医院药讯第2期

医院药讯第2期 文山市人民医院药讯 2013年3月第二期 2013年3月第2期 本期目录 ?药事管理? ........................................................................... 2 糖皮质激素临床应用指导原则 .......................................... 2 ?药物安全警示? ................................................................... 5 关注中西药复方制剂珍菊降压片的用药风险 ................... 5 关注碘普罗胺注射液的严重过敏反应 ............................... 7 警惕红花注射液的严重不良反应 ...................................... 9 警惕他汀类药品血糖异常不良反应及与HIV蛋白酶抑制 剂的相互作用 .....................................................................11 ?合理用药? ......................................................................... 15 药源性双硫仑样反应的处理和预防................................. 15 ?药学知识问答? ................................................................. 21 抗凝药“华法林”的正确使用 ........................................ 21 主办:文山市人民医院处方点评办、临床药学室 文山市人民医院药讯 2013年3月第二期 ?药事管理? 糖皮质激素临床应用指导原则 第一章 糖皮质激素临床应用的基本原则 一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则 糖皮质激素在临床广泛使用～主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制～其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面:一是治疗适应证掌握是否准确,二是品种及给药方案选用是否正确、合理。 ,一,严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。 糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物～但是～临床应用的随意性较大～未严格按照适应证给药的情况较为普遍～如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素～特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用～但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎,桥本病,、1型糖尿病、寻常型银屑病等。 ,二,合理制订糖皮质激素治疗方案。 糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订～治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。本《指导原则》中除非明确指出给药途径～皆为全身用药即口服或静脉给药。 1.品种选择:各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同～因此各有不同的临床适应证～应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。 2.给药剂量:生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用～应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量,以泼尼松为例,可分为以下几种情况: -1-1,1,长期服用维持剂量:2.5,15.0 mg/d,,2,小剂量:<0.5mg〃kg〃d,,3, -1-1-1-1中等剂量:0.5,1.0 mg〃kg〃d,,4,大剂量:大于1.0 mg〃kg〃d,,5, -1-1冲击剂量:,以甲泼尼龙为例,7.5,30.0 mg〃kg〃d。 3.疗程:不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况: ,1,冲击治疗:疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救～如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱 文山市人民医院药讯 2013年3月第二期 性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施～可迅速停药～若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。 ,2,短程治疗:疗程小于1个月～包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病～如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施～停药时需逐渐减量至停药。 ,3,中程治疗:疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量～停药时需要逐渐递减。 ,4,长程治疗:疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药～停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。 ,5,终身替代治疗:适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症～并于各种应激情况下适当增加剂量。 4.给药途径:包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药～以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。 ,三,重视疾病的综合治疗。 在许多情况下～糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分～应结合病人实际情况～联合应用其他治疗手段～如严重感染病人～在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下～为缓解症状～确实需要的可使用糖皮质激素。 ,四,监测糖皮质激素的不良反应。 糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关～在使用中应密切监测不良反应～如感染、代谢紊乱,水电解质、血糖、血脂,、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等～小儿应监测生长和发育情况。 ,五,注意停药反应和反跳现象。 糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理～要注意可能出现的以下现象: 1.停药反应:长期中或大剂量使用糖皮质激素时～减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状～轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和 文山市人民医院药讯 2013年3月第二期 肌肉疼痛～重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等～危重者甚至发生肾上腺皮质危象～需及时抢救。 2.反跳现象:在长期使用糖皮质激素时～减量过快或突然停用可使原发病复发或加重～应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量～稳定后再慢慢减量。 二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则 ,一,儿童糖皮质激素的应用。 儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重,体表面积更佳,、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应～以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。 ,二,妊娠期妇女糖皮质激素的应用。 大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用～例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗～严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。 ,三,哺乳期妇女糖皮质激素的应用。 哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳～以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。 第二章 糖皮质激素临床应用管理 一、管理要求 1.严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用～如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。 2.冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。 3.长程糖皮质激素治疗方案～需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。 4.紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素～但仅限于3天内用量～并严格记录救治过程。 文山市人民医院药讯 2013年3月第二期 二、落实与督查 1.各级各类医疗机构必须加强糖皮质激素临床应用的管理～根据《指导原则》结合本机构实际情况制订“糖皮质激素类药物临床应用 实施细则 工程地质勘察监理实施细则公司办公室6S管理实施细则国家GSP实施细则房屋建筑工程监理实施细则大体积混凝土实施细则 ”,简称“实施细则”,。建立、健全本机构促进、指导、监督糖皮质激素临床合理应用的 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ～并将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。 2.各级各类医疗机构应按照《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》规定～药事管理专业委员会要履行 职责 岗位职责下载项目部各岗位职责下载项目部各岗位职责下载建筑公司岗位职责下载社工督导职责.docx ～开展合理用药培训与教育～督导本机构临床合理用药工作。依据《指导原则》和“实施细则”～定期与不定期进行监督检查～内容包括:糖皮质激素使用情况调查分析～医师、药师与护理人员糖皮质激素知识调查。