山西泌尿科检查资料
4.1 省级以上中医、中西医结合重点专科(专病)达到一定数量，专科、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
4.1.1 山西省中西医结合医院肾病专科简介
山西省中西医结合医院肾病科为国家中医药管理局中医临床重点学科，具有中医内科学(肾病专业)硕士学位研究生培养权。该科现有高级职称人员4人，中级职称5人，初级职称4人。其中:在读博士生1名，硕士生导师3名，硕士7名，学士5名。
科室设有门诊、病房、血液透析室、腹膜透析室、结肠透析室。其中结肠透析室是全省最大的结肠透析中心。拥有住院床位70张，床位使用率达98,以上，血液透析机18台，全结肠透析机4台。目前随着医疗技术水平和服务质量的不断提升，科室正在稳步的向前发展。
该科自2009年成为国家重点学科以来，学科成员在国家级及省级杂志发表
论文
政研论文下载论文大学下载论文大学下载关于长拳的论文浙大论文封面下载
23篇;出版专著2
部,结稿待出版1部;同时还承担了省级及院内科研课题9项，其中省部级课题已完成5项，部，参编2
正在进行的有2项，院内课题正在进行的有2项;制定科内经验方9首，用于肾脏疾病的临床治疗，临床疗效显著，得到了广大患者的一致认可。
4.1.2 专科床位数(不含加床)?30张。
2010年扩展至50张，2011扩展至60张，目前核定床位扩展至70张。 肾病科2009年床位35张，
4.1.3 按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。
科室配备有中医药专科诊疗设备，如针灸针、火罐、刮痧、肾病治疗仪、全自动结肠透析机、中药熏洗、穴位贴敷、中药雾化等。能满足临床工作需要。
中医药诊疗设备配备情况:
名称 型号 用途 使用情况 数量 肾病治疗仪 WLSY-8000 急慢性肾炎、肾功能不全，腰困痛 65% 1 全自动结肠透析机 IMS-100A 慢性肾功能衰竭 98% 4 中药熏洗 YG-600 尿毒症患者及皮肤瘙痒症 62% 2 中药雾化 慢性肾衰合并呼吸道感染 75% 5
4.1.4 中医类别中医或民族医专业执业医师(含执业助理医师)和中西医结合人员占执业医师比例?70%;专科学术带头人在省级以上学术团体任职。
姓 名 性别 出生时间 职称 学历 执业医师类别
高继宁 男 1955.04 主任医师 本科 中医
李 红 女 1968.07 副主任医师 本科 中西医结合
赵怡蕊 女 1969.07 副主任医师 硕士 中西医结合
连惠芬 女 1963.02 副主任医师 本科 中西医结合
朱玲萍 女 1970.06 主治医师 硕士 中医
卫燕东 女 1977.01 主治医师 本科 中西医结合
行延霞 女 1979.08 主治医师 在读硕士 中西医结合
王 钧 男 1979.12 主治医师 在读硕士 中西医结合
李跃进 男 1975.07 主治医师 硕士 中医
刘丽霞 女 1981.09 住院医师 硕士 中医
贺 娟 女 1981.11 住院医师 硕士 中医
赵晓燕 女 1982.03 住院医师 硕士 中医
张 璐 女 1984.10 住院医师 硕士 中医
*医师共13人，中医类别执业医师及中西医结合类别执业医师占执业医师的比例100%，研究生学历占54%。
*专科学科带头人高继宁主任医师:
高继宁，男，1955年4月出生，山西太原人，大学本科，学士学位，硕士生导师，教授，主任医师，现任山西中医学院中西医结合医院副院长，肾内科主任，国家中医药管理局中医肾病重点学科带头人,山西中医学院中医内科学学术带头人， 第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，
山西中医学院创新团队首席专家。毕业于北京中医学院，祖传中医，是卫生部国家中医药管理局首批名老中医孙郁芝教授学术经验继承人之一，为中华中医药学会肾病分会委员，中华中西医结合学
1
会肾病分会委员，中华老年医学会肾脏学专业学组成员，山西省中医药学会理事，山西省医师协会中医医师分会副会长，山西省医师协会中西医结合分会副会长，山西省医学会肾病分会常委，山西省血液透析质量管理委员会委员。
从事肾内科工作30余年，对内科疑难杂症、亚健康状态，特别是各种类型肾脏疾病，尤对继发性肾脏病、慢性肾衰竭、复杂性尿路感染有独到的见解并取得了良好的临床疗效。负责多项科研课题，《“血尿停”为主治疗血尿的临床研究》获山西科技进步三等奖，《肾毒灵胶囊防治慢性肾功能衰竭的临床和实验研究》，经省科技厅组织专家鉴定为“国内领先”水平。《滋阴通淋方治疗慢性尿路感染的临床和实验研究》，已通过上海市浦东新区专家鉴定验收。山西省卫生厅课题《高位结肠透析治疗早中期慢性肾衰竭的临床研究》，经过专家鉴定达“国际先进”水平。山西省科技厅课题《滋阴通淋方对慢性尿路感染患者IL-8、IL-13的影响》，也正在开展中。历年来在省级以上杂志发表医学论文40余篇，并撰写《医苑英华》之名医高学圣篇，主编《孙郁芝肾病临证经验集》、《肾脏病血液病中西医结合诊疗技术》专著二部，正在主编《高学圣临证经验集》著作一部。
4.1.5 专科诊断水平和中西医结合疗效水平较高，中医辨证论治准确率不低于90%。
专科诊断水平和中医疗效水平较高，学科带头人高继宁师承山西中医肾病前辈孙郁芝、于家菊的学术思想，，从事肾科工作30年，积累了丰富的临床经验，有较高的诊断、治疗及中医辩证水平，并带领团队不断提高，中医辨证论治准确率达到95%以上。
4.1.6 中西医结合治疗比例总体不低于70%，优势病种中西医结合治疗比例不低于80%。
表:1
指标 2009年 2010年 2011年 2012年(1-6月) 总体中西医结合治疗比例(?70?) 90? 92.5? 94? 95? 优势病种中西医结合治疗比例(?80?) 93.4? 94? 95.7? 96? 慢性肾衰中西医结合治疗比例 96.4% 96.3% 96.8% 97.2% 劳淋中西医结合治疗比例 91.5% 92.4% 94.1% 94.6% 消渴病肾病中西医结合治疗比例 92.3% 93.3% 96.2% 96.2%
表:2
指标(目标) 2009年 2010年 2011年 2012年(1-6月) 辩证论治优良率(?95?) 96.5 97.1 97.6 97.8 入出院诊断符合率(?90?) 94.1 94.8 95.1 95.5 病房中医治疗率(?90?) 95.1 96.3 98.5 98.8 辨证论治准确率(?90?) 95 97 98 98 辩证使用经验方准确率(?95?) 97.8 98 98.3 98.5 门诊中医诊疗率(?85?) 90.8 92.1 92.4 93.2 中医疾病诊断标准率(?95?) 97.2 97.4 97.6 98
4.1.7 采取措施，转化科研成果，在临床诊疗中应用，提高中西医结合临床疗效。
一、成立肾病科研成果转化推广小组:
组长:高继宁
成员:李红 赵怡蕊 连惠芬 朱玲萍 李跃进 卫燕东 行延霞 王钧 刘丽霞 贺娟 赵晓燕 张璐
具体分工:1、高继宁负责肾病科研成果转化推广工作的总体规划，制定总目标、实施
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
、推广措施。
2、赵怡蕊、李红、连惠芬、朱玲萍、李跃进、卫燕东、行延霞等负责肾病科研成果推广工作的具体实施、严格评估、运用、培训、试用工作。
二、科室根据科研成果确定其明确的临床适应证，并对本科医生实行规范化培训;
三、入院患者严格实行三级医师查房制度，提高医疗质量，确保科研成果在临床中的规范化应用及疗效评价的客观性;
四、进行科研成果在临床中广泛应用的质量控制，总结临床疗效，对不良事件及严重不良反应进行监察报告并予以相应的处理;
五、定期总结优化，针对推广中出现的具体问题进行讨论，及时解决相关问题;
六、全科医疗人员全部参加科研成果的临床推广工作，并撰写相应论文。
七、具体科研成果转化项目:
2
1.项目、课题名称:?肾毒灵胶囊防治慢性肾功能衰竭的临床和实验研究?中药高位结肠透析治疗早中期慢性肾衰竭的临床研究,项目编号:200927
科研成果:近年来，慢性肾衰竭患者人数日益增长，高继宁教授经过多年的临床实践，体会到慢性肾功能衰竭的病因与素体脾肾虚弱，过劳及外邪等诱因密切相关。其中医病机特点是:病位广泛，寒热错杂，正虚邪实。正虚之中有阴阳气血虚损之异，但以脾肾气虚为多见，邪实有外邪、湿浊、瘀血、浊毒等诸证，虚实之间的关系是以虚致实。基于以上病机特点，高继宁教授采用“内外同治”法治疗慢性肾功能衰竭。
内治法采用补脾益肾、养血活血、化浊通腑为主要治疗大法的肾毒灵胶囊治疗。肾毒灵胶囊防治慢性肾功能衰竭的临床和实验研究结果表明，208例患者经肾毒灵胶囊治疗总有效率96.1%，肾毒灵胶囊比单纯的西医对症治疗更具有改善肾功能，促进氮质代谢(p,0.05)，改善贫血和营养状态p,0.05)，纠正高血脂(p,0.05)，减少蛋白漏出等作用(p,0.05)，可看出肾毒灵胶囊组延缓(
肾脏病进展作用显著。
外治法运用解毒活血、通腑泄浊、温阳利水的中药结肠透析方治疗慢性肾功能衰竭，临床使用外治法治疗达到98%，大大提高了患者对治疗效果的满意程度，并减少了住院的次数。中药高位结肠透析治疗早中期慢性肾衰竭患者，治疗总有效率达92.5,，其中医症候疗效、血肌酐、尿素氮、尿酸等水平较治疗前均明显下降(P,0.05)，临床疗效显著，可延缓患者肾功能进展速度，提高生存质量。目前继续深入研究，中药抗氧化，重用积雪草、炮甲珠等抗纤维化作用。
2. 项目、课题名称:滋阴通淋方对慢性尿路感染患者IL-8、IL-13的影响
项目编号:20110313007-1
科研成果:近年来，慢性尿路感染患者发病率提高，以女性最为多见，我们通过长期的临床实践，根据其病理机制为阴虚湿热，在一贯煎的基础上总结出滋阴通淋方，用于治疗尿路感染取得了良好的疗效。临床使用滋阴通淋方达到96%，滋阴通淋方具有滋肾疏肝，清热利湿之功效。经临床应用，疗效满意。研究表明，滋阴通淋方能缓解症状，控制感染，改善机体整体状况，调节机体免疫功能，具有免疫调节和抗炎的双重作用，患者外周血IL-2、IL-10、TNF-a、MCP-1水平，中药组治疗前后有显著性差异(P,0.05)，与对照组比较有显著性差异(P,0.05)。对照组治疗前后无显著性差异(P>0.05)。目前滋阴通淋方已广泛的应用于临床慢性尿路感染患者，有效率达86.6%，临床疗效显著。
年度 2009 2010 2011
中药高位结肠91.5% 96.2% 97.8% 透析使用率
滋阴通淋方 92.8% 94.3 96.1% 使用率
4.1.8学科服务量在相应级别中医、中西医结合同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。
学科持续发展，门诊量、出院人数逐年增加。
4.1.8.1门诊量:附表
年度 2009 2010 2011 2012(1-6月份)
门诊人次 4586 5676 7047 3981
同期增长率% 14.6% 23.8% 24.2% 12.9%
4.1.8.2 出院人数:附表
年度 2009 2010 2011 2012(1-6月份)
出院人数 433 614 703 389
3
同期增长率% 35.2% 41.8% 14.5% 10.5%
4.1.9 区域外住院患者比例达到30%以上。病源主要是山西各地县，也有来自上海、安徽、陕西、内蒙、河北、福建等患者。
区域外住院患者比例
年度 2009 2010 2011 2012(1-6月份) 区域外患者比% 35.8% 39.1% 42.6% 40.7%
4.2制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中西医结合特色优势及提高中西医结合临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中西医结合特色优势，主要研究课题应针对优势病种的中西医结合治疗难点。
4.2.1按照要求制定专科发展规划:
4
肾病重点专科建设发展规划
一、总体目标:
坚持中医学整体观念和辨证论治特色，以临床实践为基础，以提高临床疗效为核心，重点进行中医药肾脏病诊疗方案的优化研究，中医药肾病特色疗法研究，完善中医药肾脏病诊疗规范，建立以中医药为特色的中西医结合肾脏病疗效评价体系。科技兴科，培养人才，充分调动全体医护人员的主人翁责任和聪明才智，全面提升中西医力量和水平，努力体现中医特色优势。达到在临床上形成中西医结合药物治疗、结肠透析治疗、腹膜透析治疗、血液透析治疗的一体化、规范化、标准化及特色化的治疗平台;在科研上勇于创新，积极开展科研工作，争取达到国内领先水平;在教学上认真完成本科生教学和实习生带教，加强硕士研究生及师承继承人培养，为发展肾脏病事业提供后备力量，力争在3-5年内建设成为国内知名、有广泛影响的国家级中医肾脏病的知名科室。
学术地位 ?
在中医药防治肾病临床实践的基础上，逐渐形成了以中医药防治为特色，中西医结合治疗糖尿病肾病、内外同治延缓慢性肾衰竭进展、滋阴疏肝通淋法调节慢性尿路感染免疫机制的一系列优化方案及技术成果;同时围绕主要研究方向，展开科技攻关，提出新理论，新观点，力争在学术研究方面取得重大突破，达到国内领先水平;同时支持、带动华北地区同类学科协同发展，在国内肾脏病治疗领域预期达到较高的学术地位。
? 科学研究
在5年内，新申报国家级科研课题1-2项，其中包括国家自然科学基金项目和(或)一项国家科技支撑项目。申报省级科研课题2-3项，其他课题3项以上，科研总经费达到100万以上。按期完成现在正承担的科研项目，获省级以上奖励至少2项。主编中医肾病领域专著3部，参编4部以上。国家核心期刊发表论文15篇以上，争取被SCI收录1-2篇。
? 队伍建设:
拟设置岗位:教授岗位3个，副教授岗位5个，讲师岗位11个，助教岗位12个。学术带头人2名，学科带头人1名，后备学科带头人2名。血液透析室负责人1名，肾病实验室负责人1名，实验员5名。临床医师18名。通过博士、硕士研究生教育、人才引进、外出进修、培训等多途径培养后备学术带头人、学术骨干，形成一支老、中、青，医、教、研全面发展的合理人才梯队，实现团队建设的可持续发展。
? 人才培养:
两年内，在团队原有人才基础上，新增国家级名中医2名，省名中医3名。新增国家级教学名师2名，省级3名。新增1名老中医经验学术继承指导老师和继承人2名。2名学科带头人均达到正高职称，在国内外肾病领域担任一定的学术职务。引进博士研究生1名，培养硕士研究生6名。每年派出1人在国内知名肾病学科进行不低于6个月的长期进修学习。每年派5-10人参加3个月以内中医肾脏病实用技术短期培训。
高层次人才培养措施:
?积极创造良好的学术环境，吸引高层次人才加盟。
?通过外出进修、师承学习提高现有人员业务水平 ，鼓励学科成员攻读博士、硕士学位。
?着重培养后备学科带头人的专业技能，管理、沟通能力，为学科储备人才。
?定期选派科研骨干外出学习，参加科研培训，提高学科整体科研水平。
?学科建设:
? 在广泛深入的中医理论研究基础上，建立中医肾脏病学科独具特色的基础理论体系及学科支撑架构。
? 在中医肾病临床实践的基础上，对本学科三大研究方向进行深入研究，为广大患者提供更安全、经济、可靠的临床方案。
? 通过引进博士研究生、培养硕士研究生进行高层次人才培养，对现有人员通过外出进修、短期培训，参加国家或区域内举办的各种科研、管理及业务培训班，形成一支合理的优秀人才梯队。
二、2011-2015年，学科建设计划实施方案如下:
(1)强化质控，建立名牌科室
? 扩大床位，在现有床位基础上，计划每年递增15,-20,张床位，未来2年内总床位增至100张。
?扩大血透中心，在现有基础上，逐渐增加血透机达20台，血液滤过机3台，床旁血滤机1台。
?发展结肠透析中心，再引进至少四台高位结肠透析机。
5
?开展皮肤透析，引进皮肤透析机2台。
?工作效率及医疗质量指标
疾病诊断准确率?90%;甲级病历率100,;中西医结合病历书写率>90,;中西医结合治疗率?90,，辩证使用中成药率?90%;床位使用率?90,;各项技术标准合格率>95,;三基考试按规定进行合格率100,;院内感染率<7.5,;成份输血率99,;院内感染漏报率0,;危重病人抢救成功率95,;年血液透析10000人次;继续教育获取学分合格率100,;急危重症中医参与治疗率?80%;治愈好转率?90%;年门诊量?8000人次，门诊三次确诊率?90%，门诊中西医结合治疗率?95%;年出院人次?1200人次。
(2)科技兴科，抓好人才战略
? 科研项目
2011年山西省卫生厅的《高位结肠透析治疗早中期慢性肾衰竭的临床研究》科研项目完成结题和成果鉴定达国际先进水平。
2011年协作完成《中医治疗肾病内分泌常见疾病的研究——慢性肾脏病(CKD)“同病异治”方案和技术研究及评价》课题。
2012年完成《滋阴通淋方对慢性尿路感染患者IL-8、IL-13的影响》科研项目完成结题和成果鉴定
2012年完成《芪术胶囊防治糖尿病肾病的中药新药开发研究》课题成果鉴定。
2013年完成《益肾汤治疗慢性肾炎蛋白尿临床研究》课题成果鉴定。
2013年完成《芪术胶囊对糖尿病肾病患者血清TGF-Β和CTGF的调节作用研究》课题成果鉴定。
2014年完成《健脾活血清热利湿法防治糖尿病肾病的疗效再评价》课题成果鉴定。
2011-2015年省级科研立项每年一项，国家级课题每两年一项。
? 成立“肾病虚、瘀、湿”研究室，开展中西医结合肾病的深层次研究。
? 争取每年送一名医师在国家级医院进修，学习新的理念、知识与技术。
? 加强对山西中医学院实习、见习人员的教学工作。
? 每年培养硕士研究生2-3名。
? 每周进行一次科内学术讲座，积极参加院内、省内外的学术活动，加强国内外学术交流，逐步执行电子病历，提高计算机应用能力，全部达国家标准。创优秀教研室。
(3)德才兼备，加强医德教育
对全科人员大力开展医德教育，面对新形势下医德教育的新特点和新任务,我们应该自觉地投身到医德教育的改革中去,积极探索适应新形势要求的医德教育新模式。一方面,要批判与继承我国传统医德中有价值的东西。因为,在我们的医德理论体系中,传统医德仍占据相当重要的地位。如仁爱救人,赤诚济世;博极医源,精勤不倦;淡泊名利,注重气节;不分贵贱,一视同仁;同道互尊,谦虚谨慎;稳重端庄,宽和温雅等。另一方面,要大胆借鉴和吸收国外医德教育中文明的成果,提倡人道主义观点;建立以义务论、人权论、公益论为基础的当代医德观;自觉运用生命价值原则、行善原则、公正原则、自主性原则、不伤害原则,去规范医德行为。把传统医德伦理和现代医德理论有机结合起来,探索出一种医德教育的新模式。
4.2.2 制定年度重点专科工作计划。
6
2009年肾病重点专科建设年度工作计划
一、医疗安全
全年无任何医疗差错、事故及医疗纠纷，全年保安全。
二、完成各项医疗指标:
(1)疾病诊断准确率?90%
(2)甲级病历率?100,
(3)中西医结合病历书写量>90,
(4)中西医结合治疗率?90,，辩证使用中成药率?90%
(5)床位使用率?90,
(6)各项技术标准合格率>95,
7)三基考试按规定进行合格率100, (
(8)院内感染率<7.5,
(9)成份输血率99,
(10)院内感染漏报率0,
11)危重病人抢救成功率95, (
(12)血液透析3000人次
(13)继续教育获取学分合格率100,
(14)急危重症中医参与治疗率?70%
(15)治愈好转率?90%
(16)年门诊量?4000人次，门诊三次确诊率?90%，门诊中西医结合治疗率?90% (17)年出院人次?400人次
三、专科发展规划:
(1)床位数增加到50张，血透床位由2008年来的10张增加至14张
(2)设备配备:增加血液透析机4台，肾病治疗仪2台，高位结肠透析机4台
(3)质量管理:实行单病种质量管理3个;建立质量控制体系，完善质量管理与费用控制措施
(4)对口支援:建设周期内至少对口支援方山、岢岚、交城、五台县、临县、孝义县的中医专科建设
(6)信息技术应用:包括:本科业务工作信息，国内外本专科相关机构信息，人才信息，国内外本专科医学情报文献并进行整理研究，患者信息等
四、加强科研、学术工作与人才培养，科技兴科
1.科研论文
(1)申报新的省部级科研项目1-2项。
(2)在国家级刊物发表专业论文3篇以上，省级刊物发表专业论文5篇以上。
2.学术发展
(1)每周进行一至两次科内业务学习讲座。
(2)积极参加院内、省内外的学术活动，加强国内外学术交流。
3.人才培养
(1)引进1-2名中医或中西医结合硕士研究生;
(2)选派2-3名科室骨干外出短期培训
五、服务质量
改进多项服务措施，解决患者的实际困难，想患者所想，比如购买微波炉，解决患者热饭难的问题;凡是第一次行结肠透析或血液透析的患者，均由主管医生陪同，以缓解患者的不安情绪，增加安全感;特殊患者(高龄、年幼、血管条件差的患者)，有专门固定的护理人员进行操作，做到真正的个体化治疗与护理等。
六、医德医风
加强医德医风建设，提高全体医护人员反腐思想水平及自觉抵制不良职业道德行为和不良风气的能力。
7
2010年肾病重点专科建设年度工作计划
一、全年无任何医疗差错、事故及医疗纠纷，全年保安全。
二、完成各项医疗指标:
(1)疾病诊断准确率?90%
(2)甲级病历率?100,
(3)中西医结合病历书写量>90,
(4)中西医结合治疗率?90,，辩证使用中成药率?90%
(5)床位使用率?90,
(6)各项技术标准合格率>95,
(7)三基考试按规定进行合格率100,
8)院内感染率<7.5, (
(9)成份输血率99,
(10)院内感染漏报率0,
(11)危重病人抢救成功率95,
12)血液透析4000人次 (
(13)继续教育获取学分合格率100,
(14)急危重症中医参与治疗率?70%
(15)治愈好转率?90%
(16)年门诊量?4000人次，门诊三次确诊率?90%，门诊中西医结合治疗率?90% (17)年出院人次?600人次
三、科研论文
(1)《中西医结合治疗复杂性尿路感染的临床研究》科研项目完成结题。
(2)继续开展《经方合用治疗糖尿病肾病水肿的临床研究》科研项目。
(3)申报新的省部级科研项目1-2项。
(4)在国家级刊物发表专业论文5篇以上，省级刊物发表专业论文5篇以上。 (5)开始《孙郁芝教授肾病临证经验集》、《肾脏病血液病-社区医师诊疗技术丛书》论著的撰写。 四、专科发展规划
(1)再购买2台结肠透析机，创建省内一流结肠透析中心。扩大血液透析中心，继续开展腹膜透析，形成慢性肾衰一体化治疗。
(2)扩大病区，增加床位数达60张。
(3)加强人才培养，尤其是中西医结合人才的培养。送专人在上级医疗单位接受短期培训，争取科内独立开展颈内静脉或股静脉置管。
五、发挥中医药特色:
(1)引进中高级中医肾脏病专门人才及学科带头人，打造全新的以中医为特色的中西医结合肾病专科。
(2)制定优势病种慢性肾功能衰竭、糖尿病肾病、再发性尿路感染及常见病种慢性肾小球肾炎、肾病综合征的中西医结合诊疗方案，并定期进行疗效评价。
(3)确立中西医结合肾病科稳定的研究方向:中医药防治糖尿病肾病优化方案及研究;中医药内外同治阻断慢性肾衰竭的研究;滋阴通淋法治疗再发性尿路感染的免疫学研究。围绕上述研究方向进行课题申报并开展科研工作。
(4)探索基于临床实践的中医临床研究方法，建立中医药防治本学科重点病种的疗效评价体系。 六、服务质量。
为患者提供优质、放心及人性化的服务，解决患者的实际困难，想患者所想，比如购买微波炉，解决患者热饭难的问题。
七、加强医德医风建设，杜绝商业贿赂。
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2011年肾病重点专科建设年度工作计划
一、继续团结一致，统一思想，坚定信心，争取更大的发展
有困难、有挑战，才会有不断进步，面对目前的发展势头，无论从管理、服务、还是追求质量给我们均提出更高更严要求，科室召开全科人员会议，认真形势，统一思想，树个人形象，树科室形象，树医院品牌，从自身做起，高标准、严要求，树立“外树形象，内强素质”思想，虽然我们目前面临困难较大，但也是机遇和挑战，靠精湛的技术和优质的服务来赢得患者，争创“双赢”，全科上下精诚团结，增强凝聚力，坚定信心，努力完成各项目标任务，我们坚信，有各级领导大力支持，有院科两级正确领导，更有大家齐心协力，我们一定能创建优秀品牌科室，取得更好、更优益的成绩。
二、转变服务理念，强化服务意识
1、人性化管理:新型医院科室管理不能停留在原有管理模式和水平上，科主任、护士长首先要转变观念，不断学习管理经验，提高自身管理水平，反对一言堂，提倡以人为本管理方式，开展人性化服务，人性化管理，根据不同层次患者，应用不同服务方式。加强同志间沟通，加强医患、医护之间沟通。科主任、护士长敢抓敢管，不做老好人，科室弘扬正气，使科室成为一个团结拼搏积极向上的团队。
2、加强护理管理，严格按“优质护理示范病房”要求及操作。
三、严格遵守各项规章制度，各种管理组织健全
按照医院管理年活动要求和医院管理要求，熟悉核心制度，并严格遵守各项规章制度。科室成立医疗质量管理小组;医疗安全小组;医疗管理小组;急救应急小组;病案管理小组;院感控制小组;单病种质量管理小组;科研管理小组及教学管理小组。科主任全盘负责，副主任、护士长积极配合，人人尽职尽责，做好各项工作。
四、医疗质量
医疗质量是重中之重，是立科之本。是科室生存生命线，重点抓内涵建设。
1、从基本素质抓起，培养良好素质、美好的医德，特别是年轻医生，年轻护士，多是独生子女，在家娇生惯养，心理素质差，爱发脾气，工作责任心不强，科室要做好深入细致的思想工作，发现问题，绝不姑息。
2、抓基层质量，提高年轻医生综合能力，培养过硬的专科及全科医生。
3、抓医疗文件书写，从病历抓起，以卫生厅病历书写手册为准则，科主任、二线医生对所管的病人心中有数，查房后及时签字。
、抓危重病人抢救及疑难病人诊断与治疗，科主任亲自抓危重病人抢救，及疑难病人诊断治疗，4
3日诊断不清科内讨论，1周诊断不清院内讨论。
5、加强环节质量管理，首诊医生负责制，责任划分明确，既有分工又有协作，坚持每日三次查房制度，二线医生对每日危重病人心中有数，新入院病人一一过目，消除潜在隐患，严格各种操作制度及会诊制度，加强与患者沟通，签写好每一份知情同意书及特殊检查、治疗
协议
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书，上对科室负责，下对自己负责。质控小组每月或每季度对医疗质量进行检查反馈。并作处罚、奖励。
6、抓医疗安全不放松，责任明确，安全措施到位，增强防范意识，认真落实医疗制度和诊疗规范、知情同意书，等各种程序执行到位，贵重药品、毒麻特殊药品及财产专人保管，特别要加强医患沟通每月对医疗安全进行一次自查，将不安全因素,消灭在萌芽状态,杜绝医疗事故发生。减少和避免一般差错及误诊纠纷。
五、加强专科发展，开展新项目，拓宽服务范围
1、扩大病区，增加床位数达70张。根据需要，增加一台床旁血滤机，提高危重症患者的抢救成功率。
2、推动中医药发展。充分发挥中医药特色和优势，扩大中医在基本医疗、疾病防治等领域的作用，推动中医普及工作。重点加强中医工作，进一步加强我科特色建设，提高中医服务质量。进一步开展如中药熏洗、中药雾化治疗及中药穴位电刺激导入治疗等。
3、进一步开展膏方的普及与推广，治病与防病相结合，宣传健康理念，提高全民的健康素质。
4、加快人材培养。每年派出科室骨干在国内知名肾病学科进行不低于6个月的长期进修学习。每年派5-10人参加3个月以内中医肾脏病实用技术短期培训。凡新进科人员均进行住院医师规范化培训。
5、建立肾脏病实验室及肾脏病虚、湿、瘀研究室。
6、继续完善国家中医药管理局中医药重点学科建设。
7、加强科室间协作互助，建立完整的服务平台。
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六、加强科研与教学工作，科技兴科
1、科研项目
1)争取申报国家级科研项目一项。
2)继续申报省部级科研课题及院内课题2-3项。
3)积极进行现有课题的正常实施。
4)完成高继宁教授《高位结肠透析治疗慢性肾功能不全的疗效观察》课题结题与鉴定。
2、学术发展
1)每周进行一至两次科内学术讲座。
2)积极参加院内、省内外的学术活动，加强国内外学术交流。
3)举办国家级继续教育项目“中医肾脏病科研新思路、新方法研讨班”。
5)完成《孙郁芝教授肾病临证经验集》、《肾脏病血液病-社区医师诊疗技术丛书》论著的撰写与出版。
2011年提供给我们更高的机遇与挑战，面对新形势，我们会更加努力，使我们的科室更上一层楼。
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2012年肾病重点专科建设年度工作计划
2012年我们将进一步落实科学发展观，认真学习宣传、贯彻党的十七大精神和新医改政策，紧紧围绕“以病人为中心，以服务为基础，以质量为核心，以满意为标准”的活动主题，提高医疗质量，强化医疗服务，使我们科室的工作推陈出新，不断进步，登上新台阶，主要从以下几个方面做起:
一、进一步解放思想，深化改革，加快科室发展步伐。
经过几年的努力，我科不断发展壮大，由籍籍无名的弱小科室发展成了国家级重点中医专科，这也对我们未来的发展提出了更高更强的要求，怎样才能在创新中不断前进，在发展中不断进步，是我们每个肾科人必须认真思考的问题，我们必须牢记我们庄严的口号:外树形象，内强素质。在工作中认真组织学习、贯彻党的十七大会议精神，与我科的实际结合起来，主动寻求科室发展的新思路、新途经。深挖潜力，主动创造机遇。要大力弘扬艰苦奋斗的优良传统，树立勤俭节约的思想意识。
二、进一步强化管理、转变观念，倡导服务无上限的理念
我们将继续加强制度建设，进一步完善规章制度，完善激励机制。要建立现代营销理念，不断扩大市场占有额，不断畅通服务流程，搞好医疗服务，最终实现让病人满意这一根本。科主任、护士长首先要转变观念，不断学习管理经验，提高自身管理水平，反对一言堂，提倡以人为本管理方式，开展人性化服务，人性化管理，根据不同层次患者，应用不同服务方式。加强同志间沟通，加强医患、医护之间沟通。科主任、护士长敢抓敢管，不做老好人，科室弘扬正气，使科室成为一个团结拼搏积极向上的团队。
三、进一步加强重点学科建设，打造特色门诊。
