人身保险案例及分析

人身保险案例及分析 1.1最大诚信原则 案例1.1.1 故意隐瞒病情遭拒赔案 [案情简介] 1998年6月8日，刘某为丈夫李某在某保险公司投保了终身寿险，保险金额5万元。1999年10月28日，李某因“帕金森氏综合症”死亡，刘某携带保险单、被保险人死亡证明等相关材料向保险公司提出索赔申请，要求给付身故保险金5万元。 保险公司对李某的死亡原因进行了调查。发现被保险人李某早在1994年7月至投保日前曾5次因帕金森氏综合症和脑动脉硬化症等多种疾病住院治疗，但在投保时却未告知其身体病况，在投保单关于“最近健康状况及过去10年内是否患有下列疾病”的询问栏内全部填“否”，没有如实告知被保险人李某投保前患病住院的事实。 保险公司以投保人故意未履行告知义务为由，做出了解除保险 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 、不承担给付保险金责任的决定。刘某不服，诉至法院。 刘某诉称，在保险营销员甲登门承揽义务时，其已经向该营销员如实告知了被保险人以前患过“脑动脉硬化症”的情况，但保险营销员甲城“没事，不影响承保”,并积极帮刘某填好投保单后，交由刘某签字。对这种只能用对号在相应的方格内填写的格式合同，外星人就是认真核实，也未必能看出对错。如果有错，那只能是保险营销员甲的错，而不应是投保人的错。由于营销员的行为是代理行为，后果理应由保险公司承担。而投保人已经履行了告知义务并如约交纳了保险费，在承保期间发生事故，保险公司应该赔偿。同时，按照《保险法》第31条的规定，对于保险合同的条款保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。 保险公司辩称，投保人在投保单上隐瞒了被保险人的病情，没有履行如实告知义务。该项保险合同必须以书面的形式告知，否则要对告知不实承担法律责任。刘某现年35岁，系某公司职员，是一个具有完全民事行为能力的人。她在看了营销员为她代填的投保单后，亲自签名，这一行为就是投保人对投保单上告知事项的肯定。由此而引发的一切后果，毫无疑问应由投保人自己承担，而不管其告知的内容是否由自己亲自填写。投保人的行为属于故意不履行告知义务，按照《保险法》第17条第1款和第2款中规定:投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，保险人有权解除保险合同;保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 [案情分析及结论] 本案中，虽然投保单是保险公司营销员代为填写的，但该投保中内容经过投保人亲笔签名确认，投保人作为一个具有完全民事行为能力的人，应该对投保单内容的真实性负责，并承担相应的法律责任。投保人在投保单的告知栏里否认被保险人投保前曾经患病，而事实上被保险人李某投保前就曾5次因帕金森氏综合症和脑动脉硬化症等多种疾病住院治疗，因此投保人违反如实告知义务是毫无疑问的。 《保险法》规定，如果保险人采用书面形式询问的，投保人也必须以书面告知形式履行告知义务，否则就是无效的。本案中，保险公司是以投保单的书面形式对投保人和被保险人的有关情况进行讯问的，投保人履行告知义务也应以书面为准。所以，刘某诉称其已经口头告知营销员被保险人曾经患病，并不能证明其履行了如实告知义务，因而无法得到法院的认可。 假设按照投保人刘某的观点，是营销员甲的失职，保险公司需要对营销员的行为承担责任，对投保人做出赔付。那实践中可能无法杜绝这种现象:投保人和营销员合谋，或者营销员为了追求业绩，故意引诱投保人或被保险人不如实告知，甚至投保人或被保险人告知而营销员不予重视。 保险营销员甲在投保人口头告知其以往“病史”的情况下，没有足够重视，替投保人填写投保单的行为亦不规范，应当承担一定的责任， 本案中，保险人不能以“故意不如实告知”为由，拒绝退还投保人所缴纳的保费。 [本案启迪] 投保人在投保时，一定要仔细阅读投保单，如实告知，这样才能真正发挥保险的保障功能。 为了避免不必要的纠纷，建议在投保单及其他告知问券上明确提示客户，一切告知均以书面为准，其他形式的告知均属无效。 营销员为客户代填写投保单的行为是违规行为，应当坚决禁止，以避免或减少保险合同纠纷的发生，承担不必要的责任。 案例1.1.2 因体检报告而引发的纠纷案 [案情简介] 1998年1月21日，魏某为自己投保了“重大疾病定期保险”，保险金额30万元。由于被保险人风险保额较高，保险公司对魏某按“T5+胸片+ECG”项目进行了体检，体检报告中显示:除了血常规、血脂和肾功能上有异常，未发现有其他明显症状，遂按核保规定做了加费承保。 1999年5月11日，被保险人魏某因三尖瓣关闭不全进行了瓣膜置换手术，遂以此为由向保险公司提出保险金给付申请。 保险公司在调查中发现，被保险人魏某从1995年3月至1997年5月先后在多家医院住院治疗。根据某医学院第一附属医院的病案记载，魏某于1995年3月24日至6月16日在该院住院，医院诊断为:败血症、三尖瓣关闭不全、双侧细菌性胸膜炎、丙型病毒性肝炎、脑动脉瘤及溶血性贫血。在投保时，投保人未如实告知被保险人的健康状况。因此，保险公司作出了拒付决定。 在法院诉讼过程中，原告魏某诉称:原告本人在投保前按照被告的要求进行了体检，在保险公司同意加费承保后，原告履行了加纳保险费的义务，保险合同已经成立，在保险期限内发生保险事故，保险公司应依照合同约定履行保险金给付责任。同时，原告魏某提出，由于体检报告认为其仅是血常规、血脂和肾功能有异常，也就是说问题不大，原告魏某对其身体的此异常状况并未给于足够重视，没有采取早期积极的防治措施，导致后来身体状况恶化到不得不做瓣膜置换手术的地步。保险公司应赔偿由此给其造成的经济损失和精神损害共计3万元。 保险公司则主张:从保险公司体检项目来看，被保险人魏某所患的丙肝、溶血性贫血、脑动脉瘤都不属于体检范围，对于保险公司来说，属于不可知情事;而三尖瓣关闭不全等症状也不能通过普通体检确诊，也不可视为保险公司应该知道的情况，因此不能免除投保人对这些既往病史的告知义务。投保人既然没有履行告知义务，保险公司自然不须对其进行保险金的给付。同时，针对投保人所提出的经济损失和精神损害赔偿要求，保险公司认为此纯属投保人无理取闹，理由如下:保险公司的体检结果只能作为保险人承保与否及如何承保的依据，对外并不具有权威性，投保人如果对公司的检验结果有疑义，可以在公司进行复检，或者在核保人员的陪同下，去保险公司的定点医院进行复检，以复检的结果作为订立保险合同的依据。或者办理退保手续。而投保人没有要求进行复检，且同意按增加后的保险费投保，可以视为投保人放弃了选择是否定约以及和哪家保险公司定约的权利。既然放弃了此权利，日后不得再向对方主张该项权利。 [案情分析及结论] 保险公司对被保险人进行体检，其目的就是为了控制风险，减少逆向选择，是保险公司内部评估风险的一种手段。体检并不是保险公司的法定或约定义务，不是对每一个被保险人都要进行体检，特别是投保人对被保险人健康状况的告知，直接影响到保险公司决定是否对被保险人进行体检以及对哪些项目进行体检。在本案中，投保人不如实告知投保前的“病史”，可能影响保险公司体检项目的确定，最终影响保险公司对风险的评估和承保决定。该案中，投保人没有履行告知义务，保险人有权解除保险合同，对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金 的责任。 保险公司由于体检医师、设施和药品等方面能力的局限性，即使体检结果确实有误，也并不涉及向被保险人承担经济赔偿责任的问题。本案中，魏某认为保险公司因低估其病情给其带来经济损失和精神损害并要求赔偿的说法是没有根据的。 [本案启迪] 案例1.1.7 体检出错责任纠纷案 [案情简介] 裴某于1999年12月为其当时只有3岁的儿子裴强在当地某寿险公司投保了1份国寿康宁终身保险、1份子女教育保险和1份生命绿茵保险，保险金额共计8万元。2001年5月，裴强因患先天性心脏病不治而亡。裴某向寿险公司提出保险赔付申请，保险公司以裴某未履行如实告知义务为由拒赔，裴某遂诉至法院。 裴某在诉讼中陈述:1999年12月，自己在被告义务人员的多次上门宣称鼓动下，加上爱子心切，就决定按背包义务人员为其设计的教育医疗综合保险 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 为儿子投保。在正式签订保险合同之前，由被告的核保人员将儿子带到被告定点的医院进行了例行体检，医生当时未曾查出儿子有任何病情，被告这才同意承保。在整个过讨校磺卸际前凑毡桓婀娑ǖ某绦蚪校圆?淮嬖谟腥魏纹壅?形惶寮煲皆菏潜桓娴亩ǖ闾寮煲皆海膊淮嬖谟凶鞅仔形欢由盎钇每砂挥惺裁床从常约焊静恢榔浠加邢忍煨孕脑嗖。桓娉泼挥新男腥缡蹈嬷逦袷凳粼?鳌? 保险公司的拒赔理由有三: 作为家长的裴某，事先一定知道儿子有先天性疾病，却不如实告知，使其儿子带病投保。 由于保户的体检费用由保险公司支付，为了节约开支，只能为被保险人作简单的CT检查，一些疑难杂症很不容易被查出，这些都需要保户自己如实提供。 体检医院虽然由保险公司选择，但是体检医生却不能由保险公司选择，医生与保护联合作弊，故意隐瞒被保险人的病情、病史的现象时有发生。所以，保险公司不能把医院的体检合格证明当作是唯一能说明保户履行如实告知义务的依据。 [案情分析及结论] 一种观点认为，造成此次保险纠纷的主要责任在保险公司，正是由于保险公司的核保不严，才使患有先天性心脏病的裴强顺利投保;体检医院由保险公司选择和指定，医院的体检合格报告也就代表了保险公司承认裴强入保前身体状况良好，符合投保条件，保险人与被保险人签订的保险合同建立在公开、公平的基础之上，应视为有效合同。 第二种观点认为，保险公司应当拒绝赔付。裴某的儿子因患先天性心脏病不治而亡，说明裴强患病在先，投保在后，无论投保时的体检结论如何，裴强带病投保是事实。即便是裴某事先确属不知内情，但也属过失未履行如实告知义务。根据《保险法》第17条规定:投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。 还有一种观点则认为，应由保险公司和投保人共同承担责任。被保险人患有先天性心脏病，在其日常生活中不可能没有丝毫的征兆，作为被保险人父亲的裴某对自己儿子的身体状况必然有所觉察，特别是心脏病这种特殊的疾病，当运动量略大一些时就会表现得特别明显，裴某却有未履行如实告知义务之嫌;保险公司也不能为了节约费用而放松核保，体检医院又由保险公司选择，医院出错，保险公司难辞其咎。 [本案启迪] 案例1.1.9 保险公司告知对象纠纷案 [案情简介] 2002年9月1日，某中学为在校学生统一向当地保险公司投保学生系列保险，其中学生附加住院医疗保险每人保额6万元，保险期限自2002年9月1日至2003年8月31日。该中学作为投保人在投保单地“投保人声明”一栏签章，注明其“代表投保人及被保险人声明:自愿向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项规定均已了解并同意遵守、所填投保单各项及 告知事项均属实并无欺瞒，上述一切陈述及本声明将成为贵公司签发保险单的依据，并作为保险合同的一部分。” 被保险人黄某是该中学学生，在附加住院医疗保险被保险人名单健康状况一栏上注明为“健康”。2002年12月4日，黄某入市立医院治疗，同月8日出院。该病案现病史记载:9年前因双侧踝关节肿痛，不能行走，就诊于当地卫生院且发现心脏病等，诊断为“慢性风湿性心脏病、二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣关闭不全”。12月10日黄某因身体不适再次入住省医院治疗，医院确认需要换其主动脉瓣。医院在医疗收据上注明“同类国产产品价格为3000元”。黄某两次住院治疗费合计为63473元。2003年7月，黄某父亲为其向保险公司提出索赔申请。 保险公司经审查认为，黄某投保时隐瞒了9年前已发现的心脏病病史，未在《祝愿医疗保险被保险人名单》的健康情况一栏上据实填写病残情况，本不应予以赔付，但鉴于黄某是中学学生，家境困难，又重病在身，同意通融赔付，并按条款规定扣减自费医疗费用部分31408元，其中包括自费的进口瓣膜30000元。认定责任范围内的费用为32065元，按分级累进计算，应当赔付26708元。 黄某父亲以监护人的身份在领取了上述赔款后，又认为赔付尚不足60000元，随后向法院提起诉讼。 原告诉称:《学生、幼儿团体平安保险条款》规定投保人为学生或学生父母，保险公司在签订合同时未提供条款且未就条款履行说明义务;保险合同中对于有关公费医疗的条款约定不明以致其不知适用那种公费医疗的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。因此，责任在保险公司一方，应承担保险金的赔付。 [案情分析及结论] 解决本案的关键在于确定谁是投保人。因为不同的投保人意味着不同的合同当事人，直接决定了本案保险人是否履行说明义务，从而决定了合同约定的责任免除条款有效与否。团体人身保险以团体为投保人，将其单位所在职员作为被保险人，由单位统一组织向保险公司投保的保险。显然，本案中，学校是投保人。 法院审理认为: 诉争的合同属于团体保险合同，学校作为投保人统一办理投保手续，并统一向保险公司交纳保险费，被保险人为参加该团体保险的所有学生。 黄某存在故意隐瞒事实，不如实履行告知义务的嫌疑。保险公司可不承担对黄某的给付责任。但是保险公司自愿按照合同约定赔付保险金26708元，属自愿人道主义行为，并不违反法律的规定，可以采纳。 黄某在庭审中出示的疾病 证明书 焊接钢管质量证明书员工离职证明书电梯安装质量证明文件导游证健康状况证明暑期社会实践证明 “基于黄某年龄小，已置换进口人工瓣膜为佳”，证明黄某是选择使用进口瓣膜，但根据保险条款规定只能适用公费医疗标准，使用国产瓣膜才能在公费医疗范围内赔付。 [本案启迪] 团体人身保险的承保方式有一定的特殊性，不拘被保险专业知识的人可能无法正确理解谁是保险单的投保人、被保险人，鉴于此，保险公司在设计保险合同时，应清楚明了的作出相关规定。 案例1.1.11 ;免责条款未尽说明义务纠纷案 [案情简介] 1996年10月，被保险人穆某为自己向保险公司投保重大疾病保险和附加人身意外伤害保险，保额合计10万元。1997年3月16日，被保险人穆某纠集多人向他人索要拖欠的赌债，在争执过程中，被对方持刀捅至胸部，不治身亡。案发后，穆某的同伙被劳教，致害一方因构成故意伤害罪而被判刑，但劳教机关和人民法院都没有明确认定穆某是否构成犯罪。事后，受益人提出索赔请求，保险公司以条款中约定的“被保险人违法犯罪行为属于责任免除范围”为由作出拒付决定，受益人不服决定，诉至法院。 原告诉称:被保险人在凶杀案中是受害者，致害方已受到刑法处罚，而审判机关未认定被保险人负有法律责任。保险的目的在于规避风险带来的损失，如果违法，甚至轻微违法如闯红灯，即构成保险人免责，显然有失公平，也不是被保险人投保本意。 保险人 辩称:触犯《刑法》、《劳动教养试行办法》、《治安管理处罚条例》而受到刑事处罚或行政处罚的行为，都属于“违法犯罪行为”的范畴。依据《劳动教养试行办法》规定:劳动教养的对象是犯有轻微犯罪行为、尚不够刑事处罚、需要进行强制劳动的人。被保险人同伙因参与不法行为而遭受劳动教养，作为共犯之一，被保险人行为显然也达到“违法犯罪行为”程度。因此，保险人拒付决定并无不当。 [案情分析及结论] “违法犯罪行为”属于合同约定的责任免除内容，故本案争议焦点在于保险人对于“违法犯罪行为”是否清楚说明。 违法和犯罪是两个不同的概念，违法的外延较犯罪的外延广泛，只要违反国家法律和行政法规的禁止性规定即构成违法，其包括:刑事违法、民事违法、行政违法和违宪行为。