调查
问卷
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编号
您好!我们是南京师范大学社会工作专业学生,也是南京爱德慈佑院的义工。
为了了解需要帮助人群的需要,更好的服务社会,我们特设计此次调查。此次调查
的结果保密,只会用于学术研究和社会服务之用。谢谢!
南京师范大学
社会工作专业
2007-11
请您认真填写以下
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
,如不说明都为单选,请在选定的答案前的序号上打“√”
第一部分:被照顾者
1.年龄:⑴16—24岁⑵25—44 ⑶45—59 ⑷60以上
2.性别:⑴男⑵女
3.您的婚姻状况:⑴已婚⑵未婚⑶其它
4.家庭成员构成:(可多选)⑴祖父⑵祖母⑶外祖父⑷外祖母⑸父亲
⑹母亲⑺兄弟姐妹⑻其他
5.您的文化程度:⑴小学以下⑵小学⑶
初中
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⑷高中⑸大专⑹大专以
上
6.目前是⑴上学⑵工作⑶呆在家⑷其它
选⑴者答:上的学校的性质⑴康复学校⑵职业技能学校⑶其它
选⑵者答:工作单位的性质________________收入_______元/月
7.目前的身体状况:⑴良好⑵一般⑶有严重不适
8.导致您目前身体状况的原因:⑴先天⑵后天原因是
__________________________ _________________________时间多久___________
9.目前精神状态,⑴稳定⑵较稳定⑶不稳定
10.是否需要治疗或用药?⑴否⑵是花费是_________元/月
11.以下哪些事情能独立完成?(可多选)⑴梳头⑵刷牙⑶穿衣⑷吃饭⑸
上下床⑹上厕所⑺下蹲⑻洗澡⑼洗衣服⑽烧饭⑾处理金钱⑿购买日常生活用品⒀独自行走200-300米⒁抬举或携带10斤重东西⒂打扫房间12.每天从早到晚的行为活动有哪些?___________________________________________
________________________________________________________________
13.一周平均出门几次:⑴0次⑵1-3次⑶4-6次⑷7次以上
14.交往对象主要为:⑴家人⑵邻居⑶朋友⑷同学⑸同事⑹其他
第二部分:照顾者
15.您的年龄:⑴30岁以下⑵31—40岁⑶41—50岁⑷51—60岁⑸61—70岁
⑹71岁以上
16.您的性别⑴男⑵女
17.您与被照顾者的关系:⑴夫妻⑵父子(女) ⑶母子(女) ⑷亲兄弟(姐妹)
⑸亲戚⑹领养⑺祖孙⑻其它__________
18.您的文化程度:⑴初中以下⑵初中⑶高中⑷大专⑸本科⑹研究生
⑺研究生以上
19.您的工作情况:⑴退休⑵内退⑶正常工作(工作性质__________)
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⑷非正常失业⑹无工作
20.您家庭一个月收入为:⑴600元以下⑵600—800元⑶800—1000元⑷1000
—1500元⑸1500—2000元⑹2000—3000元⑺3000元以上
21.当你知道他是智障时是什么心情?___________________________________________ _________________________________________________________________________ 22.你这样的情绪状态持续了多久?⑴1个月⑵1-6个月⑶7-12个月⑷1-2
年⑸2年以上
23.用多长时间来接受他是智障这个事实的?⑴半年以下⑵6-12个月⑶1-2年
⑷2-3年⑸3-4年⑹4-5年⑺5年以上⑻至今未接受
24.现在对被照顾者的具体期望?_______________________________________________ _________________________________________________________________________ 25.当初是如何决定由您来照顾?_______________________________________________
