攻克技术难点,促进血管外科全面发展
2017年5月6日，在“第六届西北血管论坛暨第12届长安血管论坛”上，安徽医科大学第一附属医院普外科副主任、血管外科主任朱化刚教授作了题为《破裂性主动脉疾病救治绿色通道的建立与思考》的专题学术
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得到了与会专家的高度评价和赞赏。 中国论文网 /6/view-12965505.htm 据记者了解，从事普外科工作30余年的朱化刚教授，为了医院学科发展的需要，真正介入血管外科专业工作不到10年时间，可以说是“半路出家”；但他在临床诊疗工作中，始终关注学科前沿信息，经过长期的探索和努力，目前除了擅长普外科各类疾病的诊治外，在血管外科方面已积累了较为丰富的临床经验，近年在院内率先独立成功开展急、慢性主动脉夹层和腹主动脉瘤腔内隔绝术、大隐静脉曲张微创手术、特殊内脏动脉瘤手术等。因此，本刊记者就如何解决主动脉疾病腔内治疗技术难点等问题，对朱化刚教授做了独家专访。 术前精心规划是手术成功的关键 采访一开始，朱化刚教授首先说：“随着现代影像学技术的发展及广大医生对该疾病的理解和认识的提高，主动脉疾病检出率越来越高；因主动脉疾病大多起病急、进展快、死亡率高，因此也越来越受到重视。” 谈及他长期研究的胸主动脉腔内修复术（TEVAR）及腹主动脉腔内修复术（EVAR），朱化刚教授表示，这是目前主动脉病变手术治疗中常用的方式。随着医生经验积累及腔内器具材料的不断改进和完善，腔内治疗技术已经取得了巨大发展；其最大优点是创伤小，无需开胸或开腹。由于其微创的特点，越来越受到患者和医生的青睐甚至首选；但腔内治疗技术也存在很多问题。因为个体差异，目前现有的耗材和技术还不能满足所有患者的要求。 朱化刚教授强调说：“术前是否精心规划是手术成败的关键因素，因此要做到术者脑中有手术效果图、有具体‘施工图’。”术前规划首先是术前评估，包括：心、肺、脑、肾、肝功能指标的测定；病因学检测包括自身免疫性疾病、感染性动脉瘤等。全主动脉薄层CT扫描是腔内修复规划和实施成功与否的关键。影像应包括自颈动脉根部至股总动脉分叉，通过CTA可以了解胸/腹主动脉病变的性质，病变累及范围，病变的严重程度（有无胸腔积液及内脏肢体缺血），夹层真假腔的判断；进行腔内修复相关的测量，其中包括病变长度/直径；近远端瘤颈长度/直径、夹层破口的位置、成角/扭曲、髂股动脉通路直径、侧支血管开口位置等；进而对腔内修复入路进行选择、MATCH_
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_1713588157348_0的制定。 关于支架的选择，朱化刚教授认为，不同厂家的支架有不同的特点，应根据病变的特点（如病变性质、弓的形态等）来选择合适的支架。支架直径方面，对于动脉瘤，支架放大率在20%左右，对于主动脉夹层和壁间血肿，支架放大率不宜过大，建议以不超过10%为好，多数夹层病例最好选择直径近大远小的锥形支架。 主动脉夹层及胸主动脉瘤的 手术
规程
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关于主动脉夹层及胸主动脉瘤，朱化刚教授阐述说，目前胸主动脉腔内修复术（TEVAR）主要应用于治疗Standford B型夹层，而非复杂性B型夹层（不具有近期致命危险因素）在以往的外科规则中是应当保守治疗的，但近年来随着对主动脉夹层认识的深入，治疗观念也发生一定的变化。 他表示，现在的医学证据已经表明：无论TEVAR治疗复杂性还是非复杂性B型主动脉夹层较传统的外科治疗都有更好的安全性；对复杂性B型夹层更应积极进行TEVAR治疗。对非复杂性B型夹层，保守治疗与TEVAR治疗有相似的并发症和中远期生存率，但TEVAR术后显然更能获得良好的假腔血栓和主动脉塑形。夹层形态学可以作为评估TEVAR术后效果的重要指标。急性夹层病例的手术时机一般在发病1到2周后实施，如果有诸如大量胸腔积液、循环不稳定、内脏或下肢缺血表现，应紧急手术。 在技术层面，TEVAR更适合治疗具有良好近（远）端锚定区的B型夹层，但对于裂口临近重要分支动脉的夹层在技术上仍存在一些问题。突出问题是没有良好的锚定区而出现的内漏并发症，尤其是近端。尽管诸如“烟囱”“开槽”“开窗”“分支”等腔内技术和杂交留左锁骨下动脉。判断夹层的真假腔也是手术成功的基本条件之一。从术前精确的影像学检查获得主动脉夹层的立体构形后可减少术中导丝操作的盲目性，颈左肱动脉插管造影，可有效地避免造影前相对盲目的从股动脉穿刺逆行上导丝对夹层假腔可能的干扰，术中从股动脉插管，造影导管成袢上行，边走边造影可以减少导丝进入假腔的机会。对于真腔狭小或降主动脉严重扭曲的主动脉夹层患者，可应用裸支架技术，可以有效地预防腔内支架远端再发生主动脉夹层。 朱化刚教授进一步解释说，局限性真、假性胸主动脉瘤的TEVAR技术较夹层优越的解剖条件是锚定区没有夹层。对于没有内漏的局限性主动脉真性动脉而言，通常预示有良好的中远期效果。胸主动脉瘤的TEVAR技术同样面临主动脉弓上分支血管的挑战。结合腔内或外科重建分支血管的杂交手术在逐渐被应用。 在解析腹主动脉瘤的手术规程时，朱化刚教授认为，EVAR目前已成为腹主动脉瘤（AAA）的主要治疗手段，从现有的循证医学证据来看，EVAR能够防止瘤体破裂、降低瘤体相关性死亡、提高患者生存率。在手术创伤、围术期死亡、术后恢复等方面与传统外科相比有一定优势。 他还认为，在手术层面，EVAR技术正全面走向成熟，表现在产品的不断改进和适应症的逐步拓宽。来自远端锚定区和输送径路血管的挑战越来越少。相反，近端锚定区条件已成为影响EVAR效果的突出问题。“开窗”“分支”支架型血管是EVAR技术中的巨大创新，解决了近端瘤颈过短的EVAR问题，而且在全球范围内已经取得了一定的经验，是目前主动脉腔内修复术的技术热点之一。但这些经验仍是初步的，“开窗”“分支”支架型血管在技术上仍受到必须个体化定制和并不适合严重主动脉弯曲、内脏动脉变异或有严重病变的近肾腹主动脉瘤。由于在国内定制支架存在费用高、周期长的弊端，很难得到推广应用，“烟囱”“潜望镜”等技术应运而生，但缺乏中远期随访结果。
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