对不合理用药情况提出纠正与改进意见。 ?药物安全警示? 国家食品药品监督管理局第51、52、53期《药品不良反应信息通报》分别通报了他汀类药品血糖异常不良反应及与HIV蛋白酶抑制剂的相互作用、碘普罗胺注射液的严重过敏反应和珍菊降压片的用药风险。他汀类在我院均有使用～医护人员在使用过程中应严格按照说明书用药并加强监护～确保用药安全。 关注中西药复方制剂珍菊降压片的用药风险 珍菊降压片为中西药复方制剂～含有野菊花膏粉、珍珠层粉2种中药成分及盐酸可乐定、氢氯噻嗪和芦丁3种化药成分～每片含盐酸可乐定0.03mg、氢氯噻嗪5mg、芦丁20mg。适应症为:降压～用于高血压症。 2012年1月1日至2012年12月31日～国家药品不良反应监测中心病例 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 数据库中有关珍菊降压片的不良反应病例报告共计443例～不良反应/事件主要累及胃肠系统、精神神经系统及皮肤及其附件等。 一、严重病例的临床表现 珍菊降压片严重病例的不良反应/事件表现如下:消化系统损害表现为肝功能异常、黄疸、胰腺炎等,精神神经系统损害表现为头晕、视物模糊、运动障碍、麻木,皮肤及附件损害表现为剥脱性皮炎、全身水疱疹伴瘙痒等,代谢和营养障碍表现为低钾血症、低氯血症、低钠血症,有肾功能异常、心前区疼痛、心律失 文山市人民医院药讯 2013年3月第二期 常、白细胞减少等个例报告。 典型病例1:患者～女～49岁～有高血压病史～每日一片服用珍菊降压片2年余。患者无明显诱因下出现四肢乏力伴胸闷～症状呈进行性加重～继发出现双上肢抽搐～双手僵硬呈爪型。急诊检查血压146/92mmHg～血钾2.9mmol/L～予积极补钾治疗～症状明显好转。数日后再次出现四肢乏力、胸闷、肢 体麻木症状～复查血钾3.2mmol/L～以“低钾血症”收治入院。该患者入院后予积极补钾纠正低钾血症～停用珍菊降压片改为坎地沙坦控制血压～患者好转出院。分析:长期用药导致低钾血症～首次低钾血症出现后未及时减量或停药导致低钾血症再次发生。 典型病例2:患者～女～69岁。患者因头痛1月入院～有高血压病史～一直服用珍菊降压片～入院前一个月服用卡马西平、布洛芬等药物～入院后发现肝损、低钠、低氯～ALT412u/L～AST117u/L～r-GT173u/L～入院后予补电解质、护肝等治疗～半个月后肝功能指标有恢复～但低钠、低氯仍明显～转上级医院继续治疗。分析:卡马西平、氢氯噻嗪、盐酸可乐定均有引起肝功能损害或水、电解质代谢紊乱的报道～合用导致肝功能损害和严重的电解质紊乱。布洛芬可拮抗氢氯噻嗪的利尿作用。 二、珍菊降压片安全风险因素分析 珍菊降压片在临床使用中易忽略其化药成分的安全性问题～主要表现在以下几方面: 1(与本品含有相同活性成分的药物合用造成单一成分过量～与作用类似的化药合用引起毒性协同作用～导致不良反应的发生。 2(本品组分盐酸可乐定能引起撤药反应～临床表现包括精神紧张、情绪激动、头痛、震颤～伴血压急剧升高和血浆中的儿茶酚胺浓度升高,与β受体阻滞剂合用后停药可增加盐酸可乐定的撤药反应。盐酸可乐定还可能导致心血管、精神神经、皮肤及附件、泌尿生殖及血液等系统的严重不良反应。 3(本品组分氢氯噻嗪为排钾利尿药～可能导致低钾血症、低钠血症、高钙血症、低氯性碱中毒、低氯低钾性碱中毒～引起糖耐量降低、血糖升高、高尿酸血症～使用本品可能使已有的水、电解质及代谢紊乱加重或恶化。氢氯噻嗪还可能导致视觉、泌尿生殖、消化、血液等系统的严重不良反应。氢氯噻嗪与磺胺类 文山市人民医院药讯 2013年3月第二期 药物、呋塞米、布美他尼、碳酸酐酶抑制剂等有交叉过敏反应。 4(本品组分盐酸可乐定或氢氯噻嗪与非甾体抗炎镇痛药、抗痛风药、激素类、拟交感胺类、降糖药、镇静药、乙醇、三环类抗抑郁药等有广泛的药物相互作用～可影响药物疗效～使中枢抑制、电解质及代谢紊乱等不良反应发生几率增加。联合用药中的严重不良反应病例报告比例为4.76%～单独用药中的严重不良反应病例报告比例为0.63%。 三、如何避免或减少珍菊降压片用药风险 1.注意用药剂量:与含有盐酸可乐定、氢氯噻嗪和芦丁成分的药品联合使用时～应分别计算各药品中相同组分的用量～以避免药物过量。 2.防止撤药反应:停用本品时应在2-4天缓慢减量～以避免本品组分盐酸可乐定的撤药反应,如果已与β受体阻滞剂合用～应先停用β受体阻滞剂～再停用盐酸可乐定～避免与β-受体阻滞剂序贯给药。 3.注意水、电解质及代谢紊乱～出现上述不良反应征象时应及时就诊～对症处臵。 4.应注意珍菊降压片与合并用药的相互作用～选择适宜的并用药物或调整药物剂量～避免或减少不良反应的发生。 四、相关建议 1.广大医务人员及患者在使用珍菊降压片前～应仔细阅读药品说明书～充分了解珍菊降压片的用药风险～并详细了解患者疾病史及用药史～避免或减少不良反应的发生。患者在服药过程中如发生不良反应需及时就诊～如需停药～应在医生指导下停药。 2.相关生产企业应尽快完善药品说明书的安全性信息～增加或修订警示语、不良反应、注意事项、禁忌、特殊人群用药及药物相互作用等项内容,同时应加强药品不良反应监测和临床合理用药的宣传～采取有效措施～降低用药风险 关注碘普罗胺注射液的严重过敏反应 碘普罗胺注射液是一种非离子型低渗性造影剂～适用于血管造影、脑和腹部CT扫描以及尿道造影。我国上市品种的碘普罗胺浓度分别为300mgI,ml和370mgI,ml～依据药物浓度不同适应症略有不同。 文山市人民医院药讯 2013年3月第二期 2012年～国家药品不良反应监测数据库共收到怀疑药品为碘普罗胺注射液的不良反应/事件报告709例～其中严重报告157例。严重不良反应/事件累及系统排名前三位的依次为全身性损害、呼吸系统损害、心血管系统损害。 一、碘普罗胺注射液的严重过敏反应 碘普罗胺注射液严重病例中～严重过敏反应突出～主要表现为过敏性休克,39.49%,、喉水肿,5.15%,、过敏样反应,4.72%,和呼吸困难,4.72%,等。 