医技科室医疗质量检查标准

医技科室医疗质量检查 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 济宁市第一人民医院 医技科室医疗质量考核细则 (工作质量、服务质量) 二??八年十二月修订 1 济宁市第一人民医院 医技科室医疗质量考核细则说明 一、目的:贯彻落实省、市“两好一满意”活动要求～深入开展医院管理年及平安医院建设～落实各项医疗质量管理制度～不断提高医院管理水平～迎接山东省三级医院评审。 二、参考依据:按照“两好一满意”活动第二阶段要求～依据卫生部《医院管理评价指南,2008版,》、省卫生厅《全省卫生系统开展“两好一满意”活动排查梳理阶段工作 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 》,鲁卫办发[2008]17号,、《山东省综合医院评价标准 实施细则 工程地质勘察监理实施细则公司办公室6S管理实施细则国家GSP实施细则房屋建筑工程监理实施细则大体积混凝土实施细则 》、济宁市卫生局《关于进一步开展便民惠民医疗服务工作的意见》,济卫医[2008],6号,、《济宁市第一人民医院“两好一满意”活动方案》、《济宁市第一人民医院工作人员行为规范》等有关规定～对《济宁市第一人民医院医疗质量考核细则》进行修订。 三、主要内容包括科室管理、工作质量、服务质量、质量与效率指标两部分～具体如下: ,一,科室管理,基础质量, 100分 ,二,工作质量,环节质量, 500分 ,三,服务质量,环节质量, 200分 ,四,质量与效率指标,终末质量,200分 四、考核科室整个医疗质量应权重评分如下:医疗质量,医务部检查,600分、护理质量,护理部检查,200分、医院感染质量,院感办公室检查,100分、门诊质量,门诊部检查,100分等 五、本考核细则自2009年1月1日起执行。 2 一、影像科(放射、CT、磁共振)医疗质量检查标准 医务部检查 项 目 检查要素 检 查 标 准 标分 扣 分 方 法 得分 1、科室管理 科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理标准，定期进行质量评 价与改进。工作有 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 、有总结，出现问题有整改措施。科主任手 科主任手册超过当月5日扣50分。其余工作有 册于次月5日前上报医务部，有突发事件应急预案(停电停水、设80 一项不符合要求扣5分 备故障、病人病情变化) 科室管理2、人员资质 员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。医师有执业(助理)医师证,10 一人不符合要求扣5分 100 技师有上岗证 3、业务学习 科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等资10 查科主任手册(业务学习记录)，并理论考核工作人 料 员1-2次(三基+制度)，未开展学习不得分，学习 资料保存不全扣1分，回答不全扣1分 4、技术操作符(1)有技术操作规范 20 无规范不得分 合规范 30 (2)有收集意见渠道，定期召开医学影像与临床病例讨论会，有记录 查科主任手册，记录不全扣1分 工作质量 50 500 (3)落实临床随访制度，开展临床病例随访，随访有记录 无随访记录不得分记录不全扣1分 (1)有图像资料保存制度，资料保存完整，有使用流程与质量失控处理50 一项达不到要求扣5分 改进措施 5、各类医学影(2)诊断报告书写规范，叙述清楚。大型设备检查项目自开具检查报告50 像资料质量符申请单到出具检查结果时间?24小时。急诊报告时间?30分钟，平诊?抽查诊断报告:一份达不到要求扣5分 合要求，报告及12小时 时、准确、规范，(3)坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、50 有审核制度。 更正报告及签字制度;对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及一项制度不落实扣5分 签字制度 5、工作人员、放射科设备齐全、保存完好，设备数量满足工作需要，要及时提醒患者穿50 一项达不到要求扣5分 病人防护设备 戴防护设备。 3 6、管理制度执(1)重点病例随时请上级医师或主任讨论出报告 100 1、 无读片记录，每日次扣5分(周1-5) 行 (2)X线、CT、MRI与病理诊断对照资料统计分析，每月一次 2、 每项无对照分析记录扣5分 (1)读片制度 (3)疑难、误诊病例读片分析讨论记录，每月至少一次。 