犯罪是违反刑事法律而应受刑罚处罚的行为，是一种严重违法行为，较违法而言，其涵盖范围显然狭窄。因此，将违法还是犯罪作为合同的免责范围，对于被保险人和受益人而言，具有巨大利益差别。 法官基于上述理由，做出判决: 违法和犯罪二者具有明显差异的法律后果，保险人在合同中未能明确而清晰地表明其条款的真实含义和使用范围，投保人未能充分了解合同的免责范围，未能充分了解格式合同提供方即保险人的真实本意。 就被保险人违法而言，《保险法》第67条只是将保险人免责范围定位在被保险人的故意犯罪，甚至未将过失犯罪纳入其中。从这个角度上讲，保险条款原意大大超过保险立法本意。 保险合同为典型格式合同，保险合同由保险公司拟定，合同相对方只有同意或者不同意的选择，且合同对方又不具有专业知识优势和强势地位，当保险合同双方就格式条款的理解发生分歧、并且具有两个或两个以上不同理解时，法院应采纳有利于被保险人一方的解释。 [本案启迪] 条款应当严密。条款本身不严密，存在歧义，导致投保方或者第三方有错误理解，远离条款本意，保险人必然承担不利的法律后果。 条款表述应当清晰。尤其免责条款表述清晰，对于保险合同双方具有举足轻重的意义。 1.2保险欺诈 案例1.2.1 [案情简介] 1997年12月，袁某前后两次为自己投保老来福保险，保额26万元，并指定前妻朱某为受益人。1998年8月，朱某前来报案，称被保险人袁某雨8月10日下午在长江坐船游玩时不幸落水死亡。死者家属已向当地水上派出所及水上浮尸打捞处报案，但一直未找到尸体。保险公司结案后，要求受益人收到认尸通知书后及时告知保险公司，待保险公司确认死者身份后再行火化。1998年9月，朱某向保险公司提交了由医院出具的袁某死亡证明和户口注销证明。死亡证明填写的死亡地点为长江，死亡诊断依据为推断。 保险公司认为:仅凭医院出具的的袁某死亡证明和户口注销证明不能确认被保险人死亡。法律规定，未找到尸体只能按失踪处理，意外事故造成的失踪，两年后法律才会宣告死亡，待法院宣告被保险人死亡后，保险公司才能履行死亡赔付。保险公司要求朱某向法院提出申请宣告被保险人袁某死亡，但遭到朱某的拒绝。朱某坚持要求保险公司立即赔付，并且吵闹不休，还找到当地新闻媒体报道此事，给保险公司施加压力。 保险公司经调查分析，从中发现许多疑点:1。远谋离职后无固定工作与收入，生活窘迫，却主动投保，保额达26万元;2。袁某与朱某离婚多年，却将朱某指定为受益人;3。被保险人姐姐与被保险人前妻朱某长期不和，在索赔过程中，却总是结伴而行，配合默契。 综合以上疑点，保险公司遂向公安部门报案，并请求协助立案调查。 1999年1月25日，保险公司接到举报，称有人在某地看到了袁某，保险公司立即通知公安局。1月27日下午，被保险人袁某被公安机关抓获，随后涉嫌此案的朱某等也落网。在审讯中，袁某等人对自 己的犯罪行为供认不讳。 袁某原系某单位工程师，下海经商后亏了钱，一次偶然的机会，把主意打到了保险上，并找到其姐及愆期住某共同设计了溺水身亡的骗赔方案。1998年夏，长江发生百年不遇的大水，袁某认为这是一个伪装意外死亡的好机会，洪水泛滥是难以找到尸体的。就这样，一起有预谋的诈死骗赔案诞生了。 [案情分析及结论] 死亡是指机体生命和新陈代谢的终止。在法律上发生效力的死亡包括生理死亡和宣告死亡。 在保险实务中，对于宣告死亡，特别是因意外事故导致的下落不明，两年后法院才能宣告死亡，其时间上已经超过责任期限。为解决此问题，在意外伤害保险条款中通常规定，被保险人确因意外事故下落不明超过一定期限(3个月、6个月等)时，视为被保险人死亡，保险人给付死亡保险金，但如果被保险人以后生还的，受领保险金的人应返还保险金。 保险公司理赔人员在处理此类世宗案件时，要注意需经过一定的法律程序和规定的期限，由法院正式宣告死亡，保险人才能按规定履行死亡保险金的给付义务。宣告公民死亡的权力属于法院，医院对于自然死亡的人所出具的死亡证明书有法律效力，而无权对失踪的人员做出已经死亡的判断。 [本案启迪] 案例1.2.3 [案情简介] 2000年3月21日上午，某保险代理人黄某到公司交单，称其于2000年3月20日承揽了一份“人身意外伤害综合保险”，该保险投保人为王某，被保险人为王某的母亲杨某，保额3万元，缴纳保险费108元。交单时代理人告知，被保险人杨某与2000年3月21日凌晨2时左右，在家上楼梯时不慎摔倒，经医院抢救无效于21日凌晨3时左右死亡，医院诊断杨某系脑外伤致死。 核保人员在审核保单时发现，代理人黄某在开具暂收收据时，擅自在暂收收据上约定保险期限为2000年3月21日至2001年3月20日，但暂收收据中的“特别说明”栏第3条明确说明:保险责任生效日期以保险单确定为准，核保人员此时已得知被保险人杨某死亡，遂不同意承保，并拒绝签发保险单。 随后，王某向公司索赔，公司以“保险合同不成立”为由不承担保险责任。王某不服，向当地法院提起诉讼。法院二审判决保险公司败诉。 二审宣判后，王某立即向一审法院申请强制执行，从保险公司帐户上划走了31310元。此案被执行后，保险公司认为两审败诉的主要原因，是由于代理人擅自约定保险期间这一越权代理行为所致。遂决定追究代理人的相关责任，要求其承担因越权行为给公司造成损失的一半。此时代理人黄某迫于处罚的压力，终于承认了被保险人是先死亡后投保的事实。 事实经过:2000年3月21日凌晨，投保人王某之母突然死亡，王某与其姐夫(为保险公司驾驶员)密谋，决定为其母亲补办投保手续，以此虮,展舅髋狻,比樟璩?时31分左右，王某与其姐夫一起来到代理人黄某的家中，黄某在得到事成后有好处费的许诺后，按王某和其姐夫的意思，填写了一份“人身意外伤害综合保险”投保单交王某亲笔签名，将投保时间提前写为3月20日，同时黄某在暂收收据上注明“保险责任起止时间为2000年3月21日至2001年3月20日”。随后，王某又通过关系到医院取到了一份杨某因脑外伤死亡的证明，还让医生编写了虚假的抢救记录。 [案情分析及结论] 本案是一起诈骗手段恶劣的典型保险骗赔案。投保人与代理人在合谋过程中，采用先出险后投保、伪造证据、内外勾结等手段实施诈骗。 本案涉及合同生效的问题。客观的讲，两审法院在未掌握欺诈的证据前所作的判决是符合法律规定的。《保险法》第13条规定:投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同条款达成协议的，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证，并在保险单或其他保险凭证上载明当事人双方约定的内容。可见，《保 险法》并未将签发保单作为合同生效的必要条件，但保险人可以约定以签发保单作为合同生效的条件。 [本案启迪] 保险公司业务员和代理人通常的欺诈手段有:引诱欺诈投保人保险，夸大保险责任;暗示投保人不如实告知;超额承保，私下许诺给付回扣及其他利益;与投保人串通共同谋骗;利用职务上的便利，故意编造未曾发生的保险事故，虚假理赔;与被保险人、受益人串通涂改保险合同档案资料，使之符合保险事故条件，私分保险赔偿金。 案例1.2.4 [案情简介] 1997年8月，石某为自己投保重大疾病终身保蘸秃枋傺媳,眨颈,罘直鹞?万元和2万元。同年9月，石某又于同一天两次投保康宁定期保险，保额20万元。同年11月，石某还在另一家寿险公司投保了长健医疗A款保险10万元。 2000年8月，石某称其患有“恶性淋巴瘤”须化疗，向保险公司申请理赔，要求给付重大疾病保险金28万元。 [案情分析及结论] 理赔人员经审核发现以下疑点:1。石某在同一保险年度内曾因“乳腺肿块”住院两次索赔，且住院医疗日额交付中住院时间较长。后加保时进行了特别约定，投保人患乳腺癌保险公司不承担责任;2。石某无固定收入，短期内多家投保，年交保费多达19000元;3。退掉高息养老金保险该投保重大疾病保险，不合常理;4。所投保的险种均为重大疾病保险，在两家寿险公司投保42万元，其中重大疾病保额达38万元。 针对上述疑点，理赔人员随即展开了全面调查。2000年8月29日，理赔人员在市立医院的病检室查找到被保险人确诊为恶性淋巴瘤的证据;在某医院也看到被保险人正在接受化疗的事实。从调查情况来看，被保险人的诊断、治疗、病情属实，且排除带病投保和免责期内确诊的情况。 两家公司促成了联合调查组又再次走访了诊治医院的医务科、病案室、B超室、化验室、CT室等科室，调查被保险人的既往病史和诊治情况。调查后使疑点集中在手术和化验这两个环节上，但无拒赔的铁证。为找到突破口，两保险公司报案。在一次与手术医生不间断的谈话中，终于发现了破绽，便向公安部门汇报。公安人员迅速到医院拿到蜡块，同时找石某谈话，并抽血准备做DNA分析，以证实那腊块的组织不是石某的。这时石某终于向公安机关投案自首。 事实经过:1999年3月，石某与市立医院医生谢某密谋骗赔。1999年9月30日，石某投保康宁定期保险20万元。不久在谢某介绍下，石某在另一家保险公司购买大病保险10万元，并按约定先付给谢某5000元。2000年6月，也就在手术的前一天，石某带了6700元钱交给谢医生，同时答应谢的要求，事成之后再给5万元。 经过公安部门审讯，谢某交待了他的犯罪事实:2000年6月26日上午，他把石某带去动了手术，然后在病检登记本上找一个患有恶性淋巴瘤的病理号，并按此号找到对应的标本，再将此标本交给石某的女儿，由其交给病理科作检查。 [本案启迪] 国际保险实践表明，保险欺诈往往具有某些共同特征。诸如在短期内连续多头主动投保，累加的保险金额与其实际所需的保障要求不相宜，定期支付的保险费支出在其收入水平中占过高比例，或抚养者、赡养者为被抚养者、被赡养者高额投保，且投保人与受益人为同一人的，而被保险人又非亲笔签名的。 就本案而言，取证方法和经验值得总结。在如何确认被保险人的病理切片是否真实这一问题上，其关键的一点，就是要查明该组织是不是从被保险人身上切下来的。在其他多方调查未果的情况下，就早应当要求被保险人做DNA检查。 2.1保险利益 案例2.1.1 经销商赠送人身意外伤害保险案 [案情简介] 某市亚泰汽车贸易公司采取分期付款和免费赠送保险等方式促销汽车。1999年5月12日，陈某采用分期付款方式在该公司购买汽车一辆，双方在购车合同中，明确约定了投保险种 及保险金额。即:“人身意外伤害保险”、“附加意外伤害医疗费保险”及“附加疾病住院医疗保险”，保险金额均为3万元。保险期限自1999年5月12日0时起至2000年5月11日24时止。 1999年12月16日，陈某驾车送货途中因车祸致伤，住院治疗20天，共支出医疗费1672.40元。出院后，陈某向保险公司提出赔付医疗费用的申请。但保险公司以投保人对保险标的不具有保险利益为由，拒绝赔付。 陈某认为发生了保险责任范围内的保险事故，保险公司应当予以赔偿，索赔理由如下: 陈某以分期付款的方式在亚太汽车贸易公司购买汽车，双方签订了还款保险合同，可认为双方已经形成债权债务关系。由于在当陈某发生意外从而经济状况恶化时，亚太公司的汽车贷款回收可能将发生还款风险;反之，陈某未发生意外则亚泰公司的贷款回收风险可以大大降低。因而可认为亚泰公司对陈某具有保险利益，保险合同有效。 亚太公司为陈某投保的是“人身意外伤害保险”、“附加意外伤害医疗费保险”及“附加疾病住院医疗保险”。被保险人陈某在保险责任期间发生交通事故，导致意外伤害而支出医疗费，应属于保险责任。保险公司应当予以赔偿。 而另一方面，保险公司认为亚泰公司作为投保人对陈某不具有保险利益，理由如下: 根据我国《保险法》第12条:投保人对保险标的应当具有保险利益。投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。我国《保险法》第56条规定:已死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。而保险公司并为收到任何陈某书面同意亚泰公司为其承保的文件。可认为亚泰公司作为投保人对陈某不具有保险利益。 [案情分析及结论] 此类案件处理的关键是认定投保人对被保险人是否具有保险利益。陈某以分期付款方式从亚泰公司购买汽车，并业定在5年内还清购车款项，可认为是亚泰公司给陈某提供了汽车贷款，双方构成了债权债务关系。当陈某意外身故或者丧失劳动能力时，亚泰公司将面临贷款偿还的风险;而若陈某未发生危险，经济状况未发生恶化，则亚太公司不能按期足额回收贷款的风险将大大降低。因而，可认为亚泰公司与陈某具有经济利益关系，即投保人对被保险人具有经济利益关系。 另外，我国《保险法》第56条的规定，在实践中，主要是以死亡为给付保险金条件的合同必须由被保险人的亲笔签名，合同才能生效。本案中，双方签署的是书面的购车合同，且投保以死亡为内容的保险是购车合同的重要组成部分。被保险人书面签约，可认为是对合同认同，无疑是被保险人同意投保人为其投保已死亡为给付保险金条件的保险合同的明确意思表示。因此，亚泰公司作为投保人对被保险人陈某是具有保险利益的，该保险合同符合《保险法》的规定而合法生效。 [本案启迪] 亚泰公司以为被保险人投保作为促销手段，理应了解关于为被保险人投保有关死亡给付的保险应当取得被保险人签名的规定。本案中虽然构成了事实上被保险人认同投保人为其投保的事实，但客观上也给被保险人索赔带来了不必要的麻烦，这是汽车贸易公司服务方面应当改进的地方。 案例2.1.2 夫妻离异不影响人身保险合同效力案 [案情简介] 2000年2月，林某为其妻子李某投保了保险金额为3万元的“康宁终身寿险”;同时，林某又为其女儿投保了“鸿福终身保险”，保险金额3万元，均未指定受益人。 2002年1月19日，被保险人李某与女儿遇车祸身故。投保人林某与被保险人李某之母几乎同时向保险公司提出给付保险金的申请。 保险公司经调查了解到:被保险人李某及女儿死亡情况属实，构成保险责任，但投保人林某与被保险人李某已于车祸发生前协议离婚，女儿由李某抚养。 [案情分析及结论] 财产保险合同作为一种补偿性的保险合同，一般在定 约时就要求存在保险利益，但对于一些货物运输保险合同，保险利益在适用时限上存在一定灵活性，可以在投保时不具有保险利益，但是索赔时被保险人对保险标的必须具有保险利益。 而人身保险合同并不同于财产保险合同，它不是以损失补偿为原则的。根据我国《保险法》第22条和第64条规定，保险合同主要保障的是被保险人和受益人的权益，在此种情况下仍然要求事故发生时投保人对被保险人具有保险利益是不现实，也是不合理的。这主要是因为人身保险的保险标的是人的生命和身体，人身保险合同生效后，被保险人的生命或身体受到伤害，获得保险金给付利益的是被保险人或受益人，投保人不会因为被保险人发生保险事故而享有领取保险金的权利，因此，在发生保险事故时，投保人是否对被保险人具有保险利益没有意义。 只要投保人在投保时具有保险利益，即使后来投保人对被保险人因离异、雇佣合同解除或者其他原因而丧失保险利益，也不会影响保险合同的效力，保险人仍负有保险金给付责任。此案中，投保人林某在为被保险人李某投保时，作为李某的丈夫其对李某是具有保险利益的。 由于本案中并未指定受益人，因而本案受益人为法定受益人。 [本案启迪] 保险利益是保险合同生效的客体，是保险合同生效的前提和依据。只有当投保人或被保险人对保险标的具有保险利益时，才能对该保险标的投保。然而，在保险利益发生变更的情况下，财产保险合同和人身保险合同的效力变动是不同的。正确理解两种保险合同效力的不同变动趋势是我们在保险事件中必须解决的问题。 值得注意的是财产保险中的海洋货物运输险，其保险利益在适用时限上具有一定的灵活性，它规定在投保时可以不具有保险利益，但在索赔时被保险人对保险标的必须具有保险利益。 案例2.1.5 投保人对被保险人无保险利益合同无效 [案情简介] 杨林，1岁时因母亲去世随外公外婆在A城生活。2岁时上幼儿园，她的日常所需费用由其父亲承担。4岁时，杨林的父亲再婚，杨林便与其父亲和继母在B城生活，并从A城幼儿园转至B城幼儿园。在杨林离开A城时，她的外公为他买了一份少儿平安险，并指定自己为受益人。