科室要生存、要发展，要在竞争日益激烈的医疗市场中立于不败之地，离不开患者的支持，怎样吸引更多的患者则离不开门诊工作。门诊工作是医疗诊治，健康教育、服务保障、组织管理等相互交叉、多流程、多环节的综合体系，直接体现着科室诊疗水平和服务水平，继而关系着科室的生存与发展，今年我们下一步的工作重点将放在门诊工作上，建立有特色的门诊，用特色门诊去拓宽市场，用特色专科去服务患者。具体措施包括:
1、采取二次就诊的方式，减少患者的等待时间，患者就诊后，首先由低年资医师或有一定经验的实习生接待，进行病情记录或开单检查，再由副主任医师以上接触患者，进行二次询问与体检，决定治疗方案，这样可大大减少患者的等待时间;
2、必须等待的患者必须由医务人员诚恳道歉，在等待时间里可以提供给患者一些健康手册或饮食指导手册，使患者在等待时间内也能对自己的病情有一定的基本了解，并可征求广大患者的意见，提供给他们希望了解的知识;
3、大多数患者对医院的环境不是很了解，而办理住院手续又很繁琐，需要履行各种手续，对于需要办理住院手续的患者，直接由我们的医护人员帮助办理，减少他们不必要的询问及来回奔跑;
4、改善门诊信息化程度滞后的状况，直接为患者建立数字化、信息化门诊病历，对病人有动态观察，使病人在门诊也能享受到住院般动态的治疗及指导;
5、使门诊走出去，我们肾脏病的特点为隐形杀手，肾脏有病不呻吟，很多肾脏病患者根本不知道自己患了肾脏病，只有在疾病严重的时候才开始就医，所以，我们不能坐在门诊等待患者，而要将门诊搬出去，搬到各个社区，搬到农村去，对广大的人民群众进行宣教与健康义诊，提高大家对肾脏病的认识，同时也宣传了我们的科室、发现患者、吸引患者，真正实现医患双赢。
6、加大肾内科品牌宣传力度，扩大服务半径，增加门诊人次。
四、进一步加强内涵建设，重视人才培养，提高核心竞争力。
“人是生产力中最有决定意义的力量”。通过近几年的引进和培养，我们已经拥有一批优秀的专业人才队伍，但是，面对激烈的市场竞争，人才竞争更为突出。我们的人才队伍还不够强大。未来的时间里，我们仍然把培养重点放在优秀中青年骨干;对内增加凝聚力，对外增强吸引力，加大人才培养力度。每年派出科室骨干在国内知名肾病学科进行不低于6个月的长期进修学习。每年派5-10人参加3个月以内中医肾脏病实用技术短期培训。凡新进科人员均进行住院医师规范化培训。
五、进一步抓好医疗质量，确保医疗安全，完善医疗服务体系。
“医疗质量、医疗安全、医疗服务体系”是任何时候都不可忽视的系统工程。2012年，我们将把强调“医疗质量”、确保“医疗安全”、完善“服务体系”作为科室头等大事来抓，通过制度建设、人员素质建设等措施，着力抓好此项系统工程，具体措施有:
1)加强职业道德培养，高尚的职业道德、良好的工作作风是防范医疗事故的根本所在。因此，
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我们在工作中应注重自身行为与语言修养，提倡文明行为，礼貌待病人，对病人高度负责，做到“四勤”，认真观察病情，按时用药，准确记录，发现问题即时汇报。
2) 强化规章制度的管理，及时消除隐患，建立有效的监督机制是减少科室护理纠纷的良好保证。因此，要强化规章制度管理，强化法律约束，要求护士、助产士严格遵守护理操作规程，严格执行三查七对及交接班制度。护长通过检查、督促、控制及时发现问题，消除隐患，预防和减少医疗纠纷。教育护理人员认识到:遵章守法不但是对病人负责，也是对自己的一种保护。
3)规范医疗护理文书的书写与管理，随着医患双方自我保护意识和法律意识的不断增加，文书作为医疗护理过程的真实反映和处理医患纠纷的法律依据，它的重要性已越来越突出。因此，真实客观准确书写病例与各种文件是非常重要的，必须养成及时准确、详实记载医疗护理文件的习惯，绝对不可因工作繁忙或其他原因而忽略。切忌不按时书写或书写潦草、脱漏、错误、涂改，要特别做到准确、及时以及与医疗文件的同步性。
4)创造条件，提高专业技术水平，科主任、护士长要组织医护人员积极参加医院及本科室的业务学习，业务查房，不断总结经验和教训，要求医生、护士、实习生、进修人员应加强责任心，学习掌握多项技能和操作技巧，提高技术水平，在平时工作中落实各项制度，遵循护理常规，从而杜绝医疗护理纠纷的发生。
5)在各个环节上加强沟通，全体人员共同努力，杜绝医疗纠纷的发生，在今年已开展“护教师”工作的基础上，大家集思广益，把这项工作做的至臻至善，更加完美，培养出一支正规、有一定素质的队伍来，使我们的工作与关爱完美结合起来，全方位、多层次的服务于患者。
六、加强学科发展，开展新项目，拓宽服务范围
1、扩大病区，增加床位数达80张，建立科室患者的数据库。
2、扩大血液透析室，增加接待血液透析患者的能力，在血液净化治疗方面上一个新台阶。
3、推动中医药发展。充分发挥中医药特色和优势，扩大中医在基本医疗、疾病防治等领域的作用，推动中医普及工作。重点加强中医工作，进一步加强我科特色建设，提高中医服务质量。进一步开展如中药熏洗、中药雾化治疗及中药穴位电刺激导入治疗，开展中医药新技术，引进全身皮肤透析机一台，开展中药皮肤透析等。
4、进一步开展膏方的普及与推广，治病与防病相结合，宣传健康理念，提高全民的健康素质。
5、继续完善国家中医药管理局中医药重点学科建设。
6、加强科室间协作互助，建立完整的服务平台。
7、建立重点学科肾病实验室。
七、加强科研、学术工作，科技兴科
1、科研项目
1)争取申报国家级科研项目一项。
2)继续申报省厅级课题。
3)积极进行现有课题的正常实施。
4)完成高继宁教授《滋阴通淋方对慢性尿路感染患者IL-8、IL-13的影响》课题结题与鉴定。
2、学术发展
1)每周进行一至两次科内学术讲座。
2)积极参加院内、省内外的学术活动，加强国内外学术交流。
3)继续申办国家级继续教育项目“中医肾脏病科研新思路、新方法研讨班”。
4)完成《高学圣学术经验集》论著的撰写与出版。
2012年提供给我们更高的机遇与挑战，面对新形势，需要我们大家更加努力。
4.2.3 制定本专科发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施。
具体措施:
1、人才的引进和培养
(1)引进中高级中医肾脏病专门人才及学科带头人，打造全新的以中医为特色的中西医结合肾病专科。
(2)加大新引进住院医师中持中医类别执业医师证书比例，同等条件下优先引进中医类人才。
(3)科室全体医护人员均参加西学中学习班，学制2年，毕业后可获得中医处方权，并开展中医诊疗工作。
(4)低年资住院医师及西医教育背景的各级医师，必须跟随高年资中医进行临床侍诊、抄方，以提高中医临床能力。
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(5)科室每周举行一次以中医基础知识为主要内容的业务学习。
(6)输送科室人员进行硕士、博士学位攻读，以进一步研究深造，为肾病科培养后备人才奠定基础。
(7)培养博士研究生，增加博士生导师，完成师带徒工作计划，进一步继承前辈的学术思想。
2、加强中医肾脏病学科学科内涵和学术平台建设
(1)制定优势病种慢性肾功能衰竭、糖尿病肾病、复杂性尿路感染及常见病种慢性肾小球肾炎、肾病综合征的中西医结合诊疗方案;制定并优化优势病种临床诊疗方案及路径;住院医师掌握优势病种的诊疗规范。
(2)确立中西医结合肾病科稳定的研究方向:中医药防治糖尿病肾病优化方案及研究;中医药内外同治阻断慢性肾衰竭进展的研究;滋阴通淋法治疗慢性尿路感染的免疫学研究。围绕上述研究方向进行课题申报并开展科研工作。
3、积极开展科学研究，解决临床实践中的疑难问题
(1)科室人员在完成临床工作的基础上，要针对临床中出现的疑难问题进行研究、解决，现科室人员在临床中针对疑难问题进行的科学研究有:
? 山西省卫生厅的《中西医结合治疗复杂性尿路感染的临床研究》科研项目完成结题。
? 承担了山西省科技厅的科研项目《滋阴通淋方对慢性尿路感染患者IL-8、IL-13的影响》，2012年底结题。
? 山西省卫生厅的《经方合用治疗糖尿病肾病水肿的临床研究》科研项目，2010年底完成结题。
? 山西省卫生厅课题《高位结肠透析治疗中早期慢性肾功能衰竭的临床研究》，2011年底完成结题。
(2)成立“肾病虚、瘀、湿”研究室，开展中西医结合肾病的深层次研究。
4、积极探索中医特色疗法、中药外治法及中医非药物疗法
(1)成立了山西省最大的机器法中药高位结肠透析中心，对早中期慢性肾功能不全具有良好的疗效。
(2)运用肾病治疗仪进行穴位电刺激来激活经气、舒经活络、平衡阴阳，配合中药内服，采用不同取穴方法可有效治疗多种肾脏病，尤其在缓解临床症状方面疗效独特。
(3)运用中药熏洗法，通过足部穴位，经皮吸收益肾活血类中药，同时经皮排除毒素，用于多种肾脏病的治疗。
5、继续强化专科特色:中医
名言
关于文明礼仪的名言关于文明的名言关于礼貌的名言名言下载创新有关的古诗文名言
警句、科室名医照片、视频网络进行宣传。
6、继续发展和完善中西医结合特色疗法，并运用中西医结合疗法治疗慢性肾衰竭，复杂性尿路感染等肾脏疾病;进一步开展外治疗法。
7、国家中医药管理局继续教育的培训;承办国家继续教育项目1-2项。
8(病房中西医结合治疗率、中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、入出院诊断符合率、辩证使用中成药率均达90%以上。
落实情况:
1(人才的引进和培养:
(1)2009年引进中高级中医肾脏病专门人才及学科带头人3人
(2)2009年-2011年引进住院医师中医类别执业医师3人
(3)科室全体医护人员均参加西学中学习班，现均已毕业并获得中医处方权
(4)低年资住院医师及西医教育背景的各级医师每周轮流跟随高年资中医进行临床侍诊、抄方
(5)科室每周举行一次以中医基础知识为主要内容的业务学习
(6)2011年输送1名科室人员进行博士学位攻读，为肾病科培养后备人才奠定基础。
(7)2012年完成师带徒工作计划，培养博士研究生，增加博士生导师，进一步继承前辈的学术思想。
2(加强中医肾脏病学科学科内涵和学术平台建设
(1)已制定优势病种慢性肾功能衰竭、糖尿病肾病、复杂性尿路感染及常见病种慢性肾小球肾炎、肾病综合征的中西医结合诊疗方案;已制定并优化优势病种临床诊疗方案及路径;住院医师已基本掌握优势病种的诊疗规范。
(2)确立中西医结合肾病科稳定的研究方向:中医药防治糖尿病肾病优化方案及研究;中医药内外同治阻断慢性肾衰竭进展的研究;滋阴通淋法治疗慢性尿路感染的免疫学研究。已围绕上述研
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究方向进行课题申报并开展科研工作。
3、积极开展科学研究，解决临床实践中的疑难问题
(1)科室人员在完成临床工作的基础上，针对临床中出现的疑难问题进行研究、解决，现科室人员在临床中针对疑难问题进行的科学研究有:
?山西省卫生厅的《中西医结合治疗复杂性尿路感染的临床研究》科研项目完成结题。
?承担的山西省科技厅的科研项目《滋阴通淋方对慢性尿路感染患者IL-8、IL-13的影响》，2012年底准备结题。
?山西省卫生厅的《经方合用治疗糖尿病肾病水肿的临床研究》科研项目，已于2010年底完成结题。
?山西省卫生厅课题《高位结肠透析治疗中早期慢性肾功能衰竭的临床研究》，已于2011年底完成结题。
(2)已成立“肾病虚、瘀、湿”研究室，开展中西医结合肾病的深层次研究。
4、积极探索中医特色疗法、中药外治法及中医非药物疗法
(1)成立了山西省最大的机器法中药高位结肠透析中心，现拥有结肠透析机4台，对早中期慢性肾衰竭患者具有良好的疗效。
(2)临床中运用肾病治疗仪进行穴位电刺激来激活经气、舒经活络、平衡阴阳，配合中药内服，采用不同取穴方法可有效治疗多种肾脏病如再发性尿路感染、慢性肾小球肾炎等，尤其在缓解临床症状方面疗效独特。
(3)临床中运用中药熏洗法，通过足部穴位，经皮吸收益肾活血类中药，同时经皮排除毒素，用于肾病综合征、糖尿病肾病等肾脏疾病的治疗。
5、进行专科中医文化建设，在电视、医院网站已对科室、科室名医进行宣传。
6、现临床上运用中西医结合疗法治疗慢性肾衰竭，复杂性尿路感染等肾脏疾病治疗率达90%以上。
7、2011年6月承办国家继续教育项目1项。
8(病房中西医结合治疗率、中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、入出院诊断符合率、辩证使用中成药率均达90%以上。
4.2.4 确定的优势病种应具有明显的中西医结合特色优势，中西医结合临床疗效突出，居本专科收治病种前列。
确定的优势病种为:慢性肾衰竭、糖尿病肾病、劳淋。
慢性肾衰竭:使用“内外同治”相结合，内治法使用科室经验方:保肾方1号，外治法运用解毒活血、通腑泄浊、温阳利水的中药结肠透析方治疗慢性肾功能衰竭，临床使用率达到98%，大大提高了患者对治疗效果的满意程度，并减少了住院的次数。中药高位结肠透析治疗早中期慢性肾衰竭患者，治疗总有效率达92.5,，其中医症候疗效、血肌酐、尿素氮、尿酸等水平较治疗前均明显下降(P,0.05)，临床疗效显著，可延缓患者肾功能进展速度，提高生存质量。
消渴病肾病:在常规治疗的基础上使用科室经验方:消渴肾衰方益气养阴固肾。用于糖尿病肾病气阴两虚，肾虚不固者，临床使用率达到96.1%，临床疗效明显，广泛应用于临床。
劳淋:发病率提高，以女性最为多见，我们通过长期的临床实践，根据其病理机制为阴虚湿热，在一贯煎的基础上总结出滋阴通淋方，用于治疗尿路感染取得了良好的疗效。临床使用滋阴通淋方达到96%，滋阴通淋方具有滋肾疏肝，清热利湿之功效。经临床应用，疗效满意。研究表明，滋阴通淋方能缓解症状，控制感染，改善机体整体状况，调节机体免疫功能，具有免疫调节和抗炎的双重作用，目前滋阴通淋方已广泛的应用于劳淋患者，有效率达86.6%，临床疗效显著。 优势病种收治人数占总人数百分比:
病种 年度 2009 2010 2011
劳淋 13.9% 23.7% 16.4%
慢性肾衰竭 31.1% 29.4% 32.1%
消渴病肾病 19.3% 15.5% 16.5%
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注:慢性肾衰竭占收治病种第2位，消渴病肾病占收治病种第3位，劳淋占收治病种第4位，优势明显，居本专科收治病种前列。
4.2.5 研究课题注重解决优势病种中西医结合治疗难点。
优势病种中西医结合治疗难点分析及解决难点的思路与措施
依据临床发病率、治疗效果等，我科把慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)、劳淋(再发性尿路感染)、消渴病肾病(糖尿病肾病)作为优势病种。在优势病种治疗方案的运用、验证，优化过程中，针对优势病种进行难点分析，提出研究课题，采取诊疗措施，以期使其难点得到解决。
4.2.5.1 慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)
慢性肾衰的主要发病机制为脾肾两虚，浊毒内蕴。浊毒是导致临床患者慢性肾衰及相关并发症的主要原因，如何化浊排毒以及提高患者免疫力，改善贫血，控制肾脏纤维化，延缓肾功能进展是目前临床上中西医结合治疗慢性肾衰的主要难点。
针对这一难点，我们采用“内外同治”法治疗慢性肾衰。内治法采用补脾益肾、养血活血、化浊通腑为主要治疗大法的肾毒灵胶囊(生黄芪、当归、灵芝、制首乌、川芎、桃仁、丹参、草果、厚朴、半夏、砂仁、猪苓、车前子、生大黄)治疗。省卫生厅课题“肾毒灵胶囊防治慢性肾功能衰竭的临床和实验研究”，现已结题，经过专家鉴定达国内领先水平。研究表明，208例患者经肾毒灵胶囊治疗总有效率96.1%，肾毒灵胶囊比单纯的西医对症治疗更具有改善肾功能，促进氮质代谢，改善贫血和营养状态，纠正高血脂，减少蛋白漏出等作用，可看出肾毒灵胶囊组延缓肾脏病进展作用显著。外治法我们开展中药机器法高位结肠透析治疗早中期慢性肾衰竭的临床研究，根据慢性肾衰竭患者以脾肾气虚、湿瘀互阻型最为多见，将中药透析液的立法原则确立为温清并用、攻补兼施，将中药提取物(黄芪、生大黄、煅牡蛎、蒲公英、藕节炭、制附子、桃仁、红花、青黛、甘草)灌注进结肠腔内，利用结肠自身的吸收和排泄功能，达到温阳益肾、解毒活血、通腑泻浊之功，从而建立其有效的透析治疗系统，治疗上两周一个疗程，连用两个疗程。我科已申报省级课题“中药高位结肠透析治疗早中期慢性肾功能衰竭的临床研究”， 现已结题，经过专家鉴定达“国际先进”水平。研究表明，中药高位结肠透析治疗早中期慢性肾衰竭患者，治疗总有效率达92.5,，其中医症候疗效、血肌酐、尿素氮、尿酸等水平较治疗前均明显下降(P,0.05)，临床疗效显著，可延缓患者肾功能进展速度，提高生存质量。
4.2.5.2 劳淋(再发性尿路感染)
目前劳淋在我省发病率较高，且为易复发性疾病，现代医学使用抗生素治疗虽取得一定疗效，但随之而来的抗生素的副作用也越来越明显的摆在我们面前，那么如何解决尿路感染患者的再发，是肾科医生面临的治疗难点。
针对这一难点，我们根据劳淋“阴虚湿热”的理论，确立了滋阴清热利湿的立法原则，制定了滋阴通淋方，滋阴通淋方以一贯煎为基础，由北沙参、麦冬、干地黄、当归、枸杞子、川楝子，酌加疏肝之柴胡，清热解毒的黄柏、苦参、蒲公英、白茅根等药物组成，共奏滋肾疏肝、清热利湿之功。前期临床研究表明，滋阴通淋方能缓解症状，控制感染，改善机体整体状况，调节机体免疫功能，具有免疫调节和抗炎的双重作用，患者外周血IL-2、IL-10、TNF-a、MCP-1水平，中药组治疗前后有显著性差异(P,0.05)，与对照组比较有显著性差异(P,0.05)。对照组治疗前后无显著性差异(P>0.05)。目前滋阴通淋方已广泛的应用于临床慢性尿路感染患者，防止复发，临床疗效显著。目前我科正进行省科技攻关项目“滋阴通淋方对慢性尿路感染患者IL-8、IL-13的影响”的研究，并且我学科在临床工作的基础上开展了一系列的研究工作，探索治疗该疾病的方法，为临床提供循证医学证据。
4.2.5.3 消渴病肾病(糖尿病肾病)
糖尿病肾病(DN)是糖尿病的严重慢性并发症，水肿和蛋白尿是糖尿病肾病临床治疗难点，我们在临床中发现，糖尿病肾病患者水肿，往往神经性因素、内分泌因素、钠潴留、低蛋白血症、心功能不全等并存，是一种多因一果的病症。在微量蛋白尿期以前三者为主要原因，临床蛋白尿期则上述因素均有参与，仅运用利尿剂消肿很难获得理想疗效，成为困扰临床的重要问题。糖尿病患者一旦出现蛋白尿，往往伴随有高血压等临床表现，加速了肾脏病的进展，给临床造成很大的治疗困难。
根据糖尿病肾病主要以脾肾两虚，湿瘀互阻为主要病机，故拟功效补肾益气活血，祛风利湿化浊为主要治疗原则，研制出科室经验方(益肾汤2号)治疗蛋白尿:黄芪、丹参、全蝎、地龙、山芋、金樱子、薏苡仁、石苇、白茅根、虎杖、六月雪、青风藤、半枝莲、鬼箭羽、玉米须、白花蛇舌草、砂仁。
在长期的临床实践中，我们根据中药从皮肤吸收的原理和内病外治法，选择能经皮肤吸收的活
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血、通络、祛风、除湿、止痒、解毒等药物组方，方证相应，以水煎提取药液，患者以药液热浴，以达到标本兼治，整体施治的目的，缓解糖尿病肾病水肿，并能改善糖尿病肾病合并糖尿病足病引起的下肢麻木，温度觉异常者，改善糖尿病足的局部循环，改善糖尿病足的局部神经敏感性，临床疗效显著，获得患者及同行的认可，取得了较高的社会声誉。并且我学科在临床工作的基础上开展了一系列的研究工作，探索治疗该疾病的方法，为临床提供循证医学证据。我科已申报山西省卫生厅课题“经方合用治疗糖尿病肾病水肿的临床研究”，经方合用是指桂枝芍药知母汤与肾气丸合方，其药物组成有熟地、山芋、山药、茯苓、丹皮、泽泻、附子、桂枝、麻黄、白术、白芍、知母、防风、生姜、甘草。服法:每日1剂，水煎，二煎共取汁200ml，少量多次温服，饭后一小时服用，服药时尽量少饮水。临床研究表明桂枝芍药知母汤与肾气丸合方治疗糖尿病肾病水肿，短期疗效要优于西医常规治疗。此科研现已结题，经专家鉴定达国内领先水平。
4.3制定并实施本专科优势病种和常见病种的中西医结合诊疗方案，定期对中西医结合治疗方法的临床疗效进行评价，分析中西医结合治疗难点并提出解决难点的思路和措施。
4.3.1 研究制定本专科优势病种和常见病种的中西医结合诊疗方案，体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。
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优势病种的中西医结合诊疗方案
慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)
一(诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断:
? 水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢和全身。
? 轻者仅眼睑或足胫 浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿闭、恶心呕吐、口有秽味、鼻衄牙宣、甚则头痛、抽搐、神昏、谵语等危象。
2.西医诊断:参照美国肾脏基金会 2002 年制订的 K/DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”(王海燕，王梅，译)。
(1)慢性肾衰竭是指各种原发性或继发性慢性肾脏疾病所致进行性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱组成的临床综合征。CDK是指:?肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)?3个月，可以有或无肾小球率过滤(GFR)下降，临床表现为病理学检查异常或肾损伤(包括血、尿成分异常和影2像学检查异常);?GFR,60mL/(min/1.73m) ?3个月，有或无肾脏损伤证据。此外，该指南还根据GFR水平将 CKD分为5期，具体如下:
分期 描述 GFR(ml/min/1.73m2)
1 其它肾损伤指标(+) GFR正常或 ?90,
2 其它肾损伤指标(+) GFR轻度 60~89,
3 GFR中度 30~59,
4 GFR严重 15~29,
5 肾衰竭 15或透析
(2)病期诊断
? 代偿期:肾单位受损超过 50(GFR50-80ml/min)，血肌酐维持在 133-177umol/L， 临床上无症状。
? 失代偿期:肾单位受损，剩余肾单位低于正常之 50%(GFR50-20ml/min)，血 肌酐达 186-442umol/L，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。
? 衰竭期:血肌酐升至 451-707umol/L，病人出现贫血，代谢性酸中毒;钙、磷 代谢紊乱;水电解质紊乱等。
? 尿毒症期:血肌酐达 707umol/L,肌酐清除率在 10ml/min 以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。
(二)中医证候诊断:参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)分为本虚标实诸证。
1.正虚
?脾肾气虚:面色无华，少气乏力，纳差腹胀，大便偏稀，口黏口淡不渴，或渴不欲饮，或饮亦不多，腰膝酸痛，手足不温，夜尿频多，舌淡有齿痕，脉象沉弱。
?脾肾阳虚:面色苍白，神疲乏力，纳差便溏或有水肿，口黏口淡不渴，腰膝酸痛或腰部冷痛，畏寒肢冷，夜尿增多，舌淡胖嫩，齿痕明显，脉象沉弱。
?气阴两虚:面色萎黄，神疲乏力，心慌气短，口干唇燥，手足心热，尿少色黄，舌淡有齿痕，脉沉弱。
?肝肾阴虚:头晕头痛，口苦咽干，五心烦热，腰膝酸软，舌淡红无苔，脉弦细数。
?阴阳两虚:腰酸腿软，极度乏力，畏寒肢冷，手足心热，口干欲饮，大便稀溏，小便黄赤，舌淡胖有齿痕，脉沉细。
2.邪实
?湿热:恶心呕吐，纳呆腹胀，口干口苦，心烦失眠，或痰多，便秘，舌红，苔黄腻，脉弦数
或弦滑。
?湿浊:恶心呕吐，头昏嗜睡，面色灰滞，口中尿臭，苔腻。
?水气:全身水肿尿少，胸水腹水，心悸气短，胸闷气喘不能平卧，苔水滑。
?血瘀:面色晦暗，唇色发紫，肌肤甲错，舌有瘀斑瘀点。
?浊毒:面色委顿，恶心欲吐，腹胀纳呆，大便秘结，口中黏腻无味，舌淡胖，苔厚腻，脉沉
细无力。
二、诊疗方案
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(一)辩证选择口服中医汤剂
(1)正虚
?脾肾气虚证
治法:补脾益肾。
方药:党参、黄芪、白术、茯苓、桂枝、白芍、仙灵脾、菟丝子、炙甘草。 ?脾肾阳虚证
治法:温肾健脾
方药:炒白术、木香、砂仁、续断、桑寄生、杜仲、巴戟天、淫羊藿。
?气阴两虚证
治法:益气滋阴。
方药:党参、黄苠、茯苓、五味子、熟地、山萸肉、山药、麦冬、丹皮。 ?肝肾阴虚证
治法:滋养肝肾。
方药:生地、麦冬、白芍、山萸肉、山药、丹皮、知母、茯苓、丹参、菊花、枸杞子。 ?阴阳两虚证
治法:阴阳双补。
方药:党参、黄芪、生地、丹皮、山药、茯苓、泽泻、牛膝、车前子、制附片、山萸肉、肉桂 (2)邪实
?湿热证
治法:清热化湿
方药:黄连、姜半夏、陈皮、砂仁、枳实、竹茹、茯苓、生姜。
?湿浊证
治法:降气化浊。
方药:旋覆花、代赭石、半夏、苏叶、黄连各、生姜汁。
?水气证
治法:蠲饮利水。
方药:茯苓、白术、桂枝、炙甘草或葶苈子、大枣。
?血瘀证
治法:活血化瘀。
方药:桃仁、红花、当归、赤芍，川芎、牛膝、丹参、枳壳、桂枝、茯苓、益母草。 ?浊毒证
治法:化毒降浊
方药:生大黄、蒲公英、丹参、制附片、生黄芪。
中成药:肾衰宁胶囊，海昆肾喜胶囊，金水宝或百令胶囊
(二)本学科在多年的临床实践中总结出科室经验方:保肾方1号(尿毒症早中期):黄芪、当归、丹参、桃仁、红花、川芎、积雪草、首乌、杜仲、枳壳、半夏、猪茯苓、车前子、炮甲珠、制大黄、陈皮、甘草、砂仁
功效:补肾益气活血，利湿化浊和胃
(三)其他疗法:
1.单方验方
(1)冬虫夏草;冬虫夏草3-5克，可放入煎剂中或研粉装胶囊服或单独隔水煎服。长期服用以增强机体免疫力，保护肾功能。
(2)黄芪30-60克，可加当归12克。煎服，每天1剂，有利尿、消肿，消除蛋白尿作用。 (3)大黄:分为生大黄及制大黄，生大黄后下，通腑泻下作用强，用量3-6克;制大黄则以活血泄浊为主，用量5-10克。具体用量可根据患者体质、耐受情况、大便次数调制，一般以每天大便2-3次为度。其剂型可予研粉装入胶囊，或入片剂，煎剂内服和外用等。
2.外治法
(1)中药灌肠(结肠透析):机器法高位结肠透析，本学科在多年的临床实践中总结出科室协定方，疗效独特:
中药结肠透析液成分:黄芪、生大黄、蒲公英、煅牡蛎、藕节炭、制附子、桃仁、红花、青黛、甘草
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功效:温阳益肾、解毒活血、通腑泻浊
方法:上药为一剂，煎取600ml，药液由我院制剂室提供。采用IMS-100A结肠透析机机高位结肠保留灌肠,1次/日。具体步骤如下:
?全结肠清洗。根据病人耐受程度,选择适当压力进行全结肠灌注,大约持续30min ~60min ,直至肠道清洁无粪便排出。
?结肠透析。利用已配制好的浓缩结肠透析液300ml,按比例配成病人所需要的结肠透析液进行结肠透析,每次保留8,10 min,连续更换透析液,大约1 h。
?用消毒好的中药结肠透析液300ml保留于肠腔内。
(2)肾病治疗仪穴位电刺激治疗劳淋
穴位电刺激是根据中医经络学原理通过特殊的频率的电波刺激人体的有效穴位，使之与人体生物电相互作用，从而全面调节人体免疫、内分泌、神经系统，促进肾功能提高，可改善慢性肾衰患者腰困、腰痛，倦怠乏力，腰膝酸软等症状，是目前非药物治疗慢性肾衰的手段之一。
(四)内科基础治疗
1、一般治疗:
1)积极去除诱发因素，如感染、急性吐泻、发热及肾毒性药物等。
2)卧床休息，体力允许时可适当散步，不宜锻炼或做气功。
3)保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心。
4)注意饮食，调整蛋白质、热量、水、盐及磷、钾等的摄人量。忌生冷、肥甘油腻之品。
2、西医常规治疗
1)治疗原发疾病和纠正可逆因素。
2)饮食治疗:限制蛋白，一般每天0.6g-0.8g,kg/d的优质蛋白，并根据肾小球滤过率(GFR)适当调整。可酌情加用复方a酮酸。
3)纠正水、电解质和酸碱平衡失调:保持血清钙磷乘积在30-40之间，低钙血症时口服或静注葡萄糖酸钙，并口服活性维生素D3 0.25ug,日，高磷血症应严格限制磷摄入和使用磷结合剂。钠盐摄人随GFR下降而相应地减少。高钾血症6.5mmol,L，须紧急处理，予钙剂、碳酸氢钠、高糖加胰岛素、血液腹膜透析等方法治疗。纠正代谢性酸中毒，对于明显失水，若无严重高血压和心力衰竭，可补液，其视病情而定，但不易过多过快。补液后尿量偏少者，若容量负荷超过正常，可使用速尿增加排尿促进氮质排出。水过多、严重高血压、心力衰竭和少尿无尿者应严格限制水量，以每日排水量加非显性失水量之和为度，并应限制钠盐入量。严重水过多者可用袢利尿剂，常用速尿，剂量超过300mg/d而无效者一般不必再加量，应尽早进行透析治疗。
4)心血管并发症的治疗:降压药的使用与一般高血压相同。尿毒症性心包炎，经积极透析后可改善。心力衰竭的治疗与一般心衰相似。
5)贫血者补充铁剂、叶酸和重组人红细胞生成素，
6)药物的使用应避免肾毒性药物。
7)控制血压:酌情使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和钙阻滞剂(CCB) a、ß受体阻滞剂等降压。
8)控制感染:合并感染时应及时使用适合的抗生素，禁用或慎用肾毒性药 物。
9)血液透析与净化疗法
透析疗法可代替肾的排泄功能，应用时依据血生化指标、个体差异，结合临床决定。凡属晚期尿毒症以及明显尿毒症以及有明显尿毒症症状、高血容量心力衰竭、高血钾、酸中毒不易纠正者，均应做透析治疗。
10)肾移植:肾移植可恢复肾功能，纠正尿毒症的许多代谢异常，当常规治疗无效时应考虑。
三、疗效判定:参照中华人民共和国卫生部发布《中药新药临床研究指导原则》第1期，1993.