3、 缺疑难读片分析记录扣5分，资料不全扣5分 (2)对照制度 (4)应有交接班登记 4、 交接不全扣5分 (3)病例讨论制 度 (4)交接班制 度 (1)机器设备有专人负责和维修保养。有摄片条件与操作规程，增强要100 1、 查维修保养记录;不符合或每张扣5分 7、室内质控 记录造影剂名称、剂量 2、 抽查归档病历中，一张不符合要求扣2分 诊断质量 (2)报告书写项目齐全，字迹规整、用语规范、主治医师或以上签名，3、 通过访谈病人，观察报告出具时间，不按时报告 报告时间 主治医师以下双签名，结论确切，多病并存主要诊断写首位。 每例次扣10分 (3)出报告时间要求:X线急诊病人30分钟、一般病人2小时，疑难病 例讨论后出结果 态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉(参考医安100 8服务质量 投诉每例次扣5分，参考《门诊服务质量检查标准》 办登记) 服务质量工作过程无差错，发现差错要及时整改， 100 查差错登记本，有关部门记录，差错无登记造成严重 200 9医疗安全 影像资料保存完整，无资料遗失 后果的扣10分 发生停电、病人病情变化要及时处理 遗失一次扣10分 (1)报告单书写合格率?99, 50 每项低1个百分点扣5分 10质量指标 (2),,检查阳性率、,,，检查阳性率、DSA检查阳性率、大型,光 机检查阳性率?,,, 考核指标 11 效率指标 急诊CT、MRI检查1h出结果，急诊平片30分钟出结果，普通平片2小时。 100 迟报1例扣5分 200 12满意指标 临床评价,95, 50 临床评价、患者满意度每低于标准1个百分点减5分 患者满意度100%(参考党办、门诊部考核结果) 4 二、B超室医疗质量检查标准 医务部检查 项 目 检查要素 检 查 内 容 标分 扣 分 方 法 得分 1、科主任管理 科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理标准，定期进行质量评 价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。科主任手 科主任手册超过当月5日扣50分。其余工作有 册于次月5日前上报医务部，有突发事件应急预案(设备故障、80 一项不符合要求扣5分 病人病情变化) 科室管理2、人员资质 员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。医师有执业(助理)医师10 一人不符和要求扣5分 100 证 3、业务学习 科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等10 查科主任手册(业务学习记录)，并理论考核工作人 资料 员1-2次(三基+制度)，未开展学习不得分，学习 资料保存不全扣1分，回答不全扣1分 4、技术操作符合(1)有技术操作规范 50 无规范不得分。 工作质量规范 (2)落实临床随访制度，开展临床病例随访，随访有记录 50 无随访记录不得分记录不全扣5分 500 100 诊断报告书写规范，叙述清楚 抽查诊断报告:一份达不到要求扣5分; 5、报告及时、准 确、规范，有审对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度;对100 一项做不到扣5分 核制度。 错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度 6、管理制度执(1)重点病例随时请上级医师或主任讨论出报告 100 一项做不到扣5分 行，病例讨论制(2)疑难、误诊病例读片分析讨论记录，每月至少一次。 度，交接班制度 (3)应有交接班登记 (1)机器设备有专人负责和维修保养。有记录 100 4、 查维修保养记录;不符合或每张扣5分 7、室内质控 (2)报告书写完整、规范、主治医师或以上签名，主治医师以下双签名，5、 抽查归档病历中，一张不符合要求扣5分 诊断质量 结论确切，疑难病例讨论后出结果 6、 不按时报告每例次扣10分 100 8服务质量 态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉 投诉每例次扣10参考《门诊部检查》 服务质量 200 100 查差错登记本，有关部门记录，差错无登记造成严 9医疗安全 工作过程无差错，发现差错要及时整改 重后的扣10分 考核指标报告单书写合格率?99, 100 每项低1个百分点扣10分 10质量指标 200 11 效率指标 自检查开始到出具报告结果时间《30分钟 50 一例超时扣10分 12满意指标 临床评价,95, 50 低于标准1个百分点减10分 患者满意度100%(参考党办、门诊部考核结果) 5 三、心电图室医疗质量检查标准 医务部检查 项 目 检查要素 检 查 内 容 标分 扣 分 方 法 得分 1、科主任管理 科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理标准，定期进行质量 评价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。