中医诊断学63讲辨脾病证候[创意]

中医诊断学63讲辨脾病证候[创意] 中医诊断学63讲辨脾病证候 刚才有的同志提到原来有个痰浊阻塞，为什么现在没有提痰浊阻塞了,我们现在讲的这些证型，都是比较规范、比较 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 、比较常见的，按照西医说就相当于西医讲的证型，实际上临床上的证可能还有很多，就没有讲那么多了。我们讲心的时候，心气虚、心血虚、心阴虚、心阳虚，心气血两虚、心阴阳两虚，可以组合很多的情况。原来有一个痰浊停肺，痰浊我理解就是痰，首先应该是痰，寒和热不明显的时候，有的时候它既不是寒痰，也不是明显的痰黄、也不是热痰，也没有热—发热、口渴、舌红的表现，也没有舌淡、脉迟—寒的表现，痰(是)肯定的，证素里面只有一个痰和一个肺，要形成这四个字，那就是痰浊阻肺，寒热没有明显的表现，痰浊阻肺，这个证型可以的，我们现在要恢复这个证型也是可以的，现在肺的十个证，不可能把肺的所有的证都讲全。肺热炽盛可以一个，痰热一定有咯黄痰，现在就把它独立出来了，咯黄痰不明显的时候我就叫作肺热，已经有痰很明显了，又痰黄了，就叫作痰黄壅肺了，临床辨证就是这样的一个过程。至于说原来讲，痰是清稀的，就是属于寒痰;痰是黄稠的，就属于热痰，这个话不能成立，痰都是稠的，不存在寒痰就是清稀的、热痰就是黄稠的，痰都是稠的，清稀的就是饮了，严格地说就是饮，辨寒热是从它的颜色上，颜色上黄的就是热痰;颜色上是白的就是寒痰，如果说又是白、又很清稀，那是寒饮，严格说是这样辨的，所以不要认为寒痰就是清稀，热痰就是黄稠，这个稀和稠不能够作为寒痰、热痰的区别，凡是痰都是稠的。 第三节，讲辨脾病的证候。脾病的证候，它的生理上，要注意几个，解剖和生理:这都是《中基》应该讲过了的，我们不讲了。注意一下脾的特性。脏腑的特性这个概念，这也是我首先提出来的，我们那时候讲《中基》的时候也讲了，每个脏腑它的功能，除了功能以外，还有它的特性，肺性肃降，六腑之气皆降，脾性主升，肝性主降，肾性潜藏，这是我首先提出来的，在《上海中医杂志》上面发表的，七十年代以前。脾的特性要请大家注意，脾有两个特性，一个是气主升，一个是喜燥恶湿，它喜欢什么,这就是它的特性。规定了脾气主升，所以气下陷的证要归属于脾，脾喜燥恶湿，所以湿的证经常是归属于 脾，“诸湿肿满，皆属于脾”，没有说诸水肿满皆属于脾，就强调了湿归属于脾。“诸风掉眩，皆属于肝”，“诸湿肿满。皆属于脾”，湿归属于脾，为什么,就是因为脾有一个喜燥恶湿的特性，这是中医认为，这是脾的特性。脾的病变范围:它的变化范围，一个是运化迟钝，脾主运化，这个运化主要是讲水和谷—食物和饮水，运化迟钝以后一方面就出现吃的东西、饮食不能很好的消化，在这里更重要的，如果按照现在的观点、更确切的一点，它更主要的是个吸收，消化恐怕主要是讲胃肠、胃，而吸收，胃就没有讲它了吧，吸收，应该说主运化主要是一个吸收不良、吸收功能减退，如果说消化吸收排泄，消化属于这个功能，脾运化迟钝就出现了水谷不化、化源不足、水湿潴留，所以这方面—化源不足、营养物质不足，就是吸收功能减退，营养不足以后就出现营血亏损，营养物质不足，生血无源。还有一个，根据脾气主升的特点，所以它又容易出现清阳不升，清阳，上次讲过，清阳是什么阳啊,哪一种阳叫作清阳啊,它怎么升的啊,实际上就是根据了中医脾气主升这个理论，升的肯定是好东西，不会是浑浊的东西、要排泄的东西往上升，所以叫作清阳—清的阳气、好的东西、营养物质，清阳是指的什么清阳啊,就这样跟它解释，肯定不是一个浑浊的、不好的、要排泄出去的东西，所以它是清轻之气，清轻的是一种阳气、营养物质，所以叫清阳。清阳不升，统血失职，脾主统血，根据这些，这就是脾病的范围，这些范围完全是根据脾的生理功能来的。