后来，杨林的父亲再婚，并把孩子接到了B城。杨林到B城后不久，在一次游玩中不幸溺水身亡。事发后，杨林的外公及时向保险公司报案，要求给付保险金，但保险公司以杨林的外公对杨林不具有保险利益为由拒绝给付。双方遂引起争议并导致诉讼。 [案情分析及结论] 杨林的外公作为委托监护人，可代杨林的父亲为杨林投保。但是，在该案中，杨林的外公并不是“代”杨林的父亲为杨林投保，而是以自己的名义为杨林投保。因作为委托监护人的外公对杨林不具有保险利益，所以保险合同无效，保险公司不应承担给付保险金的责任。 杨林的外公与杨林之间不存在抚养关系。 我国《保险法》第53条规定，投保人对下列人员具有保险利益:本人;配偶、子女、父母;前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养义务的家庭其他成员、近亲属。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。 但是，杨林的外公与杨林之间没有事实上的抚养关系。所谓抚养是指从经济上、生活上、精神上等各个方面对被抚养人进行照顾、保护和管理。但扶养人对被抚养人的抚养义务主要体现为抚养费的支付。扶养人对被抚养人的抚养义务可委托他人代为进行。本案中，杨林1-3岁时，一直与外公外婆生活，但杨林的日常所需费用由其父亲承担。由此可知，杨林的父亲作为杨林的法定扶养人一直在履行自己的抚养义务，他既是杨林的法定扶养人也是杨林事实上的抚养人。 其次，杨林的外公与杨林之间业不存在法定的抚养关系。 杨林的父亲与杨林的外公之 间是委托代理关系。 最后，假设杨林的外公可以作为投保人且保险合同生效，杨林的外公业不能指定自己为受益人。我国《保险法》第61条规定:“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。”该案中，杨林的外公擅自指定自己为收益人，为无效民事行为，视为未指定受益人。 [本案启迪] 2.2受益人认定 案例2.2.1 遗嘱中指定受益人有效案 [案情简介] 投保人王某于1999年2月为自己投保了“99鸿福终身保险”，保险金额10万元，未指定受益人。 2000年1月14日王某因车祸死亡，王某的妻子和两个儿子同时向保险公司申请领取保险金，几方各持己见。王某的妻子拿出王某留下的遗嘱，遗嘱中注明其妻子为保险金受益人。经鉴定，该遗嘱为有效遗嘱。 [案情分析及结论] 根据我国《继承法》第16条规定，公民有立遗嘱处分个人财产的权利。第5条规定:“继承开始后，按照法定继承办理;有遗嘱的，按照遗嘱继承或者遗赠办理。”可知在有遗嘱的情况下，遗嘱继承或遗赠是优于法定继承的。由于本案中投保人和被保险人未在合同订立时确定受益人，保险金应作为被保险人遗产处理。根据《遗产法》第16条，公民有立遗嘱处分个人财产的权利。本案中的王某有权立遗嘱处理其遗产，保险公司最终按遗嘱将王某的保险金给付王某的妻子。 [本案启迪] 本案给了我们一个启示:在变更保险合同时，应当及时向保险公司办理书面申请，按照保险法律法规和保险合同确定的方式办理变更手续，切实表达自己的意愿。事实上有很多投保人和被保险人在投保时没有对受益人一栏引起注意，往往贪图方便写上“法定”或者不写，这都给日后的争议留下了隐患。 案例2.2.2 变更保单受益人纠纷案 [案情简介] 1998年5月，林某为其丈夫余某向保险公司投保简易人身保险，保额5万元，受益人为余某女儿余女，投保人林某依约按月交纳了保费。1999年11月，卧病住院的被保险人余某约好友陈某等3人到医院，由余某口述，陈某代笔，变更保险金中的1万元给被保险人母亲李某作为安度晚年之用。12月3日，被保险人余某因疾病身故。之后，李某将其子余某生前所立的内容书面通知保险公司，保险公司查实后，将保险金中的1万元予以扣留，受益人余女只领取了4万元。余女监护人林某遂诉诸法院，要求保险公司给付剩余保险金。 [案情分析及结论] 李某认为，被保险人所立遗嘱系其意思的真实表示，且符合法律规定，保险人应当根据被保险人的意愿，将1万元保险金扣留，发放给被保险人的母亲李某。 原告则认为，被保险人没有及时通知保险公司变更受益人，而是以遗嘱的方式处分保险金，但是其死时保险金已经归本上诉人所有，被保险人处分的不是自己的财产，因而是无效的财产处分行为。保险公司应当向余女给付剩余的保险金。 本案争议在于以下几点: 被保险人身故前变更受益人的行为是否属于遗嘱。 本案中所涉及的财产是身故保险金且已指定受益人，被保险人生前对其身故后才可能产生的保险金并没有所有权，所以，本案中被保险人的意思表示不能简单地认定为遗嘱，这种意思表示不是财产所有人基于自己的财产产生的权利，而是被保险人行使《保险法》和保险条款赋予他合法变更受益人的权利。被保险人立下遗嘱要求将死后的保险金作为其财产进行处分，显然违反了《保险法》和《继承法》强制性规定，侵犯了受益人的合法权益，该遗嘱行为则属无效。 被保险人的变更受益人行为是否有效 被保险人在身故前关于保险金分配的安排行为，从内容上看可以有不同的理解，但有充分证据证明被保险人的意图是要增加受益人，将保险金中的1万元给其母亲用以安度晚年。本案中， 被保险人增加受益人的意思表示先于保险理赔之前做出。《保险法》第63条规定:“被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人。保险人收到变更受益人通知后，应当在保险单上批注,侗,吮涓芤嫒耸毙刖槐,杖送狻～闭饫铮芍皇枪娑ū槐,杖硕杂谄浔涓芤嫒艘馑急硎靖河惺槊嫱ㄖ囊逦瘢?抟蟾靡馑急硎颈匦朐谄渖暗酱锉,杖耍视嗄车谋涓形行А,,杖嗽谑盏礁靡馑急硎竞螅弊裾崭靡馑贾葱校黾永钅澄芤嫒耍雌湟馑家蠼惺芤娣峙洹? 保险金所有权可是转移。 本案中原告认为保险金所有权的转移的唯一充分必要条件是被保险人身故，无论受益人是否向保险公司提出申请，只要发生保险事故，保单受益人就立刻享有保险金所有权的观点是错误的。既然保险金的所有权并没有发生转移，保险公司就有义务也有权利按照法律规定和合同约定，根据被保险人的要求增加受益人。 [本案启迪] 案例2.2.4 受益人故意杀害被保险人丧失收益权 [案情简介] 1997年9月11日，被保险人方甲向保险公司购买了20份福禄寿养老保险，并交纳保险费10780元。保险公司向被保险人方甲出具了保险单和《福禄寿增额还本养老保险条款》各一份。保险单约定保险期限自1997年9月12日起至终身;交纳保险的方式为年缴;被保险人方甲指定的受益人为其妻徐某和其兄长方乙;保险单还对各类保险责任的保险金额和保险单的现金价值进行了约定，其中每份福禄寿养老保险第一年末起无保险单现金价值。事过两年后被保险人方甲与受益人徐某发生夫妻纠纷，徐某趁方甲熟睡之机释放煤气，致使两人一同死亡。经公安机关调查确认，被保险人方甲系受益人徐某谋害，受益人徐某系自杀身亡。 次年1月15日，受益人之一的方乙向保险公司申请给付保险金，保险公司以被保险人方甲系受益人徐某故意行为致死为由，依照《保险法》第65条第2款“受益人故意造成被保险人死亡或者伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的，丧失收益权”之规定，下达了拒赔通知书。 同年2月23日，方乙以自己也是受益人之一，且无故意行为为由向当地人民法院提起诉讼，请求法院判定保险公司支付其20万元保险金。 受益人方乙对被保险人方甲的死亡并无过错，其所享有的收益份额是否会因为另一受益人徐某的过错行为而丧失,法庭上存在两种意见: 第一种意见认为:方甲在向保险公司购买福禄寿养老保险，并交纳保险费后，双方之间形成了合法有效的保险关系。方甲在投保时已明确两位受益人的受益份额采用均分方式。保险的受益人之一方乙对投保人方甲的死亡无过错，其享有的收益份额不应因另一受益人过错行为而丧失。方乙有权获得其受益的份额，即10万元的保险金。 第二种意见认为:根据我国《保险法》第65条第一款规定，投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足两年以上保险费的，保险人应当按照合同约定向其他享有权利的受益人退还保险单的现金价值。考虑到若承认方乙的受益权，将可能导致较大的逆向选择风险，这不符合保险的风险共担的初衷。因此，方乙无权获得其10万元的受益份额，但由于投保人方甲已投保两年有余，因而保险公司应当按照保险合同约定向方乙退还保单的现金价值。 [案情分析及结论] 《保险法》第65条法定免责条款之所以成为人身保险赖以存在和发挥作用的前提，成为《保险法》的基石，主要有以下两个原因:其一，保险的本质在于对危险造成的损失进行经济补偿，以达到保障人民生活、维护社会安定的目的。因此，现代各国保险法都规定:投保人、受益人故意造成保险事故的，保险人不承担给付保险金的责任。其目的在于防止道德风险，巩固保险的基础，使得保险能够 持续发展。其二，保险费率的计算是以保险事故发生的概率为前提的。保险费率与保险事故发生的概率成正比。而保险事故发生的概率的确定，又必须建立在排除道德风险的基础上。因此，《保险法》必须将投保人、受益人的故意行为规定为保险人的免责事由。 本案中，如果支持方乙的诉讼请求无疑会导致较大的道德风险。试想，如果方乙授意徐某杀死方甲，然后由徐某顶罪，双方分赃，这显然有违保险风险共担的初衷。因而，本案中，方乙不应获得保险金给付。 [本案启迪] 如果此案可以给付方乙保险金，会不会引起两个以上的受益人合伙谋害被保险人，比如方乙在日常生活中有意加深被保险人与其妻的矛盾，酿成此案的结果。所以受益人抑制故意杀害被保险人，所有受益人均丧失受益权符合立法意图，应当得到法律的支持。 案例2.2.7 未指定受益人时保险金如何处理 [案情简介] 某年5月，方某之母以方某为被保险人投保某终身寿险(含人身意外伤害致死责任)，方某及其母亲均未指定受益人。保险公司工作人员在保险单的“受益人”栏填写“法定”二字。第二年方某与梁女士结婚，后来生一男孩。第三年8月方某遭意外伤害死亡。保险公司应付10万元身故保险金。但方某与梁女士为保险金发生争执，对簿公堂。 [案情分析及结论] 原告梁女士认为配偶是法定受益人，应有保险金分割权。被告方母则认为自己是投保人，保费是自己交的，投保时方某未婚，因而投保时的法定受益人是方的父母。 本案中投保人、被保险人均没有在投保单的“受益人”栏制定受益人。根据《保险法》第61条规定，人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。受益人只能由被保险人或投保人制定。保险公司工作人员在“保险单”的“受益人”栏填写“法定”或“法定受益人”都不具有法律效力，只能认为被保险人、投保人没有指定受益人。 根据《保险法》第64条规定，被保险人死亡后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务:?没有指定受益人的;?受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的;?受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。据此，和保险金就只能作为被保险人的遗产处理。遗产的继承就要遵循我国《继承法》的规定，法定继承分为两个顺序，第一顺序继承人包括配偶、子女、父母;第二顺序继承人包括兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。因此，此案保险金应由被保险人的妻、儿、父、母继承被保险人的10万元遗产。 [本案启迪] 案例2.2.8 是否拒赔应以法律为准 [案情简介] 杨某和林某原系夫妻，1999年二人因感情不和离婚，儿子杨一(现年5岁)由杨某抚养。第二年7月林某在前夫杨某的劝说下为本人投保“祥和”定期保险，保额20万元，受益人为其子杨一。第三年10月19日，杨某携带凶器到林某住处将其杀害，并纵火焚尸以毁灭罪证，后被捕。在公安机关审讯中，杨某承认当初劝说林某投保时就已萌生杀害林某并骗赔的念头。由于杨某丧失监护资格，杨某在狱中已通过公证方式将杨一的法定监护人变更为杨某之母。 第三年11月20日，受益人杨一的奶奶(即变更后的法定监护人)向保险公司提出索赔。 保险公司内部存有几种不同意见: 第一种倾向性的意见认为，该保险合同没有法律效力，保险公司不应承担给付保险金的责任。这种意见的理由是:根据《民法通则》第58条和《合同法》第52条，本案中央某与保险公司签订的保险合同因违反社会公共利益而无效。既然合同自始无效，当然就不存在给付保险金的问题。 另一种则认为，该保险合同有效，但此案仍应拒付，理由主要有以下三个: 杨某在劝说林某投保之际，就有杀人骗保的念头，而且 他在公安机关审讯中也承认杀人动机是为了获取保险金，可见，杨某为获得这笔保险金蓄谋已久，如果进行赔付将增加道德风险。 杨某虽然既非投保人，也非受益人，但是由于它是受益人的法定监护人，因此对保险合同具有间接利害关系，是间接受益人，保险公司要以此类推适用《保险法》第65条，不需承担保险责任。 杨某的罪行在当地引起公愤，此案若赔付，将不利于伸张正义，有损保险公司的社会形象。 [案情分析及结论] 上述拒付理由及由此得出的结论于法无据，是不正确的，本案应予以给付。理由如下: 本案中投保人杨某与保险公司签订的保险合同是有效合同。判断一份合同是否有效需要考虑三个因素，即当事人、意思表示因素和合法性因素。根据《民法通则》第55条规定，民事法律行为的一般生效要件是:?行为人具有相应的民事行为能力;?意思表示真实;?不违反法律或者社会公共利益。本案中，林某是完全民事行为能力人，具有独立签订保险合同的相应行为能力。虽然她是在前夫劝说下投保的，但是其订立保险合同的意思表示是真实的，不存在任何欺诈或胁迫的情形。本案中，保险合同无论是订立的过程还是合同内容都不存在违反法律法规或社会公共利益的情形。犯罪嫌疑人杨某的行为固然触犯了法律，损害了社会公共利益，但是决不能因此就把两个相互独立的法律关系纠缠在一起。杨某既不是保险合同的当事人，也不是关系人，在保险法律关系上不占有地位。他的行为对保险合同的效力不应有任何影响。 本案不存在道德风险。本案中，有骗保意图并实施骗保行为的是合同关系局外人——杨某，而不是投保人林某，因此若保险人以增加道德风险为由拒绝给付是不合理的。 不存在间接受益人的概念，类推适用《保险法》第65条的做法是错误的。也许有人会说，就算不存在“间接受益人”的概念，可仍然存在杨某间接受益的事实。因为杨某是受益人的法定监护人，如果其不是东窗事发，就能如愿以偿地领导20万元保险金，受益人不过是个5岁孩童，不可能亲自使用这笔巨款，其结果仍将是杨某得到该笔保险金。而既然杨某对保险金具有间接受益的关系，则按照《保险法》第65条，保险公司有权拒付。这种观点听起来似乎有些道理，可稍加分析就能发现其中的两个明显错误。 首先是持有这种观点的人显然对“受益人”的法律意义缺乏正确的认识。受益人是按照投保人或被保险人的指定享有保险金请求权的人，其对保险金具有所有权，可以独立占有、使用、收益和处分。可见，受益权的产生方式是投保人或被保险人的指定，受益权来源于被保险人的权利让渡，其性质是一种对保险金的所有权。本案中杨某未被指定为受益人，扬某即便拿到保险金，也只能依照监护职责为受益人代管，而不能占为己有。因此，不存在受益的关系。 其次是持有这种观点的人对监护权的性质缺乏足够的认识。民法上，监护权是对行为能力欠缺的未成年人或精神病人的合法权益实施管理和保护的法律资格，其本质是民事代理权的一种。代理最主要的特征是代理人必须以被代理人的名义实施法律行为，且代理的效果直接归属与被代理人。本案中，杨某的犯罪行为已使其失去法定监护的资格，无权代受益人领取保险金;退一步讲，即时杨某仍具有监护权而拿到保险金，也只能按照监护职责为了受益人的利益代为管理和使用保险金，无权据为己有，也无权随意支配。 