急性脑梗死临床路径
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福建泉州医学高等专科学校附属人民医院神经内科
适用对象：第一诊断：脑梗死（ICD10：163.9）
诊断依据：根据《中国脑血管病防治指南》（卫生部疾病预防控制中心.中华医学会神经病学分会编著，人民卫生出版社2007年1月第1版）
选择治疗
方案
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的依据：根据《中国脑血管病防治指南》（卫生部疾病预防控制中心.中华医学会神经病学分会编著，人民卫生出版社2007年1月第1版）
［按照卒中接诊流程］
1. 急诊内科医师：
（1） 分诊可疑卒中患者，评价“辛辛那提院前筛检表”；
（2） 对可疑卒中病人通知神经内科医师；
（3） 对危重病人送急诊抢救室，同时请神经内科医师会诊：
A． 急性颅高压处理；
B． 上消化道出血处理；
C． 癫痫发作处理；
D． 血糖异常处理；
2. 神经内科接诊医师：在10分钟内完成初筛患者。
（1） 问病史查体，进行NIHSS和Glasgow昏迷量表评估（根据病情酌情进行项目操作）：
A． 发病时间窗＜6小时；
B． 临床考虑为缺血性脑卒中；
C． 年龄18～80岁；
D． NIHSS＞4；
（2） 有上述4项者为为符合初筛标准，按以下步骤进行：
A． 监测生命体征、氧饱和度；
B． 开放静脉通道（0.9NS），留置套管针；
C． 预约急诊头颅CT；
D． 急查：血常规、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；
E． 心电图；
F． 卒中小组到场协同诊治；
（3） 运送至CT室（在25分钟内），在45分钟内完成CT检查并有结果判读；
3. 卒中小组：评估是否适合溶栓（是否＜6小时？有无溶栓禁忌症？）
（1） 发病＜6小时者并无溶栓禁忌症，获取患者及家属知情同意
书
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，如血压＜180/105mmHg，进行第4步；
（2） 发病＜6小时者并无溶栓禁忌症，获取患者及家属知情同意书，但如血压仍保持＞180/105mmHg，则先进行常规治疗，如在6小时内能使血压降至＜180/105mmHg，则进行第4步，否则仍按常规治疗；
（3） 发病＞6小时或有溶栓禁忌症，只接受常规治疗；
4. 溶栓：rt-PA或尿激酶进行静脉溶栓治疗，转至卒中单元；
［溶栓、抗凝、降纤、抗血小板治疗］
一． 静脉溶栓治疗：
适应证、禁忌症及溶栓药物治疗方法参见“脑梗死（急性 期）静脉溶栓治疗临床路径。建议：
1. 对经过严格选择的发病＜3小时的急性缺血性脑卒中患者应积极采取静脉溶栓治疗，首选rt-PA，无条件可用尿激酶替代；
2. 对病3～6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格；
3. 对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件时可考虑进行动脉内溶栓治疗；
4. 基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽；
5. 超过时间窗者溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓；
6. 恢复期患者应禁用溶栓治疗；
二． 抗凝治疗：
建议：
1. 一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂；
2. 使用溶栓治疗的患者，一般不推荐24小时内使用抗凝剂；
3. 如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压＞180/105mmHg等禁忌症时，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂：
（1） 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤、心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中；
（2） 缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；
（3） 症状性颅外夹层动脉瘤患者；
（4） 颅内外动脉狭窄患者；
4. 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺梗塞；
三． 降纤治疗：
建议：
1. 脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用降纤治疗，高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗；
2. 应严格掌握适应症、禁忌症；
四． 抗血小板治疗：
建议：
1. 多数无禁忌症的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好在48小时内）开始使用阿斯匹林；
2. 溶栓的患者在溶栓24小时后使用阿斯匹林，或阿斯匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂;
3. 推荐剂阿斯匹林150mg~300mg/d，4周后改为预防剂量；
五． 征得患者及家属的同意；
［进入路径标准］
1. 第一诊断必须符合ICD10163.9疾病编码；
2. 当患者同时具有其他疾病时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一蛙泳的临床路径实施时，可以进入路径；
3. 性别年龄不限；
4. 严重脑外疾病（肿瘤晚期、血液疾病、慢性器官功能衰竭等）、手术或创作、休克、感染并发脑梗死外；
5. 溶栓加支架病例除外；
［入院后所必需的检查项目］
1. 头颅CT和/或头颅MRI；
2. 心电图；
3. 胸片
4. 颈动脉超声；
5. 全脑血管超声；
6. 血尿便常规、生化、凝血功能、血小板凝聚率、乙肝六项、抗HIV抗体、梅毒抗体、丙肝抗体；
7. 脑血管造影（根据病情需要）；
［选择用药］
1. 溶栓药物、降纤药物按照病情需要决定使用时间和剂量；
2. 抗血小板药物、抗凝剂、神经保护剂、中药制剂用药时间为10～14天；
3. 根据患者并发症的情况选择敏感抗生素或胃粘膜保护剂等药物；
［必须复查的检查项目］
1. 凝血功能；
2. 酌情复查影像检查；
［出院标准］
1. 治疗1～3周病情稳定；
2. 神经功能缺损表现有所好转；
3. 并发症得到有效控制；
［有无变异及原因分析］
1. 感染（肺部、泌尿系、胃肠道）；
2. 消化道出血；
3. 介入检查和治疗；
浙公网安备 33021202002483