出现什么症状呢,最常见的症状是腹胀隐痛，肚子胀，它的运化机能迟钝了。脾到底是指的什么脏器,这不是我们要回答的，是《中基》要回答的这个问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，我们认为脾的问题恐怕更主要的是讲的小肠，小肠很长很长、几米长啊，小肠的功能主要就是吸收，消化吸收，胃已经独立是一个脏器了，小肠过去就是说它分清别浊，分清别浊是什么东西啊,实际上就是把营养物质分出来、吸收掉，把不是营养的就排到大肠里面去，是这个分清别浊，就是把营养物质、好的东西、精华的东西分出来，吸收。我认为脾的病，实际上相当一部分是讲的小肠，临床上相当一部分证候，实际上是发生在小肠上，主要是小肠的问题，小肠就是在肚脐周围腹部这个地方，小肠的功能减退，古人认为是脾的功能减退，那就出现腹胀，隐痛。不欲食而纳少，纳少除了 与脾以外，和胃有关系，但是由于消化吸收不好，下面没有消化吸收，给了你，你都没有消化、没有起作用，我还给你干什么，这是胃纳减退。或者是腹泻便溏，这种腹泻不是新起的，新起的我们就说是肠子的问题，长期的、慢性的腹泻、便溏。浮肿，身重，因为脾主湿，运化水湿，喜燥恶湿，所以浮肿、身重可以，实际上这个浮肿严格说应该是湿，而不是肿，因为湿看不着，可能就显得胖，体胖、身重这种情况。脏器下垂是清阳不升的表现。慢性出血是脾统血失职的表现，是讲的慢性出血，这就是脾病的常见证候是这些。我们看《难经?16难》里面讲:“腹胀满，食不消，体重，节痛，怠堕，嗜卧，四肢不收，有是者脾病，无是者非也。”《难经?16难》对五脏病变的证候是有明确的规定的，哪些证候是在哪一个脏器，你看这些证候归结得好不好啊,腹胀满—脾有病的时候腹胀满吧，食不消—吃了的东西不消化，体重，什么问题呀,有湿吧，脾为生湿之源吧，怠堕、嗜卧，都是什么问题呀,有湿可以怠堕吧，懒惰、想睡觉，身重、体重，这是不是一方面有湿、一方面气虚呀,四肢不收，实际上是讲的四肢不举、四肢没有劲、乏力，四肢不收并不是说脾有病的时候四肢就是张开的，我的理解，这个四肢不收实际上是肢体没有力量，就是乏力的表现，“有是者脾病，无是者非也”，是不是把脾的主要的症状讲到了,当然它(还有)一些症状没讲，便溏、腹泻没讲，应该脾的症状有个最典型的—腹胀、便溏、腹泻，李东垣也讲:“脾病则怠堕嗜卧，四肢不收，大便溏泻”，就补充了这个问题了，就把《难经》里没有讲到的地方补了上来，大便溏泻，这样是不是把脾病一些主要症状、脾虚有湿的主要症状归纳了一下。它的病理:注意两句话，我们讲肺的病理基本是三句话—肺失宣降，肺为贮痰之器，外邪容易犯肺，三句话。我们讲脾的病理的时候，突出两句话:气虚为本，湿困为标。脾为生气之源，脾虚生湿，生气，气血生化之源都在脾，所以气虚是脾的一个本质性的证候，脾的虚证是个气虚证，脾的实证是个湿困，也就是说脾的病主要是两方面—虚是气虚、实是湿困，这两方面的证候。虚是什么问题呀,可以因为饮食、劳倦、思虑伤脾、病后失调所导致，原因有这一些。《难经?49难》讲“饮食劳倦则伤脾”，王旭高“思虑伤脾之营，劳碌伤脾之气”，饮食、劳倦、思虑，这是导致 脾虚的常见原因，饮食、劳累，现在恐怕这种强体力劳动，又没有吃的、又要干体力劳动，这种(人)少了啰，应该说脾气虚的少，但是思虑也可以伤脾呀，思虑伤脾之营，劳碌伤脾之气，实际上讲了思碌伤脾之营，这个倒不见得，但是思虑和劳碌、饮食，这是导致脾气亏虚的常见原因。证候:虚证有脾气虚、脾阳虚、脾气下陷、脾不统血。脾气下陷，脾不统血，前面是脾气虚，如果还有怕冷就是脾阳虚了。实证是由饮食不节和外感湿邪，导致实的原因有两个，一个是饮食伤脾，饮食可伤脾，一个是湿邪，常见原因这两个。