当然，实践中监护人侵犯被监护人合法权益的例子确实不少，例如，监护人代领保险金后，并非将这笔钱用于改善被监护人的生活、学习状况，而是自己挥霍一空。这样的例子比比皆是。这里面原因有很多，主要的一个原因是对监护人代管被监护人财产的行为缺少完善的监督机制。然而，对信守承诺、依约履行保险合同的保险公司来讲， 决不能以现实中存在这种现象作为拒赔的理由。赔还是不赔应该完全基于合同约定，而不能附加其他额外条件。 对本案进行给付是保险公司种合同守信用的表现，不仅无损于公司的社会形象，相反，保险公司还会因其客观公正的理赔政策赢得人心。有人认为一旦赔付，就会使犯罪嫌疑人杨某的阴谋得逞，是对其罪行的纵容，因而不利于弘扬正义。这种认识究其实质，是把杨某的犯罪行为与保险合同者两个根本不相干的事物就缠到一起，以所谓维护正义的幌子破坏合同的严肃性，使保险公司的理赔政策具有随意性。持有这种观点的人可能只想到了杨某的可恶，却忽略了年幼的收益人杨一的利益。杨一是无辜的，他已失去了母亲，也不可能得到父亲的关爱，他今后的生活所能依靠的可能就是他年迈的祖母，而这笔保险金很可能成为他的主要生活来源。难道仅因为他父亲的罪过就使他本应得到的保险金化为泡影, 此案最终结论是，保险公司向受益人杨一的法定监护人其奶奶支付了20万元的死亡保险金。 [本案启迪] 保险理赔是关系到被保险人、受益人的权益能否得到保护的重要工作，理赔人员在进行工作时，应依据法律，合理赔付或拒赔，而不能感情用事。 近因原则 案例3.2.1 意外碰伤拒付案 [案情简介] 2000年6月16日，某单位为职工钱某投保人身意外伤害综合保险。2000年12月10日晚，钱某在工作中左足意外碰伤，进而左下肢大面积肿胀。2001年6月17日，钱某住院治疗，医院诊断为“糖尿2型，左足外伤及急性坏疽”，当日实行左大腿中下1/3截肢术，同月31日出院。事后，钱某请求保险公司给付意外医疗保险金和意外伤残保险金。 保险公司受理后，要求被保险人进行法医学伤残鉴定，鉴定结论为:“被保险人钱某截肢的原因系因糖尿病发周围血管病变引起的足部坏疽。”因此，保险公司以“造成钱某左下肢坏疽并截肢1/3的根本原因是糖尿病，而不是意外伤害事故造成”为由，拒绝给付保险金。钱某不服，遂提起诉讼。 [案情分析及结论] 本案是一起典型的有多个原因导致保险事故发生的理赔诉讼案件，争议的焦点在于导致保险事故的直接原因是疾病还是意外伤害所致，这就涉及保险理赔中近因原则的使用问题。 因为任何损害都是由一定的危险事故造成的，但保险人承担赔偿责任的损害，必须是保险人承保范围内的危险事故所引起，而且要求危险事故与损害之间有因果关系，即要符合近因原则。近因原则是判断危险事故与保险标的损害之间的因果关系，从而确定保险赔偿责任或给付责任的一项基本原则。近因是指在风险和损害之间，导致损害发生的最直接、最有效、起决定作用的原因，而不是指时间上或空间上最近的原因。近因是一种原因，近因原则是一种准则。根据近因的标准判定数个原因中哪个是近因哪个是远因的准则，就是近因原则。近因原则的基本含义是:在风险与保险标的损害关系中，如果近因属于承保危险，保险人应负赔偿责任;如果近因属于除外危险或未保危险，则保险人不负赔偿责任。本案被保险人的糖尿病是导致原告截肢的主要原因，意外碰伤仅是其间接的、偶然的原因或远因。因此，按照近因原则，保险人对本案不承担保险责任。 [本案启迪] 在适用近因原则时必须主要到我国属于成文法体系国家，所有的判决都是依据具体的法律条文作出的，但近因原则并没有法律文件的明确规定，而是保险业界的一种惯例或学理解释，不能作为司法审判的直接依据。所以，在诉讼中，保险公司应避免将自己的拒付理由直接描述为依据近因原则，而是应该将此理由阐述为保险事故的主要原因和直接原因，再依据合同条款和有关法律进行阐述。近因原则只能作为一个参考和方法向法院提出，否则法院会以缺乏法律依据而对保险公司的拒付理由不予认定。 案例3.2.2 保险理 赔要正确理解近因原则 [案情简介] 王某于2001年10月向某保险公司投保了一份生死两全保险，被保险人为本人，受益人为其妻李某。 2003年1月，王某被医院诊断为突发性精神分裂症。治疗期间，王某病情进一步恶化，终日意识模糊，狂躁不止，最终自杀身亡。事发之后，妻子李某以保险合同中列明“被保险人因疾病而身故，保险人给付死亡保险金”为由向保险公司提出给付死亡保险金的索赔要求，而保险公司依据《保险法》第66条的规定，以死者系自杀身亡，且自杀行为发生在订立合同之后的两年之内为由，拒绝了李某的索赔要求，只同意退还保险单的现金价值。 [案情分析及结论] 如果仅仅从《保险法》第66条规定字面上理解，似乎对于所有被保险人在保险合同成立之日起两年内的自杀身亡行为，保险人均可引用此条拒赔。然而，本案应从立法目的上来理解和适用此条规定。 首先，王某死亡的近因应为突发性精神分裂症，而非自杀行为。本案王某的死亡与两个原因有关，突发性精神分裂症和自杀行为。据王某的邻居和同事反映，王某生前性格开朗，乐观豁达，家庭和睦，从未流露过悲观情绪。王某的医生介绍，王某所患的这种精神分裂症比较特殊，患者极易产生臆想，导致自残行为。由此可以判断，突发性精神分裂症才是持续起决定作用的、有效的原因，即近因。因此，本案中保险公司应当承担给付死亡保险金的义务。 其次，从《保险法》第66条的立法初衷来看，该条款主要是为了预防人身保险中有可能出现的道德风险，防止一些保险诈骗分子为骗取保险金而故意实施自杀行为。但王某生前从未有轻生之念，皆因患病后意思模糊不能自控而自杀，本意上并非利用保险骗取保险金，应当不属于道德风险之列。 [本案启迪] 对于保险事故的原因不能凭表面理解，应当依据近因原则深究其因果关系;对于法律规定不可机械套用，轻率地得出结论，应当尽量探求其立法本意。 案例3.2.3 [案情简介] 被保险人文某，男，30岁，某年11月12日由珠海乘飞机至上海，文某在此之前，购买了人身意外伤害保险，保额为20万元。在飞机下降时，文某忽觉右耳疼痛，轰鸣不止，后经治疗，最后诊断为右耳突发性耳聋，听力丧失小于70分贝。据此，文某向保险公司提出要求全额给付意外伤害保险金20万。 保险公司认为温某突发性耳聋并不属于意外伤害责任范围，造成其耳聋的真正原因应该来自被保险人自身的内在因素，故而保险公司拒绝承担赔偿责任。 [案情分析及结论] 根据条款释义“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。据了解文某所乘坐的班机并未发生任何异常飞行情况，也无意外事故的发生，因而不存在意外事故引起的伤害。根据近因原则分析，飞机下降加压仅是诱因，造成文某突发性耳聋是由其本身所患的耳疾因素所引起的，因而不属条款规定的“意外伤害”。 由此可以认定，文某耳聋不属人身意外伤害保险条款责任范围，即被保险人文某乘飞机造成突发性耳聋，属非突发性、非外来的因素造成耳鸣耳聋，不属意外伤害责任范围，保险公司应予以拒付保险金。 [本案启迪] 案例3.2.4 被保险人猝死不属意外伤害 [案情简介] 投保人王某于某年9月5日为自己向人寿保险公司投保了“88鸿利保险”，保险金额为10万元。王某平时身体健壮，但在投保次年的5月19日，因工作和其他琐事忙碌了一天后，晚上6时30分左右又帮助邻居的母亲办丧事，精神体质处于疲劳状态，中间坐凳欲休息时，连人带凳后仰摔倒，昏迷不省人事，急送医院经抢救无效死亡。医院医生在抢救病历上注明“猝死”(酒精中毒)。保险公司接到报案后及时进行了事故调查，为了进一步确定死因，特聘请了法医鉴定中心对被保险人进行死因法医鉴定。法医鉴定中 心出具的死因鉴定报告确认“王某系非病理性意外猝死”，否定了“酒精中毒导致死亡的可能性”。 保险公司根据事故调查情况、法医鉴定报告以及保险合同条款的规定进行了讨论，主要存在三种不同处理意见。 第一种意见认为，根据法医死因鉴定报告，王某死于非病理性意外猝死，理应符合“88鸿利保险”条款第6条第2款规定:“在保险有效期内，被保险人因意外伤害事故所导致的身故，保险公司按保单所载明的保险金额给付死亡保险金”，因此保险公司没有充足理由拒赔。应赔付王某的受益人10万元身故保险金。 第二种意见认为，王某的死因虽然被法医确认为“非病理性意外猝死”，属于意外性的事件，但是它不符合条款中“意外伤害”的释义，因而不是因“意外伤害”所致的身故。由于王某的死因是“非病理性”的，因而也不是因疾病导致的死亡，应属于自然死亡。而“88鸿利保险”条款中免除责任部分第7项仅规定了:“被保险人在投保本保险保单生效或复效两年内因疾病导致的身故，保险公司不承担保险责任”，并没有说明猝死是免除责任，因此说保险合同条款对保单生效后两年内死亡责任表述不清，根据《保险法》第31条规定，对于保险合同的条款，保险人与头阿伯人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当做有利于被保险人或者受益人的解释。故保险公司应赔付王某10万元死亡保险金。 第三种意见认为，“88鸿利保险”条款已经十分明确规定了保单生效后两年内，被保险人只有因“意外伤害”事故导致的身故，保险公司才能承担死亡保险金给付责任，而本案中于某的“意外猝死”并不符合条款中“意外伤害”的释义，故王某死亡不在保险合同确定的保险责任范围内，保险公司不承担给付死亡保险金的责任，给予王某拒付保险金的处理。 [案情分析及结论] 以上三种不同赔付处理意见争论的主要焦点是王某的死旺原因“猝死”是意外还是疾病，如果是意外伤害，那么保险公司根据条款应该给付，如果是疾病，那么保险公司不承担给付保险金责任。而通过分析法医鉴定报告和保险公司现场查勘报告，发现法医鉴定报告中对死者伤害描述非常明确:“从王某死亡后对其尸体全面检查情况看，全身无明显外伤情况。”这就说明王某的身故原因不是连人带凳仰面摔倒所致，也就是说死亡是由“内因”所致，而非“外来因素所致”。近期国家司法鉴定中心对“猝死”做了说明:“猝死是身体内因素导致器官快速衰竭而导致死亡。”这就说明了猝死也是属于疾病的范畴。故保险公司不能承担其死亡保险金的给付责任，只能做退还保险费的处理。 [本案启迪] 案例3.2.5 “意外”死亡不属保险责任 [案情简介] 某年2月20日，谷城复印部个体户廖某向保险公司投保“家庭成员平安保险”定额保单10份，缴保险费300元，保险金额8万元(其中意外伤害保额3万元，四连带被保险人3万元，意外伤害医疗保险保额1万元，四连带被保险人1万元)。被保险人黄某(68岁)，连带被保险人为黄倩(化名，系黄某之女)、廖某(系黄某之女婿)、廖蝉(系黄某之外孙女)、廖飞(系黄某之外孙)。黄某于当年4月15日死亡，其女婿于4月26日到保险公司报案，称其岳父因喂猪时跌倒，致颅内出血，经卫生院医生抢救三天无效死亡，并按要求提供了医院和公安机关出具的死亡证明，要求索赔4万元。接到报案后，保险公司立即派人到当地卫生院调查，院方说黄未住院，无病历。于是，保险公司将案子移交县法院司技科调查，法医先后调查了黄某的儿子、出诊主治医生、打针护士、医院院长，笔录中都讲既无外伤，更无出血的现象。当时取到三张原始处方用药都是消炎药，根本无“苷露纯”等脑内降压药。所以最后司法鉴定结论是:“医院和派出所出具的跌伤、脑溢血、意外死亡证据不足。”保险公司以此案不属意外死亡为据，不予给付。 廖某向法院提起诉讼。 法院认为:廖某向县保险公司签订的“驾艇成员平安保险”合同有效，被保险人出现保险事故，投保人已及时通知了保险人。法庭调查时，出诊医生和被保险人之子一致供认被保险人黄某在4月12日喂猪时被门槛绊倒，其子把黄某抱进屋，经医生检查，黄某口内、鼻孔内有血迹，腿上有伤，瞳孔不对称，神志不清，诊断为“脑溢血”，三天后经抢救无效死亡，法庭确认以上事实，支持原告诉讼请求。因此判决保险公司赔付给廖某保险金3万元，承担诉讼费1600元。 保险公司对法院的判决不服，以该判决书所依据的事实不充分为由，向中级人民法院提起上诉，请求中院依法改判。 二审法院在进行重新复议的基础上，依据事实和法律，做出终审判决:黄某属因病死亡，不属意外死亡，应拒付被保险人廖某保险金。 [案情分析及结论] 判断人身意外伤害保险责任的条件之一是非故意的原因。根据司法鉴定，黄某无外伤，无流血，不存在意外。 判断人身意外伤害保险责任的条件之二是外来的原因。本案黄某死亡看似与喂猪跌倒有关，实际上根据司法部门所作的“医院和派出所出具的跌伤、脑溢血、意外死亡证据不足”这一鉴定结果，证明了二者没有必然的因果关系，属自身内部因素的作用，故不符合人身意外伤害责任的条件。 判断人身意外伤害保险责任的条件之三是突然的原因。黄某死亡“突然”是由其自身内部的疾病所致，不是外来的突然伤害造成的，因此不构成保险责任中的意外伤害条件。 [本案启迪] 案例3.2.6 意外摔伤疾病死亡拒付案 [案情简介] 1998年，被保险人成某所在单位为其投保了一年期团体人身意外伤害保险，保险金额5000元。1998年12月3日，成某下楼时不慎摔倒，致使后手上臂肌肉破裂。后由于伤口感染，导致后肩关节结核扩散致颅内及肾，送医院治疗两个月无效死亡。事后保险人经过调查发现，被保险人成某有结核病史，且动过手术，体内存留有结核杆菌。对于此案，存在两个不同观点: 第一种观点是:被保险人是因意外摔伤，伤口感染后，才导致病情扩散，直至死亡的。其死亡后果与摔伤有因果关系，是意外死亡，保险人应承担保险责任。 第二种观点是:被保险人死亡后果与意外摔伤并无直接必然的因果联系，是病死，是其体内存留的结核杆菌感染伤口，扩散至颅及肾而死亡的。疾病死亡不属于“意外保险”的保险范围，所以保险人不承担保险责任。 保险公司以第二种理由拒绝赔付。 [案情分析及结论] 本案中争论的焦点是导致被保险人成某死亡的近因是意外摔伤还是疾病，保险公司认为导致死亡的原因是疾病，疾病死亡不属于“意外保险”的保险范围，所以保险人不承担保险责任。然而，没有摔伤，又如何产生伤口感染的后果。结核杆菌不是新介入的独立原因，它的出现并没有使摔伤这一起因停止发挥作用，割断伤口与死亡之间有直接联系。被保险人是在两个原因共同、持续作用下死亡的，单纯体内存留结核杆菌或摔伤都不会导致被保险人死亡。两种原因同为造成损失的不可分的近因。 如果损失是多个近因共同作用的结果，在这两个或多个近因中，如果至少有一个明确除外的，保险人免除赔偿责任。本案中，被保险人的死亡是由意外摔伤和疾病两个近因相互作用的结果，由于疾病是除外责任，而除外条款属于保单的特别约定，效力上优于普通条款，所以保险公司可以根据在多个近因下有一个明确除外则免除赔偿责任的原则拒绝赔付。 [本案启迪] 案例3.2.10 同一车祸不同赔付 [案情简介] 某单位由于工作地点比较偏僻，便为离家较远的员工配备了通勤巴士。2003年5月12日上班途中，在城郊的省道上发生了车祸，载着所有乘客的面包车与迎面而来的大货车相撞，坐在前面的员工王某和员工成某受了重伤。由 于员工王某所坐的驾驶副座就是与大货车冲撞的直接碰撞部位，当场便死亡了。而员工成某坐在他后面，撞断了胳膊，失血很多，送往医院抢救，急救中因心肌梗塞，于第二天死亡。由于员工王某和员工成某的单位为他们购买了人身意外伤害保险，保险金额10万元，意外发生后，该单位立即向保险公司报案，并提出理赔申请。保险公司经过调查了解到:员工王某死亡时27岁，身体一向非常健康;而员工成某52岁，患有心脏病多年。据此，保险公司结合近因原则做出了如下理赔决定:确定车祸属于意外事故，并认定员工王某死亡的近因是车祸，属于意外伤害保险责任约定的范围，保险公司履行赔付保险金的义务，赔付10万元意外伤害身故保险金给其受益人。而员工成某在车祸中撞断胳膊属于意外伤害保险责任的范围，按照意外伤残保险责任，赔付意外伤残保险金5万元，但是，核定员工成某最终死亡是由于心肌梗塞，心肌梗塞是员工成某死亡的近因，不属于意外伤害保险的保险责任范围，保险公司不承担意外身故保险金。 