1、疾病疗效评价标准
(1)显效
?临床症状积分减少?60,。
?内生肌酐清除率增加?20,。
?血肌酐降低?20,。
以上?项必备，?、?具备1项，即可判定。
(2)有效
?临床症状积分减少?30,。
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?内生肌酐清除率增加?10,。
?血肌酐降低?10,。
以上?项必备，其他具备1项，即可判定。
(3)稳定
?临床症状有所改善，积分减少<30,。
?内生肌酐清除率无降低，或增加<10,。
?血肌酐无增加，或降低<10,。
以上?项必备，?、?具备1项，即可判定。
(4)无效
(1)临床症状无改善或加重。
(2)内生肌酐清除率降低。
(3)血肌酐增加。
以上(1)项必备，(2)、(3)具备1项，即可判定。
2、证候疗效判定标准
(1)临床痊愈 中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少?95,。
(2)显效 中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少?70,。
(3)有效 中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少?30,。
(4)无效 中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30,。
四、难点分析:
慢性肾衰的主要发病机制为脾肾两虚，浊毒内蕴。浊毒是导致临床患者慢性肾衰及相关并发症的主要原因，如何化浊排毒以及提高患者免疫力，改善贫血，控制肾脏纤维化，延缓肾功能进展是目前临床上中西医结合治疗慢性肾衰的主要难点。
运用传统医学理论和方法，寻求解决当前临床疑难问题的途径是中医学的主要任务之一。因此，近几年来中医药在研究慢性肾衰竭方面具有较大进展，从病因、病机、辨证论治、有效方药等不同角度对慢性肾衰竭进行了探讨及临床研究。中医辨证施治可以减少蛋白尿，改善肾脏血流，减轻肾小球硬化，改善肾功能。中医外治法作为一种独特有效的治疗手段，与中医内服汤药相互配合，在CRF的治疗过程中起到了积极有效的作用，且由于其副反应极少而填补了内治法的某些不足。中药灌肠作为常用的一种中医外治疗法，在CRF的治疗过程中起到了积极的作用。灌肠是以直肠给药方法给予病者，以获得局部或全身疗效的一种治疗手段。中药直肠给药能增加肾血流量，改善肾微循环，减轻肾小管坏死程度，促使肾小管上皮细胞的再生修复。且本法保证了药物的充分吸收，也避免了肝脏的“首过作用”，从而保证了有效的血液药物浓度。近年来逐步采用机器法高位结肠透析来进行慢性肾衰竭的治疗。
在慢性肾衰漫长的过程中，中医药发挥了其独特的治疗优势及特色。我学科在长期的临床实践中，摸索出“内外同治”法治疗慢性肾衰，疗效显著，受到患者及同行的认可，有一定的社会声誉，并且我学科在临床工作的基础上开展了一系列的研究工作，探索治疗该疾病的方法，为临床提供循证医学证据。
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劳淋(再发性尿路感染)
一:诊断:
(一)疾病诊断:
1、中医诊断:
参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医内科学》(周仲瑛主编，中国中医药出版社，2007 年)和《实用中医内科学》第二版(王永炎、 严世芸主编，上海科学技术出版社，2009 年)。
劳淋概念:小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵，舌质淡，脉细弱。
2、西医诊断:参照《肾脏病学》第三版(王海燕主编，人民卫生出版社，2008年)
凡是真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染，真性细菌尿是指:?在排除假阳性的前提下，清洁5 10/L，如无临床症状，则要求两次细菌培养均为有意义的细菌尿，且为同一中段尿细菌定量培养?
菌种;?膀胱穿刺细菌定性培养有细菌生长，且为尿感常见致病菌则可诊为尿感。再发性尿路感染可分为复发和重新感染，复发是因为相同的菌株隐匿的感染灶重新出现，大多数复发发生在疗程结束一周之内。重新感染则是前次治疗已经成功清除感染，没有隐匿的感染灶，但病原菌从肠道储存
所重新进入尿道。
(二)症候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组淋证(再发性尿路感染)诊疗方案”与普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医内科学》(周仲瑛主编，中国中医药出版社，2007 年)。
(1)气阴两虚，膀胱湿热:病程迁延，小便涩痛，小便淋沥，小便频急，遇感冒、劳累、房事等加重，倦怠乏力，腰膝酸软，小腹坠胀，五心烦热，口干舌燥，舌尖红，舌苔薄白少津，脉沉弱。
(2)肾阴不足，膀胱湿热证。小便频数，滞涩疼痛，尿黄赤混浊，腰膝酸软，手足心热， 头晕耳鸣，四肢乏力，口干口渴，舌质红少苔，脉细数。
(3)阴阳两虚，湿热下注证。小便淋涩赤痛，少腹拘急，尿道口摘白浊，五心烦热、盗汗或自汗、四肢发凉、遗精失眠、多梦、舌红无苔、脉细数或舌淡苔白、脉沉迟。
二、治疗方案
(一)辩证选择口服中药汤剂或中成药:
(1)气阴两虚，膀胱湿热
治法:益气养阴、利尿通淋
方药:滋阴通淋汤加减。黄芪、沙参、生地、麦冬、当归、柴胡、黄柏、 苦参、蒲公英、龙葵、枸杞、川断、杜仲、萆薢、滑石、甘草、车前子、白茅根。
(2)肾阴不足，膀胱湿热证。
治法:滋阴益肾，清热通淋
方药:知柏地黄丸加减。知母、黄柏、熟地黄、山茱萸(制)、牡丹皮、茯苓、泽泻、山药、萹蓄、瞿麦、滑石，青蒿、鳖甲。
(3)阴阳两虚，湿热下注证。
治法:滋阴温阳，清热利湿
方药:肾气丸合分清饮加减。 熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、炮附子、桂枝、车前子、扁蓄、瞿麦、滑石、栀子、大黄、甘草。
常用中成药:热淋清颗粒，三金片。
(二)肾病治疗仪穴位电刺激治疗劳淋
穴位电刺激是根据中医经络学原理通过特殊的频率的电波刺激人体的有效穴位，使之与人体生物电相互作用，从而全面调节人体免疫、内分泌、神经系统，促进肾功能提高，可改善劳淋患者小便涩痛，小便淋沥，小便频急，倦怠乏力，腰膝酸软等症状，是目前非药物治疗劳淋的有效手段。
技术规范及操作规程:
1、将电源线连接至仪器后面板的插座上。
2、将导线分别连接至面板的输出A和B。
3、确认接地线连接正确。
4、按“方案选择键”选择治疗方案。
5、按所选方案的穴位粘贴电极至患者相应部位。
6、选择强度，时间等，再次核查正确。
7、开始自动治疗。
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8、每次开机应先预热10~15分钟，确保脉冲稳定。
9、对于初次使用患者适当减小刺激强度，避免产生恐惧感。
穴位电刺激:特定穴位:肾俞、膀胱俞、中极、三阴交、关元、三焦俞，阴陵泉、照海。每次刺激30分钟，每日一次，14天为一疗程。
(三)内科基础治疗
1、给予普食，宜清淡，避免刺激性食物。若伴有其他疾病者，根据病情相应调整饮食。
2、抗感染治疗:
药物选择:尿培养结果回报之前，根据经验给予抗感染治疗，结合本地区，本院的细菌耐药情况，给予对革兰氏阴性杆菌有效的药物，肾功能不全者，避免使用肾毒性药物。尿培养回报后，根据药敏结果调整抗感染药物。
疗程:再发性尿路感染:一年发作三次以上者，可用长疗程低剂量抑菌疗法，如呋喃妥因、氧氟沙星、复方磺胺甲恶唑等，每晚睡前服用一次，通常使用半年。
3、病因治疗:在上述抗菌治疗的基础上，需积极消除或控制易感因素:尿路结石患者首选中医辨证治疗以通淋排石,必要时采用体内或体外碎石、排石;梗阻患者请泌尿外科协助消除尿路梗阻;糖尿病患者控制血糖;全身疾病者给予相应治疗控制疾病。同时，注意休息，根据原发病适当饮食，避免过劳加重病情。
4、支持对症治疗:高热者，给予解热镇痛药物或柴胡注射液4ml肌注，必要时物理降温。尿路刺激症状明显者，给予碳酸氢钠片口服，进食困难者，给予静脉营养支持治疗，酸碱失衡及电解质紊乱者，给予相应调整。
三、疗效评价
参照中华人民共和国卫生部发布《中药新药临床研究指导原则》第1期，1993.
(一)疾病疗效评价标准
1.痊愈:症状、体征消失，尿常规检查2次恢复正常，尿菌阴性，
并于第2.，4周查尿菌一次，均阴性为痊愈。
2.显效:症状、体征基本消失，尿常规检查正常或接近正常，尿菌阴性。
3.有效:症状、体征减轻，尿常规显著改善，尿培养偶有阳性。
4.无效:症状、体征改善不明显，尿菌定量(+)或于第2，4周复查尿菌(+)且为同一菌种。
(二)、症候疗效评定标准:
痊愈:症候积分减少?95%以上
显效:70%,症候积分减少,95%
有效:30%?症候积分减少?70%
无效:症候积分减少,30%
四、难点分析:
尿路感染(urinary tract infection UTI)是指病原体侵犯尿路粘膜或组织引起的尿路炎症。再发性尿路感染可分为复发和重新感染，复发是因为相同的菌株隐匿的感染灶重新出现，大多数复发发生在疗程结束一周之内。重新感染则是前次治疗已经成功清除感染，没有隐匿的感染灶，但病原菌从肠道储存所重新进入尿道，由于特殊的解剖和生理特点，尿路感染成为女性最常见的细菌性感染。随着年龄的增加，UTI的发病率呈增加趋势，流行病学研究证实，60岁以上的绝经妇女尿感的发生率是10-12,，大约有25,的急性尿路感染可发展为再发性尿路感染。再发性尿路感染患者长期不愈，往往形成巨大的精神压力，除躯体不适外，还表现为不同程度的焦虑、抑郁，给社会和家庭带来巨大压力。
如何解决尿路感染患者的再发，是肾科医生面临的治疗难点。现代医学使用抗生素治疗尿路感染，虽取得一定疗效，但随之而来的抗生素的副作用也越来越明显的摆在我们面前，中医药辩证论治在再发性尿路感染的治疗中有其独特优势。
我科学科带头人是国内外较早提出以滋阴通淋为主治疗慢性泌尿系感染的学者，经20余年的肾病临床研究，根据“阴虚湿热”的理论，我们确立了滋阴清热利湿的立法原则，滋阴扶正以固根本，清热利湿祛邪为辅，确立了滋阴通淋方，共奏滋肾疏肝、清热利湿之功。滋阴通淋方以一贯煎为基础，由北沙参、麦冬、干地黄、当归、枸杞子、川楝子，酌加疏肝之柴胡，清热解毒的黄柏、苦参、蒲公英、白茅根等。增强了原方“泻下焦之热”功能。同时我们使用穴位电刺激，从而全面调节人体免疫、内分泌、神经系统，促进肾功能提高，可改善劳淋患者小便涩痛，小便淋沥，小便频急，倦怠乏力，腰膝酸软等症状，是目前非药物治疗劳淋的有效手段。临床疗效显著，获得患者及同行
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的认可，取得了较高的社会声誉。并且我学科在临床工作的基础上开展了一系列的研究工作，探索
治疗该疾病的方法，为临床提供循证医学证据。
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消渴病肾病(糖尿病肾病)早中期中医诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断:参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医内科学》(周仲瑛主编，中国中医药出版社，2007 年)。
消渴病肾病早中期可归入中医学不同病症范畴讨论。如以微量蛋白尿和蛋白尿为主者可归入中医“尿浊”范畴;伴典型的多饮、多食、多尿，消瘦时当属“消渴”、“肾消”范畴;主要表现为水肿者，当属中医“水肿”范畴。
2.西医诊断:参照《肾脏病学》第三版(王海燕主编，人民卫生出版社，2008年)
(1)糖尿病肾病是糖尿病全身微血管病变之一，它起始于糖代谢障碍所致的血糖过高，在一定的遗传背景及一些相关的获得性危险因子参与下，通过启动了许多细胞因子的网络，造成全身重要脏器的损害，其中肾脏损害即为糖尿病肾病。
?有糖尿病病史，或出现糖尿病的其他并发症。
?尿中出现微量白蛋白尿或大量蛋白尿。
?肾穿活检病理检查早期见肾小球基底膜增厚，中期可出现结节性、渗出性或局灶性肾小球硬化。硬化共同特点为嗜伊红及PAS染色阳性。
符合??为临床糖尿病肾病，有?可确诊。
(2)分期诊断
I期:以肾小球高滤过和肾脏轻度增大为特征。但无明显的组织病理学上的改变，亦无任何临床症状。目前一般的临床诊断方法无法发现。
II期:正常白蛋白尿期。白蛋白尿排泄率(UAE)仍正常。肾小球基底膜增厚，系膜基质增加。部分患者血压开始从原有基础升高，如能进行早期干预治疗，肾小球结构和功能可恢复正常。
III期:早期糖尿病肾病。表现为持续性尿白蛋白排量(UAE)增高20,200µg/min(24小时为30,300mg)，为高度选择性蛋白尿，称为微量白蛋白尿期。在该期GFR逐渐恢复至大致正常水平，患者血压开始增高，降压治疗可减少尿白蛋白排出;肾脏组织学改变进一步加重，肾小球基底膜增厚，系膜基质增加更明显。
IV期:临床糖尿病肾病期。大量白蛋白尿或持续性尿蛋白升高，表现为高血压、肾病综合征，部分患者有轻度镜下血尿;肾脏组织学检查出现K-W(Kimmelestil-Wilson)结节;GFR明显下降，肾功能损害进行性进展。
V期:终末期肾病，ESRD。病情进行性发展，如部不进行积极控制，GFR将以平均每月减少1ml/分钟的速度下降，直至进入肾功能衰竭期，临床上出现尿毒症及其合并症的相应症状。
(二)症候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组消渴病肾病(糖尿病肾病)诊疗方案”。及普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医内科学》(周仲瑛主编，中国中医药出版社，2007 年)。
消渴病肾病(糖尿病肾病)早中期临床常见证候:
(1)气阴虚血瘀证:口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，体瘦乏力，面色晦暗，胸中闷痛，肢体麻木或刺痛，夜间加重，唇紫，舌暗或有瘀斑，苔薄白或少苔，脉弦弱或沉涩。
(2)阳气虚血瘀证:头目眩晕，面色晄白，腰膝酸冷疼痛，畏寒肢冷，性欲减退，小便频数清长，夜尿频多，下利清谷或五更泄泻，胸中闷痛，肢体麻木或刺痛，夜间加重，唇紫，舌暗胖，有齿痕。脉沉细或弦细无力，尺脉尤甚。
(3)阴阳俱虚血瘀证:小便频数，混浊如膏，甚则饮一溲一，面色黧黑，耳轮焦干，腰膝酸软，形寒畏冷，阳痿不举，面色晦暗，胸中闷痛，肢体麻木或刺痛，夜间加重，唇紫，舌暗或有瘀斑，苔白，脉沉细或弦细无力。
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药
(1)气阴虚血瘀证:
治法:益气养阴，补肾化瘀
方药:益肾汤2号加减。人参、白茯苓、炒白术、藿香叶、木香、甘草、葛根、当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝。
(2)阳气虚血瘀证:
24
治法:益气温阳、补肾化瘀
方药:右归丸合降糖活血方加减。附子、肉桂、杜仲、山萸肉、菟丝子、鹿角胶、熟地、山药、枸杞、丹参、川芎、郁金、红花、泽兰、益母草、当归、赤白芍、木香。
(3)阴阳俱虚血瘀证
治法:滋阴助阳，补肾化瘀
方药:金匮肾气丸合降糖活血方加减。炮附子、熟地黄、山茱萸、泽泻、肉桂、丹皮、怀山药、茯苓、枸杞子、五味子、丹参、川芎、郁金、红花、泽兰、益母草、当归、赤白芍、木香、葛根。
本学科在临床实践中总结出糖尿病肾病主要以脾肾两虚，湿瘀互阻为主要病机，故拟补肾益气活血，祛风利湿化浊为主要治疗原则，研制出科室经验方(益肾汤2号):黄芪、丹参、全蝎、地龙、山芋、金樱子、薏苡仁、石苇、白茅根、虎杖、六月雪、青风藤、半枝莲、鬼箭羽、玉米须、白花蛇舌草、砂仁。
中成药常用肾炎康复片，肾舒颗粒。
(二)外治法
中药熏洗
)技术原理及操作流程 (1
根据中药从皮肤吸收的原理和内病外治法，选择能经皮肤吸收的活血、通络、祛风、除湿、止痒、解毒等药物组方，方证相应，以水煎提取药液，患者以药液热浴，以达到标本兼治，整体施治的目的。
主要适应于肾脏病合并水肿:中药药浴能收利水消肿之效,为肾病综合征、急慢性肾炎、继发性肾脏病等患者药浴后能明显提高消肿疗效;糖尿病肾病合并糖尿病足病以及其他肾脏病引起的下肢麻木，温度觉异常者。改善糖尿病足的局部循环，改善糖尿病足的局部神经敏感性。
(三)内科基础治疗
1一般治疗:饮食控制，适当运动，减轻体重，戒烟限酒。
2对症治疗:
2.1控制高血糖
2.1.1胰岛素治疗:强调个体化治疗，使HBA1c?7%。
2.1.2口服降糖药治疗:强调个体化治疗，使HBA1c?7%。
早期DKD无须限制选择血糖药物。肾功能障碍尤其慢性肾功能不全末期-尿毒症有特殊要求。格列喹酮(糖适平)以胃肠道排泄为主,仅5%肾脏排泄，轻度肾功能减退，GFR ?30ml/min时可用, 次选美吡达等短效制剂。二甲双胍尽管其血浓度与血浆乳酸水平之间无相关,但其80%以原形由肾脏排出,肾功能障碍时易蓄积。故DKD肾功能不全期禁用。a-糖苷酶抑制剂阿卡波糖(acarbose)不引起血肌酐升高,可用于肾病的早期。明显肾功能不全时往往伴有胃肠道症状,易加重不良反应，故不宜使用。
2.2控制高血压: ACEI和ARB首选，酌情使用各类降压药物，争取达到目标值。
2.3 根据病情酌情使用免疫抑制剂。
三、疗效判定 参照中华人民共和国卫生部发布《中药新药临床研究指导原则》第1期，1993。
1、疾病疗效评价标准
(1)显效
?临床症状积分减少?70,。
?血糖下降(空腹和餐后)?40,。
?24小时蛋白尿定量减少?40,。
(2)有效
?临床症状积分减少?30,。
?血糖下降(空腹和餐后)?20,。
?24小时蛋白尿定量减少,40,。
(3)稳定
?临床症状有所改善，积分减少<30,。
?血糖下降(空腹和餐后),10,。
?24小时蛋白尿定量减少,10,。
(4)无效
?临床症状无改善或加重。
25
?血糖无下降(空腹和餐后)。
?24小时蛋白尿定量无减少或增加。
2.证候疗效判定标准
(1)临床痊愈 中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少?90,。
(2)显效 中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少?70,。
(3)有效 中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少?30,。
(4)无效 中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30,。
四、难点分析:
糖尿病肾病(DN)是糖尿病的严重慢性并发症，高血糖引起的肾小球高灌注、高滤过及其他综合因素，致血管内皮受损和肾小球硬化，使该病患者表现为从微量蛋白尿至大量蛋白尿伴进行性肾损害，并最终发展为终末期肾病的临床进程。
水肿和蛋白尿是糖尿病肾病临床治疗难点，且经常成为导致血糖控制良好患者住院治疗的主要原因。临床蛋白尿期，患者GRF开始下降且呈不可逆性进行性发展，水肿发生更为普遍且程度进一步加重，难以有效控制的水钠潴留成为诱发心力衰竭的主要危险因素，提早进入血液透析有时是解决问题的唯一途径。故对水肿及蛋白尿的有效干预是糖尿病肾病整体治疗急需解决的临床难题，也往往成为患者就诊的主要原因，从长远看则有助于高血压的控制及心脏功能的保护，解决这一医学难题，无论从临床效益、卫生经济学指标还是社会效益方面，都有重大意义。
但目前现代医学对糖尿病肾病患者水肿及蛋白尿的干预效果仍不令人满意，首要的治疗难点是糖尿病肾病水肿多比较严重，我们在临床中发现，糖尿病肾病患者水肿，往往神经性因素、内分泌因素、钠潴留、低蛋白血症、心功能不全等并存，是一种多因一果的病症。在微量蛋白尿期以前三者为主要原因，临床蛋白尿期则上述因素均有参与，仅运用利尿剂消肿很难获得理想疗效，成为困扰临床的重要问题。糖尿病患者一旦出现蛋白尿，往往伴随有高血压等临床表现，加速了肾脏病的进展，给临床造成很大的治疗困难。运用传统医学理论和方法，寻求解决当前临床疑难问题的途径是中医学的主要任务之一。近年来，中医学界从病因、病机、辩证分型、有效方药等不同角度对糖尿病肾病进行了探讨及临床研究，文献检索中发现，目前中医药干预DN水肿及蛋白尿的研究重点仍集中在肾小球滤过率下降及大量蛋白尿所致的低蛋白血症，其辩证用药思路则多集中在温阳、益气、活血、利水等方面，本学科在临床实践中总结出糖尿病肾病主要以脾肾两虚，湿瘀互阻为主要病机，故拟功效补肾益气活血，祛风利湿化浊为主要治疗原则，研制出科室协定方(益肾汤2号):黄芪、丹参、全蝎、地龙、山芋、金樱子、薏苡仁、石苇、白茅根、虎杖、六月雪、青风藤、半枝莲、鬼箭羽、玉米须、白花蛇舌草、砂仁。我科在长期的临床实践中，根据中药从皮肤吸收的原理和内病外治法，选择能经皮肤吸收的活血、通络、祛风、除湿、止痒、解毒等药物组方，方证相应，以水煎提取药液，患者以药液热浴，以达到标本兼治，整体施治的目的。缓解糖尿病肾病水肿。并能改善糖尿病肾病合并糖尿病足病引起的下肢麻木，温度觉异常者。改善糖尿病足的局部循环，改善糖尿病足的局部神经敏感性。临床疗效显著，获得患者及同行的认可，取得了较高的社会声誉。并且我学科在临床工作的基础上开展了一系列的研究工作，探索治疗该疾病的方法，为临床提供循证医学证据。
常见病种中西医结合诊疗方案:
原发性肾病综合症
一、诊断名称:
中医诊断:水肿
根据《中医肾脏病学》中华中医药学会肾脏病分会，沈庆法主编， 上海中医药大学出版社，2007年12月第1版。
西医诊断:原发性肾病综合征
根据《肾脏病学》，王海燕主编，人民卫生出版社，2008年9月第3版，符合ICD10标准。
诊断标准及依据
中医诊断
(根据《中医肾脏病学》中华中医药学会肾脏病分会,沈庆法主编,上海中医药大学出版社，2007年12月第1版;《常见病中西医结合诊疗常规》罗云坚主编，广东科技出版社，2008年3月第2版):
26
1、症状:?尿少，头面、目过、四肢、腹部甚至全身不同程度的浮肿，且按之凹陷;?水肿多从眼睑、颜面开始后遍及全身。
2、实验室检查:?大量蛋白尿(,3.5g/24h)?低蛋白血症(血浆白蛋白,30g/L)
3、证候分类:
?风水相搏
症状:开始眼睑浮肿，继而四肢、全身浮肿，皮肤光泽，按之凹陷易复，伴发热、咽喉肿痛、咳嗽等，苔薄白，脉浮或数。
?水湿浸渍
症状:多由下肢肿，逐渐四肢浮肿，下肢为甚，按之没指，不易恢复，胸闷腹胀，全身困倦，纳少，泛恶，尿短少，苔白腻，脉缓。
?湿热壅盛
小便黄短，舌红， 症状:浮肿加剧，肌肤紧绷，腹大涨满，胸闷烦热，气粗口干，大便秘结， 苔黄腻，脉滑数。
?脾虚湿困
症状:面足浮肿，反复消长，劳后或午后加重，腹胀，纳少，面白神疲，尿少色清，大便或溏，苔白腻，脉缓。
?阳虚水泛
症状:全身高度浮肿，腹大胸满，卧则气促，畏寒神疲，面色萎黄或苍白，纳少，尿短少，舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉沉细或沉缓。
4、鉴别诊断:
?与癃闭鉴别:虽然肾性水肿与癃闭都有尿少的症状，但癃闭不呈现肢体水肿的情况。
?与石水鉴别:石水属于“五水”之一，仅只腹部肿胀而四肢不肿，与西医的肝病性水肿相似。而肾性水肿表现为肢体全身水肿。
?与腹胀鉴别:腹胀指腹部胀满，中空无物，气聚其中。而正水是水停留于腹部，且伴有四肢水肿。
西医诊断
(根据《肾脏病学》，王海燕主编，人民卫生出版社，2008年9月第3版;《内科学》 普通高等教育“十五”国家规划教材，叶任高、陆再英主编，人民卫生出版社，2004年12月第6版;《临床
): 肾脏病学》，叶任高主编，人民卫生出版社，2007年2月第2版
1、临床诊断:
(1)、大量蛋白尿(,3.5g/24h);
(2)、低蛋白血症(血浆白蛋白,30g/L)
(3)、水肿
(4)、高脂血症
其中(1)、(2)为必备，同时必须需注意了解患者肾功能状态，判断有无并发症。
2、病理诊断:
肾活检是确定肾组织病理类型的唯一手段，可为治疗方案的选择和预后估计提供可靠的依据。引起原发肾病综合症的主要病理类型有微小病变肾病、系膜增生性肾炎、局灶阶段性肾小球硬化、膜性肾病、膜增生性肾炎等。
3、鉴别诊断:排除继发性因素，如系统性红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、遗传性肾炎、淀粉样变性、恶性肿瘤等所致者。一般儿童应着重除外遗传性疾病、过敏性紫癜、乙型肝炎病毒感染等引起的继发性肾病综合症;中青年则应着重除外结缔组织病、感染和药物引起的继发性肾病综合症;老年则应考虑代谢性疾病及与肿瘤有关的继发性肾病综合症。
二、治疗常规
(根据《肾脏病学》，王海燕主编，人民卫生出版社，2008年9月第3版;《中医肾脏病学》中华中医药学会肾脏病分会,沈庆法主编,上海中医药大学出版社，2007年12月第1版;《常见病中西医结合诊疗常规》罗云坚主编，广东科技出版社，2008年3月第2版;《内科学》 普通高等教育“十五”国家规划教材，叶任高、陆再英主编，人民卫生出版社，2004年12月第6版;《临床肾脏病学》，叶任高主编，人民卫生出版社，2007年2月第2版):
1、一般治疗
注意休息，避免劳累和感染，水肿严重者或有并发症应卧床休息，但需预防深静脉血栓形成。
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应进食易消化、清淡、优质蛋白饮食并保证热量供应不少于30,35kcal/(kg.d)。每日蛋白摄入以1.0/kg.d为宜。如患者无特别严重水肿，可不必严格控制钠盐摄入。
2、免疫调节治疗
(1)糖皮质激素:应遵循“首始量足，减量要慢，维持要长”的原则。口服泼尼松龙1mg/kg.d足量治疗8周后，每1,2周减原剂量的5%,10%或5,10mg,以最小有效剂量10,15mg维持至少6,12个月甚至更长时间，总疗程为1年至1年半，甚至2年。亦可静脉用甲基强的松龙0.5,1.0g/d冲击治疗3天后，再改口服激素治疗(方法同前)。激素治疗期间应密切注意激素副作用(感染、类固醇性糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、消化性溃疡等)的观察和防治。 (2)细胞毒药物:这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。最常用的细胞毒药物为环磷酰胺，应用200mg,隔日静脉注射，累计量达8,12g后停药。二线用药有环孢素A、MMF、FK506等。用药期间注意对药物副作用(骨髓抑制、肝细胞受损、腹泻等)的观察和防治。
3、对症治疗
(1)、大量蛋白尿:应降低肾小球内压，从而减少尿蛋白的排泄达到延缓疾病进展的目的。血
)和(或)血管紧张素?受体拮抗剂(ARB)具有上述作用，并可增加管紧张素转换酶抑制剂(ACEI
利尿剂抵抗患者对利尿剂的反应，治疗初期应监测血清肌酐和血钾。
(2)、水肿:?限制钠的摄入;?利尿剂治疗，原则是不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足，加重血液高粘倾向，诱发血栓、拴塞并发症。?血液净化技术进行超滤治疗。
(3)高脂血症:药物治疗首选HMGCoA还原酶抑制剂(他丁类)治疗，需注意用药期间关注肌损伤及肝损伤的发生，监测心肌酶和肝功能。
4、并发症治疗
(1)、急性肾衰竭:?泮利尿剂:对泮利尿剂仍有效者应予较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型?血液透析:利尿无效，以达透析指征者，应予血液透析维持生命?原发病的治疗?碱化尿液:可口服碳酸氢钠以碱化尿液，减少管型形成。
(2)、血栓及拴塞:当血浆白蛋白,20g/L时，提示存在高凝状态，应开始预防性抗凝治疗，可予低分子肝素皮下注射，同时辅以抗血小板药，如双嘧达莫300,400mg/d,分3,4次口服，或阿司匹林40,100mg/d口服。对已发生血栓或拴塞者应尽早给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续用半年以上。
)、感染:通常无需运用抗生素预防感染，但一旦发生感染，应及时选用对致病菌敏感、强(3
效且无肾毒性的抗生素积极治疗，严重感染难控制时应考虑减少或停用激素，但要视患者的具体情况决定。
5、中医治疗
(1)辩证施治:
?风水相搏
治法:疏风清热，宣肺行水。
代表方剂:越脾加术汤加减。
常用药物:麻黄、白术、浮萍、泽泻、茯苓、生石膏、石苇、生姜皮。
?水湿浸渍
治法:健脾渗湿，通阳利水。
代表方剂:五皮饮和胃苓汤加减。
常用药物:桑白皮、陈皮、大腹皮、白术、茯苓皮、桂枝、泽泻、猪苓、石苇、大枣。
?湿热壅盛
治法:清热利湿，利尿消肿。
代表方剂:疏凿饮子加减
常用药物:泽泻、茯苓皮、大腹皮、车前草、石苇、甘草、白花蛇舌草、蒲公英。
?脾虚湿困
治法:温运脾阳，利尿消肿。
代表方剂:实脾饮加减
常用药物:黄芪、白术、茯苓、大腹皮、桂枝、厚朴、泽泻、木香、猪苓、大枣。
?阳虚水泛
治法:温肾助阳，化气利水。
28
代表方剂:济生肾气丸合真武汤加减。
常用药物:泽泻、茯苓皮、白术、山茱萸、肉桂、猪苓、大枣、车前草、淫羊藿。
(2)拮抗激素及细胞毒药物的不良反应:久用大量激素常出现阴虚内热或湿热，给予滋阴降火或清热祛湿的方剂，可减少激素的不良反应;激素减量过程中辅以温补脾肾方剂，可减少病情反复，
应用细胞毒药物时配合补宜脾肾及调理脾胃的中药，可减轻胃肠道反应及骨髓抑制的不良巩固疗效;
反应。
(3)雷公藤总甙:每次20mg，每日3次，又将尿蛋白的作用，可配合激素应用。
虫草胶囊:每次3,6粒，每日3次，适用于脾虚湿困或阳虚水泛型。
黄葵胶囊:每次5粒，每日3次，适用于湿热壅盛型。
三、疗效判定
1、治愈
(1)症状和体征消失。
(2)尿蛋白阴性或24小时尿蛋白定量<200mg，尿沉渣检查正常。
(3)血液生化检查，肾功能好转及恢复正常。
2、好转
(1)水肿基本消失，其它临床症状改善。
(2)尿蛋白减少到微量---(+)，24小时尿蛋白定量在1g左右。
(3)血浆白蛋白接近正常，有肾功能损害者，肾功能改善，且维持在一定水平。
3、未愈 经治疗，病情未能达到好转指标者。
四、难点分析
肾病综合症是比较复杂的疾病，可以出现大量蛋白尿、明显水肿、高脂血症等情况，相对来说还属于肾脏病的早期阶段，肾脏实质排毒功能还未受损。蛋白尿作为慢性肾炎病理过程中的一个重要标志，其变化直接影响慢性肾炎的发展和预后。西药糖皮质激素、细胞毒药物副作用明显、患者依从性差、不良反应多且远期疗效差，肾病综合征由于丢失大量蛋白质，造成高度水肿，低蛋白血症，因此水肿和蛋白尿是肾病综合征临床治疗难点，且经常成为导致此类患者住院治疗的主要原因。
针对浮肿，西医的利尿剂亦不能长期应用，否则患者会产生耐药性，基于此，我们确立了利水消肿方:黄芪、白术、防己、猪茯苓、陈皮、大腹皮、冬瓜皮、车前子、石韦、白茅根、桃仁、红花、丹参、川牛膝、泽泻、砂仁以益气健脾、利水消肿，临床收到了较好的疗效。
针对蛋白尿，我科学科带头人经20余年的肾病临床研究，确立了益气活血，利湿化浊的立法原则，制订了蛋白尿方(益肾汤2号):黄芪、丹参、全蝎、地龙、山芋、金樱子、薏苡仁、石苇、白茅根、虎杖、六月雪、青风藤、半枝莲、鬼箭羽、玉米须、大火草、白花蛇舌草、砂仁。方中黄芪益气，提高机体免疫力;丹参活血祛瘀，改善肾脏微循环，减轻肾小球硬化及间质纤维化;蛋白尿属中医尿浊的范畴，尿浊中医认为多于湿热之邪有关，湿热不除，蛋白尿不消，故方中运用金樱子、薏苡仁、石苇、白茅根、虎杖、六月雪、青风藤、鬼箭羽、玉米须利湿化浊;另外，方中加用了全蝎、地龙虫类药，顽疾难治，虫类药不可忽视。现代医学研究证实，虫类药制剂具有较好消除蛋白尿的作用。其作用机理可能与抑制血小板凝聚，激活血中纤溶系统，改善微循环，增加肾血流量，促进肾脏病理组织修复有关，临床观察对久治少效的顽固蛋白尿具有明显效果。
29
慢性肾小球肾炎
一、诊断:
(一)疾病诊断
1.中医诊断:
上海中医药大学出参照《中医肾脏病学》中华中医药学会肾脏病分会拟定的标准，沈庆法主编,版社，2007年12月第1版
慢性肾小球肾炎根据其隐匿起病，逐渐出现水肿、腰痛、蛋白尿、血尿及易于伴有头晕失眠、神疲纳差，不耐疲劳、程度不等的贫血等临床症状。慢性肾小球肾炎根据不同临床表现归属于不同的中医病证。水肿是该病的主要临床症状，故大部分内容可归于“水肿”的范畴。当水肿不明显，而以疲乏无力、腰痛、头晕、蛋白尿、血尿等为主要表现时，可归于“虚劳”、“腰痛”、“眩晕”、“尿血”等范畴内。
2.西医诊断:
参照中华内科杂志编委会肾脏病专业组于1992年6月安徽太平会议拟定的标准，见中华内科杂志1993，(32):131原发性肾小球分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要)
?起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。随着病情发展，可肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况出现。
?可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一种(如血尿或蛋白尿)或数种。临床表现多种多样，有时可伴有肾病综合征或重度高血压。
?病程中可有肾炎急性发作，常因感染(如呼吸道感染)诱发，发作时类似急性肾炎之表现。有些病例可自动缓解，有些病例出现病情加重。
(二)中医证候诊断
参照《中医肾脏病学》中华中医药学会肾脏病分会拟定的标准，沈庆法主编,上海中医药大学出版社，2007年12月第1版
本证:
?脾肾气虚证
主症:腰脊酸痛，疲乏无力，或浮肿，纳少或脘胀。
次症:大便溏，尿频或夜尿多，舌质淡红、有齿痕，苔薄白，脉细。
?肺肾气虚证
主症:颜面浮肿或肢体肿胀，疲乏无力，少气懒言，易感冒，腰脊酸痛。
次症:面色萎黄，舌淡，苔白润、有齿痕，苔薄白，脉细弱。
?脾肾阳虚证
主症:全身浮肿，面色晄白，畏寒肢冷，腰脊冷痛，纳少或便溏。
次症:精神萎靡，性功能失常，或月经失调，舌嫩淡胖，苔白、有齿痕，脉沉细。
?肝肾阴虚证
主症:目睛干涩或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热或手足心热或口干咽燥，腰脊酸痛。
次症:遗精、滑精，或月经失调，舌红少苔，脉弦细或细数。
?气阴两虚证
主症:面色无华，少气乏力，或易感冒，午后低热，或手足心热，腰痛或浮肿。
次症:口干咽燥或咽部暗红、咽痛，舌质红或偏红，少苔，脉细或弱。
标证:
?湿热证
主症:皮肤疖肿、疮疡，咽喉肿痛，小溲黄赤、灼热或涩痛不利，面目或肢体浮肿。
次症:口苦或口干、口粘;脘闷纳呆，口干不欲饮;苔黄腻，脉滑数。
?血瘀证
主症:面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛(舌色紫暗或有瘀点、瘀斑，脉象细涩。
次症:肌肤甲错或肢体麻木，脉细涩。
?湿浊证
主症:纳呆，恶心或呕吐，口中粘腻，舌苔腻，脉濡或滑。
次症:脘胀或腹胀，身重困倦，精神萎靡。
二、治疗方案
(一)辨证论治
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本证:
1(脾肾气虚证
治法:健脾补肾
代表方剂:六君子汤合金匮肾气丸加减
药物组成:党参、白术、茯苓、半夏、生姜皮、陈皮、车前子、泽泻、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、车前子、甘草。
2(肺肾气虚证
治法:补益肺肾
代表方剂:玉屏风散合防己黄芪汤加减
药物组成:黄芪、白、防风、猪苓、茯苓、泽泻、益母草、僵蚕、蝉蜕、甘草。
随症加减:乏力甚者，加党参、黄精，以补气;腰酸甚者，加桑寄生、杜仲、狗脊，以补肾壮腰。
3(脾肾阳虚证
治法:补益脾肾
代表方剂:真武汤合实脾饮加减.