它的证候，张景岳讲:“风寒湿热皆能犯脾，饮食劳倦皆能伤脾”，还是讲的这个问题，“诸湿肿满，皆属于脾”，《素问?至真要》里面，湿属于脾，脾喜燥恶湿，所以脾的一个特点是湿困为标。它的证候可以是湿偏热，就称为湿热问题，湿偏寒就是寒湿问题，形成两个证候。 第一个，脾气虚证。脾气虚证是讲的脾的运化机能减退了、失职了，脾失运化所出现的虚弱证候。什么样的证候呢,有什么表现呢,你怎么知道它是脾气虚失运化呢,就是根据它的症状表现来的，脾的症状六个字必须掌握，哪六个字,食少、腹胀、便溏，有的还加一个隐痛，隐隐痛，食少、腹胀、隐痛、便溏八个字，但是最常见的我们是食少、腹胀、便溏六个字，请大家掌握。《素问?脏气法时论》“脾病者„„虚则腹痛肠鸣，飧泄食不化。”经常表现的是这几个症状，这种症状现在有的叫作吸收不良综合征，西医有这么一个综合征，就是认为脾吸收不良，吸收不良引起营养物质不足、蛋白减少，它所讲的那些症状表现就是讲的这些表现，吃东西吃得少，肚子胀，肚子里面隐隐地痛，大便是稀的，西医没有这样一个病，它叫作吸收不良综合征。并且由这个食少、腹胀、便溏引起全身的营养不足、贫血、蛋白减少，这一点是脾的功能引起来的、是肠子的吸收功能引起来的，吸收不良。脾的症状—食少、腹胀、便溏，除了这个以外，我们说是脾气虚，应当还有气虚的表现，讲了气虚，八个字—气短、乏力、神疲、脉弱，八个字吧，一定把这八个字掌握住，也可能那个病人他只有六个字，也可能只有乏力、神疲、脉弱，也可能没有气短、也可能没有神疲，但是常见的气虚证是这几个症，气短、乏力、神疲、脉弱， 加上食少、腹胀、便溏、隐痛，掌握这十六个字，脾的证候大体跑不了多少远了，有了这十六个字，基本可以说是一个脾气虚了。这十六个字如果全部都具备，你还不诊断是脾气虚,有问题～诊断得不标准，十六个字全部都具备，食少、腹胀、便溏、隐痛、气短、乏力、神疲、脉弱，这十六个字全部具备了，还没有诊断出来是个脾气虚，这不是糟糕吗～还有，它可以出现一些水湿的症状，因为脾除了运化食物、吸收营养以外，还有一个运化水的问题，如果水得不到很好的运化，可以出现什么问题呀,胖，甚至有一点肿，或者是白带增多，这些症状我们说是或见症，或者是比较次要的、比较轻的症状，主要的要诊断脾气虚，有前面的那十六个字，可能没有十六个，有的病人可能就只十二个，甚至只有十个，那是可能的，那十个字可能都有，再是有的病人可能有点胖，因为我们讲了“胖人多痰湿”，痰湿是哪里产生的,是脾产生的，所以它可能出现这个表现，这是或见的、次要的、比较轻的，这两个是必不可少的，这个是或然出现了，这就是脾气虚。为什么会导致脾气虚呢,我们前面脾虚的原因已经讲过了，饮食、劳倦、思虑可以伤(脾)吧，除了这以外，长期的呕吐、腹泻、年纪老了、体质虚弱了、生病以后没有调养得好，等等，导致脾气虚弱。为什么出现这些症状,它不能够消化吸收，不能够运化水谷，这些问题吧～气血生化无源，不就用那些话去解释就行了吧。请大家要注意的是，这一个证型—脾气虚，是脾虚的本证，就是说它是一个基础证，任何证都是以脾气虚作为一个基础，这是讲脾的病，脾病的一个基础的证候，大家都共有一个证候，凡是讲脾有病的时候，往往都有这个证—脾气虚。阳虚是什么问题啊,脾阳虚，我们以后学脾阳虚，就是因为脾虚了，有了寒冷的表现，就认为是脾阳虚啊;血虚，为什么会导致血虚的啊,气血两虚，为什么会血虚的,因为脾气虚了营养不足啊，气不化血，营气亏虚;为什么气陷,气陷还是气虚，还是气虚的一种特殊表现;不统血也应该是气不摄血;生痰湿，为什么生痰湿啊,因为脾不能够运化水湿，运化迟钝，你说是不是虚啊。因此它是脾病的一个最本质的证候、最基础的证候，脾病演变成其它的问题、出现其他的证候，都是由这个证演变出来的。辨证依据:就是食少、腹胀、便溏，有的可以加隐痛，八个字，再加上气虚的症状，气虚症状我们 讲病性辨证已经讲过了，这就是辨证根据。 