典型病例:患者～女～53岁～因“肝胆占位”行CT增强造影检查～静脉注射碘普罗胺70毫升约8分钟后突然出现意识短暂丧失、皮肤潮红、全身湿冷。查体见患者皮肤湿汗、神志淡漠～血压80/50mmHg、心率53次/分、血氧饱和度94%～立即给予吸氧～给予肾上腺素0.5mg皮下注射。急查心电图示窦性心动过缓～ST-波改变～5分钟后再次测血压56/36mmHg、心率57次/分～给予0.9%氯化钠注射液250ml+多巴胺60mg+地塞米松10mg静脉滴注～非那根25mg肌注～肾上腺素0.5mg皮下注射～5分钟后测血压74/44mmHg～予肾上腺素0.5mg皮下注射～地塞米松5mg静推。5分钟后再次测血压88/46mmHg、心率105次/分、血氧饱和度100%～5分钟后再次测血压116/60mmHg～送入CCU监护病房继续治疗。 二、碘普罗胺注射液严重过敏反应的发生特点 国家药品不良反应监测数据库资料显示～碘普罗胺注射液的严重过敏反应具有一定的特点～具体表现如下: 1(发生不良反应与用药时间间隔较短:157例严重报告中～94.27%的病例用药与不良反应发生间隔在1小时以内。提示碘普罗胺注射液严重不良反应的发生比较迅速。 典型病例:患者～男～50岁～因“肝脏多发性病变”行CT增强扫描～静脉推注碘普罗胺后约5分钟出现血压下降～肢端及口唇紫绀～立即予肌注地塞米松10mg～皮下注射肾上腺素0.5mg及肌注25mg非那根后血压回升～肢端及口唇紫绀消失。 2(碘过敏试验假阴性:157例严重报告中～有9.74%的病例明确标注碘过敏试验阴性后用药发生严重不良反应～提示部分患者存在碘过敏试验假阴性的情况。 文山市人民医院药讯 2013年3月第二期 典型病例:患者～男～48岁～因“胸部肿瘤”行CT检查。行碘过敏试验阴性后静脉注射碘普罗胺～2分钟后出现头皮瘙痒～约3分钟后出现神志不清～立即给予平卧～并保暖吸氧。查血压60/28mmHg～脉搏微弱～呼吸10次/分。给予地塞米松10mg静脉注射、肾上腺素0.5mg皮下注射连续2次、0.9%生理盐水100ml+多巴胺20mg快速滴注～其后心脏停搏2次～喉头水肿～先后给予胸外心脏按压、电击除颤、气管插管等一系列治疗后～患者逐渐恢复窦性心率～气道畅通～人工呼吸辅助通气～待病情好转后送至ICU病房监护继续治疗。 三、相关建议 (鉴于碘普罗胺注射液易发生严重过敏反应～建议医务人员在用药前应详 1 细询问患者的过敏史～对本品所含成份过敏者禁用～过敏体质者慎用。在给药期间应对患者密切观察～一旦出现过敏症状～则应立即停药并进行救治。 2(医务人员应严格掌握碘普罗胺注射液的适应症、禁忌症及使用注意事项～权衡利弊～谨慎用药,应加强发生不良反应后的快速抢救技能、抢救流程的培训～配备抢救设备及药品～争取抢救时间～避免严重后果的发生。 3(建议生产企业更新产品说明书～完善[禁忌]、[警告]、[注意事项]等安全性内容～强调使用风险。 4. 建议生产企业加强相关医疗机构关于碘普罗胺注射液安全性问题以及针对严重过敏反应抢救技能的宣传和培训工作～减少严重不良后果的发生。 警惕红花注射液的严重不良反应 红花注射液的主要成份是红花～功能主治为活血化瘀～用于治疗闭塞性脑血管疾病、冠心病、脉管炎。 2012年1月1日至12月31日～国家药品不良反应监测数据库中有关红花注射液的病例报告共计3306例～不良反应/事件主要涉及皮肤及其附件损害、呼吸系统损害、全身性损害、心率及心律紊乱等。其中严重病例154例～占整体报告4.66%。主要不良反应表现为呼吸困难、胸闷、过敏样反应、过敏性休克、寒战、发热、心悸等。 一、严重病例的临床表现 监测数据显示～红花注射液严重病例的不良反应/事件表现为过敏样反应、 文山市人民医院药讯 2013年3月第二期 过敏性休克、呼吸困难等。 典型病例:患者～男～53岁～因高血压病2级伴冠心病给予5%葡萄糖注射液250ml+红花注射液20ml～静滴8-10分钟后～病人诉手臂发红～心慌难受～立即更换输液为葡萄糖注射液～此时病人面色苍白～出现休克。立即取中凹位～给予肾上腺素注射液0.5mg+地塞米松注射液5mg～给予吸氧～测脉搏微弱～血压测不清。继续给予肾上腺素注射液0.5mg+地塞米松注射液5mg～10分钟后症状缓解～1小时后患者恢复正常。 二、临床不合理用药情况 国家药品不良反应监测数据库中红花注射液不良反应/事件报告分析显示～该产品在临床上存在不合理使用的现象～主要表现为超剂量用药。历史监测数据显示～严重病例中涉及超说明书规定剂量用药的占17.19%。 三、相关建议 1. 本品不良反应包括过敏性休克～应在有抢救条件的医疗机构使用～用药后如出现过敏性休克等严重不良反应须立即停药并及时救治。 2.建议医生用药前详细询问患者用药史、过敏史等情况。对本品或含红花的制剂有过敏或严重不良反应病史者禁用～凝血功能不正常及有眼底出血的糖尿病患者禁用～孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用,过敏体质者慎用～老人、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者慎用～此类人群使用本品应加强监测,长期使用者应在每疗程间留有间隔时间。 3.建议单独使用本品～禁忌与其他药品混合配伍使用,谨慎联合用药～如确需要联合使用其他药品时～应谨慎考虑间隔时间及药物相互作用等事宜。 4. 建议医护人员加强用药监护～用药过程中应缓慢滴注～密切观察用药反应～特别是用药开始30分钟。如有异常立即停药～并采取积极措施救治患者。 5.建议生产企业完善说明书相关内容～增加不良反应描述～尤其是严重不良反应,加强临床合理用药的宣传～确保产品的安全性信息及时传达给患者和医生,加强生产质量管理～提高产品质量标准～开展相应的安全性研 文山市人民医院药讯 2013年3月第二期 警惕他汀类药品血糖异常不良反应及与HIV蛋白酶抑制剂的相互作用 他汀类药物～即3-羟-3甲戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂～为一类临床广泛使用的口服降脂药。