药物组成:干姜、附子、草果、白术、茯苓、车前子、泽泻、大腹皮、木瓜、木香、厚朴、甘草。
随症加减:乏力便溏者，加黄芪、党参、山药、薏苡仁，以益气健脾;有胸水、腹水者，加黑白丑各9克、葶苈子12克、桑白皮12克，以攻下逐水。
4(肝肾阴虚证
治法:滋补肝肾
代表方剂:左归饮加减
药物组成:生地、枸杞子、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、珍珠母、磁石、甘草6克
随症加减:小便涩痛不利者，加车前子、白茅根、土茯苓，以清热利湿;若有腰酸梦遗者，加金樱子、荧实，以补肾固涩。
5(气阴两虚证
治法:益气养阴
代表方剂:参芪地黄汤加减。
药物组成:生黄芪、太于参、生地、山茱萸、女贞子、丹皮、茯苓、山药、泽泻、丹参、益母草、蝉蜕、僵蚕、炙甘草。
随症加减:易感冒者，加白术、防风，以益气固表;午后低热或手足心热者，加地骨皮，以养阴清热;如瘀血内阻明显者，加水蛭，以活血逐瘀。
标证:
1(湿热证
治法:清化湿热
代表方剂:三仁汤、黄连温胆汤等化裁。
2(血瘀证
治法:活血化瘀
代表方剂:当归芍药散、血府逐瘀汤等化裁。
3(湿浊证
治法:化湿泄浊
代表方剂:平胃散、小半夏汤等化裁。
(二)中成药
在中医辨证论治的基础上，可酌情选用肾炎康复片、金水宝、百令胶囊、六味地黄丸、大补阴丸、左归丸、丹参注射液、黄芪注射液、血栓通注射液等中成药。
(1) 内科基础治疗
1(限制食物中蛋白及磷的入量:低蛋白(0.6,0.8g/kg/d)、高热量饮食。
2(积极控制高血压:
?治疗原则:
?力争把血压控制在理想水平:蛋白尿?1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下;尿蛋白,1g/d，血压控制可放宽到130/80mmHg以下。
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?选择能延缓肾功能恶化、具有保护作用的降血压药物。
?具体用药:
?水钠潴留、容量依赖性高血压:Scr?221umol/L者:氢氯噻嗪12.5,50mg/d，1次或分次口服(时无效);Scr,221umol/L者:速尿20,120mg/d，口服或静注。
?肾素依赖性高血压:首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素?受体拮抗剂(Scr,442umol/L时禁用):洛汀新10,40mg/d;卡托普利12.5,50mg tid;代文80,160mg qd;科素亚50,100mg qd。
?钙拮抗剂:络活喜5,10mg qd;拜新同30,60mg qd;心痛定10,20mg q6,8h。
?β受体阻断药:倍他乐克12.5,50mg q12h。
?α受体阻断药:特拉唑嗪1,20mg qd。
3(应用抗血小板药:
?潘生丁300,400mg/d;
?阿司匹林40,300mg/d。
4(糖皮质激素和细胞毒药物:
肾功能正常或仅轻度受损，肾体积正常，病理类型较轻(如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等)，尿蛋白较多，如无禁忌者可试用，无效者逐步撤去。
5(避免加重肾损害的因素:
感染、劳累、妊娠及应用肾毒性药物(如氨基糖苷类抗生素等)，均可能损伤肾，导致肾功能恶化，应予以避免。
三、疗效评价:
参照中华人民共和国卫生部发布《中药新药临床研究指导原则》第1期，1993.
(一)疾病疗效判定标准
1(临床控制:症状、体征消失;尿常规检查蛋白转阴性，或24小时尿蛋白定量正常;红细胞数正常，或尿沉渣红细胞计数正常;肾功能正常。
2(显效:症状、体征明显改善;尿常规检查蛋白减少2个“，”，或24小时尿蛋白定量减少?40,;红细胞减少?3个/HP或2个“，”，或尿沉渣红细胞计数检查减少?40,;肾功能正常或基本正常(与正常值相差不超过15,)。
3(有效:症状、体征均有好转;尿常规检查蛋白减少1个“，”，或24小时尿蛋白定量减少,40,;红细胞减少,3个/HP或1个“，”，或尿沉渣红细胞计数检查减少,40,;肾功能正常或有改善。
4(无效:症状、体征无改善或加重，上述实验室检查指标无改善或更差。
(二)症候疗效评定标准:
痊愈:症候积分减少?95%以上
显效:70%,症候积分减少,95%
有效:30%?症候积分减少?70%
无效:症候积分减少,30%
四、难点分析:
慢性肾小球肾炎是一种常见病，病程长，起病缓慢，反复发作，迁延不愈，愈后较差， 近年来其发病率呈上升趋势，慢性肾炎临床表现多种多样随着病情进展，后期逐渐出现肾功能减退、贫血、电解质紊乱等，是导致慢性肾衰竭尿毒症的最主要原因，因此也越来越受到关注。蛋白尿作为慢性肾炎病理过程中的一个重要标志，其变化直接影响慢性肾炎的发展和预后。西药糖皮质激素、细胞毒药物副作用明显、患者依从性差、不良反应多且远期疗效差。
如何消除慢性肾小球肾炎的蛋白尿，改善肾脏纤维化，延缓肾功能进展是肾科医生面临的治疗难点。而中医药的合理应用在消除尿蛋白及延缓肾功能减退方面显示其独特疗效。我科学科带头人经20余年的肾病临床研究，确立了益气活血，利湿化浊的立法原则，制订了蛋白尿方(益肾汤2号):黄芪、丹参、全蝎、地龙、山芋、金樱子、薏苡仁、石苇、白茅根、虎杖、六月雪、青风藤、半枝莲、鬼箭羽、玉米须、大火草、白花蛇舌草、砂仁。方中黄芪益气，提高机体免疫力;丹参活血祛瘀，改善肾脏微循环，减轻肾小球硬化及间质纤维化;蛋白尿属中医尿浊的范畴，尿浊中医认为多于湿热之邪有关，湿热不除，蛋白尿不消，故方中运用金樱子、薏苡仁、石苇、白茅根、虎杖、六月雪、青风藤、鬼箭羽、玉米须利湿化浊;另外，方中加用了全蝎、地龙虫类药，顽疾难治，虫类药不可忽视。现代医学研究证实，虫类药制剂具有抗炎、抗毒、抗过敏、抗氧自由基，并有较好消
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除蛋白尿的作用。其作用机理可能与其刺激神经-垂体-肾上腺皮质系统功能，增强网状内皮系统吞噬功能及促进物质代谢同代过程，抑制血小板凝聚，激活血中纤溶系统，改善微循环，增加肾血流量，促进肾脏病理组织修复有关，临床观察对久治少效的顽固蛋白尿具有明显效果，对伴有慢性肾功能不全患者也有一定的疗效。
4.3.2医师掌握本专科诊疗方案。
通过规范化培训，集中学习，临床示教的方法，临床医师已基本掌握了本专科的诊疗方案。
4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。
临床医师掌握本专科诊疗方案后，按照诊疗方案进行实施。
4.3.4定期(每年至少一次)对优势病种诊疗方案的实施情况和中西医结合疗效进行分析、总结和评价，中西医结合疗效评价客观、科学。
优势病种临床方案及评价(2009年)
慢性肾衰
1、 疗效评价:
随机抽取2009年肾病科慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)住院病历50份进行治疗前后统计分析，从2009年成对样品检验结果可以看出，根据《中药新药临床指导原则》中医症候积分量表进行评价，治疗后患者的中医症候、肾功能指标血肌酐、尿素氮、尿酸较治疗前改善明显，差异有统计学意义(p,0.05)，总体而言2009年我科治疗慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)患者的疗效是可以肯定的，但是仍有一些指标如:血红蛋白治疗前后无统计学意义。
2、 疗效分析、总结:
? 不排除样本量小而造成的统计学误差
? 所选取的病历，患者的中医症候、肾功能指标如血肌酐、尿素氮、尿酸较治疗前改善明显，分析其疗效主要与我们采取的“内外同治法”治疗慢性肾衰密切相关。在统计过程中，我们还发现慢性肾功能衰竭在早期(代偿期)运用内外同治法治疗效果更好，大部分患者肾功能指标血肌酐水平在200ummol/L以下的是可以发生逆转的。因此，在临床中我们要加强早期宣教工作，以期最大限度的延缓肾功能的进展。
? 所选取的病历血红蛋白治疗前后无统计学意义，我们分析其原因主要是慢性肾衰患者脾肾衰败，观察周期偏短。慢性肾衰的病机为本虚标实，本虚为脾肾两虚，脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则运化水谷精微功能失调，亦不能化生气血，中医治疗主要是健脾补肾，但中医固在治本，但由于观察周期偏短，不能完全体现中医治疗的优势，因此若延长观察周期，血红蛋白在治疗前后可能会有明显差异。
3、前瞻性研究思路:
? 开展慢性肾功能衰竭的中西医结合治疗方案的优化研究。
? 开展肾脏替代疗法与中医药联合治疗的研究。
? 开展中医药结肠透析方案的研究。
? 经梳理后形成降肌酐疗法，临床观察可保护肾功能，提高疗效。
劳淋(再发性尿路感染)
1、 疗效评价:
随机抽取2009年肾病科劳淋(再发性尿路感染)住院病历50份进行治疗前后统计分析，从2009年成对样品检验结果可以看出，中医辨证治疗结合西医常规疗法对劳淋各个证候均有一定疗效，尤其对气阴两虚、膀胱湿热型的患者在改善症状方面具有突出优势(p〈0.05)。前期临床研究结果亦表明，中药滋阴通淋方亦可改善患者病情复发的次数以及具有较好的免疫调节和抗炎作用。总体而言2009年我科治疗劳淋(再发性尿路感染)患者的疗效是可以肯定的。
2、疗效分析、总结:
? 不排除样本量小而造成的统计学误差
? 所选取的病历中使用滋阴通淋方在改善患者症状(尿频、尿急、尿痛，倦怠乏力，腰膝酸软，五心烦热，口干舌燥)以及病情复发的次数方面疗效显著。滋阴通淋方为我科学科带头人经过20余年的临床实践经验总结而来，其功效滋肾舒肝，利湿通淋。现今社会飞速发展，人们的生活压力随之与日俱增，临床上患者主要表现为抑郁、焦虑，久之湿热内生，下注膀胱则会出现尿频、尿急、尿痛，病程日久伤阴，故滋阴通淋方在滋阴补肾、利湿通淋的基础上，加用了疏肝的药物，临床上收到了较好的效果。
3、前瞻性研究思路:
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? 对于症状较改善不明显者，同时使用穴位电刺激，从而全面调节人体免疫、内分泌、神经系统，促进肾功能提高，以改善劳淋患者小便涩痛，小便淋沥，小便频急，倦怠乏力，腰膝酸软等症状。
? 对于效果欠佳的患者，应突破辨证论治的传统思路，创立新的治疗思路。
消渴病肾病(糖尿病肾病)
1、疗效评价:
随机抽取2009年肾病科消渴病肾病(糖尿病肾病)住院病历40份进行治疗前后统计分析，从2009年成对样品检验结果可以看出，治疗后患者的各个症候表现、水肿程度及实验室指标24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白较治疗前改善明显，差异有统计学意义(p,0.05)，总体而言2009年我科治疗消渴病肾病(糖尿病肾病)患者的疗效是可以肯定的，但是仍然存在不足，有一些症状在治疗后短期内改善明显，但长期疗效效果欠佳，如:水肿。
2、 疗效分析、总结:
? 不排除样本量小而造成的统计学误差
? 所选取的病历中西医结合内外同治对消渴病肾病具有可靠疗效，尤其在改善症状及实验室指标24小时尿蛋白定量方面具有突出优势。在改善症状方面，我们主要运用中医辨证论治思想对患者进行个体化治疗，临床疗效明显。在消除蛋白尿方面，我们主要运用我科学科带头人所创立的蛋白尿方(益肾汤2号)利湿化浊，方中运用金樱子、薏苡仁、石苇、白茅根、虎杖、六月雪、青风藤、鬼箭羽、玉米须利湿化浊;另外，方中加用了全蝎、地龙虫类药，顽疾难治，虫类药不可忽视。现代医学研究证实，虫类药制剂具有抗炎及较好消除蛋白尿的作用。其作用机理可能与抑制血小板凝聚，激活血中纤溶系统，改善微循环，增加肾血流量，促进肾脏病理组织修复有关，临床观察对久治少效的顽固蛋白尿具有明显效果。
? 对于消渴病肾病所引发的水肿在短期内运用利尿剂及中医的内服、外治法治疗效果好，但是长期使用利尿剂后，机体无疑会产生耐药性，因此，在后期运用中医内服、外治相结合的办法治疗时应加大治疗的力度，在内服汤药的治疗上，若患者表现为瘀血明显时，加大活血化瘀的中药(如川芎、桃仁、红花等)治疗，必要时加入水蛭改善局部微循环，从而发挥中医利尿、消肿、改善循环的优势。
3、前瞻性研究思路:
? 对于较难治的消渴病肾病，应在内治的同时，借助外治法如热疗、中药熏蒸治疗、针灸等治疗技术以利尿消肿。
? 中西医治疗具有优势，应研究中西医综合治疗的优化方案。
优势病种临床方案及评价(2010年)
慢性肾衰
1、 疗效评价:
随机抽取2010年肾病科慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)住院病历50份进行治疗前后统计分析，从2010年成对样品检验结果可以看出，根据《中药新药临床指导原则》中医症候积分量表进行评价，治疗后患者的中医症候、血红蛋白、肾功能指标血肌酐、尿素氮较治疗前改善明显，差异有统计学意义(p,0.05)，总体而言2010年我科治疗慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)患者的疗效是可以肯定的，但是仍有一些指标如:24小时尿蛋白定量治疗前后无统计学意义(p，0.05)。
2、 疗效分析、总结:
? 不排除样本量小而造成的统计学误差。
? 所选取的病历，患者的中医症候、肾功能指标如血肌酐、尿素氮、尿酸较治疗前改善明显，分析其疗效主要与我们采取的“内外同治法”治疗慢性肾衰密切相关。在统计过程中，我们发现慢性肾功能衰竭在早期(代偿期)运用内外同治法治疗效果最好，大部分患者肾功能指标血肌酐水平是可以发生逆转的。中期(失代偿期)疗效次之，但较治疗前亦有明显改善。因此，在临床中我们要对慢性肾衰早中期加强宣教工作，以期最大限度的延缓肾功能的进展。
? 所选取的病历其24小时尿蛋白定量治疗前后无统计学意义，主要原因是此类病人多由糖尿病肾病发展而来，治疗比较棘手，因此需加强中医治疗的力度，运用清热利湿的中药如金樱子、薏苡仁、石苇、白茅根、虎杖、六月雪、青风藤、鬼箭羽治疗蛋白尿，另外一个原因是观察周期偏短,若能延长观察周期，治疗疗效可能会有明显差异。
? 中医辨证治疗对慢性肾功能衰竭各个证候均有一定疗效，尤其在证候疗效方面具有突出优势。
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劳淋(再发性尿路感染)
1、 疗效评价:
随机抽取2010年肾病科劳淋(再发性尿路感染)住院病历50份进行治疗前后统计分析，从2010年成对样品检验结果可以看出，中医辨证治疗结合西医常规疗法对劳淋各个证候均有一定疗效(p〈0.05)。总体而言2010年我科治疗劳淋(再发性尿路感染)患者的疗效是可以肯定的，但是需要注意的是对于改善一些老年性患者病情复发的次数效果不理想。
2、疗效分析、总结:
? 不排除样本量小而造成的统计学误差
? 所选取的病历中西医结合内外同治对各个证候及改善各个症状方面疗效显著。在改善症状方面，我们主要运用中医辨证论治思想对患者进行个体化治疗，临床疗效明显。
? 对于一些老年性患者病情较易复发，首先机体免疫力低下，人体进入花甲之年后，机体整体抗病能力和修复能力减退，即各个脏腑功能减退，因此运用中药需对五脏六腑均衡滋养，调和气血;其次在症状上老年性患者往往都会表现出焦虑、烦躁、睡眠差等，对于此类患者，在今后的治疗中要积极发挥中医药的优势，可加入一些疏肝、活血、养血、安神的中药，如柴胡、香附、广木香、当归、赤芍、酸枣仁、生龙牡等。
消渴病肾病(糖尿病肾病)
1、疗效评价:
随机抽取2010年肾病科消渴病肾病(糖尿病肾病)住院病历40份进行治疗前后统计分析，从2010年成对样品检验结果可以看出，治疗后患者的症状、水肿程度及实验室指标24小时尿蛋白定量较治疗前改善明显，差异有统计学意义(p,0.05)，总体而言2010年我科治疗消渴病肾病(糖尿病肾病)患者的疗效是可以肯定的。需要指出的是，我科在2010年对消渴病肾病所引发的水肿加大了中医的治疗力度后，无论在短期内还是长期内治疗效果均改善。
2、 疗效分析、总结:
? 不排除样本量小而造成的统计学误差
? 所选取的病历中西医结合内外同治对消渴病肾病具有可靠疗效，尤其在改善症状、水肿方面具有突出优势。在改善症状方面，我们运用中医的辨证论治思想进行治疗;在改善水肿方面，我们除了运用利水的中药方剂(五皮饮、五苓散)外，还运用外治法进行治疗，即中药熏洗，其能收利水消肿之效，熏洗后能明显提高消肿疗效。
? 对于消渴病肾病所引发的水肿，为加强中医疗效，我们嘱咐患者在出院后继续口服中药膏方进行治疗，经回访长期内水肿治疗效果均改善。
优势病种临床方案及评价(2011年)
慢性肾衰
1、 疗效评价:
随机抽取2011年肾病科慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)住院病历50份进行治疗前后统计分析，从2011年成对样品检验结果可以看出，根据《中药新药临床指导原则》中医症候积分量表进行评价，治疗后患者的中医症候、肾功能指标血肌酐、尿素氮较治疗前改善明显，差异有统计学意义(p,0.05)，总体而言2011年我科治疗慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)患者的疗效是可以肯定的，需要指出的是2011年在对糖尿病肾病所发展到的慢性肾功能衰竭患者，其24小时尿蛋白定量治疗前后有统计学意义(p,0.05)。
2、 疗效分析、总结:
? 不排除样本量小而造成的统计学误差
? 中医辨证治疗对慢性肾衰各个证候均有一定疗效，肾功能指标血肌酐、尿素氮较治疗前改善明显，分析其疗效主要与我们采取的“内外同治法”法治疗慢性肾衰密切相关。自2009年以来，我们运用此法治疗慢性肾衰患者上百例，临床疗效均显著，说明我们的内外同治治疗方案在临床实践中已逐渐被认可，并值得临床推广。
? 糖尿病肾病所发展到的慢性肾功能衰竭患者，其24小时尿蛋白定量治疗前后有统计学意义， 说明中医治疗蛋白尿方面，还是有很大潜力，并有待我们进一步挖掘与整理。
劳淋(再发性尿路感染)
1、 疗效评价:
随机抽取2011年肾病科劳淋(再发性尿路感染)住院病历50份进行治疗前后统计分析，从2011年成对样品检验结果可以看出，中医辨证治疗结合西医常规疗法对劳淋各个证候均有一定疗效(p
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,0.05)，总体而言2011年我科治疗劳淋(再发性尿路感染)患者的疗效是可以肯定的，但是需要注意的是我科在2011年对于改善一些老年性患者病情复发的次数在运用了一些疏肝、活血、养血、安神的中药治疗后，获得了较好的疗效。
2、疗效分析、总结:
? 不排除样本量小而造成的统计学误差
? 所选取的病历中西医结合内外同治对各个证候及改善各个症状方面疗效显著。在改善症状方面，我们主要运用中医辨证论治思想对患者进行个体化治疗，临床疗效明显，值得临床推广、应用。
? 对于一些老年性患者病情较易复发的情况，我们加入了一些疏肝、活血、养血、安神的中药后，效果显著，说明在治疗再发性尿路感染患者的过程中，尤其是对于老年性患者，不应忽视疏肝、活血的学术思想，并应当将其重视，若付诸于临床，会有意想不到的效果。
消渴病肾病(糖尿病肾病)
1、疗效评价:
随机抽取2011年肾病科消渴病肾病(糖尿病肾病)住院病历40份进行治疗前后统计分析，从2011年成对样品检验结果可以看出，治疗后患者的症状、水肿程度及实验室指标24小时尿蛋白定量较治疗前改善明显，差异有统计学意义(p,0.05)，总体而言2011年我科治疗消渴病肾病(糖尿病肾病)患者的疗效是可以肯定的。
2、疗效分析、总结:
? 不排除样本量小而造成的统计学误差
? 所选取的病历中西医结合内外同治对消渴病肾病具有可靠疗效，尤其在改善症状、消肿、、改善循环、降低蛋白尿方面具有突出优势。在此治疗过程中，我们学科带头人研制的消渴肾病方、消渴水肿方得到了广泛引用，临床疗效突出，值得我们进一步去研究。
4.3.5分析、提出优势病种的中西医结合治疗难点，并有明确的解决思路和措施。
我院肾病科有慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)、劳淋(再发性尿路感染)、消渴病肾病(糖尿病肾病)3个优势病种。尽管医学发展日新月异，但由于各地区发展不平衡，有很多医学难题一直是大家所研究的核心，在中西医结合治疗中出现许多治疗难点，我们凭借中医的优势进行了积极探索，并取得了一定成绩，现总结如下:
1、慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)
难点一:如何泄浊排毒是目前临床上中西医结合治疗早中期慢性肾功能衰竭的主要难点。我们采用“内外同治”法泄浊排毒，延缓肾功能进展。
慢性肾功能衰竭中医名为慢性肾衰，其病因与素体脾肾虚弱，过劳及外邪等诱因密切相关，主要发病机制为脾肾两虚，浊毒内蕴。浊毒是导致临床患者慢性肾衰及相关并发症的主要原因，在慢性肾功能衰竭早中期如何泄浊排毒是目前临床上中西医结合治疗慢性肾衰的主要难点。
我们采用“内外同治”法治疗慢性肾衰。内治法采用科室经验方(保肾方1号):黄芪、当归、丹参、桃仁、红花、川芎、积雪草、首乌、杜仲、枳壳、半夏、猪茯苓、车前子、炮甲珠、制大黄、陈皮、甘草、砂仁健脾益肾，化瘀泻浊。服法每日1剂，早晚空腹温服，该药联合西医常规治疗对延缓慢性肾功能衰竭进展有较好疗效，且具有价廉、无创、方便的优点，值得临床推广。
外治法我们开展中药机器法高位结肠透析治疗早中期慢性肾衰竭，根据慢性肾衰竭患者以脾肾气虚、湿瘀互阻型最为多见，将中药透析液的立法原则确立为温清并用、攻补兼施，将中药提取物(黄芪、生大黄、煅牡蛎、蒲公英、藕节炭、制附子、桃仁、红花、青黛、甘草)灌注进结肠腔内，利用结肠自身的吸收和排泄功能，达到温阳益肾、解毒活血、通腑泄浊之功，从而建立其有效的透析治疗系统。方中黄芪、甘草益气，附子温阳，为方中扶正之品，可增强机体抗病能力，兼有消肿之功。桃仁、红花活血化瘀，改善肾脏循环，蒲公英、青黛清热解毒，大黄泻浊排毒，藕节炭、煅牡蛎则具有吸附功能，有利于吸附肠内毒素而排出体外。诸药合用，共奏温阳益肾、解毒活血、通腑泻浊之功，从而有效降低血肌酐，延缓肾功能进展。治疗上两周一个疗程，连用两个疗程。中药高位结肠透析治疗早中期慢性肾衰竭患者，治疗总有效率达92.5,，临床疗效显著，可延缓患者肾功能进展速度，提高生存质量。
难点二:如何改善肾功能衰竭所并发的肾性贫血，是摆在肾科医生面前的治疗难点。我们运用益气养血补肾类中药改善肾性贫血。
肾性贫血是各种肾脏疾病发展到慢性肾功能衰竭所必然出现的症状，原因主要是EPO生成不足，慢性失血(反复抽血、胃肠道出血等)、红细胞寿命缩短、铁和叶酸不足、急性和慢性感染状态等。现代医学对肾性贫血的治疗主要使用EPO、补充铁剂、叶酸等治疗。在临床应用中，EPO有不少副作
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用，主要为升高血压，病人常感头痛，肌肉酸痛，湿疹，诱发虹膜炎等，常致部分病人不能耐受。对于此类病人，如何改善肾功能衰竭所并发的肾性贫血，是摆在肾科医生面前的治疗难点。
我们经过长期的临床观察，认为肾性贫血中医辨证分型多为脾肾不足，气虚血弱。由于慢性肾功能不全病程长，久病致虚，最终发展至脾肾两虚。脾为后天之本，肾为先天之本，脾肾不足，气血生化乏源，精气不能正常化生，故气虚血少。实践证明，培补脾肾，补气养血，在肾性贫血的治疗上疗效显著。临床中我们主要运用当归补血汤、八珍汤加首乌、鸡血藤等益气养血。据现代药理学研究当归补血汤具有抗贫血的作用，八珍汤有改善肾功能的作用。在临床应用过程中未见毒副作用，安全、实用，有临床推广价值。
难点三:如何防治肾脏纤维化是摆在肾科医生面前的治疗难点。我们运用活血化瘀、化浊类中药合用虫类药物防治肾脏纤维化。
各种肾脏病进展的共同途径是肾脏纤维化，最终使肾脏组织硬化，丧失功能。只要肾脏有炎症坏死，就一定伴随纤维组织的增生、结缔组织的增生，此即肾脏纤维化。肾脏纤维化包括肾间质纤维化和肾小球硬化(肾小球纤维化)。二者相互作用、协同发展，使完整、有效的肾单位进行性减少，肾小球滤过率持续下降，进而发展至终末期慢性肾衰竭。有资料显示，如果慢性肾病在五年内不加
25%的病人会出现肾脏纤维化。 在纤维化的发展过程中，抑制或者消除致病以有效治疗，那么20%-
因素，早期应用有效的抗纤维化药物，可部分或完全抑制，甚至逆转患者或动物模型的器官纤维化。但目前，有关西医治疗组织纤维化的疗效尚不满意。那么，如何防治肾脏纤维化是摆在肾科医生面前的治疗难点。
肾纤维化从中医角度讲在邪实诸证中，瘀血浊毒贯穿始终。慢性肾脏疾病病程迁延，久病入络，故存在不同程度的瘀血阻络证。活血祛瘀通络，可改善肾脏的血液动力学，在临床中，我们主要运用丹参、红景天、川芎等药物，化浊类中药我们主要运用大黄，延缓肾间质纤维化的进程。
另外虫类药不可忽视。我们认为多种肾脏疾病如慢性肾衰，日久均具有不同程度的脉络瘀阻，其贯穿始终的多种炎症因子导致的微炎症反应亦多属于中医的久病入络、久病必瘀的范畴。在临床中，虫类药物我们主要运用炮甲珠。《医学衷中参西录》:“穿山甲，味淡性平，气腥而窜，其走窜之性，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之。”炮甲珠为虫类药，走串之性颇强，又具有软坚散结之功，故可用于慢性肾脏病以改善微循环、消除炎症因子、抗肾脏纤维化，从而保护肾功能、延缓肾功能衰竭。在临床观察中，我们重用炮甲珠，对于肾功能改善不明显的患者，收到了较好的临床疗效。
2、劳淋(再发性尿路感染)
如何解决尿路感染患者的再发，是肾科医生面临的治疗难点。针对反复发作的尿路感染，我们采用滋肾疏肝、清热利湿法治疗。
再发性尿路感染中医名为劳淋，目前劳淋在我省发病率较高，且为易复发性疾病，我们认为劳淋发病因素多由过度劳累、饮水不足、气郁化火及思虑过度等因素引起，与现代医学认为免疫功能低下，而易发生感染有关。中医病理机制为阴虚内热，其发病是在正气不足、肾阴亏损的基础上，各种病因促进湿热等病理产物形成，湿热更伤阴津，促进疾病的演变。尤其人到中老年后天癸渐竭，肾气虚衰，阴液亏损，水不涵木是老年性反复尿路感染患者的主要体质特点。现代医学使用抗生素治疗虽取得一定疗效，但随之而来的抗生素的副作用也越来越明显的摆在我们面前，那么如何解决尿路感染患者的再发，是肾科医生面临的治疗难点。
我们根据劳淋“阴虚湿热”的理论，确立了滋肾疏肝、清热利湿的立法原则，制定了滋阴通淋方，滋阴通淋方以一贯煎为基础，由北沙参、麦冬、干地黄、当归、枸杞子、川楝子，酌加疏肝之柴胡，清热解毒的黄柏、苦参、蒲公英、白茅根等药物组成，共奏滋肾疏肝、清热利湿之功。服法每日1剂，早晚空腹温服，1周为1个疗程。前期临床研究表明，滋阴通淋方能缓解症状，控制感染，改善机体整体状况，调节机体免疫功能，具有免疫调节和抗炎的双重作用，目前滋阴通淋方已广泛的应用于临床慢性尿路感染患者，有效率达86.6%，临床疗效显著，值得临床推广应用。
3、消渴病肾病(糖尿病肾病)
难点:糖尿病肾病(DN)是糖尿病的严重慢性并发症，水肿和蛋白尿是糖尿病肾病临床治疗难点。 我们采用补肾益气活血，祛风利湿化浊法治疗糖尿病肾病蛋白尿;“内外同治”法治疗糖尿病肾病水肿。