第二个，脾虚气陷证。我们讲气陷的时候，也已经讲过了这个证型。这个证型有气虚的表现吧，讲过了，它的特殊表现，说它是气虚，往往这种病人有食少、腹胀、便溏，可能有这种症状，特别是腹胀，那是可能有的、常见的，吃饭可能也吃不多，营养不良，可能有的。特殊的表现就是下垂和气坠这些表现，内脏下垂、子宫下垂、阴挺、脱肛这些表现，或者是虽然没有明显的下坠，病人有自觉气往下坠的感觉，经常是肛门坠胀、要解大便，一天都要上很多次厕所，又没有大便解出来，就感到肛门边有像虫子在那里钻样的，气往下面坠，这就是气坠，气下陷的表现，气下陷，这种气陷，中医认为脾气主升，所以认为是脾的问题。机制:我们就不讲了，《中基》已经讲过了，脾气主升，有升托、升举的作用，脾为气血之化源，上面得不到营养物质，清阳不升，可能还有头晕等等这些症状。辨证依据:我们在讲气陷的症状已经讲过了，就是一般这种人身体比较瘦弱，有脘腹重坠、内脏下垂这种表现，并且有气虚—食少、气短、乏力、神疲、脉弱这样的表现，我们认为就是脾气下陷，没有说肝气下陷，也不说肾气下陷、也不说心气下陷、也不说肺气下陷，这就是根据脾气主升这个特性来的，归纳到脾上面去了，病人很可能就有些脾虚的表现，肚子胀、吃饭吃得少、有些大便稀，营养不良，这些表现，所以是脾气下陷。 第三个是脾阳虚证。脾阳虚证是指的脾虚运化机能减退，也就是在气虚的基础上出现了阳气不足、温煦失职，而出现的一种虚寒证候。虚实际上就是讲的脾气虚，在脾气虚的基础上出现了有寒冷的表现，就是虚寒证候，虚寒证候我们就是叫作阳虚证候，虚寒证等于阳虚证，书上是这样写的吧，虚在这里就是指的气虚，加上了寒冷，这就是虚寒证候，就是阳虚证。叫作脾虚寒证可不可以啊,完全可以，脾阳虚证，我不叫脾阳虚证，我叫作脾虚寒证，完全可以。有什么表现呢,有脾的证候，食少、腹胀、隐痛、便溏;有气虚证候，一般来说应该是有气虚证候的，有气短、乏力、神疲之类的表现;一定有阳虚则寒的表现，如果只是前面这两类，那就是前面所讲的脾气虚证，它不同的地方就是在这个地方了，一定有喜温、喜按、畏冷、肢凉、四肢不 温、面色白、脉沉迟无力，就是原来讲的寒证有冷、白、稀、迟、倦那些表现，冷的、白的、大便稀的、脉搏迟而无力的，等等这些表现，这就是脾阳虚证。也同样可以出现有一些水湿内停的症状，气虚的时候，阳虚、水湿内停的症状可以不太明显，一到了脾阳虚了以后，水湿内停的症状一般比较明显，或者说比较常见，也就是说有一点肿—浮肿、脸上黄肿，或者白带多，舌质淡胖、舌苔滑、有齿印，这些症状当然仍然说是或有症、次要症，为什么说或有症呢,就是说只要具备了前面那三方面—脾虚证、气虚证、阳虚证，具备了就是个脾阳虚证，至于有没有水，它是经常可以见到水湿，但是不一定有水湿，没有水湿，就是前面那三方面症状出现以后，就是脾阳虚证。严格地说到了有水湿的时候应该是什么问题,脾阳虚湿困证，有湿，应该把湿要加上去了，严格说水湿明显的时候，就不单纯是个脾阳虚证了，应该脾阳虚有湿，湿已经是一个辨证的要素、证素了，这里有四个证素了吧，脾、气虚、阳虚、水湿，这不有四个证素了吗,而四个证素里脾阳虚证、脾虚寒证没有包括水湿，严格地说如果出现这个症状很明显的时候，那就是脾虚湿困，脾阳虚湿困证、脾阳虚水湿内停证，严格说是那样的证名了。分析:脾虚的原因、脾阳虚的原因，可以是气虚的发展，也可能是因为生冷过度，外寒，损伤了脾胃，苦寒伤胃、伤了脾，或者是肾阳不足，火不暧土，也可以这样，火不暧土。它的病机就是阳虚以后运化失权，寒从内生，温煦失职，水湿泛溢，这个道理很简单，就是这个道理。辨证依据:应该容易抓了，食少、腹胀、便溏，这是脾虚的表现;寒的表现有畏冷肢凉;或者有水湿内停的证状，或者有水湿内停。