腰痹病(腰椎间盘突出症)
中医临床路径
路径说明:本路径适合于中医诊断为腰痹病(西医诊断为腰椎间盘突出症)的患者。
一、腰痹病(腰椎间盘突出症)中医临床路径
标准
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住院流程
(一)适用对象
中医诊断:第一诊断为腰痹病(TCD编码:BNQ010)
西医诊断:第一诊断为腰椎间盘突出症(ICD-10编码: M51.202)
(二)诊断依据
1.疾病诊断
参照国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》(2012年版),从以下三方面作为诊断论据。
一、病史和症状
(一)多系中年人,常有腰部外伤史。且有弯腰拾物、身体旋转后出现腰痛史。
(二)病人初为腰痛,继则向患侧臀部、大腿、小腿、足跟部放射。
(三)弯腰、咳嗽,喷嚏等皆可引起放射痛,卧床休息可减轻。
(四)以上症状可因轻微扭伤或活动后复发。
二、体征
(一)腰椎出现侧弯,生理前凸减少或消失。
(二)腰部活动受限。
(三)压痛点常在骸核突出部位,如腰椎4/5或腰5/骶1间隙及其患侧椎旁,常向下肢放射,沿坐骨神经走行区域亦有压痛。
(四)小腿外侧、足背外侧常有麻木区,可伴有拇趾背伸肌力减弱。
(五)膝及跟腱反射可正常或减弱。
(六)直腿抬高试验及加强实验阳性,压迫症状越重,抬起角度越小。
(七)小腿及足部肌肉轻度萎缩。
三、放射线检查
平片排除其他骨病,有无腰椎侧弯、腰椎生理前凸减少或消失、椎间隙变窄或不等宽、椎体上下缘增生等。侧位观前窄后宽者更有诊断意义。对诊断有困难者,可考虑椎管内、硬膜外、椎间盘造影协助诊断。CT扫描或磁共振检查对病变部位和突出程度的判定较X线检查更为明确。
2.疾病分期
(1)急性期
(2)缓解期
(3)康复期
3.证候诊断
腰痹病(腰椎间盘突出症)临床常见证型:
气滞血瘀证
风寒湿阻证
湿热阻痹证
肝肾亏虚证
(三)治疗
方案
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的选择
参照国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》(2012年版)的诊疗方案。
1.诊断明确,第一诊断为腰痹病(腰椎间盘突出症)。
2.患者适合并接受中医治疗。
(四)标准住院日为≤15天。
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合腰痹病(腰椎间盘突出症)(TCD编码:BNQ010、ICD-10编码: M51.202)的患者。
2.门诊治疗疗效不佳者。
3.患者同时并发其他疾病,但在治疗期间无需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。
4.有以下情况者不能进入本路径:
(1)有手术指征者。
(2)合并发育性椎管狭窄者(椎管比值=椎管矢状径/椎体矢状径<0.75)
(3)治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者。
(4)曾经接受腰椎手术治疗或腰椎畸形者。
(六)中医证候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、便常规。
(2)肝功能、肾功能、电解质、血糖、尿酸、风湿免疫系列。
(3)心电图。
(4)胸部X线片。
(5)腰椎正侧位、功能位、双斜位X线片。
(6)腰椎CT和/或腰椎MRI。
2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如肌电图、血脂等。
(八)治疗
方法
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1.物理治疗:红外线照射、中药溻渍、射频、低频脉冲电、中频脉冲电、高频脉冲电、中药蒸汽浴、针灸、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等
2.牵引疗法
3.其他外治法:敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中药离子导入、针刀疗法、穴位埋线、水针疗法等。
4辨证选择口服中药汤剂
气滞血瘀证:活血化瘀,理气止痛。