科主任 科主任手册超过当月5日扣50分。其余工作有 手册于次月5日前上报医务部，有突发事件应急预案(设备故障、80 一项不符合要求扣5分 病人病情变化) 科室管理2、人员资质 员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。医师有执业(助理)医师10 100 一人不符和要求扣5分 证 3、业务学习 科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等10 查科主任手册(业务学习记录)，并理论考核工作 资料 人员1-2次(三基+制度)，未开展学习不得分，学 习资料保存不全扣1分，回答不全扣1分 4、技术操作符合有技术操作规范，严格操作 100 无规范不得分 工作质量规范 500 100 诊断报告书写规范，叙述清楚，项目齐全 抽查诊断报告:一份达不到要求扣5分 5、报告及时、准100 对疑难病例、特殊的阳性发现有上级医师的会诊、复核制度、更正报告 确、规范，有审及签字制度;对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制一项做不到扣5分 核制度 度 6、管理制度执(1)重点病例随时请上级医师或主任讨论出报告 100 一项做不到扣5分 行，病例讨论制(2)疑难、误诊病例分析讨论记录，每月至少一次。 度， (1)机器设备有专人负责和维修保养。有记录 100 7、 查维修保养记录;不符合或每张扣5分 7、室内质控 (2)报告书写完整、规范、主治医师或以上签名，主治医师以下双签8、 抽查归档病历中，一张不符合要求扣5分 诊断质量 名，结论确切，疑难病例讨论后出结果 9、 不按时报告每例次扣10分 100 投诉每例次扣5分，参考《门诊服务质量检查标8服务质量 态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉 准》 服务质量 200 100 查差错登记本，有关部门记录，差错无登记造成 9医疗安全 工作过程无差错，发现差错要及时整改。 严重后果的扣10分 报告书写合格率100,， 100 一例不合格扣10分 10、质量指标 11 效率指标 常规心电图子检查开始到出具报告时间?30分钟， 病房常规心电图每50 一例超时扣10分 考核指标 天下午4:00前送报告 动态心电图、运动试验检查完2小时出结果。 200 12满意指标 临床评价,95, 50 低于标准1个百分点减10分 患者满意度100%(参考党办、门诊部考核结果) 6 四、检验系列科室(检验科、检验中心、病毒室)医疗质量检查标准 医务部检查 项 目 检查要素 检 查 标 准 标分 扣 分 方 法 得分 1、科室管理 科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理标准，定期 进行质量评价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有 科主任手册超过当月5日扣50分，其余工作 整改措施。科主任手册于次月5日前上报医务部，有突80 有一项不符合要求扣5分 发事件应急预案(停电停水、设备故障、病人病情变化) 科室管理由经过培训、掌握技术、适应环境和有经验的人员负责做检10 100 2、人员资质 1人不符合资质要求扣1分。 查，解释检查结果，检验人员持证上岗。现场考核2-5人 3、业务学习 科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人10 查科主任手册(业务学习记录)，并理论考核工 员登记等资料 作人员1-2次(三基+制度)，未开展学习不得分， 学习资料保存不全扣1分，回答不全扣1分 4、临床检验实验室布局 布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求50 工作质量工作室布局合理，尽量清洁区、半污染区、污染区划分，工 500 作流程安全、合理，符合医院感染控制的要求;有二级以上实地查看:1项达不到要求扣1分 生物安全柜的配置;各工作室有非手触式洗手装置，AIDS、 PCR室有个人防护用具，有消毒用品及设备;空气、工作台和 地面消毒符合要求，严格执行一人、一针、一管、一片 5、临床检验项目 满足临床需要，能提供,,小时急诊检验服务，有承诺制度10 与服务措施日常需要的检查项目齐全，检验项目经国家批准察看开展项目表，发现1例不符合要求扣1分 准入 检验科提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药20 达不到要求酌情扣分 物种类(用量前20位)的相对应的比率?50% 定期(每季度)向临床提供抗菌药物使用的信息 20 未向临床提供信息扣1分 6、新技术项目管理 开展新的项目要有报告和审批程序及记录，有阶段性总结。 