严格地说我们应该还要加一个证型，那就是脾阳虚水湿内停、脾阳虚湿困，我们讲证型，只讲了一些典型的，没有加这个证型，严格说应该是另外一个证了，脾阳虚证上出了水湿内停了，这是第三个证型。 第四个证型，脾不统血(证)。脾不统血证是讲的脾气虚弱，气不摄血，而出现这种慢性出血证、虚寒性的慢性出血证。慢性出血—小便里有点血，大便里面有点血，吐血、衄血、紫斑、瘀斑，妇女的月经量多，但是这种血是种慢性的，体质虚弱，没有明显的其他的(原因)，同时有脾虚证的表现—食少、腹胀、便溏、神疲、乏力这样的 表现，由于他的长期出血，往往就导致了血液亏虚，血液亏虚了以后，很可能就面色萎黄、舌淡、脉细无力，所以实际上这个病人应该是气血两虚证。但是它因为是脾气虚所导致的，只强调了脾不统血、气不摄血，是脾的问题，名字可以这样叫，脾不统血可以，气不摄血也可以，这是脾不统血证。这一种出血，我们来找原因的时候怎么辨证,可能这个出血都有吧，其他原因导致的都是出血，但是它有个慢性的、反复的，这是它的特点，那么出血，他第一次出血的时候，他第一次看到身上有斑块，或者第一次出现了大便里面发现有血液，怎么知道他是慢性的反复发作,他还没有反复发作，你怎么知道它呢,同时失血了以后，任何原因失血了以后，都可能出现有面白、舌淡、脉细这些表现吧，这个症状也不能辨别吧，那么脾虚证，有的病人脾虚证可能不是很典型，食少、腹胀、便溏，比如我们经常发现有些胃溃疡、胃出血的病人、大便有出血的病人，他吃饭什么东西，平时身体蛮好啊、很结实的，没有发现这些问题，说他脾虚证也不明显，那我们把他辨成什么东西呢,我们用排除的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ，怎么排除呢,这个病人没有明显的外伤，不是外伤性的出血;第二个，他没有发热证候的表现，发热的症状表现(明显)，那是因为热迫血妄行，如果发热、口渴、舌红、苔黄，你绝对不能诊断为脾不摄血吧，它没有发热证候的表现。出血还有什么原因导致呢,我们说最常见的出血的原因可能就是热邪迫血妄行，要么就是因为损伤，直接把血管破裂了，要么就是气不摄血，那两方面的问题都不存在，没有受伤，有的如果说胃出血，肠子出血，哎呀，我喝了硫酸、吃了酒，一下把胃黏膜烧坏了、出了血，那有一个损伤的原因，没有，又没有发热、口渴、舌红、苔黄、脉数—热的表现，那个问题排除了，剩下来的，脾不统血，这样辨证。可能病人脾虚症状很明显，也可能没有明显的脾虚症状，这种情况下，我们中医常见就是只有这几种，所以就把它归属脾不统血。怎么辨证、这样去辨,它是由于久病气虚，劳倦损伤脾气，脾不统血所导致的。它的辨证依据:有慢性出血的表现，有气虚的表现，也有血虚的表现，有出血这个特点，这种出血不是因为外伤，也不是因为热邪迫血所导致的，那我就说(是)脾不统血了。 第五个，寒湿困脾证。寒湿困脾证是讲的或者是外界的湿邪太多， 或者是由于我们饮食肥甘等等影响了脾的问题，使脾产生了湿，反正就是里面的寒湿很多，阻困了脾的运化机能出现的一种证候，寒湿困脾证。它的表现:一个有湿的证候，湿的症状我们曾经讲过，有重、浊、闷、腻、缓五个字，还记得吧,重—困重;浊—秽浊不洁，排泄物、分泌物、面色、舌子都有秽浊不洁的感觉;闷—胸闷、脘痞、腹胀;腻—口腻，纳呆，口里面有种甜的感觉，等等，这就是腻，苔腻;缓—脉缓，病程缓，病势缓等等。重、浊、闷、腻、缓的特点。并且这个时候湿明显了，还可以出现什么问题呢,尿少、肥胖、甚至有点肿，严格说一个肿就是水，但是水和湿这个时候分得不明显，肿、胖，面色暗一点，白带多，舌质胖、苔白滑、白腻，脉濡缓，腻、缓这些表现，有湿的这些表现。另外方面就有脾的症状，脾的症状是食少、腹胀、隐痛、便溏，那么在食少这个时候，一般来说会出现纳呆。