员工成某的受益人对赔偿结果非常不理解，他们认为同一场车祸下死亡的两个人应该得到一样的赔付，如果没有车祸就没有可能诱发心肌梗塞，所以车祸是导致成某死亡的原因，保险公司为成某支付的赔偿金应该要和支付给王某的相同。 [案情分析及结论] 多因间断，新介入原因为近因，心肌梗塞为近因。 [本案启迪] 案例3.2.11 同样自杀不同赔付 [案情简介] 案例一:2001年10月，司机姚某驾驶汽车时使用手机，由于注意力不集中?祷觯采肆肆礁鲂腥恕,渲幸桓鲂腥松耸蒲现兀猩,铡,煌ü芾聿棵啪鹿氏殖】辈椋隙ㄒδ秤Ω喝吭鹑巍,δ车弥螅窕秀保胶罄瓷踔链砺也荒茏钥于;姑坏仁鹿噬坪蟠硗瓯希统眉胰瞬槐柑幼陨鄙硗觥,潞螅臣胰艘砸δ程忧暗闹种中形硐治谰荩虮,展咎峤涣怂霸ヒ皆嚎床?瘟埔约耙缴谡锒鲜樯纤陆崧鄣闹っ骱推渌匾ブぃ蟊,展靖侗,战稹? 案例二:小章是一个活泼可爱的女孩子，18岁那年，父亲给他投保了一份终身寿险。第二年，小章的男朋友忽然移情别恋，给了小章极大的打击。正在小章情绪低落的时候，她在学校的考试中也没能及格。于是，小章的情绪越发低落。在自己不能排解的情况下，小章选择了服毒自杀。她的这种选择给父母带来了沉重的打击。 [案情分析及结论] 构成故意自杀需要具备两个条件，主观上，行为人必须有结束自己生命的意愿;客观上，行为人必须实施了足以使自己死亡的行为。 在案例一中，姚某虽然在客观上实施了足以使自己死亡的行为，但他是在神智错乱、不能自控的情况下实施的这种行为，因此，不能认定他有结束自己生命的愿望，因此，保险公司给予了赔付。而在案例二中，小章不仅在行为上实施了足以使自己死亡的行为，而且她当时神志正常，有强烈的求死愿望，因此，保险公司未给予赔偿。但保险公司退还了小章父母保险单的现金价值。 [本案启迪] 对于“自杀”，尽管《保险法》第65条第2款作了规定，但并不是强制性规范，而是选择性规范。保险公司有权在制定条款是约定合同满两年后自杀，保险公司是给付还是拒付，而不是必须给付。 案例3.2.13 药物过敏致死是否给付意外伤害保险金 [案情简介] 被保险人林某投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。2005年3月，林某因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为林某进行青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，林某发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是:迟发性青霉素过敏。被保险人人的受益人持医院证明及保险合同向被保险人提出索赔申请。 [案情分析及 结论] 首先，就“意外伤害”的定义而言，对于被保险人来说，医院按照医疗规程为其注射的青霉素药物，可以认定为“外来的”物质，即具有“外来的”因素;因皮试反应正常，被保险人与接受治疗两天后突发过敏反应，不仅被保险人自己难以预料，而且医院也是在被保险人发生过敏反应后才知道，因此，该事件对于被保险人来说，具有“突然的”因素;被保险人去医院接受治疗的目的，是医治支气管的炎症，没有料到会因青霉素过敏反应导致身亡，，显然被保险人具有“非本意”的因素。综合上述三个因素，被保险人的死亡完全符合“意外伤害”的定义。 其次，根据近因原则，只有当意外伤害与死亡、残疾之间存在因果关系时，即意外伤害是死亡或残疾的直接原因或近因时，才构成保险责任。本案中，如果被保险人当初使用的不是青霉素，而是其它药物，很可能既医治好了支气管炎又不会死亡。但由于被保险人青霉素过敏这一异常原因介入了原有的因果关系，形成新的近因，导致了死亡的结果。很显然，青霉素过敏反应是导致被保险人死亡的直接原因，也是意外伤害的原因。 再次，依《保险法》第31条规定来看，对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。 本案中，被保险人死亡原因是青霉素过敏，属于意外死亡，保险公司应当给付死亡保险金。 [本案启迪] 案例3.2.18 因“生气”身故拒付案 [案情简介] 1998年6月，吴某因心脏病住院并投保“住院病员医疗责任及意外伤害保险”，保险金额1万元。被保险人在住院期间与同病室另一个患者因是否关灯发生口角。一周后被保险人因心脏病发作而死亡。受益人以吴某是被气死的，属意外伤害为由，申请给付意外伤害保险金1万元。 保险公司经调查，认为被保险人是由于疾病死亡，根据意外伤害保险定义不属于保险责任，不同意给付意外伤害保险金。受益人遂提起诉讼。 [案情分析及结论] 首先，本案中被保险人是在住院期间，因急性心肌梗塞身故，急性心肌梗塞是造成被保险人身故的直接原因，两者之间存在直接的因果关系。而他人的不文明语言与被保险人死亡之间没有直接的和必然的因果关系。 其次，本案中他人粗鲁的言词并非保险事故发生的原因，与保险事故并无直接的和必然的关系，被保险人自身疾病的恶化才是保险事故的近因，而疾病并非本合同的承保范围，所以保险公司拒赔的决定合理合法。 [本案启迪] 案例3.2.19 走火丧命为何不赔 [案情简介] 2002年5月至12月，某市一酒店老板王某在当地平安保险公司投保了4份保险，保险金额为95.34万元，身故受益人是王某20岁的长女文宇。2003年9月19日22时许，王某带领装修工人在自家酒店装修。其间，有工人看到他的口袋内露出一支手枪的枪把。23时许，他在下蹲调电焊机时，突然一声枪响，王某应声倒下。在被送往医院后，经抢救无效死亡。 2004年1月18日，当地公安局经侦查认定，王某生前涉嫌非法持有枪支，但人已死亡，枪支来源不清。王某的死亡是由于其非法携带手枪走火，击中头部，致其死亡。 此后，保险公司对王某的受益人提出的理赔申请，以王某非法持有枪支系故意犯罪及保险合同中的第三条“责任免除”中第2项“被保险人故意犯罪或拒捕、故意自伤”为依据，做出拒赔决定。 观点一:被告律师认为，刑法上的非法持有枪支犯罪是一种行为犯罪，公安局已认定了王某涉嫌非法持有枪支。如果王某不非法持有枪支，不会造成他的死亡;王某的死亡正是他非法持有枪支造成的，是王某可以预见的，不符合意外伤害不可预见的特征。 观点而:本案中保险公司应当给付，根据我国《刑事诉讼法》第12日规定:未经人民法院依法判决，对任何人都不得确定有罪。而在本案中， 被保险人王某已经死亡，对于其是否构成非法持有枪支罪，已经无法通过刑事诉讼案程序进行确认，因此，保险人以王某因为故意犯罪导致自身死亡为由拒赔，是没有法律依据的。 [案情分析及结论] 本案中争议主要集中在以下两点:第一，《保险法》第67条规定的免责事由是被保险人故意犯罪，但在被保险人已经死亡，不能通过刑事判决对其认定有罪的情况下，这一免责条款还能否适用,第二，即便能够认定被保险人构成故意犯罪，其故意持枪的行为是不是导致自身死亡的原因。第三，这笔保险金高达百万，如何理赔,会造成怎样的社会后果, 第一个争议。中国保监会在1999年下发的《关于保险条款中有关违法犯罪行为作为除外责任含义的批复》中第4条明确规定:“对于犯罪行为，如果当事人尚生存，则应依据法院的判决来决定是否构成犯罪;如果当事人已经死亡，无法对其进行审判，则应理解为事实上明显已构成犯罪行为。” 第二个争议。首先，关于条款设定的责任免除中“被保险人故意犯罪或拒捕、故意自伤”，显然指的是被保险人发生了保险责任中所指的意外伤害身故或疾病身故的结果，是由于被保险人自己故意犯罪或拒捕、故意自伤而造成的，即保险事故的发生是果，被保险人自己故意犯罪或拒捕、故意自伤是因，两者之间有因果关系。而法律的因果关系是指时间之间内在的、必然的联系。但非法持枪与被保险人的死亡之间并不具有内在的、必然的、本质的因果关系，相反，认定手枪走火致死，本身就说明了是偶然的非本意的意外事故。天下之大，持枪人之多，又有几个持枪者能够预见到自己会因持枪而死亡,保险公司的推断有违常理。事实上，保险公司也没有暗示或明示被保险人是自杀，则事故属意外造成极其明显。 其次，本案而言，不论非法持枪是否被司法机关认定为犯罪行为，而枪支意外走火本身无论如何是不可能被认定为故意犯罪行为的，充其量也只能是过失犯罪行为。《保险法》第67条显然不适用于本案。 再次，引起本案保险事故发生的原因是枪支走火，而不是非法持枪。 最后，我们来关注社会影响问题。我们认为本案中，被保险人非法持有枪支可以推定有罪，但是这一行为并没有导致他的死亡，死亡近因是意外事故。保险公司作为一个商业企业，它固然有它应当承担的社会责任感，但是它毕竟不是社会服务机构，它的运作不是以社会责任感为目标的。因此保险公司根据保险合同，对于保险责任内的事故给予赔付是无可厚非的，我们不应当也没有理由认为商业企业应为了规范社会道德而放弃保险合同的法律效力。 [本案启迪] 人身保险合同的形式与要件 案例4.2 保险宣传单与保险单内容不一致应据何判赔 [案情简介] 2001年5月，某保险公司代理人到焦某所在的单位宣传保险，焦某拿了一份宣传单，宣传单上注明的某险种的保险责任是:“被保险人因意外事故或与保险单生效一年后因疾病导致的死亡或高度伤残，保险公司给付死亡或伤残保险金。”焦某于是决定为丈夫投保该险种，并在当天缴付了保险费，保险公司同意承保并签发了保险单。保单条款上规定:“被保险人因意外事故或于保单生效一年后因疾病导致的死亡或高度伤残，保险公司按照附表所列伤残等级给付死亡或伤残保险金。”焦某对此内容没有提出异议。2001年11月，焦某的丈夫意外摔伤，造成右臂骨折。焦某及其丈夫向保险公司提出索赔申请。保险公司以被保险人的伤情未达到保险合同约定的伤残等级为由拒赔。焦某及其丈夫不服，遂向法院起诉。 焦某及其丈夫诉称:保险公司公开散发的宣传单上并未列明必须符合规定的伤残等级才能赔付，正是因为保险公司在宣传时以虚假信息误导我方，我方才投保，否则不会考虑购买，故我方要求保险公司按宣传单上的说法承担保险责任。 保险公 司辩称:保险宣传单并不是保险合同，不具有法律约束力;而且保险公司在宣传单上与保险条款上所写明的保险责任范围是一致的，只不过更加详细，故保险公司并不存在以虚假信息误导和欺诈投保人的行为。焦某在接到保险单后，并未对保险责任的范围提出异议，表明原告对保险单的内容予以默认。所以根据保险条款的规定，原告不符合赔偿范围，保险公司不承担赔付责任。 [案情分析及结论] 本案涉及保险宣传单的法律效力问题。 保险合同的订立过程与其他一般民事合同一样，需要经过要约与承诺两个程序。一般来说，人身保险合同的要约由投保人提出。虽然在保险人实务中，保险公司及其代理人进行展业时是主动开展业务，希望潜在客户订立合同，但这些不是法律意义上的要约，因为保险合同是以格式条款的方式订立，如果将保险人的展业行为看作要约，就剥夺了保险人对风险的鉴别和 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 的权利，即核保权，不符合保险经营的基本原则。因此，保险人以一定的方式招揽业务的行为，不属于要约行为，而应被视为要约邀请。一般情况下，投保要约是由投保人以填写投保书的形式提出，保险人接到投保人填写的投保书，根据不同的险种，经过核保后决定是否承保、或附条件承保或拒保。因此，保险宣传单一般情况下不属于保险合同的要约形式，不具有法律效力。当然，保险实务中也存在某些特殊情况。例如，保险人在机场销售的航空旅客意外伤害保险单，保险人将该保险的主要内容印制成一张保险单，只要投保人同意投保，在保险单上签名，该保险合同即时成立，保险人便开始按照保险单上的约定开始承担保险责任。 焦某在接到保险单后，对保险责任范围并未提出任何异议，表明其已经默认接受了保险条款所规定的保险责任。因此，被保险人焦某的丈夫发生意外伤害事故未达到保险合同所规定的伤残程度，不属于保险公司的理赔范围，所以保险人不承担赔付责任。 [本案启迪] 投保人在认真考虑保险宣传单内容的同时，应当更加重视正式合同中保险条款的责任范围，因为这才是为被保险人一方提供保障依据的最终标准。 案例4.4 签发保单时被保险人已死亡纠纷案 [案情简介] 2002年9月16日，某保险公司接到业务员报案，称被保险人荣某于9月9日晚自杀，荣某家属要求保险公司赔付保险金30万元。该保险公司的理赔人员查明如下事实: ?被保险人荣某于2002年9月9日被人用尖刀刺死，抛尸野外。经法医鉴定，荣某的死亡时间为9月9日晚11时许。 ?2002年8月30日，荣某填写了该保险公司的投保单，投保主险平安长寿保险15万元附加人身意外伤害保险15万元。次日，荣某缴纳了400元的体检费，业务员开具了“人身体检费暂收收据”，因标的额较大，业务员按公司有关规定告知荣某必须体检，体检合格并经核保同意承保后，400元体检费将转为首期保费的一部分。9月8日，荣某依约到保险公司体检，业务员告诉荣某，若其身体有问题，公司可能拒保，也可能有条件承保，荣某即告诉业务员，如果需要加费承保，在1000元内可由业务员自行处理。按公司规定，被保险人按标准体承保所需交纳的保费为15460元，荣某便与业务员约定，9月10日晚6时30分由业务员上门收取保费。9月10日业务员到荣家，荣某不在，业务员便从荣母手中收取保费15060元。业务员拿到钱款后，给荣母开具了“人身保险费暂收收据”，标明保费总额为15460元，并收回了先期开出的400元的体检费预交收据。 9月11日、12日保险公司休息，9月13日业务员将荣某的保费交至保险公司。核保人员在审核投保单和体检报告内容后，发出了《新契约审核通知书》，指出荣某因右肾积水，应作为次标准体承保，加费400。业务员遂按事先约定为荣某垫交了这笔加费。9月15日，保险公司签发正式保单，保单载明投保人和被 保险人均为荣某，保额合计30万元，受益人为荣某之女，保险责任自2002年9月13日零时起。9月16日，业务员将正式保单送到荣某家中，得知被保险人荣某已被公安部门证实死亡。 荣某家属认为:荣某按规定填写了保险公司的投保单并参加了保险公司组织的体检，缴纳了此标准体承保的全部保费并受到了保险公司签发的正式保单，保险合同即告成立，荣某的死亡又属保险责任，保险公司应当依约赔偿。 保险公司认为:在保险合同签订时，作为保险标的的被保险人已经死亡，保险标的已灭失，保险合同不成立，所签发的保险合同应视为无效，保险人不负保险金给付责任。 [案情分析及结论] 人身保险合同成立生效的三个要素是:合同主体、合同客体以及合同内容，三个要素中任何一个要素的缺失都会导致保险合同的无效。人身保险合同的客体虽然不是保险标的本身，但保险标的是保险利益的载体，显而易见，没有保险标的保险利益就无从谈起，所以，保险标的的存在是保险合同成立的关键条件之一。 本案中，投保人荣某于2002年8月30日填写投保单，应视为其向保险人发出的投保要约形,,杖嗽谏蠛吮槐,杖说耐侗,楹吞寮旖峁螅 年9月13日对投保人的要约提出新的要约即反要约，要求被保险人按照此标准体加费承保。9月13日当天，业务员代表投保人荣某接受了保险人的反要约，并代荣某缴纳了增加的费用，保险人和投保人达成了最终协议并作出了承诺，该份保险合同的成立日应为2002年9月13日。 上述分析是基于投保人未死亡的正常环节下得出的假设结论。但投保人荣某于2002年9月9日晚死亡，保险标的在保险合同成立以前已经灭失，保险人虽然在不知道这一事实的情况下手说了保险费并签发了正式保单，但该份保单因不具备保险利益的载体——保险标的应视为无效，即投保人与保险人之间订立的保险合同并未成立，当事人双方自始不存在保险合同关系。所以保险人不应对荣某的死亡承担保险责任。 [本案启迪] 案例4.5 未满18周岁订立保险合同是否应获偿 [案情简介] 钱某是北京市某中学学生，出生于1984年4月8日。2002年3月底，在钱某18岁生日即将到来的时候，钱某想以某种特别方式庆祝自己加入成年人的行列。3月28日，某人寿保险公司在钱某学校附近作宣传活动，钱某在该公司业务员的推荐下，决定为自己购买一份人身保险，既可以当作送给自己的生日礼物，也算是自己第一次正式参与的成年人活动。