25 发现1项不符合要求扣1分 7、落实全面质量管理与有科室质量管理与持续改进方案，按照规定开展室内质控、50 持续改进制度,按规定参加室间质评，有失控记录和失控处理程序 PCR有卫生部质 开展室内质控、参加室评合格证明，其他有省内临床检验中心室间质评合格证明 没1项达不到要求扣1分 间质评 有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不 得向临床出具检验报告 临床化学室、血液学室、免疫室、细 菌室室间质评PT评分?,,分 7 25 ? 实验室所有检验项目,报告时间应有明确规定 无规定不得分 8、检验报告实行归口管 理 25 ? 建立检验报告审核制度和检验报告签发制度，按规定时间 1项达不到要求扣1分 出具报告。有专人、专门途径发出 25 9、检测方法、仪器操作 须有SOP，专业人员均知晓并执行 无SOP不得分 50 10、标本收集、确定、 遵循一定的程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及查程序文件及记录，无文件及记录不得分，未执处理、安全转送以及销 销毁工作，重点做好标本查对制度落实。 行程序或未记录扣1分。 毁工作 工作质量?设备要常规检查、保养和校准，仪器校准、保养应有操作25 查阅资料:无操作规程、未定期校准或无记录不 500 规程和记录 得分，执行有缺陷酌1分 11、实验室设备 ?建立强检报废制度，并及时淘汰不合格的设备与试剂，并25 察看记录，发现使用淘汰设备不得分 有记录 12 、检验管理制度落实 1、 健全各项管理制度。 1、缺一项扣5份 急诊检验制度 2、 急诊人员不脱岗(超10分钟) 100 发现脱岗一次扣3分 试剂管理制度 3、 试剂符合标准化要求，每批次做1次功能试验有记录，无 2、有一项次不合格扣1分，一种不合格扣3分。 仪器管理制度 过期失效试剂，有专人保管、发放 3、缺少一项扣1分，无记录扣1分 差错事故登记制度、信4、 万元以上仪器有操作卡及校正记录，有保养、校准维修 4、无登记记录扣1分， 息反馈制度 记录，专人保管，每日使用情况记录 5、一项或一种不符要求扣1分 安全管理制度 5、 有差错事故登记整改记录，有送验标本和申请单不符要求 7、检查各项相关文字记录，如单项不符合检 标本管理、档案管理、的拒收并登记 查标准，单项不得分 防止院感、质量管理、 6、 易燃易爆品及菌种、放射性试剂专人管理、登记、专室加 标本采集、运送、保锁、专人包管 存、验收制度 7、危急值必须以最短的时间电话报相关科室，及时与临床沟 标本拒收标准制度 通，必要随时复检，并做好登记 危急值报告制度 8、 病房病人检验标本要做好交接、并登记。 保护患者隐私制度 13、室内质控(预防与1临检血液、生化、免疫、细菌等常规质控，每次有记录 50 1、 缺一次质控记录扣1分 回顾)质控内容 、失控2有失控记录，有改进措施 2、 缺一次失控记录分析或改进措施扣1分 记录、 定期总结 3每月有总结分析资料 3、 缺一月总结分析资料扣1.5分 8 14、报告质量 1初级医师的报告单药有双签字 50 1、 报告单填写不完整不规范每例次扣1分 2报告单有专人审核并签字、尿沉渣镜检率或复检率符合要2、 不达标或不符合每张扣1分 求、血常规按要求复检有明确标示。急诊和重要标本采集时 间和收集时间需记录 15、室间质控 临检、生化、免疫、细菌室间质评全部达标，每次有总结25 缺一份资料扣5分，一类未达标扣3分、一项不 生化细菌免疫临检 分析并有改进措施 合格扣1分，一个标本不合格扣0.1分，无总结 改进措施扣2分 16、服务质量 态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投100 每例次扣10分，参考门诊部考核结果 诉 服务质量 200 17、医疗安全 标本无遗失、调错、污损，报告单发放无误。 