2012版《因私出国申请审批
表
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》
申请编号条形码
中国公民因私出国(境)申请审批表
申请人姓名
受理日期 受 理 人
证件号码 发证日期
公安部出入境管理局监制
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中 国 公 民 普 通 护 照 申 请 表 (请用黑色墨水水笔或钢笔以正楷
书
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写，并在相应方格内填上“?”)
身份 号码
近期正面免冠半身 姓 名 白(蓝、灰)色
背景彩色证件照 拼音姓 拼音名 照片大小:
48X33mm 性 别 民族 婚姻状况 出 生 日 期 年 月 日 出生地
户口所在 户籍所属派出所 地址
家庭 本人联系电话 现住址
工作单位 职务职称 及地址
家称谓 姓 名 年龄 工作单位、职务 家 庭 住 址 庭 主
要
成
员
姓 名 住 址 联系电话 紧急情况
联系人
?农民 ?公务员 ?宗教职业者 ?无业人员 ?学生 本人身份 ?军人 ?国有企业或者国有控股、参股公司人员 ?其他
?定居 ?探亲 ?访友 ?商务
拟前往国家 沙特阿拉伯 出国事由
?劳务 ?留学 ?旅游 ?其他
? 首次申领
? 原普通护照失效重新申领(原护照号码: 签发地: )
? 换发普通护照 (原护照号码: 签发地: ) 申? 补发普通护照 原因:?原护照丢失 ?原护照被盗、损毁 请
(原护照号码: 签发地: ) 类? 普通护照加注 别 加注类别:?曾用名加注 (曾用名: )
?姓名加注 (姓 名: )
?曾持照加注 (曾持护照号码:) )
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监 护 人 意 见
如申请人在递交本表之日时未满十六周岁， 对申请人具有监护权的所有监护人均应当签署同意申请人办理普通护照的意见。
父亲签名: 年 月 日
母亲签名: 年 月 日
申请人监护人不是申请人的父母时，其他监护人签名:
年 月 日
如具有监护权的系单位，应当在其他监护人签名栏加盖单位公章。
申 请 人 声 明
本人仅此声明:
1、本人知道，申请换发或者补发普通护照时，原普通护照将被宣布作废。 2、本人知道，以下签名应为本人的真实姓名，且将扫描打印至本人普通护照的
资料页中。出入境时，边防检查机关有权核对本人签名是否真实。学龄前儿
童等不具有签名能力的申请人可以签名。
3、本人知道，如本人在境外遇有紧急事宜，公安机关出入境管理部门可以联系
紧急情况联系人。
4、本人须在普通护照签发后6个月内领取护照。
5、此申请表所填内容真实正确无误，所提交的申请材料真实有效，本人愿意接
受公安机关出入境管理部门的询问。如本申请表、所提交的申请材料以及有
关答复存在虚假情形，本人愿意承担法律责任。
申请人签名:
(请在民警受理是当面签署，
此前签署无效)
年 月 日
注意:签名原则上须以规范汉字书写，少数民族可以依照居民身份证上的少数
民族语言姓名签名。签名应当横向书写，且须在矩形框内，不得压线或
倾斜，各字之间的距离不超过半个字。
取证方式 ?邮政速递 ?自行前往公安机关出入境管理部门领取 邮寄地址 邮政编码
收件人 联系电话
姓名
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以下栏目由公安机关出入境管理部门填写
右手: ?拇指 ?食指 ?中指 ?环指 ?小指 指
位 左手: ?拇指 ?食指 ?中指 ?环指 ?小指 指
纹
采未采集指纹原因: 复核人签名: 集年 月 日 情
况
采集人签名: 申请人签名:
年 月 日 年 月 日
(如申请人不满十六周岁，应由监护人签名)
工作
单位 领导 或公 签名 安派
签章 审核人: 出所
意见 年 月 日 年 月 日 受
领导 理
受理人: 签名 意
年 月 日 (章) 见 年 月 日
审审 领导 核批
审核人: 签名 意签
年 月 日 (章) 见 发年 月 日
审
领导 批 审批人: 签名 意
年 月 日 (章) 见 年 月 日
备注
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