主要作用为降低血液中低密度脂蛋白胆固醇水平～达到预防和治疗心血管疾病,如高胆固醇血症、冠心病,的目的。国内上市的他汀类产品包括:辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀。 近期～美国、欧盟药品监督管理部门先后发布了有关他汀类药品的安全性信息～警示他汀类的血糖异常等不良反应和药物相互作用～并修订了药品说明书。国家药品不良反应监测中心针对其安全性问题进行了分析和评估～并向广大医务人员和公众发布此期药品不良反应信息通报～以促进临床安全、合理使用他汀类药品。 一、血糖异常 血糖异常为他汀类新的不良反应～临床试验及个例报告发现该类药品可引起患者血糖异常～表现为空腹血糖水平升高、糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病、糖尿病血糖控制恶化等。为此～欧盟和美国药品监管部门先后对此风险进行了评估～并得出了相似的结论～认为他汀类的使用与新发糖尿病、糖化血红蛋白和/或空腹血糖水平升高存在较为明确的相关性。 ,一,血糖异常风险及证据 与他汀类药品相关的临床试验和荟萃分析证实了此类药物与血糖异常风险的相关性。有关瑞舒伐他汀的一项临床试验,JUPITER,结果显示～与接受安慰剂治疗的患者相比～瑞舒伐他汀治疗组患者中报告的糖尿病增加了27%。在涉及普伐他汀和阿托伐他汀的临床试验中,PROVE-IT TIMI 22,发现～大剂量阿托伐他汀与血糖控制恶化有关。Sattar等对包括91,140例受试者的13项他汀类药物试验进行了一项荟萃分析～结果表明他汀类药物治疗可使新发糖尿病风险升高9%,OR=1.09,95%CI 1.02-1.17,～各试验之间基本无异质性。经研究者计算～该结果表示每1000人/年将增加约1例糖尿病患者。Rajpathak等的荟萃分析包含了6项他汀类药物试验～共计57,593名受试者～同样指出糖尿病风险有轻微升高,RR=1.13～95%CI 1.03-1.23,～也没有证据说明各试验之间存在异质性。 欧盟评估结论认为～已有充分证据证明他汀类的使用与新发糖尿病相关～并 文山市人民医院药讯 2013年3月第二期 将他汀类归类为可能引起血糖升高的药物。尽管如此,与他汀类治疗出现的糖尿病病例相比～在相同治疗期间内该类药品可减少更多的死亡或心肌梗死、中风或冠状动脉血运重建病例～因此～他汀类药物的效益-风险比仍是正向的。欧盟进一步指出～此风险主要存在于那些已存在发生糖尿病风险的患者中～包括基线空腹血糖升高(为评价的关键因素)、高血压史、甘油三酯升高以及基线体重指数增加。因此～应当依据相关指南对危险人群,如空腹血糖5.6-6.9 mmol/L之间～体重指数大于30kg/m2～甘油三酯升高或患高血压,在临床症状和生化指标两方面进行监测。 ,二,国内外药品不良反应监测情况 2004年1月1日至2012年3月31日～国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中共检索到7例与他汀类药物使用及血糖异常相关的病例～涉及的药品包括:辛伐他汀1例、阿托伐他汀3例、瑞舒伐他汀3例。不良反应表现为:血糖或空腹血糖升高、新发糖尿病等～开始服药至发现血糖异常不良反应时间为1-3个月～不良反应结果均为好转。 典型病例:患者男～55岁～因高血压、高血脂症～一直服用氯沙坦/氢氯噻嗪、阿司匹林、酒石酸美托洛尔治疗。2010年1月24日加服阿托伐他汀20mg/次～一日一次降血脂治疗～用药前测血糖～餐前空腹6.16mmol/L,餐后2小时6.24mmol/L～服用至2010年3月3日测血糖～餐前空腹6.95mmol/L～餐后2小时8.45mmol/L～血糖升高明显～怀疑为阿托伐他汀所引起～遂停用此药。2010年3月20日测餐后2小时血糖降至正常,5.7mmol/L,。 检索世界卫生组织药品不良反应数据库～截至2012年4月6日～我国上市的8个他汀类药物中～有关血糖异常相关不良反应共计2540例次～主要不良反应表现:高血糖、糖尿病、糖耐量异常、糖尿病加重、低血糖等。相比较～阿托伐他汀、瑞舒伐他汀的血糖异常报告比例较高。 二、药物相互作用 他汀类药物通过肝酶CYP3A4代谢～因此～理论上认为对该酶有抑制作用的药物～均可导致他汀类暴露量升高～增加包括横纹肌溶解在内的严重不良反应的发生风险。此外～一些研究也证实了此类相互作用风险的存在。 近期～美国食品药品监督管理局,FDA,对他汀类与人类免疫缺陷病毒,HIV, 文山市人民医院药讯 2013年3月第二期 和丙型肝炎病毒,HCV,蛋白酶抑制剂的相互作用进行了警告。HIV蛋白酶抑制剂是治疗HIV感染的抗病毒药物～包括洛匹那韦、达芦那韦、沙奎那韦、阿扎那韦、利托那韦等。HCV蛋白酶抑制剂是用于治疗丙型肝炎感染的抗病毒药物～包括波普瑞韦,boceprevir,和替拉瑞韦,telaprevir,～但均未在我国批准上市。这两类药品均为CYP3A4抑制剂～合并使用可能增加他汀类的血药浓度～并增加肌肉损伤的风险。 除HIV和HCV蛋白酶抑制剂外～与其他CYP3A4抑制剂或可能引起肌病的药物合用也可能带来同样的风险～如伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、泰利霉素、奈法唑酮、环孢素、胺碘酮、地尔硫卓等。 为控制药品相互作用带来的风险～美国FDA修订的说明书除增加了对于他汀类药物与HIV和HCV蛋白酶抑制剂相互作用情况的描述外～部分品种还增加了剂量限制～如与奈非那韦合用～阿托伐他汀日剂量不超过40mg～与阿扎那韦/利托那韦合用～瑞舒伐他汀日剂量不超过10mg。此外～由于洛伐他汀和辛伐他汀对CYP3A4酶比较敏感～禁止这两种药品与HIV或HCV蛋白酶抑制剂合用～详见下表。 