附
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
1 制表单位:国家食品药品监督管理局
药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表
新的□ 严重□一般□ 医疗卫生机构□ 生产企业经营企业□ 个人□
单位名称: 部门: 电话:
报告
软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载
日期: 年 月 日
患者姓名
性别:男□女□
出生日期: 年 月 日
民族
体重
(kg)
联系方式
家族药品不良反
应/事件:有□无□不详□
既往药品不良反应/事件情况: 有□ 无□ 不详□
不良反应/事件
名 称:
不良反应/事件发生时间:
年 月 日
病历号/门诊号(企业填写医院名称)
不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况:
商品名称
通用名称(含剂型,监测期内品种用*注明)
生产厂家
批号
用法用量
用药起止时间
用药原因
怀
疑
药
品
并
用
药
品
不良反应/事件的结果: 治愈□ 好转□ 有后遗症□ 表现: 死亡□ 直接死因: 死亡时间: 年 月 日
原患疾病:
对原患疾病的影响: 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 表现: 导致死亡□
国内有无类似不良反应(包括文献报道): 有□ 无□ 不详□ 国外有无类似不良反应(包括文献报道): 有□ 无□ 不详□
关联性评价
报告人: 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名:
报告单位: 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名:
省级药品不良反应监测机构: 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名:
国家药品不良反应监测中心: 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名:
报告人职业(医疗机构):医生□ 药师□ 护士□ 其他□ 报告人职务职称(企业): 报告人签名:
◇不良反应/事件分析
1. 用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系? 有□ 无□
2. 反应是否符合该药已知的不良反应类型? 是□ 否□ 不明□
3. 停药或减量后,反应/事件是否消失或减轻? 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□
4. 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件? 是□ 否□ 不明□ 未再使用□
5. 反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释?是□ 否□ 不明□
◇严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者:
1 引起死亡 □
2 致畸、致癌、致出生缺陷 □
3 对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残 □
4 对器官功能产生永久损伤 □
5 导致住院或住院时间延长 □