100 一项不符合要求扣10分 有差错登记、改进措施 临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室室间质评PT评分?50 低于1分扣5分 18质量指标 ,,分 19效率指标 出报告时间: 100 出报告时间超时1份扣10分 急诊生化项目《2小时，门诊常规化验(血常规、尿 常规、大便常规)《1小时， 考核指标生化、免疫报告时间:上午9以前抽血，11:30点前200 出结果;9:00以后抽血，下午2点出结果; 细菌培养:按有关规定按时发报告，一般标本项目, 3天，血培养5天、骨髓培养7天。 20满意指标 临床评价,95, 50 低于标准1个百分点减10分 患者满意度100,(参考党办、门诊部考核结果) 9 六、药剂科医疗质量检查标准 医务部检查 得分 标分 项 目 检查要素 检 查 标 准 扣 分 方 法 有药事管理委员会，活动有记录，科室有质量管理小组，药事管理制80 科主任手册超过当月5日扣50分，其余工作有1、 科室管理 度、有质量管理标准，定期进行质量评价与改进。工作有计划、有总结，一项不符合要求扣5分 80 出现问题有整改措施。科主任手册于次月5日前上报医务部 科室管理2、人员资质10 员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。禁止非药学专业技术人员从10 查人员资历证明，发现1人次无资质口5分分。 100分 事药学工作 3、业务学习10 科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等资10 查科主任手册(业务学习记录)，并考核工作人员 料，工作人员熟知《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》等相关1-2次(三基+制度)，未开展学习不得分，学习资 法律、法规知识 料保存不全扣1分， 1人考核不合格扣0.2分。 4、药品采购20 新药购进、临床使用应有申请和审批制度，并有落实登记 20 查阅制度，一项达不到要求扣2分 严格执行药品招标采购的规定 5、药品储存20 有药品进货、验收、入库、贮存等制度，并执行到位;药品分别储存、分20 查药品进货、验收、入库登记，项目清楚，一项不工作质量类定位，整齐存放，对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率<3‰;符和要求扣2分 500 药库中药饮片等各种标识清楚 6、药品发放?有药品发放管理制度，发放有审核签字，出库有登记 各发放窗口有各10 查阅制度，一项达不到要求扣2分 120 自职责并到位 ?门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用20 药的宣教设施，有为特殊(如伤残)病人服务的明显标识，能为患者提供1处不符合要求扣2分 安全、及时、人性化的服务 10 ?门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务 现场查看并访谈病人，1处不符合要求扣2分 10 ?制定标准调配操作规程 1处不符合要求扣2分 ?调剂药品是严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并30 1处不符合要求扣5分 交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字 10 ?有药品召回制度，召回有登记 无制度不得分。查登记本，登记不全扣2分 10 ?药房实行24小时值班 一人次达不到要求扣2分 ?制订临床常用药物目录及用药规范，医院有“常用药品目录”和“自制20 查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证，无药制剂目录” 品目录和自制制剂目录扣2分 10 7、突发事件药20 有突发事件药品供应应急预案，保证药品供应 无预案扣1分，不能满足药品供应酌情扣分 品供应20 8、以合理用药10 为核心的临床药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价，有记录 做不到不得分 药学工作 10 9、开展药物安?根据《药物不良反应报告和监测管理办法》成立ADR监测小组，制定药10 全性监测(主要物不良反应监测和报告制度、调剂差错管理程序，发生用药差错应按规定1处不符合要求扣1分 包含三项内容:程序和时间报告。有汇总上报登记 药物不良反应、10 用药失误、滥用 药物)。定期编?定期编印临床药物信息,介绍新药及相关药物不良反应等 达不到要求不得分 印临床药学信 息20 有临床药师工作制度。有人员 10 无制度、无人员不得分 10、建立临床药 师工作制度。