于是，钱某与该保险公司签订了一份为期1年、以自己为受益人的人身意外伤害保险，保险费100元。在填写保险单时，钱某想4月8日快到了，而且按虚岁算自己已经满18岁，因此钱某在保险单的年龄栏内填了18岁。回家后钱某未将投保一事告诉父母。4月9日，钱某将父母亲戚送的生绽袂胍郧盎艿牧阌们布?000元作为保险费交到保险公司。自此以后，钱某继续依照保险合同规定按月交付保险费。 2002年8月，钱某与同学一起去钓鱼，玩耍过程中，一同伴摔鱼钩时不慎将钱某的眼睛划伤，造成左眼视力严重下降甚至有失明的危险。在医院治疗期间，钱某将自己购买保险的事告诉了父母，其父母便向保险公司提出给付意外伤害保险金的要求。保险公司经过调查发现，保险单的开除时间是3月29日，其时距离钱某18岁生日还有11天，作为未成年人，钱某不具备投保人资格，故该份保险合同无效，因此保险公司拒绝给付伤残保险金。钱某不服，向法院提起诉讼。 保险公司认为:该份人身意外伤害保险订立时钱某未满18周岁，不具备投保人条件，保险合同无效，保险公司不应向其履行保险责任。 投保人钱某认为:首次交付保险费是在18岁生日的第二天(2002年4月9日)，此时的钱某已是完全民事行为能力人。其支付保费的行为合法有效，保险公司收取了保 费应视为对钱某要保所做出的承诺，所以合同的生效日期应为4月9日，保险合同合法有效，保险公司应当依约赔偿。 [案情分析及结论] 本案涉及的法律问题是投保人应具备的条件，以及交付保费与合同生效之间的关系。 保险公司的拒付理由不成立，因为按照人寿保险的惯例，投保人支付保险费是合同生效以及维持效力的必要前提。人寿保险的保险效力从第一次保险费支付之日开始，所以保险费支付与否，是影响合同是否有效的关键问题。本案中钱某支付首期保费时已经是完全民事行为能力人，其支付保费的行为合法有效。虽然之前的书面保险合同因钱某年龄不合格而无效，但合同所记载的意思表示是真实的，钱某4月9日的付费应视为以具体行为发出的一个新要约或新申请，该要约的内容是3月28日所签的保险合同，而保险公司的收费则视为承诺的表现。因此，在钱某与保险公司之间存在着一个合法有效的人身保险合同，只不过该合同的生效日期是4月9日。 [本案启迪] 作为人身保险合同当事人一方的投保人，法律对其应具备的条件资格有严格的限定，投保人在签订保险合同时应对这些规定有所了解，以便更好地维护自己的合法权益、获得保险保障;保险人也应对投保单或保险单上投保人在年龄栏所填信息做出严格审查，避免因自己的疏忽漏查导致日后不必要的理赔纠纷。 人身保险合同的成立与生效 案例5.1 保险合同的成立不等于保险责任的开始 [案情简介] 2001年9月28日，某公司为全体职工投保了团体人身意外伤害保险，保险公司收取了保险费并当即签发了保险单，保险单上列明的保险期间自2001年10月1日起至2002年9月30日止。2001年9月30日，该公司的职工高某外出旅游登山，不慎坠崖身亡，事故发生后，高某的亲属向保险公司提出了索赔申请。 [案情分析及结论] 《保险法》第13条规定:投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同条款达成协议，保险合同成立。也就是说，保险合同的成立是指投保人与保险人就合同条款达成协议，经过了要约人的要约和被要约人的承诺，合同即告成立。保险合同的生效则是指合同对双方当事人发生约束力，即合同条款产生法律效力。一般来讲，保险合同的成立不一定标志着保险合同的生效，因为保险合同的生效还需要一个对价的过程:被保险人给予保险人的对价是履行交付保费等合同中所附条件中规定的义务;保险人给予被保险人的对价是保险事故发生后支付被保险人约定的赔偿金。一般情况下，投保人缴费保险费后，已订立的保险合同便开始生效;当然，投保人与保险人也可以在合同中约定，保险合同一经成立就发生法律效力，此时保险合同的成立就意味着保险合同的生效。 保险期间是指保险合同自生效到终止所经历的时间，即保险合同的有效期间。保险责任期间是保险人承担责任开始到终止的期间，对于在此期间内发生的保险事故，保险人应当承担保险责任，这一阶段是被保险人真正享受保险合同保障的合同。在保险实务中，如果没有特别约定，保险责任期间开始的时间与保险期间开始的时间是一致的，但一下两种情况除外: 保险责任期间追溯到保险期间开始前的某一个时点，也就是说保险人需要对合同成立前所发生的保险事故承担保险责任，此情形多适用于海上保险合同。 保险期间开始后，经过若干日的观察期间，保险人才开始承担保险责任，即保险责任期间开始的的时间晚于保险期间开始的时间，此情形多适用与健康保险。 《保险法》第14条规定:保险合同成立后，投保人按照约定支付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。因此，保险合同的当事人可以在合同中约定保险责任开始的时间，该事件可以约定在合同生效以前的某一时点，也可以约定在合同生效后的某一时点，还可以与合同 生效的时间完全一致。 本案中作为投保人的某公司与保险人在保险单上明确约定保险期间即保险责任期间是从2001年10月1日至次年的9月30日，所以即使该份保险合同在2001年9月28日已宣告成立并已生效，但保险责任期间在9月28日至9月30日24时都未开始，高某的保险事故恰恰发生在保险合同成立生效后、但保险责任期间尚未开始的这段时间内，保险人不承担对该事故的赔偿责任。 [本案启迪] 本案的理赔过程并不复杂，但适用的原理涉及人身保险合同订立中的一些重要概念。只有准确把握这些概念及其关系，才能更好地指导保险实践，避免或减少保险理赔纠纷。 案例5.2 被保险人在体检中死亡能否获赔 [案情简介] 投保人董某于2003年4月11日通过某保险公司业务员以安某为被保险人填写了一份人寿保险投保书，投保内容为“平安鸿盛”保险，保额1万元，投保人董某于投保当日交纳了首期保险费1181元。业务员开出“人身险暂收收据”交费董某。由于被保险人超龄，保险公司按业务规定于2003年4月25日向投保人发出要求被保险人进行体检的“新契约”通知书。4月26日，业务员带被保险人安某到医院体检。体检开始之前被保险人突发疾病，当时办理了住院手续。诊断结果为:?肺部感染性休克;?风湿性心脏病;?心衰，住院至4月29日死亡。投保人兼受益人董某于2003年10月21日到保险公司要求其赔偿保险金，双方经过协商达成协议:保险公司退给董某保险费1181元;同时按照保险责任一年内疾病身故支付1000元。协议履行之后，董某于2003年12月20日又向法院起诉，要求保险公司赔偿全额保险金1万元。 受益人董某认为:保险事故发生时投保人已经填写了投保书并缴纳了保险费，保险合同已经成立，作为有偿合同，投保人交纳了保费就有权享有保险公司提供的保险保障;保险人收取了保费就应当承担保障被保险人的义务。投保人以支付保费为对价换取保险人对风险的承担，保险人理应给付保险金。 保险公司认为:保险合同有效成立的要件是双方意思表示一致。本案中保险公司尚未对被保险人进行体检，尚未同意承保，保险合同并未依法成立。对于合同成立前所发生的保险事故，保险公司不承担保险责任。 [案情分析及结论] 本案所涉及的保险合同纠纷中的常见问题是:在保险费预缴的情况下，人身保险合同何时成立,对于保单签发前发生的事故，保险人是否赔付, 投保人交纳保费并不产生使保险合同成立的必然结果。在保险实务中，投保人交纳保费后保险公司经过核保，可能产生三种结果:一是保险公司同意按照投保人的要约承保，此时保险合同成立，保险公司向投保人签发保单，并且一般在保单上将承保日期追溯至投保之日。二是保险公司经核保后需要附加一定条件或加收保费后才能承保，这些要求市委保险公司的反要约。如果投保人同意，则保险合同自投保人同意或补缴保费之日起成立;如果投保人不同意，则保险合同不成立。三是保险公司经核保后拒保，保险合同不能成立，保险公司退还投保人已经缴纳的保费。 从国外保险法规的相关规定来看，对于投保人已缴纳保费，但在承保前发生保险事故的，以美国为代表的通常做法是份意外死亡和自然死亡两种情况:如果被保险人意外死亡，保险合同自投保人提出投保申请并交纳保险费时生效，保险公司对保单签发前发生的保险事故承担赔偿责任;如果被保险人自然死亡，保险人必须审核被保险人的体检证明等材料，如果按正常的承保条件、标准应当承保的，也即保险公司完全可以按照投保人的要约承保的情况下，则保险合同的成立时间可以追溯到投保之日，保险公司应当承担保险责任;如果按正常的承保条件、标准不能承保，需要加费承保、延期承保甚至是拒保的，则保险公司不承担保险责任。 本案中被 保险人安某未经过体检，是属于正常承保条件下不能承保的，保险合同并未成立;而且虽然在人身险暂收收据中注明了“在收取首期保险费至保险公司同意承保并签发保险单期间，如果被保险人属于意外伤害事故身故或者属于按照投保人申请的保险合同条款之规定，保险公司将按照投保人所申请的以外身故给付意外身故保险金或按照所申请的保险合同条款之规定，承担相应免体检额的疾病身故保险金。”但被保险人的死亡原因是疾病死亡，并不符合保险条款中“意外死亡”的定义，同时也不属于暂收收据中所约定的免体检额的疾病身故，所以保险人不应承担任何给付责任。 [本案启迪] 人身保险合同的有效与无效 案例6.1 代签名保险合同仍然有效案 [案情简介] 2000年11月12日，某人寿保险公司业务员王某到某单位办公室推销人寿保险。该办公室职员刘某分别为家住农村的父亲刘某某、母亲李某、妹夫王某三人各自购买了卡折式短期意外伤害保险一份，保险期间一年，每份保险费50元，保险金额为:每份意外伤害保险金额50000元，意外伤害住院医疗保险金额1000元。在填写保单过程中，填到“被保险人签名”一栏时，因被保险人家住农村，离当地较远，后就由在场的刘某二同事签了字，王某随后将保单交回保险公司。2000年12月15日，王某将三份卡折客户留存联送给刘某。2001年5月7日，刘某之父亲到山上劳动，骑马摔下，致头颅损伤后死亡，事故发生后，刘某立即通知保险公司，保险公司派出外调人员到现场查勘证实刘某某确属意外死亡。2001年5月10日，刘某向保险公司提出理赔申请。 保险公司审核相关单证后认为:该保单没有被保险人的亲笔签名，该保险合同无效，保险公司愿意退还50元保险费及其他费用。刘某认为该保险合同系在保险公司业务员指导下填写，且经保险公司签字认可，系合同双方当事人的真实意思表示，是合法有效的，要求保险公司支付保险金50000元。 保险公司认为，该保单没有得到被保险人亲笔签名，且投保人也未能出具任何能证明被保险人愿意参保并认可保险金额的证明材料，违反了我国《保险法》第56条第1款的强制性规定，保险合同自始无效。 刘某则认为，虽然投保单上没有被保险人的亲笔签名，但该行为的起因是被保险人家住农村，路途遥远，且该代签名是经过保险代理人王某认可的，可视同保险公司已获知此行为，而保险公司在已知情的情况下仍然出具了保单，可认为保险公司对该代签名行为放弃了其在保险合同中可以主张的权利，日后保险公司不得以此为由解除保险合同或进行抗辩，保险公司应当承担给付保险金的责任。 [案情分析及结论] 首先，从保险合同本身来看，刘某与保险公司签订的“短期意外伤害保险”合同系格式合同，刘某与保险公司代理人王某在协商一致的情况下签订了该合同。刘某作为投保人，履行了缴纳保险费的义务后即已完成自己的合同约定义务;而在被保险人刘某某发生意外伤害后，保险公司也应当依约履行其给付保险金的义务。按照我国《保险法》第56条第1款规定:“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。”保险公司以该条款为依据，认定保险合同无效而不予理赔的做法，不符合该条件的规定和立法本意，该条款的立法本意在于防范投保人为赚取保险金故意谋害被保险人的情形发生，因而特别规定必须经过被保险人书面同意并认可保险金额。 其次，从保险合同的订立过程来看，该案中保险公司的行为适用保险最大诚信原则中的弃权与禁止反言。 法院经调查认为，该保险合同的代签名行为是经过了保险公司的默示认可的，虽然其代签名行为违反了我国《保险法》第56条第1款的强制性规定，但并未违反该法规的立法本意。因此，法院认为，保险公司不予赔付的理 由不能成立，保险公司应立即支付刘某保险金50000元。 [本案启迪] 准确理解保险条款是理赔员的职责。首先确定保险事故的性质，仔细审查保险单证，从而达到认清保险事实准确理赔的目的。 案例6.2 保险代理人代签名对合同效力的影响 [案情简介] 某年12月，因保险公司调整人身保险预订利率，大量市民在条款转换之前纷纷投保人身保险，从而引发了一场保险热潮。潘某在保险代理人的宣传鼓动下，为本人和丈夫欧某各投保了5份终身寿险，每份保额1万元。因欧某正好在外地出差，投保单上被保险人的签名，由代理人包办代签了。在以后的几年里，潘某、欧某各自按时交纳保费。四年后的2月，欧某在外出途中遇车祸不幸死亡，潘某以受益人的身份向保险公司提出索赔申请。 [案情分析及结论] 根据《保险法》的有关规定，认定该保险合同为无效个同无疑是正确的，但是保险公司对这种由于保险代理人代投保人和被保险人签名而导致合同无效的情况，是否仅是退还保险费而不用承担任何责任这么简单,答案是否定的。 依据现行大多数投保的实务操作来看，投保人对如何填写投保单上的有关内容不是很清楚，往往会出现错填或漏填的现象，因此，投保单上的各项内容一般都由代理人代为填写，由投保人、被保险人在投保人、被保险人签名栏里签名。对过错责任的认定要区别不用的情况，正确地确定各自的责任，解决各种纠纷。 对于保险公司代理人不知道他人代签而造成的保险合同无效的情况，保险公司除退还保险费外，不承担任何赔偿责任，并要求保险代理人、投保人或被保险人赔偿损失。 对于保险公司代理人知悉他人代签名而不制止或劝阻无效的，一旦涉讼，对保险合同当事人各方责任的认定比较复杂。任何一方当事人要举证过错责任在对方并免除己方的所有责任异常困难。如果保险代理人明知投保单系他人代签名而承保，是严重违背业务人员起码职业道德的行为，更是超越了代理权限。 [本案启迪] 案例6.3 保险公司内部规定对合同效力的影响 [案情简介] 1999年11月2日，A夫妇在某保险合同为自己就各投保了100万元人寿保险，并于当日交纳了保险费。11月3日，保险公司同意承保并签发了正式保单，保单中载明承担保险责任的时间为11月3日零时起。11月4日，A夫妇在外地途中发生车祸，当场死亡，保单受益人A夫妇的儿子向保险公司提出索赔申请。保险公司认为，根据本公司的投保规定，人身保险合同金额巨大的，应当报总公司批准并且必须经过体检方可承保，A夫妇违反了保险公司关于投保方面的规定，因此，该保单并没有发生法律效力。保险公司据此做出了拒赔的决定。受益人不服，向法院起诉，要求保险合同承担给付保险金的责任。 保险公司认为:保险企业的内部规定，只要不与法律、法规相抵触，就应当是有效的，可以作为判案的依据。该案中的保险合同违反了保险公司的投保规定，因此，保险合同应视为无效，保险公司不承担给付保险金的责任。 受益人认为:保险合同的内部规定投保人并不知晓，因此对投保人不应具有约束力，该保险合同是有效合同，保险公司应承担给付保险金的责任。 [案情分析及结论] 保险公司的内部规定是保险公司用以指导本公司内部业务、规范内部管理的一系列和制度，这些规定一般由保险公司的管理人员内部掌握。如果保险公司的内部规定已在保险合同中明确体现或者已经明确告知了投保人，投保人已完全知晓，这些规定对投保人应当具有约束力。但是，如果这些规定并没有在保险合同中明确体现，也未在订立合同时告知投保人，这些规定对投保人不应具有约束力。 本案中关于巨额保险合同须经上级公司批准才能发生效力以及必须体检后才能承保的规定，保险公司并未在合同中注明，也未在A夫妇投 保时予以告知，即保险人违反了如实告知义务的要求，未明确说明的公司内部规定对投保人不产生法律约束效力。