相互作用的蛋白酶抑制 药物名称 建议 剂 替拉那韦+利托那韦 避免与阿托伐他汀合用 替拉瑞韦 洛匹那韦+利托那韦 慎用～尽可能用阿托伐他汀的最小剂量 达芦那韦+利托那韦 阿托伐他汀 福沙那伟 阿托伐他汀日剂量不超过20 mg 福沙那伟+利托那韦 沙奎那韦+利托那韦 奈非那韦 阿托伐他汀日剂量不超过40 mg 氟伐他汀 无数据 HIV 蛋白酶抑制剂 洛伐他汀 禁忌 波普瑞韦 文山市人民医院药讯 2013年3月第二期 替拉瑞韦 阿扎那韦〒利托那韦 匹伐他汀 达芦那韦+利托那韦 无剂量限值 洛匹那韦+利托那韦 达芦那韦+利托那韦 帕伐他汀 无剂量限值 匹那韦+利托那韦 阿扎那韦〒利托那韦 瑞舒伐他汀 瑞舒伐他汀剂量不超过10 mg每日1次 洛匹那韦+利托那韦 HIV 蛋白酶抑制剂 波普瑞韦 辛伐他汀 禁忌 替拉瑞韦 三、建议 他汀类是治疗高胆固醇血症、预防心血管疾病的有效药品。由于患者可能需要长期用药～因此医务人员和患者应充分重视此类药品的安全性问题～详细了解他汀类的禁忌症、不良反应、注意事项、相互作用。在治疗前医生应询问患者的既往病史,如肝肾功能障碍、糖尿病,和联合用药情况～将可能存在的安全性隐患告之患者～在增加剂量或调整治疗方案时～应密切关注患者的不良反应发生情况。 对于他汀类的血糖异常风险～如果患者出现多尿、多饮、多食、疲乏等怀疑与糖尿病或血糖紊乱有关的症状～立即向医生咨询～以明确病因并采取适当的处理措施。建议使用他汀类的糖尿病患者密切监测血糖状况～如果出现血糖控制恶化～应立即就诊。 由于他汀类与较多药物存在相互作用～建议患者在治疗前将所有正在使用的药品告之医生～并认真阅读药品说明书～与医生就用药的安全性问题进行有效地的交流～保护自身健康利益。 建议药品生产企业加强对药品安全性的研究～进一步完善药品说明书和标签中不良反应、相互作用等信息。加强药品不良反应监测力度～加强与医生的信息沟通～采取有效措施最大限度地保障患者的用药安全。 文山市人民医院药讯 2013年3月第二期 ?合理用药? 药源性双硫仑样反应的处理和预防 摘要 引起药源性双硫仑样反应的主要药物是含有甲硫四氮唑活性基的头孢类、硝咪唑类、呋喃类、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素、磺脲类降糖药、华法林、三氟拉嗪、妥拉苏林、胰岛素等。使用上述药物后7d内饮酒～可在5min，60min内出现颜面及全身皮肤潮红、心慌、胸闷、濒死感等症状～通过积极对症处理～常在24h恢复正常～若反应严重～处理不当～可致死亡。掌握并告知患者使用此类药物时避免饮酒是重要的预防措施。 关键词 双硫仑,不良反应,预防,治疗 双硫仑(disulfiram)为戒酒硫类药物的通名～化学名为双二硫化物～又称戒酒硫、双硫醒～是一种治疗慢性乙醇中毒和乙醇中毒性精神病的药物～作为一种戒酒药物已在很多国家使用。应用本药后饮酒会出现恶心、呕吐、恐惧等严重反应～而使酗酒者惧怕饮酒～从而起到戒酒作用。但目前临床上使用的某些药物～其化学结构或作用机理与双硫仑相似～可产生双硫仑样反应～又称安塔布司(atabuse)反应。 1双硫仑样反应特点 1.1双硫仑样反应的临床特点 使用可引起双硫仑样反应的药物后一周内饮酒～可出现颜面部及全身皮肤潮红、结膜发红、发热感、口干、头晕、头痛、目眩、心慌、胸闷、气急、出汗、呼吸困难、恶心呕吐、言语混乱、话语多、视物模糊、步态不稳、狂爆、谵妄、意识障碍、晕厥、腹痛、腹泻、咽喉刺痛、震颤感、口中有大蒜气味～还可出现心动过速、血压下降、烦躁不安、惊慌恐惧、濒死感～有的可出现精神错乱、四肢麻木、大小便失禁～严重者可出现休克、惊厥、急性心衰、急性肝损害、心绞痛、心肌梗死甚至死亡。此表现与双硫仑抑制了体内乙醛脱氢酶和多巴胺β醛化酶等有关～这一组临床综合征的表现称为双硫仑样反应。 1.2双硫仑样反应的时间特点 使用有双硫仑样反应的药物后饮酒～可早在5min即出现症状～一般多在30min～少数在1h内～很少在1h后才出现双硫仑样反应。小儿应用可引起双硫仑样反应药物后～应在停药后2周，3周～避免饮酒或进食含乙醇的食物～因为 文山市人民医院药讯 2013年3月第二期 小儿肝脏代谢乙醇的功能较差～即使较低的乙醇浓度即可出现此类反应。双硫仑样反应存在个体差异性。谢芳报道用药前3d有饮酒史亦可出现双硫仑样反应。陈苓报道2岁患几服1OmL藿香正气水后0.5h出现双硫仑样反应。 1.3双硫仑样反应与饮酒种类和量的特点 双硫仑样反应与使用药物的剂量、停药后的间隔时间和饮酒的量成正比～与饮酒种类关系不明确。有报道饮50mL啤酒出现双硫仑样反应。白酒、红酒、黄酒、啤酒和含有乙醇的饮料均可引起双硫仑样反应。当出现双硫仑样反应时～常持续2h左右可逐渐缓解～重者可持续24h或数天才能完全缓解。 2引起双硫仑样反应的常见药物 2.1头孢类抗生素 如头孢哌酮、头孢匹胺、头孢哌酮舒巴坦钠、头孢西丁、头孢呋辛、头孢曲松、头孢替坦、头孢拉宗、头孢孟多、拉氧头孢、头孢美唑、头孢米诺、头孢甲肟、头孢尼西、头孢替安、头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢唑啉、头孢克肟等。 头孢哌酮分子结构中母核7氨基头孢烷酸(7A—CA)环的3位上存在与双硫仑分子结构类似的甲硫四氮唑(硫代甲基四唑)活性基～可引起双硫仑样反应。头孢曲松等不具有甲硫氮唑侧链～但有甲硫三嗪侧链也可引起此类反应。化学结构中没有甲硫四氮唑侧链的头孢菌素则无此作用。 2.2硝咪唑类 如甲硝唑、替硝唑～不论是口服或静脉给药～不论是何种酒～也不论是饮酒量多少～都会直接与吸收入血的乙醇发生反应～而出现双硫仑样症状。饮酒后要使用甲硝唑～必须禁酒5d～在使用甲硝唑时也应提醒患者应禁酒7d以上～以免引起双硫仑样反应。此类药物化学结构中含有甲硫四氮唑基团。 2.3其他药物和食物 呋喃类如呋喃唑酮(痢特灵)、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素、磺脲类降糖药如氯磺丙脲、达美康、甲苯磺丁脲(D860)、优降糖、苯乙双呱、华法林、三氟拉嗪、妥拉苏林、胰岛素等。 