__________________________________________________________________________ 26.您照顾期间的困难是什么?(选出最困难的三项)⑴周围人的眼光⑵相关护理
知识的缺乏⑶身体的疲惫⑷自己情绪的低落⑸照顾效果不明显
⑹经济紧张⑺配偶或家庭成员的不理解⑻其它___________________
27.您照顾方面的知识技能是通过什么渠道了解的?⑴报纸⑵电视⑶网络⑷
书
关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf
籍⑸讲座⑹残联相关活动⑺其他________________
28.是否到相关组织、机构或亲友处寻求过帮助?⑴是⑵否
选⑴者答:寻求帮助的过程是否顺利?⑴非常顺利⑵顺利⑶有些困难
⑷很困难
选⑵者答:原因是什么?________________________________________________ _____________________________________________________________________ _
29.每天的照顾时间多长?⑴1-3小时⑵4-6小时⑶7-9小时⑷10-12小时
⑸12小时以上
其他照顾者照顾的时间:________________________
30.您的身体状况:⑴有严重疾病史⑵有疾病史⑶有慢性病⑷无疾病
疾病名称______________________是否需要每天吃药?⑴否⑵是费用______元/月
31.您经常感觉到疲惫么:⑴是⑵不是
32.您容易情绪波动么?⑴经常⑵偶而⑶从不
33.您感觉的到自己照顾的这些年里自己身体的变化么?⑴明显力不从心⑵有些吃
力⑶没有感觉⑷越来越有劲
34.是否因为照顾与其他家人关系发生变化?⑴是⑵否
选⑴者答:有什么样变化?⑴配偶关系不和⑵与长辈冲突⑶与亲友疏远
⑷被亲友误会⑸其它___________________________
35.照顾期间工作是否有变动?⑴晋升⑵降职⑶调职⑷辞职⑸下岗⑹无变
动⑺其它________
以上变动是否是因为(需要)照顾他?⑴是⑵否
36.照顾期间是否通过一些方式提升自己?⑴是⑵否
选⑴者答:参加过:⑴自考⑵职称考试⑶工作相关
培训
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⑷阅读⑸其它_____________
选⑵者答:原因是:___________________________________________________ 37.您上一次参加亲戚朋友聚会是什么时候?⑴上周⑵上个月⑶2、3个月前⑷
半年前⑸一年前⑹几年前⑺从不参加
38.您有哪些兴趣爱好?
________________________________________________________
闲暇时间如何度过?______________________________________________________ 39.您现在的人际交往群体有哪些? (可多选)⑴家人⑵亲戚⑶邻居⑷同事⑸
同学⑹好友⑺照顾者协会⑻志愿者群体⑼残联组织⑽网友⑾社区干部⑿类似境遇者⒀其他___________
上述中最密切的是:______________________
40.您是否愿意扩大自己的人际交往圈?⑴迫切希望⑵愿意⑶无所谓⑷不愿
意
41.您遇到不顺心的事情会选择:⑴找人倾诉⑵睡觉⑶购物⑷发泄⑸憋在
心里⑹其它
42.您希望外出参加一些活动放松自己么?⑴很希望,有一定去⑵希望,去不去看
情况⑶无所谓⑷不希望,也不会去
43.是否需要相关组织、机构提供一些帮助?⑴是⑵否
选⑴者答:希望得到哪些帮助?⑴金钱⑵物品⑶康复保健服务⑷家政服务⑸精神慰藉⑹政策照顾⑺其它___________
44.是否了解政府关于智障人的一些优惠政策和举措?⑴非常了解⑵了解一些
⑶不太了解⑷一无所知
45.您是否知道爱德慈佑院?⑴非常了解⑵听说过⑶不清楚
46.您希望周围社区及相关机构开展哪些活动使您及家人受益(可多选)⑴健康咨询
⑵康助日间照顾⑶亲子培训⑷知识讲座⑸义工入户帮扶⑹相关职业
培训⑺其它____________
47.您希望活动开展的时间是:(可多选)⑴周一至周五上午⑵周一至周五下午⑶
周一至周五晚上⑷周六上午⑸周六下午⑹周六晚上⑺周日上午⑻周日下午⑼周日晚上
48.对于我们这次问卷调查您还有哪些意见和建议?
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再次感谢您的配合!