogeneichematopoieticcelltransplantation[J].BiolBlood MarrowTransplant,1999,5(6):341,346. 12]SatoK,YamashitaN,YamashitaN,eta1.Regulatorydendritic cellsprotectmicefrommarineacutegraft—versus—hostdisease andleukemiarelapse【J].Immunity,2003,18(3):367,379. 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