由此可见，本案中保险公司的内部规定对A夫妇不具有约束力，不能作为判定保险合同无效的依据，保险公司应当承担保险责任。 [本案启迪] 案例6.4 无被保险人签名的死亡合同无效 [案情简介] 2000年9月15日，投保人黄某向保险公司为其舅父黄某某预定了6份“一生平安”人寿保险，并预交了首期保险费3600元。同年9月25日，黄某向保险公司提交了被保险人黄某某的体格检查表。10月8日，保险公司业务员陈某将黄某电话委托让其代填的投保单报上级公司审批。保险公司同意承保，并于10月10日制作了正式保险单和保费收据。保险单中载明:“投保人黄某，被保险人黄某某，起保日期为2000年9月16日零时，受益人黄某，保险金额62280元，交费方式为年缴。”投保人黄某收到保险单后，未对其内容提出任何异议。2001年12月5日，被保险人黄某某因病死亡，投保人黄某于12月12日向保险公司申请给付保险金，保险公司以投保人未缴纳第二期保险费已过宽限期(起保日为2000年9月16日零时，续交保费60日的最后期限应为每年的11月16日零时，而黄某某是2001年12月5日死亡，已超过续交保费宽限期)为由，拒赔保险金，但因考虑保户经济困难，保险人同意退还首期保险费3600元。投保人黄某同义保险公司的决定并签署终止保险合同的协议书，取回保费3600元。2002年1月，投保人黄某又以其舅父黄某某的死亡是在第二期保险费宽限期60日内为由，向当地人民法院提起诉讼，要求保险公司赔偿保险金及其他损失。 被上诉保险公司认为:投保人黄某收到保险单后，未对其内容提出异议，说明投保人对此保险合同认可。合同生效后，投保人未按时缴纳第二期保险费，也未在规定的续交保费宽限期内(2001年9月16日至11月16日)补缴保费，根据《保险法》第57条第2款和第58条的规定，保险合同的效力自交费宽限期结束的次日起中止。被保险人黄某某是在保险合同效力中止后死亡(2001年12月5日)，保险公司不承担给付保险金责任。 上诉人黄某认为:保险公司是在2000年10月10日开出了正式保单，起保日也应从同一日算起，舅父的死亡时间是在第二期续交保费宽限期(2001年10月10日至2001年12月10日)内;而且只是黄某延误缴费的主要原因是保险公司未按月上门向其收取保险费，故保险人拒赔理由不充分。 [案情分析及结论] 保险合同是由投保人填写的投保单和保险公司签发的保险单共同构成。投保单是投保人的真实意思表示，应由投保人本人填写或签名认可。本案中黄某申报保险公司审批的投保单，系电话委托他人代填又未署有本人和被保险人的亲笔签名，未遵循正常投保的法律程序。 投保人黄某收到正式保单后未提出任何异议，说明已经认可保单内容，双方已就保险条款达成一致，日后不应再主张更改投保日期及保单生效日期，合同订立后投保人未按其交付第二期保险费，也未在交付保险费的宽限期内补缴保费，致使合同效力中止，被保险人的死亡发生在保险合同的失效期内，保险人不承担对该事故的赔偿责任。 我国《保险法》第56条第1款规定:“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。”本案中投保人黄某为其舅父投保的6份“一生平安”人寿保险是一种死亡保险合同，订立时未取得被保险人黄某某的书面同意并认可保险金额，因此该保险合同不能成立，应属无效。 [本案启迪] 人身保险合同的履行 案例7.1 人身保险合同的缔约赔付责任 [案情简介] 2002年10月7日，投保人江某以自己为被保险人在当地某寿险分公司投保了某人身意外险种，保额3万元。10月9日，该投保单被报至该寿险分公司的核保部门， 核保人员认为风险保额较高，于是调查人员于10月10日对江某进行生存调查，但江某外出，一时无法与其取得联系，调查人员便同江某的家人、同事和朋友进行接触，得知江某乃私营企业主，家庭富裕，身体健康，没有既往病史。10月15日，该分公司接到报案:投保人江某于当日上午在出差返家途中因车祸死亡。另外得知，与江某同一天投保同一险种的其他两位保户已经签发保单。 [案情分析及结论] 本案的争论焦点在于:保险公司是否应当对签发保险单之前的保险事故承担赔付责任,我国《合同法》确立了民事法律关系中的缔约过失责任制度，该制度是人身保险合同的缔约赔付责任的法律基础。 根据缔约过失责任的含义和特点，人身保险合同中的缔约赔付责任的确认条件应当体现为以下三个方面: 前提条件:保险事故发生在保险单签发前的合同订立过程中。 在人身保险合同的订立过程中会存在这样一个时间段:投保人已经将投保单和保费交给了保险公司，但保险公司还没有签发正式保单，投保人发出的要约未得到保险公司的承诺。这一时期内的保险事故是发生在缔约过程中的赔付，由此产生的责任即为缔约赔付责任。 直接条件:保险人因过错未能及时签发保险单。 保险单没有即时签发是保险人的过错。保险人的过错多体现在以下两个方面:第一，代理人的过错导致保险公司没有及时签单。例如，代理人没有及时将投保单和保费交给保险公司致使延误签单时间。第二，保险公司内部机构的过错导致签单延误。例如因收费、体检、契约调查(生存调查)、出单等某一环节出现问题所导致的签单延误。 保险人没有能够在合理的时间里签发保险单。规定中的“即时”的概念很模糊，实际操作中不同地区和不同公司对“及时”的把握有所不同。我国寿险实务操作中，从客户投保到正式签发保单的时间一般为3-5天，若包括体检和生存调查等环节，一般也不会超过7天。因此一般情况下7天左右的时间是可接受的“合理的时间”。 关键条件:被保险人在正常情况下能够为保险人所承保。 如果按正常条件应当拒保、加费承保、对投保人做出变更承保的，保险人不承担缔约赔付责任。 根据以上条件分析:本案发生在保险单签发之前，而且被保险人江某是因意外车祸而死亡的，符合缔约赔付责任的前提条件;本案中江某7日投保，保险人10日才进行生存调查，错过了核保的宝贵时间，致使江某出差在外无法进行当面调查而延误签发保险单，而且从时间上看，保险事故发生时间距投保时间已有8天，超越了投保到签单的合理期限，未及时签发保险单的过错确因保险人造成，符合缔约赔付责任的直接条件;江某家庭富裕，身体健康，在正常情况下完全应当通过核保，不会产生拒保、加费承保、延缓承保或变更承保的情况，符合缔约赔付责任的关键条件。 [本案启迪] 人身保险合同的中止与复效 案例1.1.2 [案情简介] [案情分析及结论] [本案启迪] 人身保险合同的变更与解除 案例9.1 不予变更缴费年限争议案 [案情简介] 2003年1月3日，王女士与某人寿保险股份有限公司北京分公司分别签订了一份终身重大疾病保险合同和两份增额终身重大疾病保险合同。缴费期限分别为20年、20年和30年。合同签订后，王女士觉得缴费时间太长，想要变更缴费时间。经与该人寿保险公司协商未果，她便将该公司告上法院，要求依合同第7条第3款的规定，将三份合同的保险费缴费期限均变更为10年。 [案情分析及结论] 终身保险合同条款中规定:“缴费期间可选择5年、10年或20年。投保人交纳首期保险费后，应当按缴费日期缴纳其余各期保险费。”两份增额终身保险合同条款中规定:“本合同保险费缴费方式为年交，缴费期间可选择20年或30年。投保人交纳首期保险费后，应当按缴费日期缴纳其余 各期保险费。” 在法官的协调下，保险公司寿险表示同意变更终身保险合同的缴费年限为10年。由于另一款保险涉及分红问题，如随意变更缴费年限，会影响整个保险的投资计划，故不同意变更缴费年限。 [本案启迪] 在合同履行过程中，一方当事人于变更合同内容时，仍然需要双方协商一致，任何一方不得擅自更改合同内容。 案例9.3 保险人不得随意解除保险合同 [案情简介] 朱某在一家银行工作，收入较高，但朱某妻子所在工厂的效益却每况愈下。朱某出于对妻子养老问题的考虑，于1996年7月为妻子投保了个人养老保险，保险单中规定:被保险人55岁时，保险公司开始支付养老保险金，保险费按年缴纳。朱某投保时认为，即使妻子的单位将来发不出工资，妻子也可以从所购买的养老保险中获得相对稳定的收入。保单订立后朱某一直按期缴纳保险费。1999年7月又到了年交保费的时候，朱某到保险公司交付当期保费，但保险公司却拒绝接收，并劝朱某退保，或者选择其它险种投保。朱某考虑到妻子已经53岁，再过两年就可以按照保险公司的规定逐年领取保险金了，而且以妻子现在的年龄重新投保成本太高:当前的保费高于原来水平;若以妻子现在的年龄重新投保必对应更高的保费标准;近两年妻子的健康状况不如从前，保险公司核保时定会加费。因此朱某坚决不同意退保，并且要求保险公司收下当期保费。双方协商不成，朱某请求当地法院予以解决。 [案情分析及结论] 保险合同的解除，是指保险合同依法成立以后，在有效期尚未届满之前，当事人依法提前终止合同的法律行为。法律赋予了投保人更大的合同解除权，而对于保险人行使合同解除权，法律却有诸多限制。 法定解除。合同的法定解除是指在合同有效成立后，没有履行或没有完全履行以前，当法定的条件具备时，根据一方当事人的意思表示，使合同关系消灭的行为。保险人只有在以下特殊情况下才可形式法定解除权:投保人未履行如果是告知义务;投保人、被保险人或者受益人骗赔、诈赔;在保险合同成立两年之内，保险人发现投保人申报的被保险人年龄不真实，并且真实年龄不符合合同约定的年龄限制;自合同效力中止之日起两年内，双方未达成复效协议;投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病;保险合同成立不满两年，被保险人自杀;被保险人故意犯罪导致自身伤亡或者死亡的。就本案而言，以上情况均未出现，投保人、被保险人没有任何违法或违约的行为，保险人无权法定接触保险合同。 约定解除。本案的当事人双方并未在保险合同中对合同解除的相关事宜作出约定，所以保险人不具有单方解除保险合同的权利。 保险人因为不具备法律规定的上述两种或有条件，若要解除合同，必须征得投保人同意。本案中投保人朱某不愿意解除保险合同，保险人无权拒收分期支付的保费，否则便构成违约行为，需要承担相应的民事责任。 [本案启迪] 人身保险合同的解释 案例10.3 生病动手术疾病保险赔付争议案 [案情简介] 2003年6月1日起，谢某通过保险业务员李某，买下了中国人寿保险公司的国寿生命绿茵疾病保险，保险费为每年1790元，保险金额为1万元，缴费时间为3年，终身为保险期。 2004年12月底，谢某感觉左腰腹疼厉害，医院诊断为左输尿管下段结石、右肾小结石，需要通过手术治疗。2005年1月，谢某住进了宁波大学医学院附属医院接受手术。在医生的建议下，选择了输尿管镜下气压弹道碎石手术治疗。已交了两年保险费的谢某在手术前，向李某报名了病情。得知情况后，李某与中国人寿保险公司马山营业部的陈某一同到谢某家，想他说明:按照合同，手术必须采取输尿管切开取石术方能赔付，但考虑到具体病情，可以向公司反映情况再定;反正的病是真，道理上也 讲得通，先看病要紧。 手术后，李某主动上门帮助整理了各种理赔资料，要求保险公司赔付。然而不久，谢某等来的却是一张拒赔通知书。为此，谢某拒绝在通知书上签字。 [案情分析及结论] 保险公司认为，国寿生命绿茵疾病保险包括581种疾病与手术，在保险合同上都具体写明这些疾病及手术的名称和赔付限额等。谢某所得的是输尿管下段结石及右肾小结石，这在所列的581种疾病中找不到，因而他施行的输尿管镜下气压弹道碎石术，没列入赔付手术范围内。按照合同，这不属于条款保险责任，所以公司决定拒赔。 而谢某认为，这个事件的关键在于到底这种疾病采取哪种手术方式治疗效果更好些，采取切开取石术治疗效果不及弹道碎石术，因而医生都认为后一种手术治疗效果好、创伤小、恢复快，那应本着民法中的诚信原则，保险公司应该赔付。 根据谢某投保的国寿生命绿茵保险合同条款，在第399项手术中找到了“输尿管切开取石术”，赔付限额为3000元，如果谢某当时施行的是这个与合同条款相对应的手术，就能获赔。但是谢某实行的输尿管镜下气压弹道碎石术不属于保险赔偿范围，因此，保险公司有权拒绝赔偿。 [本案启迪] 随着医学的进步，许多疾病可以通过效果更好、创伤更小的医疗方法来达到治疗目的。而保险公司仍以之后的合同条款为标准来决定是否理赔，这种条款本身就有失公平。因而，随着医学发展，阶段性地调整合同内容，是保险公司作为格式合同的提供者对投保人应尽的一种义务。 人寿保险 案例11.5 多险种复合下的人身保险赔偿 [案情简介] 某中学向市旅行社借一大客车载学生去郊外春游。当客车行至崎岖盘山公路的转弯处时，司机见一辆货车迎面驶来，为避让货车，司机猛打方向盘，客车冲出公路，翻下离公路20多米的山沟。车上45名学生中，15名学生死亡，18名学生重伤，12名学生轻伤。这些学生都已投保了学生平安险，每人保险金额3000元;大客车投保了车辆损失险和附加座位乘客意外伤害险。学校向旅行社借车时虽订有协议，但在协议中并无关于意外事故和保险问题的级ā,鹿史?螅煌嗬聿棵挪镁觯,Ω旱,苌搜娜恳搅品延茫悦扛鏊劳鲅募页じ陡艚鸷蜕ピ岱压布?500元。死亡学生的家长得到学校的赔偿后，又向保险公司索赔。同时，学校也拿着大客车的保险单及有关材料来向保险公司索赔车辆损失及附加座位乘客意外伤害损失。 [案情分析及结论] 首先，应当肯定交通监理部门作出的学校应对死亡学生家长支付抚恤金和丧葬费的裁决是正确的、合理的。本案，学生在校学习，学校即负有日常监护的义务，不使学生出现意外。学校组织学生外出春游期间发生客车倾覆的恶性事故，学校理应承担责任。 再看学生平安险赔付的相关问题。学生团体平安险是以学生作为被保险人，因意外事故导致死亡或残疾为保险责任的一种保险。其承保对象十分广泛，所有小学、初中、高中、职业技术学校和普通高等学校的在校生，身体健康、能正常参加学习者，都属承保对象。本案中学生参加的平安保险，也是有学校集体办理的，保险公司应承担给付保险金的责任。 综上，虽然本案中死亡学生的家长已从学校处获得了部分赔偿，但这是由与保险公司的学生平安险无关的民事侵权行为引起的。对此《保险法》第68条规定:人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。 发生保险事故时，学生团体平安险与附加乘客意外伤害保险产生保障范围的复合。基于前述人身保险利益不是用于补偿原则的理论，死亡学生的家长还应获得附加座位乘客意外伤害保险金3000元，共 计8500元。其他受伤学生根据伤残程度，也可获得学校的赔偿，并根据保险条款的具体规定，获得保险公司给付的全部或部分保险金。需要说明的是，在向保险公司提出附加座位乘客意外伤害保险的索赔申请时，应当以主险(机动车辆损失险——财产保险)的被保险人即车辆所有人——旅行社的名义主张索赔，而不应由学校提出申请。 [本案启迪] 人身保险因其保险标的的价值无法用金钱衡量，决定了它不能适用保险损失补偿原则。故同一自然人作为两个或两个以上人身保险合同的被保险人时，在发生了保险合同约定的保险事故后，该被保险人或其受益人均能获得赔付，不存在双重或多重获益的问题。 案例11.6 关于保险金给付的保险合同纠纷 [案情简介] 2000年5月6日，林某与其妻子在寿险营销员的动员下，投保终身寿险并交纳了首期保险费，李某的保险金额为100万元，保险费为6000元，妻子王某的保险金额为50万元，保险费为4000元，两项合计10000元。6月20日，林某夫妇出差，路上偶遇大雨，天黑路滑，其所乘坐的轿车与一辆卡车相撞，两人不幸身故，遗下林某的老母亲徐某及4岁幼儿。 7月1日，徐某持其子林某遗留的两张保费收据向保险公司提出150万元金额给付的申请。然而保险公司认为投保人并未体检、保险公司尚未加盖“同意投保”印章，因而拒绝给予赔付，但考虑到本案的特殊性，决定按照两投保人不需体检的最高保额共计40万元赔付。双方协商未果，林某作为原告的法定代理人，委托律师于2000年8月15日向当地中级人民法院提起诉讼。 