20 有临床药师参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、病例讨论工作的记录 10 一项达不到要求扣1分 11、毒麻、一类100 精神药品、放射按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规1处不符合规定扣1分 性药品等管理 范与程序，有安全保证措施 100 12、药事管理制1、国营主渠道进药;新药要填“新药申请表” 50 1、不合规范每项次扣3分 度执行50 2、进口药品要有经营单位红印的“进口药品检验报告书”;药品须有批2、不能保证临床用药，影响诊断治疗每例次扣1药品采购制度 准文号、注册商标、有效期 分 药库管理制度 3、保证临床用药，满足率?95%(基本用药目录) 3、一种不合要求扣1分 毒麻药品管理4、各种药品符合规定入库储存，不得存放室外、走廊和公共场所 4、不合要求每项次扣1分 制度 5、毒麻药有五专(专人、专柜、专锁、专处方、专登记)，无流弊事件5、不合要求每项次扣1分 发生 13、药品质量无假冒伪劣、霉变、过期失效、变质药品,无健字食字药品，不合格药品20 不符合规范每项次扣2分 11 20 不出窗口。按规定自制的制剂、中药汤剂煎煮有严格管理制度，符合质量 要求 14、配方质量1、 门诊处方双检 20 1、 无双检扣2分，发现一张扣1分 20 2、 实地考核配方质量误差 2、 发生差错未造成后果，1张扣1分 1、 定期盘点(门诊、病房每3个月一次，药库、中药房半年1次) 20 1、 缺一次扣2分 15、药品帐物2、 抽查普通药品和贵重、毒麻药品各10种 2、 每单元普通药品一种不符扣1分;总帐不符加20 扣1分;贵重毒麻药不符扣2分 1、 定期刊出药品信息资料(每季一次) 40 1、 缺一次扣2分 2、 进行临床处方和病历分析，指导抗生素合理使用(每季一次) 2、 缺一次扣2分 16、用药信息3、 对合理用药定期进行有监督、有检查(查住院病人治疗用药，合理、3、 做到经常监督、检查，每季少于一次扣2分 40 规范资料) 4、 未开展扣2分，未报告扣1分 4、 专人负责临床用药咨询并参与会诊，开展药物不良反应监测并按规定 报告 17、合理用药20 药房对不符合理用药处方进行登记及提供更改意见 无登记扣2分，不全扣1分 20 15、服务质量100 态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉 投诉每例次扣10分，参照《门诊部检查》 100 服务质量100 查科主任手册，有关部门记录，差错无登记造成200 工作过程无差错，发现差错要及时整改， 17、医疗安全 严重的扣10分 药品保存完整，无遗失 遗失一次扣5分 10、质量指标 发放药品无误 50 一例差错扣10分 考核指标11 效率指标 发放药品及时，无临床科室投诉 100 投诉一例扣10分 200 12满意指标 临床评价,95, 50 低于标准1个百分点减10分 患者满意度100%(参考党办、门诊部考核结果) 七、 病理科医疗质量检查标准 医务部检查 12 标分 得分 项 目 检查要素 检 查 内 容 扣 分 方 法 1、科室管理80 有科室有质量管理小组，有质量管理标准，定期进行质量评价与改80 科主任手册超过当月5日扣50分，其余工作有科室管理进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。科主任手册一项不符合要求扣5分 100 于次月5日前上报医务部 2、人员资质10 员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求 10 一人不符和要求扣5分 3、业务学习10 科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员登记10 查科主任手册(业务学习记录)，并考核工作人员 等资料，工作人员熟知相关知识 1-2人(三基+制度)，未开展学习不得分，学习资 料保存不全扣1分， 1人考核不合格扣0.2分。 4、标本管理200 50 查标本查对制度文件及记录:无制度扣5分，未执?有标本查对制度和标本、切片查对交接记录并签字 (1)建立并执行标行查对制度或未登记扣5分，出现错误报告不得分。 本查对制度，病理?一般标本保存不少于1个月，容器密闭，标识清晰，有序放置。冰30 1例不符合规定扣1分 工作质量切片、蜡块保存符冻切片与腊切片保存完好，送检单装订成册 500 合规定 ?蜡块封存保存时间不少于20年，病理科应具备相应资料保存条件，20 标本保存无序扣1-2分 单独存放，专人保管，建立查询系统和借阅制度 (2)标本的收集、?遵循一定的程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送以及销毁50 查程序资料及记录。