风寒湿阻证:祛寒行湿,温经通络。
湿热阻痹证:清热利湿,舒筋止痛。
肝肾亏虚证:补肾固腰。阳虚兼温肾,阴虚兼滋阴。
5.运动疗法
6. 其他疗法:根据病情需要,选择手法和脱水、止痛、放松肌肉、活血通络、改善局部微循环、营养神经等药物对症治疗。
(九)出院标准
1.腰部及下肢疼痛、麻木症状消失或明显好转。
2.日常生活能力基本恢复。
3.没有需要住院治疗的并发症。
(十)有无变异及原因
分析
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1.临床症状改善不明显需要延长住院时间,增加住院费用。
2.合并有其他系统疾病者,并在住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。
3.治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症,退出本路径。
4. 因患者和/或其家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。
XXX医院
腰痹病(腰椎间盘突出症)临床路径
适用对象:第一诊断为腰痹病(腰椎间盘突出症)(TCD编码:BNQ010、ICD-10编码: M51.202)
患者姓名: 性别: 年龄: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日
标准住院日:≤15天 实际住院日: 天
时间
年 月 日
(第1天)
年 月 日
(第2天)
年 月 日
(第3-6天)
主要诊疗工作
□询问病史、体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程
记录
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□完成入院记录
□完成初步诊断
□实施各项实验室检查和影像学检查
□上级医师查房,进一步明确诊断,指导治疗
□向家属交代病情和治疗注意事项
□实施理疗等治疗措施
□上级医师查房明确诊断并行诊疗评估。
□根据患者病情变化及时调整治疗方案。
重点医嘱
长期医嘱
□骨科护理常规
□分级护理
□普食 □特殊饮食
□中医辨证施治
□卧硬板床休息
□牵引疗法
□物理治疗
□其他外治法
□其他治疗
临时医嘱
□血、尿、便常规
□血糖及其他必要实验室检查
□心电图
□胸部X线片
□腰椎X线、腰椎CT和/或腰椎MRI
□对症治疗
长期医嘱
□骨科护理常规
□分级护理
□普食 □特殊饮食
□卧硬板床休息
□中医辨证施治
□牵引疗法
□物理治疗
□其他外治法
□其他治疗
临时医嘱
□对症治疗
l □实施中药调理
长期医嘱
□骨科护理常规
□分级护理
□普食 □特殊饮食
□卧硬板床休息
□中医辨证施治
□牵引疗法
□物理治疗
□其他外治法
□其他疗法
临时医嘱
□必要时复查异常的检查、检验项目
□必要时请相关科室会诊
□对症治疗
病情
变异
记录
□无
□有,原因:
1.
2.
□无
□有,原因:
1.
2.
□无
□有,原因:
1.
2.
医师
签名
时间
年 月 日
(7-10天)
年 月 日
(11-14天)
年 月 日
(出院日≤15天)
主要诊疗工作
□上级医师查房作出进一步的诊疗评估。
□根据患者病情变化及时调整治疗方案。
□上级医师查房作出进一步的诊疗评估。
□根据患者病情变化及时调整治疗方案。
□强调运动疗法及康复疗法的应用。
□制定康复计划,指导患者出院后功能锻炼
□交代出院后注意事项、复查日期
□完成出院记录
□通知出院
□开具出院诊断书
重点医嘱
长期医嘱:
□骨科护理常规
□分级护理
□普食 □特殊饮食
□卧硬板床休息
□中医辨证施治
□牵引疗法
□物理治疗
□其他外治法
□其他疗法
临时医嘱:
□必要时复查异常的检查及检验项目
□必要时请相关科室会诊
□对症治疗
长期医嘱:
□骨科护理常规
□分级护理
□普食 □特殊饮食
□卧硬板床休息
□中医辨证施治
□牵引疗法
□物理治疗
□运动疗法
临时医嘱:
□必要时复查异常的检查及检验项目
□必要时请相关科室会诊
□对症治疗
长期医嘱:
l 停止所有长期医嘱
临时医嘱:
□开具出院医嘱
□出院带药
病情
变异
记录
□无
□有,原因:
1.
2.
□无
□有,原因:
1.
2.
□无
□有,原因:
1.
2.
医师
签名