食少是讲吃东西没有一点味，是纳谷不香、不想吃、吃起来没有味、没有食欲;纳呆，是讲的有点痴呆，你要他吃一点也吃一点，你不要他吃也可以，不灵敏，我们讲纳呆多半是有湿，或者是伤食的表现。实际上纳呆也是个食少，会出现食少，作为脾的症状它是一个实证，可能有这样的症状。腹痛，便溏，这一个可能，我们现在强调是寒湿困脾，最主要的问题是什么东西啊,寒湿困了脾，因此腹胀、便溏这些症状应该说还要轻一点，或者后一点，它是一个后果。但实际上也有脾虚生湿、脾虚湿困，那是强调了什么问题,脾虚的症状在头了、在先了，因此食少、腹胀、便溏、隐痛是主要问题，然后再慢慢出现了身体困重、白带多，胖，那么脾虚在先、脾虚为主。现在这个名字叫作寒湿困脾，或者叫作湿困脾阳，所以强调的是这个问题，强调的是湿在先、在头，脾虚在后或者在次要。这里面讲寒湿困脾或湿困脾阳有什么不一样呀,应该是一样的，为什么会一样啊,困了脾阳，肯定这个湿是偏于什么,肯定是偏寒，不会偏热，因此是一样的。太阴寒湿，太阴是讲的足太阴脾，这都是一样的意思。为什么会生湿的,可以因为外界的气候环境湿度太高，也可能是由于吃了生冷、瓜果，寒湿中阻，或者是肥甘厚腻产生了湿，影响了脾的运化功能，这是生湿的原因。机制就是湿困脾阳，阻碍气机，脾失运化，水湿内停了，这是机制。比较:脾阳虚证和寒湿困脾证。脾阳虚证是以脾阳虚为主， 湿困脾阳是寒湿为主，所以它有个主次和因果关系，或者病的缓急、新久上有一个差别。主次和因果上来区别，脾阳虚是阳虚为主，因为阳虚了，不能够运化水湿而出现的寒湿内停，所以强调的是虚;寒湿困脾强调的是寒湿内盛，由于寒湿内盛阻碍了脾的运化机能，阻碍了脾阳，所以是以湿为主。从理论上说是这样的区别，实际上临床上也很难说它到底是脾虚在先还是湿困在先，脾虚重一些还是湿困重一些，你如果分析不了，你说阳虚湿困还是湿困脾阳，没有很大的区别，可以不严格区分开来，能区别开来的区别一下。辨证依据:有湿困、湿的原因，或者有纳呆、腹胀、便溏，有身体困重、苔白腻这样的表现，纳呆、腹胀、便溏说明在脾，湿的原因，困重、苔白腻说明有湿，这是辨证依据。有这样一个病证，这不是我诊的，有这样一个病案，男，45岁，7月7号就诊，注意，强调了是7月7号，这个时候应该是潮湿、湿热吧，这种气候，前天起腹泻，水样便，大便和水一样的，1天拉20多次，拉了20多次，医生就给他用鸦片酊，止泻吧，收敛，内服了乌梅、五味子、生牡蛎，乌梅是干什么的,收敛的，五味子也是收敛的，还有牡蛎也是收敛的，反正这个医生估计中医可能学得不是很高明，但是还很钻研，可能看了很多的书，肚子拉稀一天拉20多次这得了啊，赶快给他收住、不让他泻了，就用了一些收敛的药，并且外用苦参膏来敷肚脐，肚脐上还用苦参膏敷，用这个方法治了以后，腹泻确实减少了，1天只有7、8次了，但是出现什么呢,脐腹这个地方出现发凉如掌大，肚脐这个地方一块像手掌一样的这么一块发凉了，腹胀得更严重了，腹痛不减、食少脘闷、肢体困重、舌淡、苔白腻、脉濡。这是什么问题,看来是寒湿之邪，腹泻当然是坏事，不是好事，但是你这一下把它关住了，寒湿之邪并没有排掉，所以它属于闭门留寇，出现这个问题。这个怎么治疗呢，他是用的胃苓汤加干姜、草蔻、苡米，胃苓汤，燥湿，并且加干姜、草蔻，要把这寒湿(祛除)，但是现在门关上了，当然不好再打开，还用一点大黄、芒硝来泻一顿，把这个门打开，不好了，现在只好关门打狗了，他用干姜、草蔻给他燥湿，用燥湿的方法来进行治疗的，这就是讲一个脾虚湿困的病人吧，可以出现这样一种湿困，这个病人应该说是湿困脾阳，不是脾虚湿困，为什么,因为他原来没有脾虚的表现，突然起的，因 此说他是寒湿困脾、湿困脾阳。 第六个证型，最后一个证型，湿热蕴脾(证)。湿热内蕴有时也叫做中焦湿热，严格地说中焦湿热不仅仅是脾，也可能(是)胃，肝胆也是中焦，严格说不能叫中焦湿热，但是经常把湿热蕴脾称为中焦湿热或者脾经湿热。