无资料及记录不得分，未执行 确定、处理、安全工作 程序或未记录扣1分 转送以及销毁 20 ?标本处理符合院内感染规范， 按程序运转或销毁 达不到要求扣1分 (3)冰冻切片与石30 诊断符合率?95%，冰冻、石蜡切片优良率?85, 抽查10例冰冻切片及常规切片，每下降1%扣1分。 蜡切片优良率高 5、上级医师复片和有上级医师复片和科内阅片制度，疑难病理执行上级医院会诊制。执? 查制度及记录。无制度扣1分，未执行或未记50 科内阅片制50 行有登记， 录扣1分 6、室内质控100 1、 标本验收、登记、归档资料完整，有送发签收记录。 100 1、 查登记本、记录资料。验收、登记不完整、归 (1)标本验收 2、 每月检查制片及诊断质量，及时发现问题，有改进措施。 档不齐全、无签收扣1分 工作质量(2)制片质量 3、 试剂及器械有定期检查更换记录 2、 查记录本。检查记录不完整扣1分，无记录扣1500 (3)实验用试剂及分;无总结分析记录及整改措施扣1分 器械 3、 查记录本。试剂及器械无定期检查更换记录扣1 分 13 7、诊断质量150 1、 病理报告书写正确，书写完整及巨检规范化 150 1、 查诊断、巨检、报告书写情况。诊断原则性错 (1)病理报告 2、 病理诊断与临床主要诊断符合率?60% 误扣3分，填写不完整、不规范或诊断不确切 (2)对照符合率 3、 冰冻切片质量符合要求，30分钟内口头报告，并发书面报告 扣1分。无主治医师签发报告扣1分 (3)报告时间 2、 冰冻与常规诊断不符合，下降一个百分点扣1 分(查登记、统计、原始资料) 3、 超5天报告， 1份1天扣1分 4、 查记录和临床科室反馈，超时或质量不符合要 求扣1分 投诉每例次扣10分，参考《门诊服务质量检查标8、服务质量 态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉 100 准》 服务质量 1、工作无差错 100 查差错登记本及有关部门记录，出现一次差错扣10 200 2、医疗设备维护、保养较好，无尘土 分 10、医疗安全 3、有害气体排放符合规定 标本遗失一次扣10分 4、标本无遗失 蜡块切片甲片率,85, 100 检查各项相关文字资料，单项不符合检查标准， 冰冻切片质量分析记录 单项不得分 10、质量指标 标本签收制度、记录 考核指标冰冻石蜡符合率,95,; 200 11 效率指标 常规活检报告一般4个工作日发报告，疑难病例等讨论后发报告。从一例不符合要求扣10分 标本送到起计，免疫组化结果?7个工作日。术中冰冻病理自收检到50 出具结果时间?30分钟 12满意指标 临床评价,95, 50 低于标准1个百分点减10分 患者满意度100%(参考党办、门诊部考核结果) 八、输血科医疗质量检查标准 医务部检查 14 得分 项 目 检查要素 检 查 内 容 标分 扣 分 方 法 1、科室管理 有科室质量管理小组，质量管理标准，定期进行质量评价与改进。80 科主任手册超过当月5日扣50分，其余工作有工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。科主任手册于次一项不符合要求扣5分 月5日前上报医务部 科室管理 2、科室布局 科室布局、流程合理，三区无交叉 10 100 现场查看，一向不符合要求扣5分 3、人员培训、业务10 查看培训记录，现场提问工作人员输血知识，无培 每月组织科室小讲座，每年组织一次临床输血知识培训 学习 训不得分，回答不全一人次扣1分 4、健全规章制度 10 查看文件及资料。未成立委员会或未履行职责者扣 制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》等5分;未制定实施细则、考核办法扣5分。查登记 规定 建立输血申请与会诊制度、输血前告知制度 表 工作质量5、建立医院输血管50 ?有临床输血管理委员会，有临床用血的管理制度、信息反馈制度等。 500 理组织、工作制度、检查有关文件及相关资料，1项达不到扣1分 ?有血液入库、核对、交叉配血与出库的技术操作规程和登记制度 技术操作规程 6、 输血管理制度1、 按规定上报临床用血计划、临床用血统计工作 50 1、 无计划扣5分，资料不完整扣5分 落实 2、 血液检测试剂的出入库记录、定期检查原始凭据、使用记录、有2、 一项不符合要求扣5分，无记录扣1分 (1)用血计划 双签名 3、 不符合要求扣5分，无记录扣2分 (2)试剂管理制度 3、 血液出入库记录、专用登记簿登记，有核对、双签名 4、 不符合要求扣5分(健康检查梅毒爱滋病、肝 (3)血液出入库制4、 输血前的安全检查，如:ALT、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、梅毒试功、乙肝、丙肝) 度 验、ABO血型、Rh血型和不规则抗体等项目的检查。