狂犬病病例个案调查表
县(市)名称:国标码:□□□□□□病例编号:□□□□□
1、一般情况
1.1姓名: 1.2性别:□1男□2女 1.3年龄:岁
1.4职业:□1农民□2工人□3学生□4散童□5其它
1.5详细住址:省(自治区、直辖市)市(地区)县(区)
乡(镇、街道)村(居委会)组(门牌号) 2、暴露(被伤)及伤口处理情况
2.1暴露(被伤)日期:年月日时
2.2暴露详细地址:省(自治区、直辖市)市(地区)县(区)
乡(镇、街道)村(居委会)组(门牌号) 2.3暴露方式: □1咬伤□2抓伤□3其它
2.4暴露程度:□1 Ⅰ度□2 Ⅱ度□3 Ⅲ度
2.5暴露部位(可多选):□1头面□2颈部□3躯干□4手臂
□5手部□6下肢膝以上□7下肢膝以下
2.6伤口处理:□1未处理(转至3)□2自行处理□3医疗机构处理
2.6.1处理时间:年月日时
2.6.2处理单位:□1村卫生室□2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构□4其他
2.6.3处理方式(可多选):
□1挤压出血□2冲洗□3消毒□4伤口缝合□5其他
3、预防注射
3.1暴露免疫史:□1有(免疫时间年月日,免疫针次针),□2无
3.2暴露后抗血清注射:□1有,□2无(转至3.3)
3.2.1种类:□1免疫球蛋白□2抗血清
3.2.2注射时间:年月日
3.2.3注射剂量:
3.2.4有无过敏:□1有(过敏表现:)□2无
3.3.暴露后人用狂犬病疫苗注射:□1有,□2无(转至4)
3.3.1注射单位:□1村卫生室□2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构□4其他
3.3.2 种类:□1 Vero □2地鼠肾
3.3.3首针时间:年月日时,首针剂量:□1剂□2剂
3.3.4免疫程序:□1 0-3-7-14-28 □2其他
3.3.5疫苗注射针次,如未全程,原因:
3.3.6是否加强注射:□1是(加强针次:针),□2否
3.3.7疫苗生产单位:,批号:,失效期:年月日
4、临床资料
4.1发病时间:年月日 4.2 死亡时间:年月日
4.3诊断单位:□1村卫生室□2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构□4其他
4.4发病临床症状(可多选):□1烦躁□2恐水□3怕风□4畏光□5抽搐□6精神失常
5、实验室检测
5.1采样时间:年月日
5.2标本种类:□1唾液□2脑脊液□3尿液□4鼻咽洗液
5.3检测项目:□1病原检测□2核酸检测
5.4检测结果:□1阳性□2阴性
6、伤人动物情况
6.1动物种类:□1狗□2猫□3其它
6.2伤人动物来源:□1自家养□2邻居养□3流浪动物□4野生动物□5其它
6.3若为家养动物,是否接种兽用狂犬病疫苗:□1是(接种日期:年月日),□2否6.4动物伤人原因:□1主动袭击□2自卫伤人□3嘻逗□4其他
6.5.是否同时咬伤多人:□1是,□2否
6.6伤人后:□1如常(转至7)□2打死□3失踪□4病死□5宰杀□6其他
6.6.1死亡时间:年月日
6.6.2动物死后处理方式:
□1焚烧□2深埋□3出售□4丢弃□5屠宰剥皮□6烹食□7其‘它
7、如为一犬伤多人
7.1共伤人7.2本例为第例次7.3共死亡_____人
被调查人与患者关系:调查人签名:
调查人单位:调查日期:年月日
填表说明
1.在所选项目前的“□”中,划“∨”作为选择
答案
八年级地理上册填图题岩土工程勘察试题省略号的作用及举例应急救援安全知识车间5s试题及答案
,若无特殊说明,所有选项均为单选。凡有
“”的选项,须填写相应内容;
2.病例编号填写规定:年号(两位数)、流水号(后边三位)
3.“2.4暴露程度”参照WHO建议分类
标准
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分为以下三类:
Ⅰ度:被犬舔过无开放性伤口的健康皮肤和粘膜;
Ⅱ度:裸露的皮肤或粘膜被轻轻咬过,表面划伤,但没有破口;
Ⅲ度:任何部位的皮肤或粘膜,一处或多处被咬破或抓穿。