我们在临床中发现，糖尿病肾病患者水肿，往往神经性因素、内分泌因素、钠潴留、低蛋白血症、心功能不全等并存，是一种多因一果的病症。在微量蛋白尿期以前三者为主要原因，临床蛋白尿期则上述因素均有参与，仅运用利尿剂消肿很难获得理想疗效，成为困扰临床的重要问题。糖尿
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病患者一旦出现蛋白尿，往往伴随有高血压等临床表现，加速了肾脏病的进展，给临床造成很大的治疗困难。
3.1 补肾益气活血，祛风利湿化浊法治疗糖尿病肾病蛋白尿
根据糖尿病肾病出现的蛋白尿主要以脾肾两虚，湿瘀互阻为主要病机，故拟功效补肾益气活血，祛风利湿化浊为主要治疗原则，研制出科室经验方(益肾汤2号):黄芪、丹参、全蝎、地龙、山芋、金樱子、薏苡仁、石苇、白茅根、虎杖、六月雪、青风藤、半枝莲、鬼箭羽、玉米须、白花蛇舌草、砂仁。服法每日1剂，早晚空腹温服。该法安全有效，值得临床推广应用。
3.2 “内外同治”法治疗糖尿病肾病水肿
目前我们采用内外同治法治疗糖尿病肾病引发的水肿。内治法主要有:?我们在临床实践中总结出糖尿病肾病水肿主要以脾肾气虚，水湿壅盛兼瘀血为主要病机，故拟健脾益肾，利水化湿兼活血为主要治疗原则，研制出科室经验方(水肿方):黄芪、白术、防己、猪苓、茯苓、陈皮、大腹皮、冬瓜皮、车前子、石韦、白茅根、桃仁、红花、丹参、川牛膝、泽泻、砂仁进行治疗。服法每日1剂，早晚空腹温服。?我们根据桂枝芍药知母汤治疗特发性水肿获效的报道，采取“合用经方”的形式，由经方桂枝芍药知母汤及肾气丸合方而成，治疗糖尿病肾病水肿多例，获的意想不到的良好效果。内治法经临床证实安全有效，值得临床推广应用。
在长期的临床实践中，我们根据中药从皮肤吸收的原理和内病外治法，选择能经皮肤吸收的活血、通络、祛风、除湿、止痒、解毒等药物组方，方证相应，以水煎提取药液，患者以药液热浴，以达到标本兼治，整体施治的目的，缓解糖尿病肾病水肿，并能改善糖尿病肾病合并糖尿病足病引起的下肢麻木，温度觉异常者，改善糖尿病足的局部循环，改善糖尿病足的局部神经敏感性，临床疗效显著，获得患者及同行的认可，取得了较高的社会声誉。并且我学科在临床工作的基础上开展了一系列的研究工作，探索治疗该疾病的方法，为临床提供循证医学证据。
4.4 推广应用国家中医药管理局发布的中医临床路径
4.4.1 实施中医临床路径，并制定实施方案
本学科中医临床路径实施方案
为了加强规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，结合我院实际，为保障我科中医临床路径工作顺利实施，制定本方案。
一、指导思想
深入贯彻落实“科学发展观”，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全有效、方便快捷、收费合理的医疗服务，促进社会和谐。
二、工作目标
通过临床路径管理工作，实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。建立适合实际的中医药的临床路径
管理制度
档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载
，工作模式，运行机制及质量评估和持续改进体系，为今后的工作提供实践依据。
三、组织管理
成立科室临床路径管理及指导小组。
四、试点病种
国家中医药管理局颁布的22个专业95个病种的中医临床路径。
五、实施步骤
1.临床科室选定临床路径病种后，向中医临床路径管理委员会汇报
2.选择并制定中医临床路径。
3.组织全科人员开展优势病种临床路径的集中学习及培训。
4.经治医师完成患者的检诊工作，会同科室临床路径管理及指导小组成员对住院患者进行临床路径准入评估。
5.符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗实施方案，根据医师临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。
6.相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍住院期间的诊疗服务计划以及需要给予配合的内容。
7.经治医师会同管理小组成员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况具体分析、处理、并做好记录。
8.管理小组成员对临床路径执行过程中遇到的问题进行指导。
38
9.临床路径表中的诊疗项目完成后，执行(负责)人应当在相应的签名栏签名。
10.患者病情有变化，经治医生应当与管理小组成员交换意见，并制定处理措施，分析变异原因，
退出路径。
11.定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进临床路径。临床路径实施效果评价，
应当包括以下内容:费用评价、临床疗效评价、中医特色评估、执行情况评估、患者满意度调查。
本学科中医临床路径管理小组 一、管理小组负责人:高继宁
二、管理小组成员:赵怡蕊、李红、杨莉红
三、工作职责:
1、确定临床路径病种;
2、制定中医临床路径;
3、组织全科人员开展优势病种临床路径的集中学习及培训; 4、管理小组成员协助经治医生对住院患者进行临床路径准入评估。 5、管理小组成员对临床路径执行过程中遇到的问题进行指导。 6、患者病情有变化，经治医生应当与管理小组成员交换意见，并制定处理措施，分析变异原因，
退出路径。
7、定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进临床路径。临床路径实施效果评价，
中医临床路径试点专业和病种目录(22个专业95个病种) 专业 路径名称
痴呆(血管性痴呆)
肝豆状核变性
假性延髓麻痹 脑病科 头痛(偏头痛)
眩晕病
中风病(脑梗死)
急诊科 外感发热(上呼吸感染)
病毒性心肌炎 心病科 心悸(心律失常—室性早搏)
不寐(失眠) 精神科 郁病(抑郁症)
风温肺热病(非重症社区获得性肺炎) 肺病科 咳嗽(感冒后咳嗽或感染后咳嗽)
哮病(支气管哮喘)
单纯胸腰椎骨折
附骨疽(慢性骨髓炎)
骨蚀(儿童股骨头坏死)
骨蚀(股骨头坏死)
骨伤科 踇外翻
桡骨远端骨折
锁骨骨折
膝痹病(膝关节骨性关节炎)
项痹病(神经根型颈椎病)
肩凝证(肩关节周围炎) 针灸科 面瘫(面神经炎)
消渴病(2型糖尿病)
内分泌科 消渴病痹症(糖尿病周围神经病变)
瘿病眼病(甲状腺相关性眼病)
劳淋(再发性尿路感染)
肾病科 肾风(IgA肾病)
肾衰病(慢性肾功能衰竭)
39
消渴病肾病(糖尿病肾病) 蝮蛇咬伤
股肿(下肢深静脉血栓形成) 臁疮(下肢皮肤溃疡) 外科 乳痈(急性乳腺炎)
烧伤
脱疽(闭塞性动脉硬化，糖尿病性足病)
大偻(强直性脊柱炎)
骨痹(骨关节病)
痛风 风湿科 尪痹(类风湿性关节炎) 阴阳毒(系统性红斑狼疮) 燥痹(干燥综合征)
白疕(寻常型银屑病)
粉刺(痤疮) 皮肤科 蛇串疮(带状疱疹)
湿疮(湿疹)
肿瘤科 肺癌
急性非淋巴细胞白血病
慢性髓劳病(慢性再生障碍性贫血) 血液病 紫癜病(免疫性血小板减少性紫癜)
紫癜风(过敏性紫癜)
白涩病(干眼病)
暴盲(视网膜静脉阻塞) 眼科 青风内障(原发性开角型青光眼) 青盲(视神经萎缩)
视瞻昏渺(年龄相关性黄斑变性)
瞳神紧小(虹膜睫状体炎) 消渴目病(糖尿病视网膜病变) 非酒精性脂肪性肝炎
积聚(肝硬化代偿期) 肝病科 慢性乙型肝炎
急性病毒性肝炎
流行性出血热
传染科 时行感冒(甲型H1N1流感) 手足口病
肛裂病(肛裂)
肛漏病(肛瘘)
肛肠科 肛痈(肛管直肠周围脓肿) 脱肛病(直肠脱垂)
痔病(混合痔)
鼓胀病(肝硬化腹水)
久痢(溃疡性结肠炎)
吐酸病(胃食管反流病)
脾胃病科 胃痞病(功能性消化不良) 胃脘痛(慢性胃炎)
胃疡(消化性溃疡)
泄泻病(腹泻型肠易激综合征)
儿科 肺炎喘嗽(肺炎)
40
五迟、五软、五硬(脑性瘫痪) 小儿反复呼吸道感染
小儿哮喘(支气管哮喘) 小儿泄泻(小儿腹泻病) 小儿紫癜(过敏性紫癜) 斜颈
暴聋(突发性聋)
鼻鼽(变应性鼻炎)
耳鼻喉科 耳鸣
慢喉痹(慢性咽炎)
慢喉瘖(慢性喉炎)
绝经前后诸证(更年期综合征) 盆腔炎 妇科 胎动不安(早起先兆流产) 痛经
41
临床路径实施流程图
患者
临床路径准入标准
进入临床路径的患者
医疗计划
护理人员执行医疗 计划，并协助做好变
异监测
变异分析与记录
部分退出临床临床路径退 路径 出标准
依据出院标准及
时出院
42
分析变异原因、提出
改进建议
43
劳淋(再发性尿路感染)中医临床路径
路径说明:本路径适合于西医诊断为再发性尿路感染。
一、劳淋(再发性尿路感染)中医临床路径标准门诊流程
(一)适用对象
:BNS070) 中医诊断:第一诊断为劳淋(TCD 编码
西医诊断:第一诊断为再发性尿路感染(ICD-10 编码:N39.001)
(二)诊断依据:
1.疾病诊断:(1)中医诊断标准:参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医内科学》(周仲瑛主编，中国中医药出版社，2007 年)和《实用中医内科学》第二版(王永炎、 严世芸主编，上海科学技术出版社，2009 年)
劳淋概念:小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵，舌质淡，脉细弱。
(2)西医诊断标准:参照《内科学》第七版(陆再英等主编，人民卫生出版社，2008 年)和《肾脏病临床与进展》 (郑法雷等主编，人民军医出版社，2006年)
在排除假阳性的前提下，清洁凡是真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染，真性细菌尿是指:?
中段尿细菌定量培养?105 /L，如无临床症状，则要求两次细菌培养均为有意义的细菌尿，且为同一菌种;?膀胱穿刺细菌定性培养有细菌生长，且为尿感常见致病菌则可诊为尿感。再发性尿路感染可分为复发和重新感染，复发是因为相同的菌株隐匿的感染灶重新出现，大多数复发发生在疗程结束一周之内。重新感染则是前次治疗已经成功清除感染，没有隐匿的感染灶，但病原菌从肠道储存所重新进入尿道。
2.证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组淋证(再发性尿路感染)诊疗方案”。 劳淋(再发性尿路感染)临床常见证候:
(1)气阴两虚，膀胱湿热证。病程迁延，小便涩痛，小便淋沥，小便频急，遇感冒、劳累、房事等加重，倦怠乏力，腰膝酸软，小腹坠胀，五心烦热，口干舌燥，舌尖红，舌苔薄白少津，脉沉弱。
(2)肾阴不足，膀胱湿热证。小便频数，滞涩疼痛，尿黄赤混浊，腰膝酸软，手足心热，头晕耳鸣，四肢乏力，口干口渴，舌质红少苔，脉细数。
3)阴阳两虚，湿热下注证。小便淋涩赤痛，少腹拘急，尿道口摘白浊，五心烦热、盗汗或自(
汗、四肢发凉、遗精失眠、多梦、舌红无苔、脉细数或舌淡苔白、脉沉迟。
(三)治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组劳淋(再发性尿路感染)诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T38-2008)。
1.诊断明确，第一诊断为劳淋(再发性尿路感染)。
2.患者适合并接受中医治疗。
(四)标准疗程时间为?28 天/疗程。
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合劳淋(TCD 编码:BNS070)和再发性尿路感染(ICD-10编 码:N39.001)的患者。
2.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，
可以进入本径。
3.尿道综合征(尿频-排尿困难综合征)、复杂性尿路感染以及肾功能异常的患者， 不进入本路径。 (六)中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 (七)门诊检查项目
1.必需的检查项目
(1)尿常规
(2)清洁中段尿细菌培养
2.可选择的检查项目:根据病情需要而定，如尿沉渣分析、尿β2-MG、血常规、肝 功能、肾功能、泌尿及生殖系统超声、腹部 X 线片、静脉肾盂造影、逆行性肾盂造影、 泌尿系 CT(CTU)、泌尿系核磁共振(MRU)等。
44
(八)治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂
(1)气阴两虚，膀胱湿热
治法:益气养阴、清利湿热
苦参、蒲公英、龙方药:滋阴通淋汤加减。黄芪、沙参、生地、麦冬、当归、柴胡、黄柏、 葵、枸杞、川断、杜仲、萆薢、滑石、甘草、车前子、白茅根。
(2)肾阴不足，膀胱湿热证。
治法:滋阴益肾，清利湿热
方药:知柏地黄丸加减。知母、黄柏、熟地黄、山茱萸(制)、牡丹皮、茯苓、泽泻、山药、萹蓄、瞿麦、滑石，青蒿、鳖甲。
3)阴阳两虚，湿热下注证。 (
治法:滋阴温阳，清利湿热
方药:肾气丸合分清饮加减。 熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、炮附子、桂枝、车前子、扁蓄、瞿麦、滑石、栀子、大黄、甘草。
辨证选择口服中成药 2.
常用中成药:热淋清颗粒，三金片。
(九)完成路径标准
1.排尿不适(小便频数、淋沥不已、尿道涩痛)、小腹不适、乏力、腰酸痛等症状明显改善或消失;
2.尿常规正常、清洁中段尿细菌培养转阴。
(十)有无变异及原因分析
1.治疗期间合并其他疾病需要治疗时，退出本路径。
2.患者出现严重急性感染，需选择抗生素治疗时，退出本路径。
3.因患者及其家属的意愿而影响本路径的执行，退出本路径。
二、劳淋(再发性尿路感染)中医临床路径门诊表单
适用对象:第一诊断:劳淋(再发性尿路感染) (TCD 编码:BNS070，ICD-10 编码:N39.001) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 进入路径时间: 年 月 日 结束路径时间: 年 月 日 标准疗程时间?28 天 实际治疗时间: 天
时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日
(第1 天) (第2-7 天)(第8-14天)
45
?询问病史与体格检查 ?中医四诊信息采集?中医四诊信息采
?中医四诊信息采集 ?注意证候变化集
?进行辅助检查 ?进行辅助检查?注意证候变化
?尿常规 ?尿常规?进行辅助检查主 ?清洁中段尿细菌培养 ?根据病情变化调整治疗?尿常规要 ?其他检查项目 方?复查必要的其
诊?完成初步诊断 案他检查项目
?中医辨证 ?口服中药汤剂?根据病情变化疗 ?确定治疗方法 ?口服中成药调整治疗方案工 ?口服中药汤剂 ?完成复诊记录?口服中药汤剂作 ?口服中成药 ?口服中成药
?完成首诊门诊病历 ?完成复诊记录
?与患者或家属沟通，交
代病情及注意事项
病情?无?无?无
变异?有，原因:?有，原因:?有，原因:
记录 1.1.1.
2.2.2.医师 签名
时间 年 月 日 年 月 日
(第 15-21 天)(第 22-28 天)主
要
诊 ?中医四诊信息采集 ?中医四诊信息采集 疗 ?注意气候变化 ?注意证候变化
工 ?进行辅助检查 ?进行辅助检查
作?尿常规 ?尿常规
?根据病情变化调整治疗方案 ?清洁中段尿细菌培养
?口服中药汤剂 ?复查必要的其他检查项目
?口服中成药 ?疗效评估
?完成复诊记录?制定随访计划
病情?无?无
变异?有，原因:?有，原因:
记录 1.1.
2.2.
医师
签名
慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)中医临床路径
路径说明:本路径适合于西医诊断为慢性肾功能衰竭的代偿期、失代偿期、衰竭期、尿毒症期患者。 一、慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)中医临床路径标准住院流程
(一)适用对象
中医诊断:第一诊断:慢性肾衰 (TCD 编码: BNS142)。
46
西医诊断:第一诊断:慢性肾功能衰竭(ICD,10 编码: N18.902)。
(二)诊断依据
1.疾病诊断
(1)中医诊断标准:参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》
1997) GB/T16751.1-
?水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢和全身。
?轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿闭、恶心呕吐、口有秽味、鼻衄牙宣、甚则头痛、抽搐、神昏、谵语等危象。
(2)西医诊断标准:参照《肾脏病学》(王海燕主编，第 2 版，人民卫生出版社，1996 年)及美国肾脏基金会 2002 年制订的 K/DOQI“慢性肾脏病临床实践指南” (王海燕，王梅，译(慢性肾脏病
) 及透析的临床实践指南?，人民卫生出版社，2005 年
慢性肾衰竭是指各种原发性或继发性慢性肾脏疾病所致进行性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱组成的临床综合征。CKD是指:?肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)?3个月，可以有或无肾小球率过滤(GFR)下降，临床表现为病理学检查异常或肾损伤(包括血、尿成分异常和影像学2检查异常);?GFR,60mL/(min/1.73m) ?3个月，有或无肾脏损伤证据。此外，该指南还根据GFR水平将 CKD分为5期，具体如下:
分期 描述 GFR(ml/min/1.73m2)
1 其它肾损伤指标(+) GFR正常或 ?90,
2 其它肾损伤指标(+) GFR轻度 60~89,
3 GFR中度 30~59,
4 GFR严重 15~29,
5 肾衰竭 15或透析
2. 病期诊断:
(1)代偿期:肾单位受损超过 50(GFR50-80ml/min)血肌酐维持在 133-177umol/L， 临床上无症状。
(2)失代偿期:肾单位受损，剩余肾单位低于正常之 50%(GFR50-20ml/min)血肌酐达 186-442umol/L，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。
(3)衰竭期:血肌酐升至 451-707umol/L，病人出现贫血，代谢性酸中毒;钙、磷代谢紊乱;水电解质紊乱等。
(4)尿毒症期:血肌酐达 707umol/L,肌酐清除率在 10ml/min 以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。
3.证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案”。 慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)临床主要证候:本虚标实证
1.正虚
?脾肾气虚:面色无华，少气乏力，纳差腹胀，大便偏稀，口黏口淡不渴，或渴不欲饮，或饮亦不多，腰膝酸痛，手足不温，夜尿频多，舌淡有齿痕，脉象沉弱。
?脾肾阳虚:面色苍白，神疲乏力，纳差便溏或有水肿，口黏口淡不渴，腰膝酸痛或腰部冷痛，畏寒肢冷，夜尿增多，舌淡胖嫩，齿痕明显，脉象沉弱。
?气阴两虚:面色萎黄，神疲乏力，心慌气短，口干唇燥，手足心热，尿少色黄，舌淡有齿痕，脉沉弱。
?肝肾阴虚:头晕头痛，口苦咽干，五心烦热，腰膝酸软，舌淡红无苔，脉弦细数。 ?阴阳两虚:腰酸腿软，极度乏力，畏寒肢冷，手足心热，口干欲饮，大便稀溏，小便黄赤，舌淡胖有齿痕，脉沉细。
2.邪实
? 湿热:恶心呕吐，纳呆腹胀，口干口苦，心烦失眠，或痰多，便秘，舌红，苔黄腻，脉弦数或弦滑。
? 湿浊:恶心呕吐，头昏嗜睡，面色灰滞，口中尿臭，苔腻。
? 水气: 全身水肿尿少，胸水腹水，心悸气短，胸闷气喘不能平卧，苔水滑。 ? 血瘀:面色晦暗，唇色发紫，肌肤甲错，舌有瘀斑瘀点。
47
? 浊毒:面色委顿，恶心欲吐，腹胀纳呆，大便秘结，口中黏腻无味，舌淡胖，苔厚腻，脉沉细无力。
(三)治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》 (ZYYXH/T106-2008)
1.诊断明确，第一诊断为慢性肾衰。
2.患者符合慢性肾衰中医证型，适合并接受中医治疗。
(四)标准住院日为?21 天。
(五)进入路径标准
1(第一诊断必须符合慢性肾衰(TCD 编码:BNS142)和慢性肾功能衰竭(ICD,10 编码: N18.902)的患者。
2(病期诊断属于慢性肾衰代偿期(CKD3 期)、失代偿期(CKD3-4 期)、衰竭期(CKD5 期)、尿毒症期(CKD5 期非透析)病人。
3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可以进入路径。
(六)中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点，注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目
1、必需的检查项目
(1)急查项目:血常规+血型、急诊生化(钾、钠、氯、血肌酐、血尿素氮、总二 氧化碳或血气分析、葡萄糖)、凝血功能
(2)尿常规、便常规+潜血
(3)肝功能、肾功能、肾小球滤过率、血脂、心肌酶谱
(4)甲状腺旁腺激素
(5)血清铁蛋白,叶酸,维生素 B12
(6)血清铁,总铁结合力,转铁蛋白饱和度
(7)感染性疾病筛查(乙肝两对半、丙肝)
(8)胸部 X 线片
(9)心电图
(10)腹部超声
2、可选择的检查项目:根据病情需要而定，如 IgA、IgG、IgM、C3、C4、CH50、抗 核抗体,抗核糖体 p 蛋白抗体,抗组蛋白抗体,抗核小体抗体,抗着丝点抗体,抗 Jo-1,抗 SSB 抗体,抗 SSA 抗体,抗 sm 抗体,抗 U1-RNP 抗体,抗 dsDNA、p-ANCA、c-ANCA、抗 GBM、 抗“O”抗体、C 反应蛋白、类风湿因子等。
(八)治疗方法
1(辨证选择口服中药汤剂、中成药
(1)正虚
?脾肾气虚证
治法:补脾益肾。
方药:党参、黄芪、白术、茯苓、桂枝、白芍、仙灵脾、菟丝子、炙甘草。
?脾肾阳虚证
治法:温补脾肾
方药:炒白术、木香、砂仁、续断、桑寄生、杜仲、巴戟天、淫羊藿。
?气阴两虚证
治法:益气滋阴。
方药:党参、黄苠、茯苓、五味子、熟地、山萸肉、山药、麦冬、丹皮。
?肝肾阴虚证
治法:滋养肝肾。
方药:生地、麦冬、白芍、山萸肉、山药、丹皮、知母、茯苓、丹参、菊花、枸杞子。
?阴阳两虚证
治法:阴阳双补。
48
方药:党参、黄芪、生地、丹皮、山药、茯苓、泽泻、牛膝、车前子、制附片、山萸肉、肉桂
(2)邪实
?湿热证
治法:清热化湿
方药:黄连、姜半夏、陈皮、砂仁、枳实、竹茹、茯苓、生姜。
?湿浊证
治法:祛湿化浊。
方药:旋复花、代赭石、半夏、苏叶、黄连各、生姜汁。
?水气证
治法:行气利水。
方药:茯苓、白术、桂枝、炙甘草或葶苈子、大枣。
?血瘀证
治法:活血化瘀。
方药:桃仁、红花、当归、赤芍，川芎、牛膝、丹参、枳壳、桂枝、茯苓、益母草。
?毒证
治法: 泄浊蠲毒
方药:生大黄、蒲公英、丹参、制附片、生黄芪。
中成药:肾衰宁胶囊，海昆肾喜胶囊，金水宝或百令胶囊
本学科在多年的临床实践中总结出科室协定方:保肾方1号(尿毒症早中期):黄芪、当归、丹参、桃仁、红花、川芎、积雪草、首乌、杜仲、枳壳、半夏、猪茯苓、车前子、炮甲珠、制大黄、陈皮、甘草、砂仁
功效:补肾益气活血，利湿化浊和胃
2(肠道给药疗法
中药灌肠(结肠透析):机器法高位结肠透析，本学科在多年的临床实践中总结出科室协定方，疗效独特:
中药结肠透析液成分:黄芪、生大黄、蒲公英、煅牡蛎、藕节炭、制附子、桃仁、红花、青黛、甘草
功效:温阳益肾、解毒活血、通腑泻浊
方法:上药为一剂，煎取600ml，药液由我院制剂室提供。采用IMS-100A结肠透析机机高位结肠保留灌肠,1次/日。具体步骤如下:
?全结肠清洗。根据病人耐受程度,选择适当压力进行全结肠灌注,大约持续30min ~60min ,直至肠道清洁无粪便排出。
?结肠透析。利用已配制好的浓缩结肠透析液300ml,按比例配成病人所需要的结肠透析液进行结肠透析,每次保留8,10 min,连续更换透析液,大约1 h。
?用消毒好的中药结肠透析液300ml保留于肠腔内
3(其他疗法:根据病情需要选择中药离子导入等疗法。
肾病治疗仪穴位电刺激治疗慢性肾衰:穴位电刺激是根据中医经络学原理通过特殊的频率的电波刺激人体的有效穴位，使之与人体生物电相互作用，从而全面调节人体免疫、内分泌、神经系统，促进肾功能提高，是目前非药物治疗慢性肾衰的先进治疗设备技术规范及操作规程
?将电源线连接至仪器后面板的插座上。
?将导线分别连接至面板的输出A和B。
?确认接地线连接正确。
?按“方案选择键”选择治疗方案。
?按所选方案的穴位粘贴电极至患者相应部位。
?选择强度，时间等，再次核查正确。
?开始自动治疗。
?每次开机应先预热10~15分钟，确保脉冲稳定。
?对于初次使用患者适当减小刺激强度，避免产生恐惧感。
4(内科基础治疗::主要包括::治疗原发病;消除可逆因素;治疗急、慢性并发症。可参考 《肾脏病学》 (王海燕主编3 版，北京::人民卫生出版社，2008)
? 一般治疗:
49
1)、积极去除诱发因素，如感染、急性吐泻、发热及肾毒性药物等。
2)、卧床休息，体力允许时可适当散步，不宜锻炼或做气功。
3)、保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心。
4)、注意饮食，调整蛋白质、热量、水、盐及磷、钾等的摄人量。忌生冷、肥甘油腻之品。
? 西医常规治疗
1)、治疗原发疾病和纠正可逆因素。
2)、饮食治疗:限制蛋白，一般每天0.6g-0.8g,kg/d的优质蛋白，并根据肾小球滤过率(GFR)适当调整。可酌情加用复方a酮酸。
3)、纠正水、电解质和酸碱平衡失调:保持血清钙磷乘积在30-40之间，低钙血症时口服或静注葡萄糖酸钙，并口服活性维生素D3 0.25ug,日，高磷血症应严格限制磷摄入和使用磷结合剂。钠盐摄人随GFR下降而相应地减少。高钾血症6.5mmol,L，须紧急处理，予钙剂、碳酸氢钠、高糖加胰岛素、血液腹膜透析等方法治疗。纠正代谢性酸中毒，对于明显失水，若无严重高血压和心力衰竭，可补液，其视病情而定，但不易过多过快。补液后尿量偏少者，若容量负荷超过正常，可使用速尿增加排尿促进氮质排出。水过多、严重高血压、心力衰竭和少尿无尿者应严格限制水量，以每日排水量加非显性失水量之和为度，并应限制钠盐入量。严重水过多者可用袢利尿剂，常用速尿，剂量超过300mg/d而无效者一般不必再加量，应尽早进行透析治疗。
4)、心血管并发症的治疗:降压药的使用与一般高血压相同。尿毒症性心包炎，经积极透析后可改善。心力衰竭的治疗与一般心衰相似。
5)、贫血者补充铁剂、叶酸和重组人红细胞生成素，