脾经湿热，就是除了湿以外，还有个特点就是热，脾失健运，湿热证候。它的表现:湿热证，不单纯是湿，不单是困重、闷、腻那个表现，有湿。有热了，就出现了身热不扬，因为它有湿的包围，热里面有很多的湿，所以它发热，不是壮热不退，壮热那是没有湿，现在有湿，湿热交织在一起，身热不扬，可以出现困重，困重还是湿的问题吧，所以还是湿。甚至出现黄疸、皮肤瘙痒、尿短黄，这些都是次要的，黄疸可能是一种，有的病人出现黄疸，不是每个病人都出现黄疸，所以我没有把它作重点。湿热证—身热、困重、苔黄腻、脉濡滑数，脉濡数、脉滑数。这说明苔黄腻，有湿又有热，黄是热、腻是湿，脉濡或者滑是湿、脉数是热，身热说明热、困重说明湿，既有湿又有热，这样一类表现。说它是在脾，湿热蕴脾，当然就有脾的证候，脾的证候什么表现呢,还是前面讲的那句话，脾病以气虚的那个症状为基础证，食少、腹胀、便溏，还是腹胀、肚子胀，这个食少，湿热蕴脾、脾经湿热没有讲它脾虚吧，所以用词来说可能还是用纳呆比较好，不要说纳谷不馨、食欲不振，用纳呆可能比较强一些，实际讲的是他不想吃饭、吃饭没有味，甚至一闻到了油就厌烦—厌油这种表现，是在脾的表现。口黏腻，大便溏而不爽，便溏而不爽，气机不畅了，口渴不多饮，这都是湿热在脾的表现。原因:可以是感受湿热，直接湿热感受了，或者是寒湿化了热，或者是湿邪停久了以后化热，或者是因为肥甘、饮酒酿成了湿热，内部生成的湿热，反正都是湿热形成的原因可以有这样一些。病机:湿热中阻，脾失健运，湿遏热伏，气机阻滞，湿和热交织在一起，热不容易排除掉，湿也不容易排除掉，两个交在一起了、裹结在一起了，影响了气机。比较:寒湿困脾和湿热蕴脾要比较一下，这两个证型都有湿、都在脾，因此湿的症状可以相同，身重、体倦、闷、肚子胀、苔腻、脉濡、脉滑，湿的症状相同，但是不同的是寒湿困脾属于寒，因此苔是白腻，湿热苔是黄腻，注意这样的区别，有偏湿偏热的不同。寒湿困脾没有发热的 症状，湿热蕴脾经常有身热不扬之类热的症状，这是它的区别，从舌脉上它有一定的区别。辨证依据:这个应该也辨得了吧，就说既有热的症状又有湿的症状，这两个症状代表湿和热吧，苔黄腻也是一个代表湿一个代表热，说明湿热在脾有腹胀、纳呆、便溏，湿热蕴脾了。脾的症状就这么六个。 下面我们小结一下脾的症状。脾的辨证范围:我们讲过了，运化迟钝，水湿潴留，气血生化无源，清阳不升，气不摄血，这是它的范围。常见的症状:我们也讲了，最主要的症状是食少、腹胀、隐痛、便溏，这几个症状，食少、腹胀、隐痛、便溏，要讲脾的症状，你必须记住这些症状，特别是食少、腹胀、便溏，当然食少有时候要用纳呆，用这个名字，浮肿、困重那是有湿的表现，脏器下垂那是清气下陷的问题，慢性出血是讲的脾不统血，脾的病症状典型，就是六个字，或者八个字，食少、腹胀、便溏、隐痛，虚证实证都可以出现，出现的时候，实证一般不叫食少或者不叫纳谷不香、食欲不振，叫做纳呆，是有这个区别。它的基本证都是这个，症状典型。证型:不复杂，脾病很容易区别，脾病临床很常见，消化系的病很常见，但是我们辨证来说应该很容易辨，它什么问题,气虚为本，湿困为标。四个证都是气虚，脾气虚、脾阳虚、脾气下陷、脾不统血，都以气虚作为一个根本，只是兼有寒的我们就叫脾阳虚;兼有气陷的、内脏下垂的叫脾气下陷;兼有慢性出血的叫脾不统血，但是它都是有气虚。湿，两个证—寒湿、湿热，都是一个湿，只是一个偏寒偏热的问题。脾的病就是这么两类，也可以说就是一个气虚是一类，一个湿邪是一类，六个证，当然六个证还可以组合啰，气虚湿困、阳虚湿困，还可以组合成其他的证，但是它的基本证型应该是不复杂的。李东垣对于脾，《脾胃论》，中国中医理论里面研究脾最好的医家是李东垣，研究得最好，李东垣对脾的病，他治疗的时候，他的认识上就是强调这么几个方面:一个强调脾为元气之本;第二个脾为升降之枢;第三个重视脾和湿的关系。