使用上述药物后7d内饮酒(如白酒、红酒、黄酒、啤酒)、服用含有乙醇的药物如糖浆类(棕色合剂、藿香正气水、氢化可的松等)或酊剂、食用某些食物(如 文山市人民医院药讯 2013年3月第二期 酒心巧克力、乳酪、动物肝脏、沙丁鱼等富含酪胺、苯丙胺酸、色胺酸的食物和含乙醇的饮料)、乙醇外用(如乙醇擦浴、消毒)和做光量子治疗等可引起双硫仑样反应。 3双硫仑样反应发生机理 3.1乙醇的代谢途径 乙醇进人体内～90,先在肝脏内经乙醇脱氢酶作用转化为乙醛～乙醛再经肝细胞线粒体内乙醛脱氢酶(亦称醛糖氨吡还原酶或乙醛去氢酶)作用～转化为乙酰辅酶A和乙酸进入三羧酸循环～最后转化为水和二氧化碳排出。双硫仑可抑制乙醛脱氢酶、多巴胺β羟化酶～使乙醛不能转化为乙酸～致使体内乙醛浓度升高～产生不适～亦可使体内儿茶酚胺减少～引起血压下降、口干、出汗。 3.2使用双硫仑样药物后饮酒反应过程 在使用该类药物后～体内乙醛脱氢酶被抑制。在服用此类药后7d内饮酒～乙醇就不能正常的代谢为乙酸～而使中间产物乙醛浓度急剧升高～积蓄体内而产生双硫仑样反应～这类药物化学结构中含有甲硫四氮唑侧链(可抑制乙醛脱氢酶～而出现“乙醛蓄积综合征”。 3.3反射性作用 乙醛蓄积体内～可使小动脉、小静脉、毛细血管扩张～血管通透性增加～亦可反射性引起交感神经兴奋～使末梢神经释放大量的肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、五羟色胺物质～从而出现血管运动性和神经精神性表现。 3.4乙醛脱氢酶一旦被抑制～常需4d～5d恢复～儿童需l周，2周～故停药后在此时间内仍可发生反应。 4诊断标准、分度与鉴别诊断 4.1诊断标准 病史中有明确的使用可引起双硫仑样反应的药物史,在用药后Od，7d使用了乙醇及其产品～或在饮酒后使用可引起双硫仑反应的药物,乙醇类药物与可引双硫仑样反应的药物同时应用,有典型的双硫仑样应的临床表现,所饮酒量或酒的度数均明显小于或低于平时的饮酒量或度数～但与平时醉酒明显不同,无乙醇和使用该类药物的过敏史,双硫仑样反应时～若无相关疾病～血常规、血糖、肾功能、电解质、心酶谱、胸片多无异常。 文山市人民医院药讯 2013年3月第二期 4.2双硫仑样反应分度 轻度:颜面或全身皮肤潮红～轻度头昏～心慌～无恶心、呕吐、发热、头痛等,中度:头昏、头痛、心慌、恶心、呕吐、发热～但无胸痛、呼吸困难、休克,重度:胸痛、呼吸困难、休克～甚至意识障碍～大小便失禁。 4.3鉴别诊断 4.3.1与乙醇中毒的鉴别 双硫仑样反应与乙醇中毒有相似之处～极易误诊～鉴别点有:摄入乙醇总量多未达到乙醇平均中毒量75g～仅为平时饮酒量的1/2或1,10,症状出现快而重～与平时乙醇中毒不同,症状出现与饮酒量和酒的种类无关。 4.3.2与乙醇过敏的鉴别 双硫仑样反应平时无乙醇过敏史～有全身潮红～乙醇过敏多为局部皮肤潮红,双硫仑样反应无或很少有皮疹～乙醇过敏可有皮疹,双硫仑样反应无痒感～乙醇过敏有痒感,双硫仑样反应治疗后症状消失快～乙醇过敏症状消失慢。 4.4误诊 双硫仑样反应误诊率为75,～约30,误诊为冠心病、7,误诊为心肌病、15,误诊为乙醇中毒、8,误诊为药物过敏、3.3,误诊为低血糖、3(3,误诊为心律失常、5,误诊为哮喘～也有误诊为脑血管病、食物中毒等。 5双硫仑样反应的处理 双硫仑样反应为药源性急诊～需给予积极处理。 5.1就地处理 立即停止饮酒～催吐～有条件时洗胃。保持呼吸道通畅～清除口腔和鼻腔呕吐物和分泌物。头偏向一侧～以防呕吐物堵塞呼吸道引起窒息。 5.2一般处理 吸氧、卧床休息～观察生命体征～测量血压、脉搏、呼吸。查心电图或心电监护和观察脉搏血氧～进行必要的辅助检查。 5.3药物治疗 建立静脉通道～给予静脉滴注5,，10,葡萄糖500mL，100mL～加入维生素c 2g，4g、维生素B6 0(2g，0.4g、地塞米松5mg，10mg～可加速乙醇氧化。静脉注射和滴注纳洛酮0(4mg，0(8mg可拮抗乙醇作用。H受体阻滞剂、抗组胺2 文山市人民医院药讯 2013年3月第二期 药物可改善症状。 5.4对症处理 有胸闷、心绞痛者应用硝酸酯类药物,休克者应补充液体或用多巴胺等升压药,活血化淤药物使用,呕吐者可用胃复安。如有严重并发症时应给予积极有效的抢救～以防双硫仑样反应造成更为严重的后果。 5.5护理 ?心理护理:在积极抢救的同时应根据病人的临床表现做相应的心理护理工作～首先是做好解释工作,用药后饮酒产生双硫仑样反应的特点～预后良好～不留有后遗症～使其恐惧症状得到及时缓解～医护人员的关心体贴～使其心理上得到安慰,?避免责备和训斥～以免增加心理负担,?注意保暖～做好生活护理工作,防止呕吐引起窒息,?患者出现双硫仑样反应～其亲属不能责怪医务人员用错了药、打错了针～个别家属甚至大喊大叫～这时应安慰患者亲属～保持镇定、做好解释～嘱其配合治疗,?密切观察病情～加强生命体征观察。 6双硫仑样反应的预防措施 使用有双硫仑样反应的药物时～应从以下几方面注意。 6.1生产广家的义务 凡可引起双硫仑样反应的药物～生产厂家应在说明书中～在包装瓶或盒的显要位臵注明或用显色标志指出～在用药期间和停药后一周内不能饮酒或使用含乙醇的药物或食品～以使医务人员及时掌握并告知患者。 6.2使用该类药物后注意事项 不要用含有乙醇的药物进行皮肤消毒或乙醇擦浴降温～或吸氧气的过滤瓶中不能加入乙醇。 6.3避免使用含有乙醇的药物 如氢化可的松注射液含有乙醇～静脉滴注后可与有双硫仑样反应的药物发生作用而产生双硫仑样症状。 6.4询问病史 在使用上述药物前应询问是否已饮酒～在近3d内已饮酒者应避免使用易引起双硫仑样反应的药物。 6.5医务人员的预告 责任 安全质量包保责任状安全管理目标责任状8安全事故责任追究制幼儿园安全责任状占有损害赔偿请求权 文山市人民医院药讯 2013年3月第二期 使用该类药物时应提前向患者告知～用药期间和停药后一周内不能饮酒或含乙醇类的饮料～不能用乙醇消毒或擦浴外用。 6.6宣传教育 医护人员首先自己要熟知哪些药物可引起双硫仑样反应～并向患者宣教～说明使用此类药物期间和停药后一周内不能饮酒和用乙醇擦皮肤～即使用极少量酒也会出现双硫仑样反应。 参考文献 【1】潘景伟～刘伟荣～刘群.