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药物不良反应报告表.doc

药物不良反应报告表

周贵济
2018-11-21 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《药物不良反应报告表doc》,可适用于医药卫生领域

附表                                     制表单位:国家食品药品监督管理局药品不良反应事件报告表新的□严重□一般□                            医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□ 单位名称:          部门:      电话:                报告日期:   年  月  日患者姓名性别:男□女□出生日期:年月日民族体重(kg)联系方式家族药品不良反应事件:有□无□不详□既往药品不良反应事件情况:有□无□不详□不良反应事件名称:不良反应事件发生时间:年月日病历号门诊号(企业填写医院名称)不良反应事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况:商品名称通用名称(含剂型监测期内品种用*注明)生产厂家批号用法用量用药起止时间用药原因怀疑药品                     并用药品                     不良反应事件的结果:治愈□好转□有后遗症□表现:死亡□直接死因:死亡时间:年月日原患疾病:对原患疾病的影响:不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□表现:导致死亡□国内有无类似不良反应(包括文献报道):有□无□不详□国外有无类似不良反应(包括文献报道):有□无□不详□关联性评价报告人:肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名:报告单位:肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名:省级药品不良反应监测机构:肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名:国家药品不良反应监测中心:肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名:              报告人职业(医疗机构):医生□ 药师□ 护士□ 其他□ 报告人职务职称(企业):          报告人签名:◇不良反应事件分析用药与不良反应事件的出现有无合理的时间关系?有□无□反应是否符合该药已知的不良反应类型?是□否□不明□停药或减量后反应事件是否消失或减轻?是□否□不明□未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应事件?是□否□不明□未再使用□反应事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释?是□否□不明□ ◇严重药品不良反应事件是指有下列情形之一者:引起死亡                           □致畸、致癌、致出生缺陷                    □对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残         □对器官功能产生永久损伤                    □导致住院或住院时间延长                    □

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