也就是我开始说的时候，脾主运化，脾气主升，脾性喜燥恶湿，我开始讲的时候讲了三个，脾，一个它是运化，基本功能就是运化;第二个，脾气是主升的;第三个是喜燥恶湿。有这三句话，就出现它的病变有三大方面，一个是气虚，元气之本，李东垣强调脾为元气之本; 第二，脾为升降之枢，升降之枢强调的是什么,它强调的是升，在脾这里，并不是强调降，是强调升;第三个，与湿的关系非常明显。根据这三个，他在治疗上就重视六个字，李东垣的治疗重视六个字—升阳、益气、除湿。你怎么知道这六个字,查遍了李东垣的书，没有说李东垣诊病就是六个大字—升阳、益气、除湿，没有这样，但是从他的方剂上，我是怎么得来的，从他的方剂上得来的，李东垣的方剂，你去查:升阳益气汤、升阳除湿汤、补中益气汤、升阳益胃汤，„„都是升阳、益气、除湿六个字，也不能说都，大部分的方剂的名字就是这六个字，你不信去查，李东垣的几十个方剂里面，有很多很多的方剂都是这六个字，升阳除湿汤，大家熟悉的吧，补中益气汤、升阳益气除湿汤、升阳化湿汤、补脾益气汤等等，都是这六个字出来的，很多是这六个字，说明李东垣对脾的病确实是抓到了要害，就是强调了益气、升阳、除湿，也就是强调脾主运化、为气血生化之源，第二个脾气主升，第三个喜燥恶湿。至于有没有脾阴虚，这是大家讨论得多的问题，我们给学生不讲这个问题。有人认为脾为至阴，什么叫至阴,最阴的地方，脾属阴土，以阳气为本，肾应该是最阴的吧，但是肾里面还有肾阳、有命火，而脾里面没有讲它有火，所以脾是为至阴，脾又喜燥恶湿，完全靠阳气来运化，根据这么一些原因，往往就不提脾阴虚，即使有脾阴虚，也把它说为胃阴虚，不称脾阴虚，称为胃阴虚，所以临床上、历史上没有脾阴虚这个提法，并且认为用药用了滋阴的药，就会影响脾的运化功能，滋阴的药，什么东西,它往往是滋腻，油脂含得比较多，滋腻的药一吃了以后，脾就更不想吃饭，阻碍脾的功能，所以认为脾没有阴虚。实际上脾阴虚也是有的，有很多的说法，这一些我们不详细讲了，而我们讲的脾阴虚，习惯性的便秘，中医叫作什么东西,脾约，脾约是什么问题啊,津液不足，大便干燥解不出来，3天5天不解一次大便，叫脾约，麻子仁丸主之，麻子仁丸是什么,就是蓖麻子，蓖麻子不是可以炸油吗，里面的油脂很多，起润滑作用，你说那个是不是脾阴虚呢,应该说就有，是种脾阴虚的表现。还有确实有的病人临床上有气虚的表现，又有一派阴虚的表现，疳积的病人就是这样，小孩子吃也不能吃，但是喝水喝得很多，饭不吃，就喝点水，人很消瘦，大便又干燥，或者是过一段以后又拉稀， 像那种情况是有的，所以古人这些话都是说明有脾阴虚，特别是吴澄《不居集》里面有一个中和理阴汤，这个中和理阴汤是什么药,人参、燕窝、山药、扁豆，莲肉、老米，这些药干什么的,一方面补虚，一方面是滋阴，补充营养的，我们现在什么淮山、淮山的营养粉啊，小孩子(吃的)淮山粉，那个淮山吃起来，一煮了以后淀粉很多，里面有很多很滑腻的，煮淮山的时候有很多很滑腻的，那个药既补气又滋阴，扁豆，像这样的药，燕窝，这些是既滋阴又补气，所以脾阴虚我个人认为实际上是气阴两虚，既有气虚的表现，又有一些阴虚的证候，古代不提脾阴虚，实际上不能说脾没有阴虚，只是这个阴虚很可能是气阴两虚，不是单独的阴虚火旺、阴虚内热，不是那种表现。脾有没有血虚,脾为气血生化之源，脾虚了又不能统血，所以认为脾就只提气虚，不提脾血虚。实际上脾虚的病人、脾气亏虚的人很可能是气血两虚，很容易导致气血两虚，但是一到了血虚的时候，我们就不叫做单纯的气虚了，就是心脾气血两虚、心脾两虚，一到血虚就把心拿进来了，因为心主血脉，这是种人为的因素，按道理说应该脾病就是因为脾导致的气虚与血虚，但是一导致了血虚往往就把心拿进来了。 脾的问题我们就讲这么一些，今天的课到这里，下课。