头孢哌酮致双硫仑样反应60例[J]中华全科医师杂志～2006～5(2):128( 【2】 韩鸣,慈书平.头孢匹胺钠静滴后饮酒致心肌缺血1例[J]实用 心电学杂志～2006,15(1):43( 【3】朱礼鑫.头孢哌酮钠致双硫仑样反应36例临床分析[J]浙江实 用医学,2005,10(1):19( 【4】宋泓敏～李栋友～王淑敏.用药后出现戒酒硫样反应17例临床 分析[J].临床误诊误治～2006～19(1):83( 【5】张涛～史秀忠～赵玉红等.头孢哌酮钠致双硫仑样反应20例临 床分析[J].中国交通医学杂志～2006～20(1):75( 【6】乔石～李清红.使用头孢菌素后饮酒引起双硫仑样反应的急救 与护理[J].中国医师杂志～2006,增刊:357( 【7】陈家斌～夏银稳～邹行斌等.双硫仑样反应56例临床分折[J].医药世界～2006～5:138( 【8】邹榆红～邹榆平～江启蓉.甲硝唑引起双硫仑样反应的讨论[J].哈尔滨医药～2006,26(3):63( 【9】陈志桥(许善泳(余追等.戒酒硫样反应27例临床分析[J].中华医学丛刊～2003,3(8):30( 【1 0】陈苓.小儿双硫仑样反应二例[J].中华急诊医学杂志,2005～14(12):1040( 【1 l】范梦云(头孢哌酮钠与白酒发生双硫仑样反应的护理[J].哈尔滨医药～2606～26(2):63( 【12】张月战,攻静静.应用头孢哌酮钠后接触乙醇致双硫仓样反应 文山市人民医院药讯 2013年3月第二期 20例[J].徐州医学院学报,2006～26(2):153( 【13】慈书平～王福军～张理义等.心律失常与相关疾病[M].南京:江 苏科学技术出版社,2000:29( 【14】卫生部合理用药专家委员会组织编写[M].中国医师、药师临床用药指导2009.04. 文章来源:中国药物应用与监测 2007年第五期 ?药学知识问答? 抗凝药“华法林”的正确使用 一、什么是华法林,WARFARIN,, 华法林是一种抗凝血药物。能延长血液凝固的时间以及防止血块继续扩大～同时让身体自然化解已形成的血块。所以华法林被用于治疗或防止血液在静脉、动脉、肺部或心脏内凝固。 华法林在市场上有几种不同厂家生产的商品。您不可随意更换～因为不同厂家的华法林可能有不一样的疗效。 二、为什么要服用华法林, 您的医生让您服用华法林可能是由于您肺部、动脉、静脉或心脏已有血栓,也或许是由于您有做过心脏瓣膜移植或修复、心律失常、中风～或有其他常会造成血液凝固的疾病。医生要您服用此药是为了降低您血液的凝固力以预防并发症,例如中风,的发生。您应该向医生或药师了解为何您的血液比较容易凝固～以及您需要服用此药的期限。 三、如何服用华法林, 用温开水服用。请遵照药瓶上的指示～每天定时服药一次。 四、忘了服用该怎么办, 尽量不要忘了服药。若您忘了服用～应尽快在平时服用此药的8小时内服用,如果已近超过8小时～不可再服用。需等到隔天同样的时间照常吃药～千万不可加倍剂量。除非在您医生的指导下～否则您不可在同一天内服用两次药物～因为这易导致出血。记得把忘了服用的剂量记录下来以待下回复诊时告诉您的医生。 五、服用华法林需要知道的事项: 文山市人民医院药讯 2013年3月第二期 〃每天定时服用一次。 〃在寻求其他医生、牙医或药师的诊治或咨询时～须通知他们您正在服用华法林。 〃服用华法林期间～小心避免损伤或割伤～特别是刷牙及使用牙线时。 〃如果有任何损伤、淤青或皮肤出现斑点～请通知您的医生。 〃华法林会影响您的胎儿,服用华法林的妇女在怀孕之前请记得通知您的医生。 六、服用华法林时应该注意的事项: 请准时看医生做抽血检查。刚开始时～抽血检验会较频密～这是为了调整出最适合您的剂量。您所需药物的剂量是根据国际标准凝血时间比值,INR,来调整的～INR是测量血液凝固能力的指标。 七、您理想的INR的范围是: 若您是长期治疗者～您应该申请门诊药历本。其作用是让任何的医护人员知道您正在接受抗凝治疗～尤其是紧急状况时。 当您因任何原因向其他医生或牙医寻求诊治时～也需让他们知道您正在服用华法林。 八、您需要禁食某些食物或药物吗, 维持均衡的饮食习惯。在未询问您的医生或药师之前～避免大幅度改变您的饮食习惯,例如转为素食者,。避免突然大量进食含高量维生素K的食物,这包括黄豆产品,例如豆腐,、绿茶以及一些蔬菜,如菠菜,等～因为这将降低您的INR指数。 避免过量饮酒～一周内饮酒量不超过五罐啤酒或一瓶红酒。 避免服用其他中药、草药以及非处方药品,如银杏片、大蒜以及人参制剂,～因为这些药物对华法林疗效的影响未确定。 在询问医生或药师的意见前～不可以开始或停止服用任何药物～因为某些药物,例如一些止痛药、抗生素以及激素药物,可能会影响华法林的疗效,例如增加INR指数并提高流血的风险或降低INR指数以影响华法林的疗效,。 九、什么是服用华法林时必须注意的副作用,过量的华法林所导致的后果包括: 文山市人民医院药讯 2013年3月第二期 〃尿液有血～污浊或呈深色 〃粪便呈黑黏状 〃女性经血过量 〃不寻常的淤青 〃鼻、牙龈或咳嗽时出血 〃皮肤出现红点 如您的身体出现任何以上症状～请马上到医院医治。 十、您日常生活习惯需要很大的调整吗, 不需要。可是当您使用剃刀或其他尖锐物体时～需要加倍小心。尽量避免任何有可能导致您受伤或者流血的运动或活动。 十一、您应该如何保存药物, 把药物存放在儿童接触不到的地方～室温～避免阳光直接照射。 十二、特殊人群需要注意的, 孕期/哺乳期女性:孕期服用华法林不安全。它会进入胎儿血液循环并引起出血、大脑或其他部位发育异常～以及发育中的胎儿出现30%死胎。有些孕妇服用华法林的益处大于危险性～但是不应在孕期的最初3个月服用该药。服用抗凝血剂的孕妇需经常服用肝素～因它不会进入胎儿血液。 华法林很易进入乳汁～但并无活性。足月婴儿不会受该药影响。对于早产儿的影响未知。需服用该药的哺乳期女性～应使用婴儿配方食品代替母乳。 老年人:老年人可能对华法林的药效更敏感～服用较小剂量可获得最佳疗效。,摘自《中国药历书写原则与推荐格式》2012年版 文山市人民医院药讯 2013年3月第二期 24