6)、药物的使用应避免肾毒性药物。
7)、控制血压:酌情使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和钙阻滞剂(CCB) a、ß受体阻滞剂等降压。
8)、控制感染:合并感染时应及时使用适合的抗生素，禁用或慎用肾毒性药 物。
9)血液透析与净化疗法
透析疗法可代替肾的排泄功能，应用时依据血生化指标、个体差异，结合临床决定。凡属晚期尿毒症以及明显尿毒症以及有明显尿毒症症状、高血容量心力衰竭、高血钾、酸中毒不易纠正者，均应做透析治疗。
10)肾移植:肾移植可恢复肾功能，纠正尿毒症的许多代谢异常，当常规治疗无效时应考虑。 5.护理:辨证施护
5.1护理评估
5.1.1血压、水肿、尿量、恶心、呕吐等情况。
5.1.2对疾病的认知程度及生活自理能力。
5.1.3心里社会状况。
5.2护理要点
5.2.1一般护理
5.2.1.1按中医内科一般护理常规进行。
5.2.1.2减少探视,以防交叉感染。
5.2.1.3脾肾阳虚者,病室向阳,避免潮湿阴冷。
5.2.1.4重者卧床休息,轻者适当活动。
5.2.1.5勤洗澡,勤漱口,预防口腔感染和压疮发生。
5.2.1.6准确记录24小时出入量.定时测量体重、血压.有腹水者定时测量腹围。 5.2.2病情观察,做好护理记录。
5.2.2.1严密观察患者神志、呼吸、血压、口中气味、水肿、二便、舌脉,以及皮肤瘙痒等变化。
5.2.2.2 24小时尿量少于400ml时,报告医师,并配合处理。
5.2.2.3恶心呕吐、腹泻,甚至吐血、便血时, 报告医师,并配合处理。
5.2.2.4表情淡漠、头痛嗜睡、烦躁不安、精神恍惚,或神昏譫语、呼吸急促或深而慢时, 报告医师,并配合处理。
5.2.3给药护理
2.3.1中药汤剂宜浓煎,少量频服。
2.3.2应用大黄煎剂灌肠治疗时,观察药后效果及反应.并注意保护肛门周围皮肤。
5.2.4饮食护理
50
饮食宜低盐,低脂及富含优质蛋白之品。
5.2.5情志护理
加强情志护理,进行心理疏导,消除悲观绝望情绪,增强患者战胜疾病的信心,以配合治疗。
(九)出院标准
1、病情稳定，主要症状水肿、恶心呕吐、皮肤瘙痒等有所改善, 症候积分减少。
2、内生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低，或增加,10,;血肌酐无增加，或降低,10,。
3、加重因素得到较好控制、急性并发症或严重的慢性并发症得到缓解(严重的高 血压、各种感染、酸碱平衡失调及电解质紊乱、血容量不足等)。
(十)有无变异及原因分析
1、病情加重，需延长住院时间，增加住院费用。
2、合并有心血管系统、神经系统等其他系统疾病，住院期间病情加重，需要特殊 处理，导致住院时间延长、费用增加。
3、治疗过程中病情变化，进展到终末期尿毒症，或出现严重并发症(严重的高钾 血症(大于 6.5mmol/L)、严重的酸中毒(TCO2<13mmo/l)、药物无法纠正的心衰、肾功 能恶化需进行透析、
出血(以呕血为主要表现)，严重的心律失常(需使用抗 心律失常药物)，尿毒症脑病等)消化道大
及严重合并症(重度感染、急性心梗等)退出本路径
4、因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。
二、慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)中医临床路径住院表单
适用对象:第一诊断为慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)(TCD 编码: BNS142;ICD,10 编码: N18.902)
病期诊断为:慢性肾衰(代偿期、失代偿期、衰竭期、尿毒症期)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日
标准住院日 ?21 天 实际住院日: 天
时间 年 月 日 年 月 日
(第 1 天)(第 2-7 天)
51
主 ?询问病史和体格检查 ?上级医师查房，明确疾病诊断，
要 ?进行相关检查 根据病情调整治疗方案 诊 ?初步确定疾病诊断
疗 ?中医辨证 ?完成上级医师查房记录工 ?进行病情评估
作?完成病历书写
?与患者或家属沟通，交代病情及注
意事项
长期医嘱:
?内科护理常规 长期医嘱:
?分级护理 ?内科护理常规
?饮食 ?分级护理
?口服中药汤剂、中成药 ?饮食 重 ?肠道给药治疗 ?口服中药汤剂、中成药
?其他治疗 ?肠道给药治疗
?基础治疗 ?其他治疗 点 ?基础治疗
临时医嘱:
?急查项目:血常规+血型、急诊生化临时医嘱: 医 (电解质、血肌酐、血尿素氮、二氧 ?复查必要的检查项目
化碳结合力、血糖、凝血功能) ?对症处理
?尿常规、便常规+潜血
嘱 ?肝功能、肾功能、血脂、心肌酶谱
?甲状旁腺激素
?血清铁蛋白、叶酸、维生素 B12
?血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱
和度
?感染性疾病筛查
?胸部 X 线片 ?心电图
?腹部超声 ?其他检查项目
?对症处理
主要
护理?进行入院宣教 ?病情监测 工作 ?病情监测 ?日常生活和心理护理
?执行相关医嘱?进行药物宣教
?执行相关医嘱
病情
变异?无 ?无
记录
?有，原因: ?有，原因:
1( 1(
2( 2( 责任
护士
签名
医师
签名
52
时间 年 月 日 年 月 日
(第 8-20 天)(出院日)
主 ?上级医师查房，根据病情调整 ?向患者或家属交代出院后注意事项要 治疗方案，确定出院时间 和随访计划。 诊 ?疗效评估 ?形成个体化中医治疗方案
疗 ?完成查房记录?完成出院小结
工 ?通知出院
作
长期医嘱: 长期医嘱: ?内科护理常规 重 ?停长期医嘱 ?分级护理 ?饮食 ?口服中药汤剂、中成药 点 临时医嘱: ?肠道给药治疗 ?出院医嘱 ?其他治疗 ?出院带药?基础治疗 医 临时医嘱: ?复查必要的检查项目 嘱 ?对症处理
主要
护理?病情监测 ?出院随访宣教
工作 ?日常生活和心理护理 ?协助患者办理出院手续
?进行疾病宣教
?执行相关医嘱
病情
变异?无 ?无
记录
?有，原因: ?有，原因:
1( 1(
2( 2(
责任
护士
签名
医师
签名
53
消渴病肾病(糖尿病肾病)早中期中医临床路径
一、消渴病肾病(糖尿病肾病)中医临床路径标准住院流程
(一)适用对象
中医诊断:第一诊断为消渴病肾病(TCD 编码:BNV068)。
10 编码:E11.221+N083)。 西医诊断:第一诊断为糖尿病肾病(ICD-
(二)诊断依据
1(疾病诊断 诊断标准:参照《肾脏病学》第二版(王海燕主编，人民卫生出版社，2009 年))。糖尿病肾病是糖尿病全身微血管病变之一，它起始于糖代谢障碍所致的血糖过高，在一定的遗传背景及一些相关的获得性危险因子参与下，通过启动了许多细胞因子的网络，造成全身重要脏器的损害，其中肾脏损害即为糖尿病肾病。
?糖尿病病史，或出现糖尿病的其他并发症。
?尿中出现微量白蛋白尿或大量蛋白尿。
?肾穿活检病理检查早期见肾小球基底膜增厚，中期可出现结节性、渗出性或局灶性肾小球硬化。硬化共同特点为嗜伊红及PAS染色阳性。
符合??为临床糖尿病肾病，有?可确诊。
2.分期诊断
I期:以肾小球高滤过和肾脏轻度增大为特征。但无明显的组织病理学上的改变，亦无任何临床症状。目前一般的临床诊断方法无法发现。
II期:正常白蛋白尿期。白蛋白尿排泄率(UAE)仍正常。肾小球基底膜增厚，系膜基质增加。部分患者血压开始从原有基础升高，如能进行早期干预治疗，肾小球结构和功能可恢复正常。
III期:早期糖尿病肾病。表现为持续性尿白蛋白排量(UAE)增高20,200µg/min(24小时为30,300mg)，为高度选择性蛋白尿，称为微量白蛋白尿期。在该期GFR逐渐恢复至大致正常水平，患者血压开始增高，降压治疗可减少尿白蛋白排出;肾脏组织学改变进一步加重，肾小球基底膜增厚，系膜基质增加更明显。
IV期:临床糖尿病肾病期。大量白蛋白尿或持续性尿蛋白升高，表现为高血压、肾病综合征，部分患者有轻度镜下血尿;肾脏组织学检查出现K-W(Kimmelestil-Wilson)结节;GFR明显下降，肾功能损害进行性进展。
V期:终末期肾病，ESRD。病情进行性发展，如部不进行积极控制，GFR将以平均每月减少1ml/分钟的速度下降，直至进入肾功能衰竭期，临床上出现尿毒症及其合并症的相应症状。 3(证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组消渴病肾病(糖尿病肾病)诊疗方案”。 消渴病肾病(糖尿病肾病)早中期临床常见证候:
(1)气阴虚血瘀证:口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，体瘦乏力，面色晦暗，胸中闷痛，肢体麻木或刺痛，夜间加重，唇紫，舌暗或有瘀斑，苔薄白或少苔，脉弦弱或沉涩。
(2)阳气虚血瘀证:头目眩晕，面色晄白，腰膝酸冷疼痛，畏寒肢冷，性欲减退，小便频数清长，夜尿频多，下利清谷或五更泄泻，胸中闷痛，肢体麻木或刺痛，夜间加重，唇紫，舌暗胖，有齿痕。脉沉细或弦细无力，尺脉尤甚。
(3)阴阳俱虚血瘀证:小便频数，混浊如膏，甚则饮一溲一，面色黧黑，耳轮焦干，腰膝酸软，形寒畏冷，阳痿不举，面色晦暗，胸中闷痛，肢体麻木或刺痛，夜间加重，唇紫，舌暗或有瘀斑，苔白，脉沉细或弦细无力。
(三)治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组消渴病肾病(糖尿病肾病)诊疗方案”。
1(诊断明确，第一诊断为消渴病肾病(糖尿病肾病)。
2(患者适合并接受中医治疗。
(四)标准住院日为?21 天。
(五)进入路径标准
1(第一诊断必须符合消渴病肾病(TCD 编码为:BNV068)和糖尿病肾病(ICD-10 编码为:E11.221+N083)的患者。
2. 疾病分期属于早、中期。
3(患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可以进入本路径。
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(六)中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目
1(必需的检查项目
(1)血常规+血型、尿常规、便常规+潜血
(2)肝功能、肾功能、血脂、电解质
(3)空腹血糖和餐后血糖
(4)糖化血红蛋白
(5)尿微量白蛋白排泄率，或随机尿白蛋白/肌酐
(6)24 小时尿蛋白定量
(7)内生肌酐清除率或肾小球滤过率
(8)胸部透视或胸部 X 线片
(9)腹部超声
(10)心电图
(11)眼底检查
(12)感染性疾病筛查
2(可选择的检查项目:根据病情需要而定，如凝血功能、血沉、C 反应蛋白、免疫 功能检测、ECT、肾脏穿刺病理学检查等。
(八)治疗方案
1(辨证选择口服中药汤剂或中成药
(1)气阴虚血瘀证:
治法:益气养阴，补肾化瘀。
方药:益肾汤2号加减。人参、白茯苓、炒白术、藿香叶、木香、甘草、葛根、当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝。
(2)阳气虚血瘀证:
治法:益气温阳、补肾化瘀。
方药:右归丸合降糖活血方加减。附子、肉桂、杜仲、山萸肉、菟丝子、鹿角胶、熟地、山药、枸杞、丹参、川芎、郁金、红花、泽兰、益母草、当归、赤白芍、木香。
(3)阴阳俱虚血瘀证
治法:滋阴助阳，补肾化瘀。
方药:金匮肾气丸合降糖活血方加减。炮附子、熟地黄、山茱萸、泽泻、肉桂、丹皮、怀山药、茯苓、枸杞子、五味子、丹参、川芎、郁金、红花、泽兰、益母草、当归、赤白芍、木香、葛根。
本学科在临床实践中总结出糖尿病肾病主要以脾肾两虚，湿瘀互阻为主要病机，故拟补肾益气活血，祛风利湿化浊为主要治疗原则，研制出科室协定方(益肾汤2号):黄芪、丹参、全蝎、地龙、山芋、金樱子、薏苡仁、石苇、白茅根、虎杖、六月雪、青风藤、半枝莲、鬼箭羽、玉米须、白花蛇舌草、砂仁。
中成药常用肾炎康复片，肾舒颗粒。
2(辨证选择中药注射液静脉滴注:肾康注射液，黄芪注射液，疏血通注射液。
3(其他疗法:
中药熏洗
(1)技术原理及操作流程
根据中药从皮肤吸收的原理和内病外治法，选择能经皮肤吸收的活血、通络、祛风、除湿、止痒、解毒等药物组方，方证相应，以水煎提取药液，患者以药液热浴，以达到标本兼治，整体施治的目的。
主要适应于肾脏病合并水肿:中药药浴能收利水消肿之效,为肾病综合征、急慢性肾炎、继发性肾脏病等患者药浴后能明显提高消肿疗效;糖尿病肾病合并糖尿病足病以及其他肾脏病引起的下肢麻木，温度觉异常者。改善糖尿病足的局部循环，改善糖尿病足的局部神经敏感性。
4(内科基础治疗:主要参考《肾脏病学》第二版(王海燕主编，人民卫生出版社， 2009 年) 。
1一般治疗:饮食控制，适当运动，减轻体重，戒烟限酒。
2对症治疗:
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2(1控制高血糖
2(1(1胰岛素治疗:强调个体化治疗，使HBA1c?7%。
2(1(2口服降糖药治疗:强调个体化治疗，使HBA1c?7%。
早期DKD无须限制选择血糖药物。肾功能障碍尤其慢性肾功能不全末期-尿毒症有特殊要求。格列喹酮(糖适平)以胃肠道排泄为主,仅5%肾脏排泄，轻度肾功能减退，GFR ?30ml/min时可用, 次选美吡达等短效制剂。二甲双胍尽管其血浓度与血浆乳酸水平之间无相关,但其80%以原形由肾脏排出,肾功能障碍时易蓄积。故DKD肾功能不全期禁用。a-糖苷酶抑制剂阿卡波糖(acarbose)不引起血肌酐升高,可用于肾病的早期。明显肾功能不全时往往伴有胃肠道症状,易加重不良反应，故不宜使用。
2(2控制高血压: ACEI和ARB首选，酌情使用各类降压药物，争取达到目标值。
2(3 根据病情酌情使用免疫抑制剂。
5(护理:辨证施护。
5.1护理评估
5.1.1水肿的部位、程度、消长规律.
5.1.2生活自理能力.
5.1.3心里社会状况.
5.2护理要点
5.2.1一般护理
5.2.1.1按中医内科一般护理常规进行.
5.2.1.2重症患者绝对卧床休息,高度水肿而致胸闷憋气者,可取半卧位,下肢水肿重者,适当抬高患肢.
5.2.1.3重症患者做好口腔及皮肤护理.对长期卧床的患者,预防压疮的发生.
5.2.1.4饮水量视尿量而定,一般以总入量多于前1日总出量500ml为宜,高热、呕吐、腹泻者则适当增加入量.
5.2.1.5水肿严重者,经常变换体位;眼睑及面部水肿时,可垫高枕;阴囊水肿者,用提睾带托起.
5.2.1.6准确记录24小时出入量,定期测量体重和血压.
5.2.2病情观察,做好护理记录
5.2.2.1 观察水肿的部位、程度、消长规律、尿量及颜色、体温、血压、舌脉等变化.
5.2.2.2 24小时尿量少于500ml或尿闭时,报告医师并配合处理.
5.2.3给药护理
5.2.3.1阳水兼风者,中药宜热服,盖被,饮热粥或姜糖水后安卧,以助汗出.
5.2.3.2阴水证者,中药宜温服;若伴恶心呕吐者,在服药前生姜擦舌,或少量频服.
5.2.3.3服攻下逐水药者,中药应频服,并观察二便情况.
5.2.4饮食护理
5.2.4.1饮食宜清淡、易消化、忌食辛辣、肥腻之品.
5.2.4.2水肿初期遵医嘱给予无盐饮食,肿势消退后可改低盐饮食.
5.2.4.3阳水证者,可给予清热利水之品.
5.2.4.4阴水证者,饮食宜富于营养.
5.2.4.5脾虚湿困着者,可给予补脾利湿之品.
5.2.4.6腹胀者,少食产气食物.
5.2.5情志护理:鼓励患者消除恐惧、忧虑、急躁、悲观的情绪,积极配合治疗.
5.2.6临证(症)施护
5.2.6.1风水相搏,浮肿尿少时,遵医嘱给予中药煎水代茶饮.
5.2.6.2有呕吐、发热时,宜食清热利水之品.
5.2.6.3胸闷、气促、口唇紫绀者,遵医嘱吸氧.
5.2.6.4湿毒上泛,恶心呕吐不止者,可服热姜糖水,或遵医嘱用止吐药.
5.3健康指导
5.3.1注意调摄,起居有常,随气候变化增减衣服.
5.3.2适当参加体育锻炼,严防感冒.
5.3.3劳逸适度,尤应节制房事,戒怒,以保护元气.
56
(九)出院标准
1(水肿等症状消失或减轻。
2(血糖控制良好，尿白蛋白排泄率或尿蛋白定量降低。
3(初步形成具有中医特色的个体化治疗方案。
(十)有无变异及原因分析
1(病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
2(因合并有心、脑血管疾病等，需进行相应疾病的治疗，而致住院时间延长,费用 增加。
3(治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。
4(因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。
二、消渴病肾病(糖尿病肾病)中医临床路径住院表单
适用对象:第一诊断为消渴病肾病(糖尿病肾病)(TCD 编码:BNV068，ICD-10 编码:E11.221+N083) 疾病分期为早中期
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日
天 实际住院日: 天 标准住院日?21
时 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 间 (第 1 天)(第2-7天)(第8-21天) (出院日)
?询问病史与体
格检查 ?上级医师查房，?上级医师查房，?向患者或家属交
?进行入院检查 根据病情调整治根 据病情调 整代出院后注意事
?中医四诊信息疗方案 治疗方案，确定项和随访计划。
采集 ?中医四诊信息采出院时间 ?完成出院小结 主 ?进行中医证候集 ?中医四诊信息采?通知出院 要 判断 ?进行中医证候判集 诊 ?完成病历书写断?进行中医证候判疗 和病程记录 断 工 ?评价其他并发?初步形成个体化 作症 治疗方案
?确定危险因素
?与患者 或家属
沟通，交代病情
及注意事项
长期医嘱 长期医嘱 长期医嘱 长期医嘱:
?糖尿病肾病护?糖尿病肾病护?糖尿病肾病护?停长期医嘱
理常规 理常规 理常规
?分级护理 ?分级护理 ?分级护理 临时医嘱: 重 ?低盐低脂低优?低盐低脂低优?低盐低脂低优?出院医嘱
蛋白饮食 蛋白饮食 蛋白饮食 ?出院带药
?中医辨证 ?中医辨证 ?中医辨证
点 ?口服中药汤剂、?口服中药汤剂、?口服中药汤剂、
中成药 中成药 中成药
?辨证静点中药?辨证静点中药?辨证静点中药
医 注射液 注射液 注射液
?其他疗法 ?其他疗法 ?其他疗法
?内科基础治疗 ?内科基础治疗 ?内科基础治疗
嘱
临时医嘱 临时医嘱 临时医嘱
?入院检查 ?复查必要的检?复查必要的检
?血常规+血型、查项目 查项目
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尿常 规、便常?对症处理?对症处理
规+潜血
?肝功能、肾功
能、血脂、电解
质
?空腹血糖和餐
后血糖
?糖化血红蛋白
?尿微量白蛋白
排泄率，或随机
尿白蛋白/肌酐
?24小时尿蛋白
定量
?内生肌酐清除
率或肾小球滤
过率
?胸部透视或胸
部 X 线片
?腹部超声
?心电图
?眼底检查
?感染性疾病筛
查
?其他检查项目
?糖尿病肾病评
价
?糖尿病眼底评
价
?肾功能评价
?对症处理
主 要?入院介绍、健康?配合治疗 ?配合治疗 ?出院随访宣教 护宣教 ?生活与心理护?生活与心理护?协助患者办理出 理?生活与心理护理 理 院手续 工理 ?根据患者病情?根据患者病情作 ?根据患者病情指导饮 食和生指导饮食 和生
指导饮 食和生活活
活
病
情?无 ?无 ?无 ?无 变
异?有，原因: ?有，原因: ?有，原因: ?有，原因: 记
录1( 1( 1( 1(
2( 2( 2( 2(
58
责
任
护
士
签
名
医
师
签
名
4.4.2 医师掌握本专科常见病中医临床路径实施。
通过规范化培训，集中学习，医师已掌握本专科常见病中医临床路径的实施。
.3 临床路径方案在临床中得到应用。 4.4
临床医师掌握本专科临床路径方案后，将临床路径方案在临床中进行应用。 4.4.4 每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径标准。
慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)中医临床路径总结
一、山西省中西医结合医院肾病科慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)临床路径分析如下:
2011年7月至2012年7月在我科住院的慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)患者中实施临床路径，期间共计入组临床路径的患者10例，对相关临床路径总结分析如下:
(1)10例患者出院时情况及变异原因分析:
序号 住院时间 CKD分期 出院情况 原因分析
1 ?21天 CKD3期 好转
2 ,21天 CKD3期 变异 家属要求继续住院，巩固疗效
3 ?21天 CKD4期 好转
4 ?21天 CKD3期 好转
5 ,21天 CKD5期 变异 肺部感染合并心衰
6 ,21天 CKD5期 变异 保守治疗难以纠正的酸中毒
7 ?21天 CKD4期 好转
8 ,21天 CKD5期 变异 肾功能恶化
9 ?21天 CKD4期 好转
10 ?21天 CKD4期 好转
(2)本组观察入组的10例临床路径的患者CKD分期分别为:CKD3期3例，CKD4期4例，CKD5期3例;上述患者在出院时共出现变异的患者为4例，分别为CKD3期1例(25%)，CKD5期3例(75%)。
(3)原因归纳总结:CKD5期患者在临床路径执行过程中比较容易出现变异，占总变异人数的75%，原因或为肺部感染合并心衰、或为保守治疗难以纠正的酸中毒、或为肾功能恶化。CKD3期和CKD4期患者出现变异的人数较少，占总变异人数的25%，且原因为家属不愿出院，要求继续住院治疗以巩固疗效，余患者均可按照路径进行。
二、慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)临床路径执行过程中的部分建议
(1)贫血系列检查(血清铁蛋白、叶酸、维生素B12、血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度)，路径执行过程中发现检查费用较高，部分患者贫血程度较轻的患者是否可将其列入可选择的检查项目中。
(2)凝血检查:路径执行过程中发现检查费用较高，部分患者凝血功能尚可，是否可将其列入可选择的检查项目中。
(3)血型检查:一般患者不需要频繁检查血型，除非重度贫血需要输血者，该项检查可列入可选择的检查项目中。
三、慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)临床路径2012年执行计划
(1)基于慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)中医临床路径制定适合本院肾病科的临床路径执行标准，
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并在肾病科推广应用。
(2)科室设专人负责临床路径的执行、质量控制。
(3)制定中医症状评分标准，将中医症状根据轻重程度的不同进行量化，便于中医证候疗效的统计。
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附件1 慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)症状分级量化表
症状 轻(2分) 中(4分) 重(6分) 浮肿 晨起眼睑浮肿，或午后足肿，眼睑及双下肢浮肿，按之全身浮肿，按之凹陷不易恢
肿势隐约可见 有凹陷 复
疲乏无力 偶感疲乏，程度轻微，不耐劳一般活动即感乏力，间歇休息亦感疲乏无力，持续出
力，可坚持轻体力劳动 出现，勉强坚持日常活动 现，不能坚持日常活动 食少纳呆 食欲欠佳，口味不香，食量较食欲不振，口味不香，食食欲甚差，无饥饿感，食量
少不超过1/4 量较少1/4-1/2 较少1/2以上 恶心 每日泛恶心1-2次 每日泛恶心3-4次 频频泛恶，每日4次以上 呕吐 每日呕吐1-2次 每日呕吐3-4次 频频泛恶，每日呕吐4次以
上
口中粘腻 口微粘腻，不影响食欲 口中粘腻，食欲下降 口中粘腻难受，不欲饮食 口干咽燥 咽喉微干，稍饮水即可缓解 咽喉干燥，饮水能解 咽喉干燥难忍，饮水也难缓
解
口干 夜间口干 口干少津 口干欲饮 口苦 晨起口苦 口苦食不知味 口苦而涩 面色黧黑面部呈现淡黧黑(晦暗)色 面部呈现黧黑(晦暗)色 面部呈现深黧黑(晦暗)色 或晦暗
腰脊酸痛 腰脊酸痛偶见，劳累后出现，腰脊酸痛隐隐，休息缓腰脊酸痛明显，不能多站立
工作活动仍正常 解，可从事一般工作 多行，休息时亦有，影响行
动和工作 腰痛固定腰部隐隐刺痛，不影响腰部活腰部刺痛较重，腰部活动腰部刺痛剧烈，腰部活动严或呈刺痛 动，可以忍受 受限，影响生活和工作 重受限，痛苦呻吟，无法正
常工作生活 肌肤甲错 肌肤局限性粗糙干燥失润 肌肤粗糙干燥、角化、脱肌肤广泛性粗糙干燥、角
屑、基底潮红，可融成片 化，形如蛇皮 肢体麻木 手足麻木 四肢麻木 全身麻木 肢体困重 肢体有困重感，尚未影响活动 肢体沉重，活动费力 肢体困重如裹，活动困难 畏寒肢冷 手足有时怕冷，不影响衣着，经常四肢怕冷比一般人全身怕冷明显，着衣较常人
遇风出现 明显，夜晚出现 差一季节 五心烦热 手足心热，偶有心烦 手足心发热，欲露衣被手足心发烫，欲持冷物，终
外，时有心烦 日心烦不宁 头晕 头晕轻微，偶尔发生，不影响头晕较重，活动时出现，头晕重，行走欲仆，终日不
活动及工作 休息可安 缓解，影响活动及工作 头痛 轻微头痛，时作时止 头痛持续 头痛难忍 夜尿多 夜尿2次 夜尿3-4次 夜尿5次以上 夜尿清长 夜尿量多色白，每夜2次 夜尿量多色白，每夜3-4夜尿量多色白，每夜5次以
次 上
尿少色黄 尿少色稍黄 尿深黄而少 尿黄赤不利 便溏 软便或稀烂，成堆不成形，每烂便，溏便，每日2次 烂便，溏便，每日超过3次
日1次
大便不实 大便不成形，1日1次 大便不成形，1日2次 大便不成形，1日3次 大便干结 大便干结，每日一行 大便秘结，两日一行 大便秘结，数日一行 附件2
中医临床路径执行情况评估表
慢性肾衰 肾病科 山西省中西医结合医院 路径名称 科室名称医院名称
慢性肾衰 慢性肾功能衰竭 路径对应标准中医病名路径对应标准西医病名
10例 2012/7/30 入径例数填表人日期
序号 评估指标 结果
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1 执行情况 本病种住院或门诊患者总人数 450
进入路径的患者总人数 10
出现变异的患者人数 4
变异主要因素1 肾功能恶化
2 肺部感染合并心衰
3 住院时间延长
4 保守治疗难以纠正的酸中毒
完成路径的患者人数 6
2 路径的规范性:规范? 不规范?
3 路径的可操作性:可操作? 不可操作?