对于该案，原、被告双方存在着不同意见: 被告方认为该保险合同并未成立，理由如下:首先，投保人填写投保单并预缴保费只是要约的一部分，并不表示缴纳保费后保险合同立即成立;其次，按照规定，两投保人必须经过体检，即“先体检后核保再承保”，而投保人尚未体检，所以保险人无法最终确定保险金额和保险费率，因而保险合同还未成立;另外，投保单应当加盖“同意承保”印章，方表示保险公司同意承保，否则不能视为双方意思达成一致，保险合同成立。因此，被告不应承担给付责任。 原告则认为保险合同已经成立，保险公司应当承担给付责任。理由如下:首先，投保人已经填具投保单并交纳保险费，投保的要约阶段已经完成，而体检未完成的过错在于保险公司，该公司没有及时要求投保人体检，也未对体检前这段时间内可能发生的情况作出明确规定，其责任应当由保险公司承担。况且，体检仅仅涉及保险费率的问题，即使拒保也是出于防止被保险人自身疾病恶化的原因，而本案中，两位被保险人死亡均处于意外，与身体疾病无关，保险公司承担给付责任是符合保险经营的大数法则的。同时，原告方还当庭举证证明该保险公司曾经承保一例应体检而未体检的保险合同;最后，投保单上曾注明“投保人和被保险人填写完本投保单和健康告知书后，请向我公司业务员缴纳首期保险费，并索取临时收据。保险计划书、保费正式收据及保险证将延后1-5天呈送”。从投保人填具保单并交纳保险费之日起至投保人死亡止，已经超过5天，投保单上的核保栏仍是空白，未署明是拒保还是缓保，这可视为是保险公司漠视承诺予以投保。保险公司不能根据其未曾有肯定的意思表示而主张保险合同不成立。 [案情分析及结论] 首先，通常情况是保险公司在审核投保单、体检证明等单据后，方决定是否予以承保。也就是说从投保人交付首期保险费到保险人做出承保决定之前的这段时间，投保人的利益是缺乏保障的。此案正是如此，两投保人是在交纳保险费之后、保险单发出之前发生保险事故的，按照保险公司的做法，此时投保人面临的只能是保险合同尚未成立，退回已缴纳首期保费的结果，这对投保人是不公平的。保险公司有义务对可能发生的 风险做出周密考虑，制定相应的应对措施。因这一疏忽可能出现的危险损失应由保险公司承担，而不能转嫁给在保险合同中处于弱势一方的投保人。 其次，从法理上分析，认为该保险合同不成立也是不合理的。投保人填写投保单是保险合同成立的第一阶段，即要约。只有当保险公司做出承保承诺后，保险合同方能成立。在一般合同中，受约方只要无意与要约方签订保险合同，无须做出承诺。然而，寿险合同则不同，在寿险合同中，保险公司作为受约方，不管其是否接受投保人的投保要约，都必须做出答复。如果保险公司预收保费，又在承诺期内保持承诺，各国法律通常推定为保险人已经接受投保人的投保要约。本案中保险公司的承诺期限是5天，既然5天的承诺期限已过，就应当认为保险合同是成立的。因此，本案中，即使保险人没有签发保单，也应视为保险合同已经成立。 [本案启迪] 案例11.8 投保人未履行通知义务保险人不负赔偿责任 [案情简介] 某单位于1999年10月为其单位全体职工投保了5年期定期人身保险，后因种种原因，该单位又在投保后的第三年10月前往保险公司办理了集体退保手续。同年12月，该单位一名职工的家属向保险公司提出给付保险金的申请。原来该职工已于投保后的第二年11月因患白血病不治身亡。 围绕着能否给付的问题，保险公司内部存在着两种不同意见: 一种意见认为:既然保险合同已被解除，任何当事人或关系人向保险公司索赔都无法提供保险合同凭证，因而保险合同无需履行给付保险金的义务。 另一种意见认为:投保人单方面解除保险合同，是受《保险法》保护的法律行为，该保险合同应自解除之时终止效力。然而由于有退保在前，申请给付在后这一事实，保险事故发生在保险合同效力终止日期前，保险公司仍应履行合同存续期间的义务，而且收益人又是在法律规定的索赔时效内提出索赔申请，保险公司应向受益人给付死亡保险金。 另外，围绕着怎样给付的问题，保险公司内部也存在着两种不同观点: 一种观点认为:退保是投保人的权利，而领取死亡保险金是受益人的权益，既然我国相关法律法规并未就两者效力大小或先后有过规定，那就应以事实发生的事件先后来确定哪种权益可以优先主张。显然本案中被保险人死亡时间先于退保时间，受益人有权向保险公司主张保险金给付，而保险公司也应当履行给付义务，同时根据该保单条款规定，给付死亡保险金后保险合同责任即止，故保险公司可以在向受益人给付保险金后，向投保人追回不应得的那部分退保利益。 另有一种观点认为:本案的投保人在知道被保险人死亡这一事实后，仍就全体被保险人的保单办理了退保手续(该险种条款中明确规定当被保险人发生保险责任范围的事故后，应及时通知保险公司)。由于退保金所得是投保人，而死亡保险金的所得是被保险人所指定的受益人，因而本案为投保人侵犯了受益人的权益，受益人应当向投保人而不是保险公司主张其所应得的那部分保险利益。 [案情分析及结论] 由上述意见分歧可知，本案争议的焦点在于:投保人没有履行其通知义务，且在受益人提出索赔之前退保，保险人是否应当履行其给付保险金的义务, 首先，关于通知义务，根据我国《保险法》第22条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。这一点，无论是投保人和受益人均没有履行此项义务。而该保险合同作为商业性的合同，义务和权利是一体的，没有履行义务，就意味着放弃权利。 其次，投保人在办理解约退保时，也并没有履行其如实告知义务(指被保险人死亡的告知)，以致出现解约退保两个月后保险公司才收到给付保险金的申请。虽然保险事故发生在保险合同存续期间，但由于投保人的过错，使受益人得不 到相应的利益，因此，投保人应当承担相应的责任。因此，保险公司完全没有必须履行其给付保险金的义务。 最后，投保人在与保险公司办理解约退保时已经得到相应的利益，即退保金。保险公司支付的退保金是在精算设计该险种时就已经根据条款的内容确定的，保险事故发生与否，虽然与此关联不大，但投保人既然已经领取了退保金，则说明保险公司对此保险合同是尽了义务的。对于《保险法》第27条第2款规定“人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起5年不行使而消灭”这一条，也应当是以保险合同的存在为前提。既然保险合同已经失去效力，则受益人无权再向保险人主张申请给付保险金。 [本案启迪] 案例11.11 保险费不能用以清偿投保人债务 [案情简介] 林女士的前夫王某在四年间，先后在本县信用社贷款共3万元，至今未还，连本带利总计10万多元。其间，王某与林女士离婚。2000年4月16日，林女士用48350元在县人寿保险公司购买了5份人身保险。同年10月12日，县人民法院依据县信用社申请，以夫妻共同债务为由，强制执行将林女士交至县人寿保险公司帐上的保险费48350元划出，用于偿还林女士前夫王某的贷款债务。保险公司以案外人身份对人民法院的做法提出异议，要求重新审理这一不正当判决。 法院强制执行的理由如下: ?保险费等同于银行存款，可依法强制执行; ?法院有权对不合法的保险合同作出强行解除裁决; ?林女士身负债务不自愿清偿，却去消费投保，属恶意逃债行为，违反了《合同法》第7条之规定，可视该保险合同为无效投保。 而保险公司则认为保险费既不同于银行存款，也不同于保险金。该保险合同已经依法生效，是受法律保护的有效合同。如果投保人林女士无意解除保险合同，则该保险合同是不能随意解除的，法院无权认为其不合法，而无权要求强行解除。 [案情分析及结论] 首先，保险费与银行存款是不同的。银行对储户存款只有保管义务，但无所有权，法律明文规定法院对银行存款可以强制执行。而保险公司所收讫的保险费是风险赔偿的特种义务。尽管保险费是由投保人交纳，但这时其所有权主体已不再是投保人，而是依约承担风险赔偿责任的保险人。也就是说银行存款只具有储蓄功能，而保险费则同时兼具保险和部分储蓄之双功能，二者不可分离，且其所有权主体不同。法院强制执行具有特定含义的保险费并无法律依据。 其次，保险费不同于保险金。保险费是投保人为订立保险合同而向保险人交纳的费用;保险金则是保险人和被保险人发生约定事由时，理赔给投保人、被保险人或其受益人的金额。保险合同一旦依法生效，保险费的所有权即归保险人所有，发生约定保险事故后，保险金则归被保险人、受益人或投保人所有。这说明，保险费与保险金的所有权主体不同，其概念、内涵与性质也截然不同。 再次，该人身保险合同已依法生效，是受法律保护的有效合同。本合同并不存在保险人可以解除合同的合法条件，而投保人林女士也无意解除保险合同，因而该保险合同的撤销是没有法律依据或合同依据的。 最后，我国法律自成一个体系，不能顾此失彼。 [本案启迪] 意外伤害保险 案例13.1 疾病与意外伤害的界限认定案 [案情简介] 某年4月10日，赵某为其母钱某投保了福寿安康保险20份，交保险费2000元，保险金额为疾病身故8600元，意外伤害身故17200元。钱某于第卅年8月15日突发脑溢血死亡，投保人(受益人)在当地卫生院取得了死亡诊断证明书，在当地派出所取得了死亡销户证明书，并提供了保单、所在村委会证明，本人索赔申请书等有关材料向寿险公司索赔。保险人根据上述材料进行调查核实，与投保人赵某达成一致，按福寿安康保险条款规 定的疾病死亡给付标准给付了8600元，钱某于被保险人死亡后的次年9月28日领取了此笔保险金。 同年12月，赵某以其母是上厕所摔倒致死为由，要求保险公司给付17200元意外伤害保险金，被拒绝后，起诉至法院。 保险公司对投保人提供的当地卫生院的诊断证明和当地派出所的证明审核确认了疾病死亡这一事实。在调查中还发现，被保险人患有齿龈癌，并已长期卧床不起，生活不能自理。并将赵某所提供的资料交给县公安局法医孙某，委托其对被保险人钱某的死亡情况进行法医鉴定，孙法医的鉴定结论为“钱某不论是排便诱发的脑溢血，还是跌倒诱发的脑溢血，其死亡性质属正常死亡范围”。因此保险公司只能支付8600元的疾病身故保险金。 赵某为了掌握主动权，委托县法院法医李某重新鉴定，李法医为了使自己的鉴定站住脚，请求原鉴定人孙法医与其共同鉴定，并得出结论为“钱某死于损伤性脑出血”。根据此结论主张保险公司应给付意外伤害保险金。 同年5月20日，一审法院认为:被保险人钱某因跌伤导致脑出血而死亡，被告按疾病死亡标准给付受益人保险金，明显不当。原告要求按意外伤害致死标准给付死亡保险金的诉讼请求成立。判由保险公司补付原告赵某保险金8600元。 [案情分析及结论] 首先，所谓“意外伤害”，是指在被保险人没有预见到或与意愿相违的情况下，突然发生的外来侵害对被保险人的身体明显地、剧烈地造成损伤的客观事实。例如爆炸、倒塌、烫灼、碰撞、扭折、雷击、触电、中暑、冻伤、淹溺、窒息、急性中毒、坠跌、被人兽袭击、车船飞机失事及劳动操作使用机器时发生的工伤事故等。作为一个身患齿龈癌，而后又死于脑溢血的人，又没有明显的上述列举的事故，意外伤害的说法难以自圆其说。其次，要弄清公安、法院两家的法医鉴定所称“损伤性脑出血”一说。高血压和动脉硬化是脑出血的最常见的原因，脑出血是本身疾患发展到一定阶段的表现及结果。再次，县公安局孙法医的单独鉴定已明确指出“不论是排便诱发的脑溢血，还是跌倒诱发的脑溢血，其死亡性质均属正常死亡性质”。这些都说明本案不论从事实上，还是从理论上讲，都属于疾病死亡。也就是说钱某死亡的主要原因是疾病诱发，并非意外伤害。 [本案启迪] 案例13.2 在保险期内出险而在期满后死亡给付案 [案情简介] 1996年秋季，刚上小学二年级的黄某参加了由她所就读学校出面投保的“学生团体平安保险”，交付保险费5元，保险金额1万元，保险期限1年，保险单上写明:从1996年8月1日起，至1997年8月31日止。1997年秋季开学后，黄某升入三年级，继续参加“学平险”，此时，保险费提高为10元，保险金额也相应升至2万元，保险期限是自1997年9月1日起，至1998年8月31日止。 1997年10月初，黄某突然发病，全身抽搐，病势来的凶猛，经医院抢救无效，于同年10月8日死亡。医生诊断病人死亡的原因是狂犬病，此时黄某父亲方才回想起，他女儿的确被狂犬咬伤过，但被咬的时间是在1997年7月15日。当时因女儿被咬后并无症状，他也未在意，也未与肇事人交涉。 时候，黄某的父亲作为被保险人黄某的法定继承人，要求保险公司按照“学平险”合同所约定的保险金额给付保险金2万元。保险公司通过调查，审理以后，认定被保险人黄某的死亡属于“学平险”的承保责任范围，但只同意给付1万元保险金。双方因此发生争议。 保险公司认为，被保险人黄某虽然是在三年级投保的保险期限内死亡，但并未在这一期限内遭受意外伤害，所以不属于三年级投保的保险期限内的保险责任，保险公司不能按2万元保险金额给付。 [案情分析及结论] 人身意外伤害保险的保险责任有三个构成要件:第一，被保险人在保险期限内遭受了意外伤害;第二，被保险人在责任期限内死亡或残疾;第三，被保险人 所受的意外伤害是其死亡或残疾的直接原因或近因。 责任期限是意外伤害保险和健康保险中特有的概念。意外伤害保险中的责任期限条款规定，被保险人从可保意外伤害发生之日开始的一段时间内(如90天、180天、1年等)如果发生了死亡、残疾等保险事故的，意外伤害保险的保险人仍然承担保险责任。本案中，被保险人黄某遭受意外伤害即被狂犬咬伤是在二年级投保的保险期限内(1996年9月1日——1997年8月31日)，而这一伤害事故最终的后果却是产生在三年级投保的保险期限内(1997年9月1日——1998年8月31日)。因此，保险公司应当将这一事故作为发生在二年级投保的保险期限内的保险责任来处理，按被保险人在这一保险期限内所投保的金额给付1万元死亡保险金。 [本案启迪] 案例13.3 意外伤害医疗保险的赔款之争 [案情简介] 2003年6月7日，王某在该市的甲人寿保险公司为女儿李佳购买了“学生、幼儿平安保险”一份(该保险保险期间为1年，附加有意外伤害医疗保险)，并按规定交纳了保险费。2004年1月5日，李佳在乘坐其父驾驶的摩托车时在本市城区发生交通事故，致使李佳受伤，经该市第一人民医院门诊治疗，用去医疗费1313.90元。因原告在另一家保险公司(乙人寿保险公司)购买的四季长乐终生分红人身保险亦附加有意外伤害医疗保险。因此，事故发生后，王某拿着医疗费发票原件等相关资料到乙公司进行索赔，乙公司依保险合同为原告赔付医疗保险金1263.90元(实际支付的医疗费1313.90元扣除免赔额50元)。之后，王某拿着医疗费发票复印件等相关资料到甲人寿保险公司再次就该起意外事故带来的医疗费用进行索赔，甲公司不予理赔。王某作为李佳的合法监护人，将甲人寿保险公司告上了法庭。 原告王某认为，学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险条款第3条第1项清楚地载明:被保险人在县级以上医院或者本公司认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公司扣除人民币50元的免赔额，在保险金额范围内，按80%的范围内给付医疗保险金。自己履行了缴纳保险费的义务，自然应该享受事故发生后获得赔偿的权利。甲人寿保险公司以被保险人已经在乙保险公司获得赔偿为理由拒赔，是毫无道理的。 被保甲保险公司则认为:意外伤害医疗保险是原告投保的“学生、幼儿平安保险”的附加险，该附加险是一种财产性质的保险，适用损失赔偿原则，投保人不能从中获取额外的收益，否则，就违背了保险的基本原则，也容易引发道德风险。其次，原告提供的是医疗费发票复印件等相关材料，复印件的效力问题值得怀疑，不能作为索赔的依据。 [案情分析及结论] 在保险理赔实践中，将人身保险中的附加医疗保险按照财产保险的“损失补偿原则”进行理赔，几乎是所有保险公司的操作惯例。保险公司在处理人身保险理赔事宜时，只要被保险人提供的有关证明和资料能够确认保险事故及相关费用已经发生，保险公司就应按照保险合同履行给付保险金的义务，而不应以被保险人是否出具相关费用单据原件为必备条件。 [本案启迪]