发血留样必5、 无记录每例次扣5分 (4)输血安全检查须保留7天，报废血液处理退回红十字中心血站 6、登记不全扣5分 制度 5、 住院病人大量输血(?2000ml)要有会诊记录、包括指导临床输7、查排班表，做不到不得分 (5)输血会诊制度 血、家属谈话(会诊率?90%) 8、无预案不得分 (6)输血反应及传6、 有输血反应登记 一项不符合要求扣5分 播疾病的登记和报7、 有24小时值班 告制度 8、制定紧急用血应对预案 (7)具备24小时 供血能力 ,8,紧急用血应对 15 预案 7、落实临床输血用?输血前检查项目齐全、规范 100 血登记制度和用血?严格执行输血技术操作规程 一项达不到扣5分 报批手续、输血前?有急诊用血制度 检验和核对制度 ?制定并实施控制输血感染的方案;积极开展术中自体血回输技术，100 有质量和安全保障条件及措施; 1、 1处不符合规定扣5分 8、制订控制输血感?报废血液处理符合规定(退回市红十字会中心血站) 2、 使用不合格器材扣5分 染方案 ?贮血冰箱定期消毒，并进行细菌学监测; ?输血器材符合国家标准，“三证”齐全;(查设备科) ?血袋按规定回收、保存、销毁;一次性器材有销毁记录 9、室内质控 1、 查血库冰箱自控温度记录情况(储血冰箱2-6?，冰柜-20?以100 1缺一次记录扣5分 血液冰箱温度 下)，24小时保温，每6小时测记一次 2不符合要求每例扣5分 血液质量 2、 计划合理，有效期使用 3、 无原始记录扣5分，血液不符规定超期一袋扣5 输血反应反馈 3、 输血反应反馈定期分析(每月一次) 分 4、 无记录、资料扣5分 10、服务质量 态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无投诉 100 投诉每例次扣10分(参照医安办检查结果) 服务质量1、 查差错登记本及有关部门记录 100 200 11、医疗安全 每一次扣10分 2、 标本遗失、污损 100 一次不符合要求扣10分 12、质量指标 血液质量保存完好率100%，并向温度每6小时测记1次 13 效率指标 血型出报告时间,24小时 一例不符合要求扣10分 考核指标50 成份输血使用率?90% 200 14满意指标 临床评价,95, 50 低于标准1个百分点减10分 患者满意度100%(参考党办、门诊部考核结果) 16 九、 放疗科医疗质量检查标准 项 目 检查要素 检 查 内 容 标分 扣 分 方 法 得分 1、质量控制检查记录本: 科内每周检查一次 2、病历讨论记录本:科内每周一次 3、疑难病历讨论记录本:每月一,二次 4、业务学习记录本:每两周一次 5、人员培训记录本:及时记录 科室管理 6、病例治疗结果评价记录本:每周一次 200 科主任手册于次月5日前未上报医部的扣50分，其1、科主任管理 7、科主任手册:于次月5日前上报医部 它一项不符合要求扣5分 200 200 8、科室对不同岗位制定明确的 岗位职责 总经理岗位职责总经理安全岗位职责工厂保安人员的岗位职责工厂财务部岗位职责工程测量员岗位职责 :放疗医生岗位职责 9、放疗物理师岗位职责、放疗技术员岗位职责 10、科室对不同岗位制定明确的工作制度:加速器室工作制度、模拟 机室工作制度、计划室工作制度、会诊制度 11、科室备有放疗病人服务流程、病例治疗结果评价流程 200 1、加速器、模拟机、CT机制定有操作规程 2、每例病例有治疗计划、结果评价 2、规章制度落实 3、物理剂量检测记录 一项不符合要求扣5分 200分 4、病历中对放射治疗计划及制订放射治疗计划的分析有记录 5、检查相关资料有无，不符合标准减分 工作质量 3治疗单质量 100 500 项目齐全、内容规范、审核签字。。检查相关资料，不符合标准减分 一项不符合要求扣5分 100分 200 放射防护符合国家标准并有放射防护合格证明 4放射防护: 有环评检测报告 200分 检查相关资料，不符合标准减分。 放射线标识明显 有放射防护突发意外应急预案 100 5服务质量100 态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉 投诉每例次扣10分 服务质量患者突发意外应急预案:包括人员组成、设备物品、流程。医疗安全 200 6医疗安全100 检查记录 100 有投诉一例扣10分 医疗纠纷:根据医安办提供，有纠纷视过错程度减分 50 一次不符合要求扣10分 7、质量指标 工作过程无差错，无病人摔伤等意外事件发生 考核指标 8满意指标 临床评价,95, 50 100 低于标准1个百分点减10分 患者满意度100%(参考党办、门诊部考核结果) 17 18