CKD5期患者在执行路径时往往因病情会进展、肾功能恶化或合并说明:对于难以纠正的酸
或延长住院时间，或其它合并症致使其出现变异，影响总体的治疗疗效评估。中毒 注:1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。 2.路径规范性和可操作性，如认为不规范或不可操作，请说明具体情况。
附件3
中医临床路径(诊疗方案)临床疗效评估表
慢性肾衰 肾病科 山西省中西医结合医院 路径名称 科室名称医院名称
慢性肾衰 慢性肾功能衰竭 路径对应标准中医病名路径对应标准西医病名
4例 2012/7/30 出径例数填表人日期
序号 评估指标
1 治疗方法名称 例数 疗效
单 2 治愈 例 好转 例
一 无效 例 死亡 例
治 3 治愈 例 好转 例
疗 无效 例 死亡 例
方 4 治愈 例 好转 例
法 无效 例 死亡 例 5 治愈 例 好转 例
无效 例 死亡 例 6 综 治疗方法数量 例数 疗效
合 7 2项 4 治愈 0 例 好转 3 例
治 无效 1 例 死亡 例
疗 8 3项 4 治愈 0 例 好转 3 例
方 无效 1 例 死亡 例
法 9 3项以上 2 治愈 0 例 好转 1 例
无效 1 例 死亡 例
出径病历总体结果 10 治疗 症状改善 10例(100%)
效果 11 体征改善 8例(80%)
12 理化指标 7例(70%)
13 治疗 平均住院日(天) 20天
周期 14 平均门诊治疗日(天) 0
15 实施 临床治愈例数 0例
路径 16 好转例数 7例
后疗 17 无效例数 3例
效 18 死亡例数 0
注:1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2.本表针对出径病历。本表治疗方法指本病种中医临床路径和诊疗方案中的中医治疗方法，如中药汤剂、中成药、针灸、推拿等。如仅采用其中一种中医治疗方法的病例，需填写此表单的“单
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一治疗方法”一栏，注明中医治疗方法名称并进行疗效统计，如联合采用2种或2种以上的中医治疗方法的病例，需填写此表单的“综合治疗方法”一栏，依据使用中医治疗方法的种类数量统计病例数量，并进行疗效统计。
3.治疗效果中三项指标依据各病种临床路径中出院标准/出路径标准进行具体填写。
4.序号10-18均填写入径病例总数的相关统计数据。
5.“单一治疗方法”与“综合治疗方法”病例数之和应于总出径病例数相等;其相应的疗效统计结果例数之和也应于总体出径病例数相应疗效统计结果例数之和相等。
附件4
中医临床路径(诊疗方案)中医特色评估表
慢性肾衰 肾病科 山西省中西医结合医院 路径名称 科室名称医院名称
慢性肾衰 慢性肾功能衰竭 路径对应标准中医病名路径对应标准西医病名
4例 2012/7/30 出径例数填表人日期
序号 评估标准 结果 1 中药饮片使用率(90%) 出径组 90% 非入径组 85% 2 中成药使用率(80%) 出径组 80% 非入径组 85% 3 特色疗法使用率(85%) 出径组 85% 非入径组 80% 4 中医药治疗比例提高情况(15%)
注:1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2.本表针对出径病历。“中药饮片使用率”、“中成药使用率”、“特色疗法使用率”均需统计中医临床路径试点工作期间出径组与非入径同病种病例数使用比例情况。
2.中药治疗比例提高情况是指和去年同期中医药治疗情况比较。
附件5
中医临床路径费用评估表
慢性肾衰 肾病科 山西省中西医结合医院 路径名称 科室名称医院名称
慢性肾衰 慢性肾功能衰竭 路径对应标准中医病名路径对应标准西医病名
4例 2012/5/20 出径例数填表人日期
一、临床路径相关指标横向比较统计表
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病例类型 完成路径病例 同病种非入径病例 同病种本地西医平均费用 (出径病历) 治疗病例 单病种均次费用(元) 13661.14元 15123.36元 16180元
总费用 6120.2元(44.8%) 6850.9元(45.3%) 7766.4元(48%) 药 中草药费 3142.1元(23%) 3538.9元(23.4%) —— 费 中成药费 765元(5.6%) 907元(6.0%) ——
西药费 2213.1元(16.2%) 2404.6元(15.9%) —— 治疗费 总费用(元) 3565.6元(26.1%) 4174元(27.6%) 4222.9元(26.1%)
中医治疗费(元) 1516.4元(11.1%) 1587.9元(10.5%) ——
耗材费(天) 813元(6%) 741(4.9%) 1537元(9.5%)
平均住院日(天) 20天 21天 24天
二、出径费用分析统计表
序号 评估指标 结果
1 单病种次均费用(总费用) 13661.14元 2 单病种日均费用(总费用) 683.1元
3 单病种治疗费用比例(%) 26.1%
4 单病种药物费用比例(%) 44.8%
5 单病种中药费用占药物费用比例(%) 28.6%
6 单病种中医特色疗法费用比例(%) 11.1%
7 单病种耗材费用比例(%) 6%
8 单病种检查费用比例(%) 18.7%
注:1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2.本表针对出径病历。表一中“单病种均次费用”为试点病种所有完成路径病例、同期同病种非入径病例及同期同地区同病种西医治疗病例的均次费用值，“药费”、“治疗费”、“耗材费”均为单病种均次费用的结构分解。
3.中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂。
4.中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备等。
5.项目3-8指单病种次均费用所占比例。
附件6
中医临床路径患者满意度统计表
慢性肾衰 肾病科 山西省中西医结合医院 路径名称 科室名称医院名称
慢性肾衰 慢性肾功能衰竭 路径对应标准中医病名路径对应标准西医病名
4例 2012/5/20 出径例数填表人日期
序号 评估项目 满意度
1 本次治疗费用 合理 9 例 一般 1 例 不合理 例 2 本病治疗疗程 满意 9 例 比较满意 1 例 不满意 0 例 3 本次治疗效果 满意 7 例 比较满意3 例 不满意 0 例 4 接受本路径情况 接受7 例 不完全接受2 例 不接受 1 例 5 对诊疗服务的评价 满意 10 例 比较满意 0 例 不满意 0 例 6 其他意见与建议
注:1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2.本表针对入径病历，填写统计病例绝对数。
3.治疗费用合理与否是指过高或过低。
4.治疗疗程满意与否是指时间过长或过短。
4.5 开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医、中西医结合专家学术经验继承工作，培养专科学术继承人。
4.5.1 有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医、中西医结合专家学术继承人。
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肾内科名老中医学术经验继承工作计划和措施
为进一步整理、总结、继承、发扬和创新老中医的临诊经验和学术经验;培养高层次中医药人才、中医传人和新一代不同层次名中医，并进一步形成特色中医学术流派，我们将着重在以下方面着重开展名老中医学术经验继承和发扬工作:
一、孙郁芝教授是山西乃至国内的中医肾病学术泰斗，在国内中医肾病学界享有很高的声誉，是我学科带头人高继宁教授的老师。故名老中医学术传承工作要彰显了代代相传，继承与发扬的特点，形成以孙郁芝教授、高继宁教授及其学术传人为主线的学术传承体系，并逐步形成流派特色。
二、名老中医工作室以师承的形式开展工作，逐步形成合理的人才传承梯队，固定的继承人(传人)群体。
三、名老中医工作室的导师必须医德高尚、治学严谨，具有求真务实和奉献精神;有丰富、独到的学术经验和技术专长，是本学科的知名专家，在群众中享有盛誉，得到同行公认，并具形成特色疗法体系趋势，并从事相关专业临床工作三十年以上。
四、学术继承人必须热爱中医事业，具有扎实的中医理论基础和一定的临床实践经验，硕士以上学历或副高以上职称，并有良好的医德医风。
五、名老中医定期门诊，并参与临床疑难病例的中医诊断与治疗，逐步形成特色鲜明、疗效确切的相关病种的中医诊疗常规或体系，并在工作中培养学术继承人，形成优秀的学术团队。
六、对代表名老中医学术经验临床疗效确实的中药制剂和经验方进行专题立项研制和新药开发，并争取运用现代科学方法阐明其作用机制。
七、以临床侍诊为诸，采用多种形式进行学习和学术研讨，指导中青年医师学习中医经典理论和与临床诊疗技术。继承人保证每周2次门诊跟师随诊;每周1次跟随导师查房;继承人在跟师学习期间，做好跟师笔记、随诊医案或操作记录，并细心揣摩、仔细体会，撰写心得体会、月工作记录，有完整、符合要求的读书笔记。
八、每月1篇心得体会，字数要求在1000字以上，内容有一定的深度，能反映个人跟师的体会。心得体会完成后交给指导老师批阅。
九、对跟师随诊案例和继承人应用指导老师经验诊治案例进行整理。医案的内容一定要反映指导老师诊治疑难病独到的学术思想、临床经验后技术。
十、整理和总结名老中医的学术经验，以医案、论文、科研课题和专著的形式进行继承和发扬，形成学术争鸣，推进中医药的发展。继承人每人每年书写医案、医话20例(篇)以上，代表导师学术经验的论文1篇。名老中医学术经验集应有计划地编写出版。
十一、为工作室配备相应的设施(如工作场地、电脑、录音笔、摄像机或数码照相机、打印机等)。
十二、经费使用:根据工作室工作开展要求，制定相应的经费使用计划，经传承工作指导老师认可并经医院批准后在重点学科建设经费中支付。
十三、成立专门的名中医工作领导小组，统一负责名中医经验传承工作的开展。
肾科全国老中医药专家学术经验继承人
已遴选高继宁，为孙郁芝教授学术继承人;目前已遴选赵怡蕊、李红为第五批全国老中医药专家高继宁教授学术经验继承人。
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师承体系及学术传承
北京中医学院(中医药大学) 首批全国老中医药家学术经验继承人
第五批全国老中医药专家学师承孙郁芝教授 学贯中西高继宁教授 术经验 继承工作及指导老师
学术继承人赵怡蕊 学术继承人李红
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4.5.2 专科学术继承人掌握名老中医、中西医结合专家学术经验。
专科学术继承人经跟师、集中学习，已基本掌握名老中医、中西医结合专家学术经验。
见:孙郁芝学术经验集、孙郁芝治疗紫癜性肾炎的经验临证应用。
高继宁教授运用“内外同治”法治疗慢性肾衰
高继宁教授应用活血化瘀、清热解毒法治疗过敏性紫癜性肾炎
高继宁治疗复杂性尿路感染的经验小绉
4.5.3 名老中医、中西医结合专家的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。
孙郁芝
孙郁芝，女，生于1930年5月，辽宁省沈阳市人。山西省中医药研究院主任医师，肾病研究所名誉所长。1954年毕业于大连医学院，1956年参加卫生部在武汉举办的全国首届西学中研究班学习3年，毕业后到山西医学院西学中班任教并从事中西医结合内科临床工作，1963年调山西省中医研究所工作，1973年到北京医学院第一附属医院进修肾病专业1年半。曾任山西省中医研究所内科主任、肾病科主任、山西省中西医结合学会理事、山西省中西医结合学会肾病专业委员会主任委员、山西省医学会内科专业委员会委员、山西省老年学会骨质疏松委员会常务委员，是全国第一批及第二批老中医药专家学术经验继承指导老师。从事肾病研究工作50余年，对肾病研究颇有建树。 “益肾汤”获1978年全国医药卫生科技大会成果奖， “益肾合剂系列方”于1994年获山西省科技进步二等奖，“血尿停”于1995年获山西省科技进步三等奖。在省及国家级杂志上发表学术论文20余篇。
学术思想
一、先后天并调，以脾肾为本
在中医漫长的临床实践中，针对慢性虚损性疾病的治疗，渐渐地集中在了脾肾两个方面，并提出了“脾胃为后天之本，气血生化之源”及“肾为先天之本”的说法。强调通过调补脾肾来调补全身五脏六腑之气血阴阳的虚损，从而治疗各种慢性虚损性疾病。但在医学发展过程中，由于历代医家临床实践经历和学术流派的不同，又形成了强调以调补“后天之本”为主的补脾派和强调以调补“先天之本”为主的补肾派。
脾为中宫之土，万物之母，人有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈六腑而气至，和调五脏而血生，而人资之以为生者，而被称为“后天之本”。人类生命的维持，必须赖于营养物质的摄入，消化及吸收。而这一过程，必须依赖于脾胃的功能。在中医看来，饮食入于胃，必须依赖于“胃主和降”的功能，在通过小肠、大肠的过程中，将其边消化，边吸收，最后化为糟粕排出体外。而在此过程中，又通过脾的功能，将吸收的水谷之精微，输布于全身，同时将水谷之营养性极强的精专之气“水谷之精气”及运动活力极强的剽悍之气“水谷之悍气”上输于心肺，而化为营养全身和卫护全身的营气和卫气。从而成为全身阴阳二气的根本，一方面完成全身之各种气化功能，另一方面化为肾精而藏于肾，以资助先天之精气。
孙老认为:肾脏疾病，新病者多属标实，久病则多为本虚标实。实邪多为湿浊、热毒、血瘀，本虚则以脾肾亏虚为主。脾为后天之本，气血生化之源，人体气血的化生，全赖脾运化之水谷精微。脾胃功能健旺，则化生水谷精微充足，气血旺盛，正气有力抗邪，机体抵御外邪、修复能力及康复能力增强，自然有利于疾病的痊愈。故历来就有所谓的“补土派”，通过调理脾胃，健脾益气来治疗多种虚损性疾病。在肾脏病的治疗中，健脾益气升阳法可调补气血亏虚，升阳化湿以治疗血尿、蛋白尿，以及改善食欲，改善机体营养状态等作用。
孙老主张，肾脏疾病尤其是慢性肾脏疾病，虽然可能有多种实邪存在，但脾肾亏虚是贯穿疾病始终的主要病理机制，且唯有调补脾肾，才能使脏腑经络功能旺盛，从而更好地祛除实邪。健脾则运化有力，湿邪更易祛除，益气则行血，则血液不易瘀滞，温肾阳则水气易化，滋肾阴则肝阳得潜。故孙老将调补脾肾作为治疗肾脏病贯穿始终的手段，并成为其临床的鲜明特色。在实际应用中，孙老根据“少火生气、壮火食气”的原理，临床遣方用药，较少使用大寒大热之品，而以性味较为平和的药物为主。如健脾益气则多选用黄芪、党参、白术、茯苓、薏苡仁等药物，常配伍当归养血，以体现气血双补，并佐以陈皮、半夏行气化痰降逆，砂仁温中行气化湿，炒三仙消食化积。补肾则多选用生熟地、枸杞、女贞子、杜仲、狗脊、川断等性味平和的补肾之品而缓图之，避免大寒大热，而伤及正气。
在临床应用中，孙老虽然对“先天之本”的肾和“后天之本”的脾的调补均非常重视，但从她临床使用的具体方药分析，则治肾之药往往少于治脾胃之药。出现这种情况，并不是孙老对于肾的调补不够重视，而是由于以下两个原因:一是肾虚的传统含义和现代肾脏病的含义不尽相同，现代
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肾脏疾病的许多病种、证候，按传统医学辨证并不完全是肾虚，而是与肺、脾、三焦等功能失调有关，如脾虚水肿，脾失升清或脾虚湿浊下注的蛋白尿等，虽现代医学认为是肾病而传统医学认为则病在于脾，故辨证论治，自然以调补脾胃为主。其二，与孙老重视顾护“胃气”有关，古人云“有胃气则生，无胃气则死”，在慢性疾病的治疗中，有无胃气往往决定治疗最终的成败。诸药入胃，无论治疗何种疾病，均须经过脾胃的吸收运化才能进入机体而发挥治疗作用，这一过程必须依赖于脾胃功能的正常。另一方面，长期服药，若要不产生弊端，首先要求病人服药后不能产生肠胃不适，或影响食欲及消化，也就是不能造成传统上说的“败胃”、“碍胃”、“腻膈”等不良反应。为解决这一问题，孙老常常在方中使用大量的“护胃”之药，如砂仁、炒三仙、谷麦芽、苍术、生姜等，从而给我们造成了治脾多于治肾的印象。其次，由于孙老强调用药平和，久服无弊为其显著的临床特色，故较少使用补肾药中过于温燥之品峻补，而喜用杜仲、枸杞、川断，狗脊、山茱萸等平补为主。
由于孙师治病以脾肾为本，牢牢地抓住了先后天之本的调治，并重视顾护胃气，故经其治疗的病人，很少发生药物不良反应，临床疗效易得到巩固而病情稳定，并可显著延缓慢性肾脏病患者的病情进展。
二、湿浊不除，蛋白尿难消
(一)蛋白尿之治疗，需虚实兼顾，清热利湿当贯穿始终
在古代，限于认识条件所限，既不能认清蛋白尿的本质，又没有对泡沫尿形成系统的辨病辨证理论，故现代中医在辨治蛋白尿的探索中，基本没有现成的理、法、方、药可供借鉴。在长期的摸索中，逐渐形成了不同的认识和治法，如健脾升阳法、补肾固涩法、清热利湿化浊法、疏风解表法等。倡健脾升阳法者，主张蛋白尿的形成为清气不升而下陷，脾主升，以升为健，脾气升清则水谷之精微可升已而降，降已而升，生生不息，运行全身，精微自无下陷而外漏。主补肾固涩法者，认为蛋白从肾而渗漏，是由于肾气之不固，肾主藏精，为蛰藏之本，肾气不固，封藏失司，则精气外泄而为蛋白尿。主利湿化浊法者，认为蛋白尿久治不愈，多由于体内有湿浊之邪阻滞气机，令清气不升，下流于肾而为蛋白尿。且湿性粘滞，难于骤除，故利湿化浊法，宜于长期治疗。且结合现代医学研究成果，认为蛋白尿的形成，与免疫功能异常，变态反应的存在，导致体内炎症因子增多，微炎症反应存在有关，而清热利湿化浊法有一定的抗炎作用，故用之有效。而用祛风解表法者，一是受到急性肾炎祛风解表法治疗有效的启发，二是现代研究证明，部分祛风药有一定的免疫抑制作用和抗炎作用，三是风药多主升，能胜湿，有升清气，化湿浊的作用，故能治疗蛋白尿。
上述诸法，均有其特定的适应证，并有一定的传统医学理论指导和现代研究证实，对证应用，自能获效。但需要指出的是:慢性肾脏病，蛋白尿的形成往往非一朝一夕，其治疗也是一个长期的过程。祛风解表、升阳固涩等法，大多只适用于疾病的某个阶段或某些证型，长期使用则不无流弊。而清热利湿化浊法，符合了湿性粘滞的特点，从西医来讲，可消除炎症因子，从中医来讲，湿性粘滞，正需抽丝剥茧，长期治疗。利湿化浊法运用得当，可使蛋白尿逐渐解少，疾病稳步向愈。
另外，在清热祛湿的治疗过程中，必须虚实兼顾，根据辨证结果，适时地使用健脾益肾之法，也同样能起到健脾化湿和益肾利湿的效果，与清热利湿法相得益彰，且可收到驱邪不伤正，扶正不留邪的作用。
(二)除湿热，消蛋白
以蛋白尿为主要表现的慢性肾脏疾病，湿浊、湿热为其主要内在病理因素，故清热祛湿需贯穿治疗的始终。然湿性粘滞，非久治不足以见其功，且湿多兼夹之邪，如挟虚、挟瘀、挟食、挟热、挟气滞等不同，故治疗亦有多法可供使用:
1.清热解毒利湿法:本法适用于湿热之邪并重，或慢性肾脏疾病复感外邪化热，而为湿热者。当根据湿热部位的不同，而采用不同的方法清热除湿，一般随着湿热之邪的减轻，蛋白尿亦随之好转:
外感风热之邪，与素体湿邪相合，化为痰热者，可见身热、咽痛、胸闷、咳嗽痰黄稠，舌苔黄腻，脉滑数。可用银花、连翘、蒲公英、浙贝、鱼腥草、桔梗等清上焦之热，令热去而湿孤，复以滑石、车前子、茯苓、薏苡仁等利湿化浊，则湿浊可去。
湿热困于中焦者，多见周身困重，脘腹胀满，口腻口粘，口舌生疮，舌苔黄腻，脉滑数或濡数。可用黄连、茯苓、蒲公英、薏苡仁、苍术、砂仁、厚朴等清热，淡渗、芳化、燥湿之药相伍，则中焦湿热可去，脾胃升降功能恢复，尿蛋白亦可同时减少。
湿热阻于下焦者，可见小便灼热，淋漓不畅，或小便粘浊，赤白带下，大便粘腻不爽，或阴痒阴汗等。可用蒲公英、土茯苓、黄柏、鱼腥草清下焦湿热，亦可配合利湿通淋法，加用萹蓄、车前
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子、石韦、白茅根等利湿通淋，而加强除下焦湿热之效。
2.益气健脾利湿法:湿为阴邪，易伤阳气，阻滞气机，脾喜燥恶湿，湿邪最易损伤脾阳，阻滞脾气，而为湿邪困脾。故脾虚湿困互为标本，其中脾虚为本，湿困为标，二者互为因果，脾虚水湿不运，可滋生湿浊，同时，湿困脾胃，脾阳不升，亦可加重脾虚。这种情况，就需健脾祛湿兼施。孙老健脾常用党参、黄芪、白术，配以茯苓、薏苡仁利湿，苍术、砂仁、藿香芳香化湿。
3.行气导滞化湿法:湿邪内盛，多阻滞气机，而致气滞。同时，气机不畅，亦影响脏腑气化而形成湿浊。行气化湿法，就是在运用燥湿、化湿药物的同时，加用行气导滞法。常用配伍有:陈皮、半夏、茯苓、苍术、厚朴、香附、车前子、乌药等。
4.利尿通淋除湿法:以去湿浊法治疗蛋白尿，利尿通淋除湿法最为常用，因利尿通淋药最能针对下焦之湿浊。孙老临床运用利尿通淋法治疗蛋白尿，往往并不拘泥于必须有尿路刺激症状，而是下焦湿盛者均可使用。常用药物有:蒲公英、土茯苓、车前子、石韦、萹蓄、白茅根等。
上述诸法，孙老临床中往往有机结合，配合应用，以达到最佳的祛湿浊、消蛋白之效。
三、顾护胃气，贯穿始终
中医治病，极重胃气。胃气在临床实践中有多种含义，一指脾胃的消化吸收功能，二指胃的受纳和通降的功能，三指脉搏的从容和缓。在治疗实践中，前二者尤为重要。病人无论病情轻重，如果食欲正常，消化吸收功能良好，无胃脘不适，二便调和，则表明胃气健旺，疾病易愈。反之，若病人出现不思饮食，纳呆腹胀，大便秘结或完谷不化，则说明脾胃之升降功能失常。由于脾胃为全身气机升降之枢，脾胃气机失常则全身气机相应地会发生异常，从而导致病情加重。此外，胃气受损，脾胃运化无力，气血化生乏源，则形体消瘦，正气日损而邪气日盛，预后不良。故有“有胃气则生，无胃气则死”的说法。
孙老在临床实践中极为重视对胃气的顾护，认为胃气的存亡是整个治疗能否成功的关键，肾脏病大多病程较长，邪正相争日久，对正气的耗伤尤其明显。在这种情况下，若能顾护好胃气，令食欲正常，腑气通畅，则全身气机升降出入正常，气血化源充足，自然就有利于整个治疗过程取得成功。
此外，要重视药物对胃气的损伤和治疗药物的吸收对胃气的依赖，孙老常说:“慢性肾脏疾病的治疗，不是一朝一夕的事情，是需要长期治疗和长期调养的，若是三五付药先把病人的胃口吃坏了，不单见了药就想吐，连饭也不想吃了，还腹胀、恶心、腹泻，这病如何能好，你又如何让病人继续在你这里治疗。”一席话，真是一针见血地指出了顾护胃气在肾病治疗中的重要性。
孙老顾护胃气的具体做法，体现在以下方面:
1.关注病人饮食、二便情况:孙老在临证时，对病人的饮食、二便甚为关注，并深入体现在遣方用药之中。如在使用黄连、黄柏、黄芩等苦寒之品时，往往特别重视控制其剂量与疗程，一旦湿热得清则随时撤换，并在使用过程中多加运脾消食药以防其影响消化。在使用如生熟地、麦冬等滋阴药时，为防其滋腻碍胃，往往加用砂仁、鸡内金等以助消化。在大黄的使用上也体现了顾护胃气的思想，孙老没有盲目套用现代药理研究成果中大黄能保护肾功能的说法，不分辨证结果如何一律使用大黄，而是认为大黄毕竟属苦寒泻下药物，用于实热积滞者固然适宜，但用于虚寒者则犯虚虚实实之戒。对于脾虚便溏的病人，孙老非但不用大黄，反而加用如苍白术、茯苓、薏苡仁、车前子等药物以健脾渗湿止泻。
2.健脾护胃法:脾胃护胃表里，二者具有升降相因，纳运相合，燥湿相济的关系。胃的消化吸收正常，很大程度上依赖于脾的健运功能。故从某种意义上说，健脾就可和胃，健脾就能开胃。故对于脾虚病人，孙老往往采用健脾护胃法，在对证药中，加入苍术、白术、茯苓等健脾之药，脾健则运化强，自然可达到顾护胃气的目的。
3.祛湿护胃法:中医传统认为，“脾喜燥恶湿，胃喜湿恶燥”，对慢性肾脏病患者而言，脾为湿困而出现腹胀、纳呆者甚为常见，这时改善胃纳功能最好的办法就是燥湿、化湿、利湿。燥湿法常用苦温燥湿法或辛温燥湿法，前者如厚朴之类，后者则有苍术，白蔻等。化湿则以芳香药物为主，如木香、藿香、砂仁等，利湿则以淡渗为主，如薏苡仁、茯苓等。湿去则脾气得舒，胃纳自然改善。
4.芳香醒脾法:有的病人，脾虚不明显，脾湿也不重，但就是食欲差，消化功能不好，这时可用芳香醒脾法。因脾属土，在味为甘，其气香，用香药则同气相求，故可醒脾而开胃进食。所用药物有木香、砂仁、白蔻、藿香、谷麦芽等。
5.行气消食法:胃纳不佳，也有由于肝气犯胃、脾胃气滞或饮食积滞导致，宜行气开胃。肝气犯胃者，可用柴胡，香附等，脾胃气滞者，则可选用陈皮、木香、乌药等。对于这种情况，孙老的经验是凡服药后出现胃纳欠佳，脘腹不舒者，以丹参、香附合用，加用少许生姜，可获得良好的效果。
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《神农本草经》称丹参主“心腹邪气、肠鸣幽幽如走水、寒热积聚”说明丹参作用并非单纯活血化瘀，尚有一定的消导化积之功。对于食积腹胀纳呆者，可以焦三仙、炒二芽、陈皮、半夏、厚朴、鸡内金等消食化积行气药使用，自能开胃进食。
6.清养胃阴法:通常认为，开胃健脾之品，大多宜辛香温燥，而阴柔滋润者，纵不碍胃，亦难以归为开胃之品，事实不然。脾喜燥恶湿，而胃则喜湿恶燥，二者必须平衡。若胃阴亏虚，消化液匮乏，同样也会食欲不佳。叶天士提出的养胃阴学说，就说明了这点，而在肾脏病治疗中，胃阴耗伤的情况并不少见。如为了利水消肿而过用温阳药或渗利药可损伤胃阴，长期使用激素亦可损伤胃阴。故滋阴养胃之法，亦为护胃之必不可少之法，不过使用时必须使用清润之品，而不宜使用滋腻之味。孙老常用者，多为山药、沙参、枇杷叶、麦冬等。
7.饮食调养法:对胃气的顾护，虽说可以药物调理，但是饮食调养由于其具有长期性，普遍性，绝不能忽视。慢性肾脏病患者，除应根据病情遵循相应的饮食要求外，在保证营养同时，注意清淡饮食，勿食寒凉生冷及不洁瓜果，亦是顾护胃气的重要部分。
四、交通心肾，调神固精
从肾脏病治疗的角度上来说交通心肾亦为治疗大法，首先，心肾不交则肾水不能上济与心而易致心火独亢，同时心火不能下交于肾则易致下元虚冷。前者心火独亢可出现阴虚火旺，在失眠、心烦的同时，可出现血热迫血妄行，临床以过敏性紫癜皮肤出血、紫癜性肾炎尿血，及慢性肾炎以尿血为主，证属阴虚火旺者(此型以IgA肾病最为多见)。后者下元虚冷，可致肾气不固，而出现尿频、遗尿、及血尿、蛋白尿日久不愈，证属虚寒者。孙老交通心肾思想，主要体现在以下方面:
1.养心安神、敛涩潜阳法:心肾不交，则宜交通心肾，交通之法，在于使心火下降于肾，肾水上滋于心。养心安神法能收敛心神而不致其外越，敛涩潜阳法运用重镇潜阳之品，收敛上越之阳气而潜藏于命门，则心火自然下降于肾而肾水得温，肾水得心火蒸腾则自然上滋于心而心火不亢。前者，可用炒枣仁、远志之类，后者则以生龙牡(龙齿)为代表。龙牡收摄之中，尚具开通之性，既可收摄精气，而治疗肾虚不固之血尿、蛋白尿、尿频，又可疏通经络之湮瘀而流通气血。其重镇之性，又具安神之功，真一举多得也。
2.清热凉血养阴法:心肾不交，则心火独亢，心主血脉，心火独亢则血脉受邪而血热，血热则血流薄急而易于迫血妄行，血溢于肌肤则为紫斑，血从溺窍而出则为尿血。凉血养阴之法，可除血分之热，血热除则妄行之血可止，阴分足则暗耗之营可生，阴血充足心神得养则心烦失眠自愈。滋阴清热凉血，孙老常用的药物有:枸杞、生地、丹皮、赤芍、女贞子、旱莲草等。
3.运转脾胃，转枢气机，交通心肾法:心属上焦，肾居下焦，脾胃居中。心肾相交，可借助脾胃的中间桥梁作用，依靠脾胃的斡旋气机作用来交通心肾。脾为生痰之源，痰的生成，阻碍了脾胃气机的升降转输作用，沟通的道路阻塞，不利于心肾阴阳相交，就会出现心肾不交的失眠等症，即《内经》所云:“胃不和则卧不安，”治疗当健脾化痰除湿。唐宗海在《医易通说》中说“医家所重者，水火相加，而会于中土。人秉土气以生，故医重坤土”。所以调理脾胃，恢复其正常的斡旋功能，有利于心肾阴阳相交。临床用药，如茯苓、茯神、薏苡仁、半夏、远志等，均有除湿化痰，令中焦之路通，脾胃升降复而心肾相交之功。
五、血尿难愈，要在凉血
从70年代起，以孙郁芝老师为主的肾脏病攻关团队，从过敏性紫癜性肾炎、以血尿为主的急慢性肾小球肾炎入手，通过深入研究历代医学文献结合现代医学进展，在长期临床观察的基础上，提出了热毒、血瘀可致肾性血尿的结论，并采用凉血活血法为主治疗肾性血尿。该理论创新为国内活血化瘀法治疗肾脏病的先驱，其代表方剂“益肾汤”、“血尿停”被学术界公认为是治疗以血尿为主的肾脏疾病的有效方剂，并被编入《实用内科学》、《中国医学百科全书?肾脏病分册》及各种版本的《肾脏病学》中。其主要学术思想如下:
(一)肾脏病血热血瘀之因:
1.外感热毒致血热血瘀:过敏性紫癜性肾炎，多有饮食不慎，使用药物或接触化学物质而诱发。此类物质，大多性质燥烈，根据其进入机体后引起的临床表现:发热、皮肤瘙痒、腹痛、关节疼痛，肌衄、便血、尿血，舌多红赤、苔多黄燥、脉多滑数的特点，可将其归纳为热毒之邪。热毒之邪入侵，深入血分，迫血妄行而形成紫斑、尿血，同时，血分热毒炽盛，必将煎灼血液，伤耗阴分，而致营阴受损，血中津液不足，血液粘稠，而成血瘀。另一方面，热邪迫血外溢，并不仅仅溢于体外，尚可广泛地溢于脉络之外而为离经之血存于体内，此亦为瘀血之另一来源。从现代医学角度讲，过敏性紫癜之皮肤出血，尿血、便血，其机理并不同于血小板减少性紫癜之出血，血液本身的凝血功能并没有障碍，而是与变态反应有关的多种炎性成分导致血管通透性增高所致，此时血液粘度是增
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高而不是降低的，这也从另一角度支持了中医认为的过敏性紫癜属于血热、血瘀的观点。而瘀血阻滞脉络，血不循经，又反过来加重了出血或造成出血的缠绵难愈。叶天士《温热论》指出:“入血就恐耗血动血，直需凉血散血。”，故凉血活血，为治疗该病的大法。
