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医务人员职业暴露情况登记表.doc

医务人员职业暴露情况登记表

碎心沙漠sV
2017-09-20 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《医务人员职业暴露情况登记表doc》,可适用于职业岗位领域

医务人员职业暴露情况登记表医疗机构名称医务人员职业暴露情况登记表检字号:姓名性别:男女科室:年龄:岁工龄:年以下、年以下、年以下、年及以上工别:医生、护士、检验人员、护工、保洁人员、废物管理人员、其他联系电话:保健号:针刺伤监测针刺伤日期:年月日接种乙肝疫苗:是否检查日期:年月日HBsAg:阳性、阴性HBsAb:阳性、阴性HCV:阳性、阴性HIV:阳性、阴性处理办法:休假、复诊、观察、其他接受治疗:HBIG、HB疫苗、其他、HBIGHB疫苗关联病人资料姓名科室:血标本送检日期:年月日HBsAg:阳性、阴性HBsAb:阳性、阴性HCV:阳性、阴性HIV:阳性、阴性静脉吸毒:是否血友病:是否相关性行为:是否伤害资料()锐器伤:锐器类型:肌内注射针、简单针刺伤、缝合、锐器切割伤清洁情况:清洁、污染锐器名称:实心针、空心针、刀片、玻璃、剃须刀、外科器械、剪刀、其他关联操作:重新盖帽、采血、注射、处理废物、锐器盒、处理织物、剃毛、拔导管、采集导尿管尿、缝合、皮试、实验操作、包扎、其他、清洁设备、处理针、开安瓿、封闭肝素帽()粘膜接触:接触物质:血、脑脊液、胸腔积液、腹腔积液、其他接触部位:鼻、口腔、眼、其他关联操作:抽吸、采血、清洁器械、其他保护性措施:保护性眼罩、防护衣、手套、其他保护性措施血液体液暴露情况暴露时从事何种医疗活动:同锐器伤关联操作接受艾滋病培训:是否暴露部位:未破损皮肤、破损皮肤、粘膜接触暴露量与时间:量小时间短、量大时间长器械类型:实心针、空心针、其他污染来源:血液、体液、其他操作程度:表皮擦伤、针刺伤口较深、器械可见血液暴露源严重程度病人姓名住院号:病情:无症状HIV感染、艾滋病病人、不明病毒裁量:拷贝mlCD细胞计数个cmHbV:阳性、阴性HCV:阳性、阴性暴露后处理情况清水冲洗:是否用肥皂:是否挤出血液:是否消毒剂名称:酒精、碘伏、洗必泰酒精、其他冲洗溶液:氯化钠、清水、其他冲洗时间:备注:使用药物名称:剂量:使用药物名称:剂量:使用药物名称:剂量:更改用药情况:不良反应:有无肝功能:正常、不正常开始用药时间:年月日持续用药时间:临床观察四周内出现急性感染症状:是否具体症状及持续时间:其他:暴露后血清学检查即刻检查日期:HIV:HBV:HCV:周后检查日期:HIV:HBV:HCV:周后检查日期:HIV:HBV:HCV:周后检查日期:HIV:HBV:HCV:个月后检查日期:HIV:HBV:HCV:个月后检查日期:HIV:HBV:HCV:结论暴露后感染HIV:HBV与HCV感染情况:填写日期:年月日填表人(该表由医院感染控制科填写、留存)

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