急性链球菌感染后肾炎、慢性肾小球肾炎(尤其是IgA肾病)以血尿为主者，据临床观察，辨证以阴虚火旺者占多数。其发病或加重诱因多与链球菌感染，尤其是急性扁桃体炎有关，其发病机理，亦与热灼血瘀有关，故其治疗当以凉血活血为主。
2.久病入络，血脉瘀阻:久病入络说，以清代叶天士影响最大，《临症指南医案》中多次说:“初病在经、久病入络，以经主气、络主血„”，“初为气结在经，久则血伤入络”，“病久痛久则入血络”。王清任以活血化瘀法治疗多种疑难怪病多效，其机理亦在于此。其发生之机理，在于由气入血，无论是外感六淫、内伤七情、饮食劳役所伤，但凡发病，则无不影响气的正常运行，而出现气机失常，当伴随而来的气化失常出现时，则疾病的临床症状就会表现出来。而气为血之帅，气的推动、温煦、固涩作用是血液正常运行的前提，气行则血行、气止则血止、气滞则血瘀，气机、气化失常日久，必然会导致血液运行的失常。日久血络瘀阻，血液运行不循常道而溢于脉外，则可表现为肾病尿血的缠绵难愈。而详其气机失常之因，则又有以下几种:
气虚血瘀:素体禀赋不足，或久病耗伤元气，或脾胃受损而化源不足，均可形成气虚证。气虚气化无力，则全身功能低下，推动血液运行无力，而致血行迟滞，而为血瘀。此外，气虚不能摄血，血溢脉外，形成离经之血，也是形成血瘀的重要原因。
气滞血瘀:肾病患者，形成气机郁滞的因素有多个方面:a、情志不畅，肝失疏泄:肾病患者，由于疾病缠绵难愈，疾病的治疗过程给家庭、社会造成巨大的经济负担，故病人每多情志抑郁，从而造成气机不畅;b、水湿内停，阻滞气机:肾病患者，每多湿浊内蕴，重则形成痰饮、水肿，水湿之邪为有形之实邪，可阻滞气机运行，而致气机瘀滞。气机郁滞不畅，则血液随之瘀滞，而形成血瘀。
3.湿热阻滞，脉络瘀阻:慢性肾脏病患者，虽部分患者可无明显临床症状，但若细察舌脉表现，结合体质辨证，大多患者可有湿热见证。从现代医学的角度说，患者体内长期存在多种复杂的自身免疫反应，各种炎症因子和机体的微炎症反应，是造成患者湿热体质的主要原因。湿性重浊，易阻滞气机，阻塞脉络，从而造成血液运行不畅，而脉络瘀阻。
(二)肾脏病血热血瘀之证候:
1.显性证候:以血尿为主的肾脏疾病，部分患者可表现为明显的血热血瘀证。如过敏性紫癜性肾炎、IgA肾病、链球菌感染后肾炎，大多数患者可有或发热，或恶热，或身热夜甚、或五心烦热，心烦失眠，身发斑疹或斑疹隐隐，口渴喜饮或口干不欲饮，舌红赤，边尖为甚，或舌尖可见红点或芒刺，脉细数或滑数。出现此类表现者，为显性血热血瘀，可用凉血散血之法，佐以滋阴凉血之剂，令血热清，血瘀散，阴分足，而血尿自愈。
2.隐性证候:部分肾脏病患者，虽综合辨证属血热血瘀，但患者可缺乏上述典型的临床表现，此时，辨证需根据病因，结合舌脉变化与现代医学检查，综合辨证。若患者尿血日久不愈，精神尚可，舌质偏紫暗，舌下脉络粗大青紫，脉细数或滑数，血粘度增高，血中免疫球蛋白或免疫复合物高于正常，或自身抗体明显升高者，亦可辨证为血热血瘀。
(三)肾脏病血热血瘀证之治疗:
孙老在长期的临床实践中，对传统的养血凉血活血中药和方剂进行筛选，优选有效药物，组成了治疗肾性血尿血热血瘀证的有效方剂，现录较能体现其学术思想的两首方剂如下:
1.紫癜性肾炎:风热挟瘀方:
主证:头晕、口干，皮肤紫癜，或关节痛、腹痛、大便干，溲赤灼热或尿血、发病前曾多有外感、发热史，病程较短，脉数，苔薄黄。尿检:白蛋白、红细胞、管型均可见，肾功能正常。
立法 清热解毒、祛风活血
处方:银花 连翘 薄荷 生地 赤芍 紫草 小蓟 木通 茜草 荆芥等。血尿甚者加三七参粉。
2.紫癜性肾炎:气阴两虚、湿热夹瘀方
主证:身倦乏力，常易感冒、口干咽痛，手足心热，紫癜消退或反复发作、或有腹痛、关节痛、或轻度浮肿，病程迁延，脉细数或沉细，舌质红，苔或薄黄，尿检:白蛋白、红细胞均可见、肾功能正常。
立法:益气养阴、活血清利
用药:黄芪 党参 生地 丹皮 山茱萸 石韦 白茅根 旱莲草 赤芍 紫草 茜草 黄芩 当归 麦冬 乌梅炭等 血尿甚者加三七参粉。
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上二方分别用于过敏性紫癜性肾炎早、中期，证候表现为外感风热、热毒血瘀型或表证已解，气阴两虚，湿热挟瘀型。与风温外感不同，过敏性紫癜初起即表现为发热、微恶风寒、咽痛、口干、大便干、尿赤等卫、气分证候，又同时出现皮肤紫癜、尿血、心烦等营血分证候，且有伤阴、致瘀之变，故治疗当同时气血两清、凉血散血，兼顾清凉疏散，透邪解表。气血两清则热邪得解，营血得安，凉血散血则可防耗血动血。而清凉疏散、透邪解表，一可散表卫之热而治疗皮肤紫癜，同时令邪有出路，二则有透热转气之妙，令入营卫之热毒，还从气分而解，此深得叶天士《温热论》之妙也。方中薄荷、荆芥疏邪解表，可清卫分之热，银花、连翘轻清宣透、清热解毒，即可助薄荷、荆芥清卫分热，又可直清气分之热，四药合用，为清卫、气风热之剂。生地、紫草清热凉血，善清血分之热，生地尚有滋阴养液之功，赤芍、小蓟、茜草凉血止血，兼有活血化瘀之功，共成凉血散血之剂。至于木通、小蓟，尤善清膀胱、小肠之热，用治尿血，尤为适宜。妙在银花、连翘，即可清透卫、气分之热，又可透营血分之热于气分而解，乃善用叶天士“入营犹可透热转气”者也。
若初起卫、气、营、血之热毒未能尽解，则热毒渐次传变入血，并深入下焦，而成肝肾亏虚，热入营血之下焦病证。且邪热久留，不唯伤阴，亦耗中焦之气，损及脾胃，而成中下焦俱虚的气阴两虚证。此时，则当滋肝肾之阴与益脾肾之气并进，清营血之热与散血分之瘀兼施，又当稍佐收敛之品，以摄耗散之元气。方中参芪补脾肾之气，山茱萸、生地、旱莲草益肝肾之阴，当归、丹皮、赤芍、紫草、茜草清血分之热，散血分之瘀，生地、麦冬滋耗伤之阴液，白茅根、石韦清热凉血利尿而彻膀胱之热，佐以乌梅炭收敛元气，兼可收敛止血。诸药合用，共奏益气养阴，凉血散瘀之功。 六、防治外感，消除诱因
慢性肾脏病的发展过程中，感染是一个重要的诱发或加重病情的因素。如何有效地预防和治疗感染，以最大限度地消除肾脏病加重的诱因，一直是困扰肾脏病临床医师的一个重要问题。孙老在长期临床实践中，非常重视对肾脏病患者外感疾病的防治，并积累了丰富的经验，具体如下:
1.益卫固表法:表卫不固是外感反复发作的一个重要原因，患者多表现为乏力、自汗、畏风、易感冒等。针对该类患者，当采用益卫固表法，可用黄芪、白术等，如玉屏风散。需要注意的是，肺属金，脾属土，故脾为肺之母，表卫不固伴脾虚者，采取健脾益肺的培土生金法往往可获得更好的疗效。可在益卫固表的基础上，加用党参补益脾气，白术、茯苓健脾，苍术、陈皮、半夏、薏苡仁等行气化湿健脾，则疗效更佳。
2.清热利湿法:慢性肾脏病患者多素体湿热偏重，湿热蕴于肺则易感热邪，纵然感受他邪也易从热化，而成为痰热郁肺之咽痛、咳、喘等。湿热蕴于脾则感邪易致肠胃湿热而为泄痢或皮肤疮疡，湿热蕴于下焦膀胱则易致淋浊诸患，对于这种情况，清热利湿、正本清源不单有利于防治外感，也有助于肾脏病本身的治疗。清肺热者，可用银花、浙贝、鱼腥草、黄芩、连翘、枇杷叶、蒲公英等，清中焦湿热可用黄连、栀子、蒲公英等，清下焦膀胱之湿热则可用石韦、蒲公英、萹蓄、土茯苓、黄柏等。
清热利湿法尚可用于外感的预防，其使用原则是:?患者属于湿热体质，若虚寒体质者慎用;?根据患者平常热邪易侵的部位选择用药。如易发上呼吸道感染者选择银花、鱼腥草，易发尿路感染者，选择土茯苓、蒲公英等。?预防用药要比治疗用药少而精，一般一二味即可，药物选择上，要尽量选择药性平和，可常服久服而无苦寒败胃之弊的药物，最好是药食两用药品，若清热解毒药能同时加强患者免疫力则更好。一般鱼腥草为药食两用药品，清热解毒同时，尚有健胃消食之功，可用于预防呼吸道、尿道、妇科系统的感染。蒲公英清热解毒利湿，上中下三焦湿热皆可，且久服无苦寒败胃之弊，可供选用。薏苡仁药食两用，利湿排脓，适于脾虚湿热者。土茯苓解毒除湿，久服不败胃，主要用于下焦湿热。
3.养阴清热法:该法适用于患者素体阴虚，易感燥热之邪者。肺阴虚者可选用生地、沙参、麦冬、枇杷叶、川贝等。肝肾阴虚者，可选用生熟地、女贞子、旱莲草、山萸肉、枸杞子等。通过养阴清热法，患者阴分足，虚火清，则燥热之邪易愈。
4.药食宜忌法:防治外感，注重药食宜忌是一个重要方面。用药方面，以平和为尚，尽量避免使用药性过于峻烈的药物。
通常应注意的药物如下:
辛温燥热药:
若无明确适应症，应尽量避免使用过于辛温燥热的药物，如红参、肉桂、附子、硫黄、鹿茸等。该类药物极易助热化火伤阴，而致咽喉肿痛，口舌生疮，或为淋涩赤热等。
寒凉败胃药:
过于寒凉的药物，如石膏、知母、黄连、龙胆草、黄柏等，临床使用应强调中病即止，切勿过
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用。若过用寒凉，则脾胃伤败，胃脘不适，恶心呕吐。脾胃一伤则正气必衰，卫外更加无力，必然易招致外感。此外，过于滋腻的药物，如熟地、黄精、各种胶类药物，多不宜消化，使用时需注意与芳香醒脾药同用，否则同样有碍胃腻膈之弊。
气味恶劣药:
部分药物气味较为恶劣，部分患者使用中会产生不耐受而出现种种不适，也是耗伤正气，易致外感的一个因素。通常公认的有乳香、没药、五灵脂等。但不同患者耐受性不同，临床中若出现患者对某些药物气味不能适应，要随时调整。
通常要注意的食物如下:
勿过食辛辣炙煿之品、膏梁厚味、发物:
辛辣炙煿之品，膏梁厚味、发物，均属辛温燥烈之品，过多使用和服用辛温燥烈药物一样，会助热伤阴，助火生痰，并可诱发变态反应，而加重病情。故应尽量避免。
勿过食生冷瓜果，冷饮及不洁食物:
生冷瓜果，不洁食物，均易损伤胃肠功能，使脾胃升降失常，而易作吐泻诸疾。
此外，保持心情舒畅，缓解紧张情绪，避免劳累，随时根据气候变化增减衣物，也是预防外感的重要手段。
5.手术治疗法:
对于反复扁桃体炎发作，经内科治疗，仍频繁发作者，可采取手术治疗，摘除扁桃体。术后患者自身免疫反应可减轻，同时肾病减轻。对于因尿道畸形、处女膜伞、结石等导致尿路感染反复发作者，应采取手术治疗，保持尿路通畅，是减少尿路感染复发的有效措施。
经验介绍
一、过敏性紫癜性肾炎
(一)证治特点:
1(血瘀贯穿始终:瘀血阻络是该病的病理基础，故活血化瘀是治疗本病的基本原则，应用于全部病程中。
2(诊治过程需始终注意防治外感:外感为该病发病的重要病因，又是诱发病情加重或复发的重要因素，故在祛邪中尤应重视清热解毒。清热解毒药有控制感染，调节免疫作用。
3(避免使用温燥动血之品:中医理论认为，热毒之邪易耗气伤阴，多导致气阴两虚，故在扶正中使用益气健脾补肾之药时，因温燥药品多有耗血动血之患，当避免使用。
4(辨证与辨病相结合:本病病机复杂，症状纷纭而病程绵长反复，故对病情必须有全面的认识。临床常有无明显症状而化验检查异常者，亦有化验检查趋于正常而临床症状迟迟不见改善者，此时一定要注意病证结合，全面治疗，真正控制病情，促进疾病向愈。
5(结合现代医学，采用调节免疫和改善循环之法:临床上孙老善于通过现代医学对紫癜性肾炎的一些新认识来指导中医治疗，如易感冒、乏力中医认为是气虚表现，而西医多认为是免疫功能低下造成，故治疗采用扶助正气(益气扶正)增加免疫机能的方法，结合现代药理研究认为促进免疫的药物，往往可获一举两得的功效。现代医学认为紫癜性肾炎有肾小球内微血栓形成，纤维组织增生，现代中药药理研究证明活血化瘀、清热解毒类中药对此类病理改变有改善作用，故当配合使用。
6(需时时注重顾护胃气:孙老认为紫癜性肾炎的发病与正气亏虚密切相关，且病程缠绵反复，正气损伤尤为严重，故进行任何治疗时都应考虑到脾胃功能的问题。由于紫癜性肾炎的病机特点，经常要用一些苦寒滋腻之品，这时要注意苦寒不能败胃，滋腻不能碍胃，这样药入于胃，才能真正起到应有的作用。
(二)辨证论治
针对过敏性紫癜性肾炎病机，孙老在数十年的研究中逐步探索，逐步完善，形成了一个完整的体系。
,(孙老早期分型证治经验
在研究早期，孙老根据过敏性紫癜性肾炎初起多外感热毒，中期则耗伤气阴，晚期多肝肾阴虚或脾肾两虚，湿热瘀血贯穿始终的特点，分为四型来辨证施治。现分述如下:
(1)风热夹瘀型
主证:头晕、口干，皮肤紫癜，或关节痛、腹痛，大便干，溲赤灼热或尿血、发病前曾多有外感、发热史，病程较短，脉数，苔薄黄。尿检:尿蛋白、红细胞，管型均可见，肾功能正常。
立法:清热解毒、祛风活血
方药:银花 连翘 薄荷 生地 赤芍 紫草 小蓟 茜草 荆芥等。血尿甚者加三七参粉。
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(2)气阴两虚、湿热夹瘀型
主证:身倦乏力，常易感冒、口干咽痛，手足心热，紫癜消退或反复发作、或有腹痛、关节痛、或轻度浮肿，病程迁延，脉细数或沉细，舌质红，苔或薄黄，尿检蛋白、红细胞均可见、肾功能正常。
立法:益气养阴、活血清利
方药:黄芪 党参 生地 丹皮 山茱萸 石韦 白茅根 旱莲草 赤芍 紫草 茜草 黄芩 当归 麦冬 乌梅炭等。血尿甚者加三七参粉。
(3)脾肾两虚、水湿夹瘀型
主证:浮肿明显，神倦乏力，腰腿酸软，皮肤紫癜消退，纳差便溏、舌体胖，周边有齿痕，脉沉细，尿检:蛋白多大于(+++)， 可见镜下血尿，或有肾功能受损，此型具有肾病综合征表现。
立法:健脾益肾、利水化瘀
方药:黄芪 党参 白术 防已 车前子 益母草 苡仁 陈皮 冬瓜皮 丹参 赤芍 杜仲 狗脊
(4)肝肾阴虚、湿浊夹瘀型
主证:头痛头晕，腰背酸困，口咽干燥，夜间尤甚，手足心热，恶心欲呕，乏力，纳呆、紫癜消退，病程迁延、时轻时重，多伴发高血压，尿检可见蛋白及镜下血尿，肾功能中、重度受损。
立法:滋肾养肝、降逆活血
方药:生熟地 丹皮 赤芍 女贞子 丹参 半夏 陈皮 枸杞子 当归 怀牛膝 菊花 鸡血藤 炮山甲 生姜
2. 八证十一法辨治紫癜肾炎
随着孙老的科研团队对过敏性紫癜性肾炎的进一步研究，又提出了八种证型和十一种治法
八种证型为:
? 风热夹瘀型; ?里热炽盛、血溢成瘀型 ; ? 阴虚内热、络阻血瘀型; ?气阴两虚、湿热夹瘀型;?脾肾两虚、水湿夹瘀型;?湿热蕴结夹瘀型;?气虚兼湿热夹瘀型;?肝肾阴虚兼湿浊夹瘀型。
十一种治法为:
(1)祛风活血解毒法:
本法针对风热湿毒之邪袭表，里热内蕴成毒，血热妄行成瘀，卫营同病病机而设，适用于紫癜性肾炎早期。症见:皮肤紫癜、发热、鼻衄、咽干咽痛、尿赤、腹痛、浮肿、关节痛、舌红苔薄黄，脉浮或浮滑。常用药:金银花、连翘、桔梗、生地、丹皮、紫草、白茅根、茜草、赤芍、乌梅、僵蚕、薄荷、小蓟、炒荆芥等。
(2)利湿活血解毒法:
本法针对湿毒蕴结下焦，湿浊瘀阻病机而设，适用于过敏性紫癜性肾炎合并泌尿系感染，常见于湿热毒邪盛于下焦膀胱，以小便黄赤、小腹胀痛不适或尿血为主要症状，舌赤苔黄。常用药:生地、丹皮、茜草、赤芍、当归、小蓟、萹蓄、瞿麦、丹参、蒲公英、车前子、白花蛇舌草等。
(3)凉血活血解毒法:
本法针对里热炽盛，血热妄行，血溢成瘀，气营同病兼血瘀病机而设，适用于过敏性紫癜性肾炎中期。症见:紫癜反复发作，退后又起，色紫暗，身发热，腹痛，便血衄血，心烦口渴，血尿、便秘，舌红质暗，苔黄，脉弦数。常用药:生地、丹皮、赤芍、丹参、紫草、茜草、地榆、连翘、败酱草、车前子、白茅根、金银花等。
(4)祛瘀活血解毒法:
本法针对过敏性紫癜性肾炎瘀毒阻络，日久不愈的病机而设，适用于紫癜性肾炎症见皮肤紫癜此起彼伏，色紫暗，尿血色紫有块或有血丝，腰痛固定，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉涩。常用药:桃仁、红花、生地、丹皮、赤芍、丹参、地榆、茜草、大黄等。
(5)益气活血解毒法:
本法针对素体气虚，毒邪留恋或紫癜、尿血等毒邪日久耗伤正气的气虚毒瘀之病机而设，适用于过敏性紫癜性肾炎。症见:全身乏力，四肢疲倦，懒于言语，面色萎黄，皮肤紫斑色暗淡，此起彼伏，劳则加重，反复发作，尿血或尿少色黄，舌质暗红，苔白或黄腻，脉沉滑。尿检:蛋白、红白细胞、管型均可见。常用药:党参、黄芪、白术、茯苓、丹参、当归、白茅根、半枝莲、白花蛇舌草、益母草等。
(6)养阴活血解毒法:
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本法针对毒邪久恋、灼伤阴液，阴虚肺热之病机而设，适用于紫癜性肾炎。症见:咳嗽反复不愈，口干咽燥，咳嗽少痰或伴低热，或痰中带血，潮热盗汗，手足心热，小便短赤，舌质红，脉细数。常用药:麦冬、生地、元参、百合、枇杷叶、丹参、地骨皮、当归、青蒿、浙贝母、桃仁、茜草、鱼腥草、白茅根等。
(7)滋阴活血解毒法:
本法针对肾阴亏虚，阴虚内热，络伤血瘀病机而设，适用于紫癜性肾炎。症见:口干咽干，五心烦热，头晕耳鸣，腰膝酸软，咽赤咽痛，小便短赤或血尿，皮肤紫癜或兼血压高，舌质红或暗红，脉细数。常用药:生地、丹皮、山萸肉、女贞子、旱莲草、丹参、茜草、知母、黄柏、金银花、连翘等。
(8)化浊活血解毒法:
本法针对浊毒中阻，化热上逆的病机而设，适用于过敏性紫癜性肾炎、肾病综合征或氮质血症期及尿毒症。症见:水肿、胸脘痞闷、纳呆呕恶、头晕头闷、口干咽燥、小便短赤、便干或便稀不爽，舌苔黄腻或白腻，舌质暗红，脉濡数或脉滑。常用药:半夏、陈皮、猪苓、茯苓、丹参、益母草、槟榔、大黄、藿香、车前子、紫苏、连翘、白花蛇舌草等。
(9)滋肾养肝，活血解毒法:
本法针对肝肾阴虚，毒瘀交阻之病机而设，适用于紫癜性肾炎病程长，日久热毒致瘀，耗伤阴液，或素体禀赋不足再加久病致肝肾阴虚，阴虚内热。症见:口干口苦，头晕耳鸣，咽赤咽痛、心烦易怒、尿血腰困、血压增高、齿衄鼻衄、皮肤紫斑或瘀点，恶心呕吐，舌红苔薄黄或舌质暗，脉细弦。血尿素氮、血肌酐增高。常用药:生地、丹皮、丹参、菊花、枸杞子、赤芍、当归、竹茹、栀子、女贞子、旱莲草、车前子、连翘、蒲公英、茯苓、龙胆草等。
(10)益气养阴、活血解毒法:
本法针对气阴两虚兼湿热夹瘀之病机而设，适用于紫癜性肾炎、肾病综合征及氮质血症期。症见:神疲乏力，头晕耳鸣，五心烦热，汗出咽干，水肿，尿血或尿黄赤，舌质暗红，脉细滑。常用药:黄芪、党参、生地、丹皮、当归、赤芍、旱莲草、丹参、茜草、紫草、白茅根、白术、茯苓、车前子、龙胆草等。
(11)健脾益肾、活血解毒法:
本法针对紫癜性肾炎日久不愈，损伤脾胃，致脾肾两虚，兼水湿夹瘀之证而设，适用于紫癜性肾炎病程长，反复发作不愈。症见:身疲乏力，少气懒言，水肿，面色白，易汗出，四肢憋胀，颜面及下肢浮肿、腰膝酸软、舌质紫暗或有瘀点，苔白或白腻，脉滑等。尿检:蛋白长期不消，红白细胞少量。此型多见于肾病综合征及氮质血症期或肾功能中度受损甚至重度受损者。常用药:生黄芪、党参、茯苓、白术、山药、当归、川芎、丹参、益母草、蒲公英、山萸肉、车前子等。
孙老晚年，临证经验进一步增多，辨证、立法、处方更加灵活多变，用药则经多年摸索更趋精炼。考虑到本病病机复杂，病因繁多，临床表现差别很大，轻者可无明显症状，重者高度浮肿，高血压、肉眼血尿、大量蛋白尿、肌酐、尿素氮增高，贫血等，甚则危及生命，故临床辨证施治更强调随证立法，证变法变，同一病人常因证候变化而使用不同的治法，或根据病情需要把几种治法合在一起使用。从而进入了综合辨证，因证立法，随法遣药，貌似随心所欲而实不离规矩的境界。
二、急性肾小球肾炎
(一)证治特点
上呼吸道感染或皮肤感染与肾炎的发生、复发或迁延难愈有着密切的关系，结合本病属变态反应性疾病的特点，孙老强调一定要中西结合治疗，积极预防或控制感染，尤其在早期，适当加入抗生素以及免疫抑制药物是必要的;病至中期或后期，则以中医治疗为主。在辨证治疗时，临床上大致分为3期，即初期、缓解期和恢复期。初期，以疏风解表，清热解毒，凉营透邪等法治疗为主，使风邪外散，湿从下渗，热毒得以清解，用药上重用祛风药。因祛风能胜湿，能开郁，能调畅气机，宣畅肺气，使气机调畅，营卫调和，外邪得去，疾病则愈。中期即缓解期，以清热解毒利湿为主，兼以顾护脾胃，以防邪气伤正。后期即恢复期，以扶助正气为主，辅以清热利湿，使正气复，邪气去，病自愈。
(二)辨证论治
急性肾小球肾炎的中医辨证，当依据其病机，首先辩明正邪盛衰的情况。本病临床以标实邪盛为主，但也有正虚之处，病变涉及人体许多脏腑，但与肺、脾、肾三脏关系最为密切。以水肿为主者，应分析其前驱期残留症状是否仍存在，水肿的部位及程度，尿量的多少，以及脉象、舌象等，以帮助辨证分析。一般面目浮肿伴恶风寒者，要考虑风邪外袭，但要区分偏寒偏热的不同;周身浮
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肿者，要考虑水湿浸渍，更需注意脾之运化，肾之蒸腾气化。有肺经咳喘、咽痛等症状，病程较短，发热者，辨证定位要考虑在肺;有皮肤疮疡，高热者、辨证应为湿毒侵淫。以血尿为主者。要注意血尿的颜色、程度、持续天数、排尿情况(如次数、尿量、疼痛与否)等，以便辨证治疗，但多与阴虚血热，迫血妄行有关。
具体治疗中，孙老往往结合本病病程，分三期进行辨证治疗。
初期:一般在发病的l,4周，本期临床表现特点为发热，咳嗽，咽痛，颜面浮肿，骨节酸痛，尿少或正常，或恶寒发热，尿少色深，甚或尿赤，舌尖红、苔薄黄，脉浮数或沉数。此期，病位在肺，外邪上受，内客于肺，肺失宣发肃降，不能通调水道，下输膀胱，水液输布或气化障碍，导致水湿停留，而出现小便不利或水肿。肺为上焦，宣降失常，则浮肿起于上，继而影响脾之转输，肾之气化，故肿势蔓延波及四肢或全身，因病位在肺，所以仍以面部肿势较著为常见，治以疏散表邪，宣肺利水;根据外邪寒热的不同，分别选用麻黄汤和银翘散加减治疗。药用荆芥、防风、银花、连翘、蝉衣、石韦、白茅根、茯苓、薏苡仁、枇杷叶、薄荷、白术、小蓟等。
缓解期:多在发病的4周,6个月。此期表证已消，病邪由表人里，从热而化，尿常规检验常有镜下血尿，或伴有咽痛，舌苔黄腻，脉滑数，辨证当属邪热留恋中下二焦，治宜清热利湿、凉血止血为主，佐以扶正，顾护脾胃，选用藿香正气散加减，药用藿香、苍术、白术、陈皮、半夏、薏苡仁、砂仁、焦三仙、神曲、甘草等。
恢复期:即在发病6个月,1年，临床常无明显症状及体征，而以尿常规检验是否正常为诊断依据。尿常规检验红细胞较多者为下焦余热未尽，肾阴已虚，治以滋肾凉血，方用知柏地黄汤加味，加用藕节、白茅根、旱莲草、女贞子等。若尿蛋白持续不消者为下焦不固，通常分两种情况，一是脾虚不摄，治以健脾益气，方用四君子汤加减，药用熟地、山药、茯苓、黄芪、党参、炒白术、陈皮、甘草等;二是脾肾两虚，治以健脾补肾，选用六味地黄汤合四君子汤加减，药用黄芪、党参、白术、熟地、山萸肉、女贞子、旱莲草、石韦、薏苡仁等。
三、肾病综合征
(一)证治特点
1. 健脾益肾贯穿始终:
本病的主要表现为脾肾两虚，津液运化失常所致的水饮内停，而大量蛋白尿也与脾失升清和肾失固涩有关。而低蛋白血症运用益气生血法可有所改善，也说明与脾肾有关。病人始终表现的一系列虚弱症状，大多为脾肾两虚的虚劳证候，所有这些都充分说明脾肾两虚是本病发生、发展的根本矛盾。即使在激素治疗过程中，虽有一系列的湿热证候出现，但患者虚胖、骨质疏松、易于失眠、激动等，也说明存在一定的脾肾根本之虚。治疗中，始终不离健脾益肾，但药物的选择颇需注意，因本病易水湿化热成毒，易伴外感，更易伤阴，故过于温燥的补药，不宜选用。
2. 适时应用醒脾开胃:
肾病综合征患者一方面由于始终存在的脾肾两虚，致脾失运化、肾失温煦而易脾运失健，胃纳欠佳;另一方面，水饮之邪，易浸渍胃肠，而妨碍胃之通降受纳，有形之邪阻滞气机则易形成脾胃气滞，这也是形成腹胀、纳呆的重要原因。而“后天资生，纳谷为宝”，古语云“谷不入半日则气衰，一日则气少矣”，若不能增进食欲，纵日食参芪，易绝无能强壮机体之理。故随时改善肾综病人的食欲、消化功能，是关系治疗成败的问题。根据辨证结果，健脾药、利湿药、理气药、芳香药、温化药、消食药，均可成为改善食欲的药物而选用。
3. 衷中参西，活血化瘀:
肾病综合征，由于存在严重低蛋白血症、高脂血症及大量使用利尿剂等因素，故经常合并高凝血症。而高凝血症的存在，一方面造成了肾脏的进一步损害，另一方面也容易造成不同程度的血管栓塞和微循环障碍，严重危害患者健康，甚至造成严重后果，是肾病综合征的常见并发症之一。故中医治疗该病，无论临床证候有无血瘀表现，只要西医辅助检查证明有高凝血症，均需适当给予活血化瘀治疗。从中医角度来说，也有“血行则水行”，“逐血痹以治虚劳”的思想，为该病使用活血化瘀药提供了理论依据。
4.利尿慎防伤阴:
由于肾病综合征以水肿为主要临床表现，故经常采用利水消肿法治疗。该病存在的大量蛋白尿，也常常需要采用利湿化浊法。但需要注意的是，过用分利之品，极易耗伤阴液，即所谓的久利伤阴，反而进一步加重病情。故在对该病采用利水消肿法时，需明确本病的水肿多为气虚、阳虚水肿，正虚为本，水湿为标，故治疗当以黄芪等益气消肿药为主，选用利水药需采用和缓不伤正气的药品，如薏苡仁、冬瓜皮等。而利湿浊消蛋白法，也需采用较为平和的健脾渗湿类药品。若临床确实出现
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了久利伤阴的表现，则当适当采用养阴法，但所用药品，以清润之品为主，慎勿过于滋腻。
5. 注意防治感染:
肾病综合征患者，由于低蛋白血症导致的严重营养不良、血液运行障碍、免疫球蛋白大量丧失等原因，使机体抵抗力严重下降，因而极易发生感染。而一旦发生感染，则可导致病情进一步加重。在中医治疗的过程中，一旦发现感染就要随时采取治疗，呼吸系统感染可采用疏风清肺、清热解毒法，泌尿系统感染可采用利尿通淋法。皮肤感染则以清热解毒、健脾化湿为主进行治疗。
6. 分阶段治疗激素产生的副作用:
肾病综合征患者，若病理类型为激素敏感型，且临床症状较重，表现为严重的水肿、蛋白尿者，需采用激素治疗。在激素治疗的不同阶段，患者可分别出现热毒炽盛、阴虚内热、气阴两虚、脾肾气虚等特征性表现，此时中医治疗当以减轻激素产生的副作用为主，根据临床表现辨证予以处理。这样，一方面可加强激素疗效，同时能减少激素产生的不良反应，还能减少激素撤减过程中病情的复发。
(二)辩证论治
肾病综合征的临床辨证分型，孙老常根据是否使用激素治疗，分为两种情况:
1. 未使用激素治疗者:
对于未使用激素治疗的患者，孙老常根据气血阴阳虚损程度的不同，及脾肾损伤侧重的不同，分为脾虚湿盛型、脾肾气虚(阳)型和肝肾阴虚型。
(1)脾虚湿困
主证:全身浮肿，四肢肿甚，面色苍黄，精神萎靡，食欲不振，脘腹胀闷，大便溏薄，小便短少，舌质淡，苔白或白腻，脉濡细。
立法:益气健脾，利水消肿，佐以活血化瘀
方药:黄芪 苍术 白术 茯苓 薏苡仁 石韦 白茅根 车前子 丹参 赤芍 冬瓜皮 大腹皮
(2)脾肾气虚
主证:少气懒言、倦怠乏力、纳呆食少，腰膝酸酸，甚则疲于行立，不耐久坐，水肿，形寒肢冷，舌淡，苔白，脉沉细无力。
立法:健脾益肾、利水消肿，佐以活血化瘀
方药:黄芪 当归 白术 茯苓 薏苡仁 石韦 白茅根 车前子 杜仲 狗脊 川断 赤芍 丹参 冬瓜皮
(3)肝肾阴虚
主证:水肿不甚，烦躁头晕，面色潮红，手足心热，目睛干涩或视物模糊，腰酸乏力，舌质红，苔少，脉细弦数。
立法:益气健脾、滋肾养肝，佐以活血化瘀
方药:黄芪 当归 白术 茯苓 山茱萸 枸杞子 菊花 女贞子 石韦 白茅根 薏苡仁 杜仲 狗脊 赤芍 丹参
上述各型，只是说明本病在发展过程中，临床中往往难以截然分开，需根据气血阴阳亏虚在不同脏腑中的侧重不同，灵活应用。此外，无论何型，若出现腹胀，纳呆、呕恶者，均可加入陈皮、砂仁、生姜、炒三仙等以开胃消食。若出现感染，则根据感染部位不同采用不同的治法。
2.已使用激素者，则根据激素使用的不同阶段，而分为不同的证型进行论治，现分述如下:
(1)激素治疗早期——热毒炽盛，阴液耗伤
主证:兴奋、激动、失眠、多汗、痤疮、口干咽燥、五心烦热、纳食亢进、舌红、苔腻，脉滑数。
立法:清热解毒，养阴活血
方药:银花 连翘 生地 丹皮 女贞子 旱莲草 知母 黄柏 茯苓 丹参 陈皮等
湿热明显的加:黄柏 山栀 石韦 蛇舌草等
瘀血明显的加:丹参 桃仁 川芎 当归等
(2)激素治疗中期——撤减阶段——阴虚内热
主证:腰膝酸软，头晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热，颜面痤疮，两颧潮红，失眠盗汗，舌红少津，脉细数，多见于用激素治疗后开始撤减阶段
立法:滋阴降火
方药:生地 丹皮 女贞子 旱莲草 白茅根 地骨皮 麦冬 元参 龟板 知母 山萸肉等
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水肿者加:白茅根 茯苓 冬瓜皮
湿热血瘀加:黄柏 山栀子 金钱草 白花蛇舌草
热毒盛者加:银花 连翘
瘀血明显者加:丹参 桃仁等
气虚明显者加:党参 黄芪 白术等
(3)激素维持治疗期——气阴两虚
主证:纳食减少，神疲乏力，少气懒言，或食后腹胀，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热，失眠多梦，舌体胖或舌红，少津， 脉细数
立法:益气健脾，滋阴补肾
方药:黄芪 党参 白术 云苓 山药 山萸肉 陈皮 生地 女贞子 旱莲草 丹参 川芎 炒三仙等
(4)停用激素后——脾肾气虚
主证:纳食一般，神疲乏力，少气懒言，四肢不温，舌体胖嫩，边有齿痕，舌苔白腻，或白滑，脉沉细无力
立法:温补脾肾
方药:黄芪 党参 菟丝子 杜仲 山药 山萸肉 枸杞子 白术 甘草 丹参 川芎等
活血化瘀贯穿治疗始终。
四、医案选编:
医案1 :
王某，男，76岁。2007年7月1日初诊。患者3月前因大量泡沫尿，高度浮肿，在省人民医院住院治疗，化验尿蛋白4+，24小时尿蛋白16g，血白蛋白19g/L，血脂显著高于正常，诊断为肾病综合征。经糖皮质激素治疗，病情无缓解且有日渐加重之势，并表现为激素不能耐受，遂求孙老师纯中医治疗。患者来诊时高度浮肿，乏力，纳差，腰膝酸痛，小便不利，大便溏薄，舌淡胖质暗，苔白腻，脉沉细。中医诊断:水肿(阴水)，证属脾肾两虚，湿浊内蕴，瘀血阻络。予健脾益肾，利水消肿，活血化瘀。药用:黄芪20g、党参15g、当归12g、白术10g、茯苓15g、丹参30g、赤芍12g、冬瓜皮30g、土茯苓30g、萹蓄12g、乌药9g、杜仲15g、藿香10g、砂仁6g、陈皮12g、石韦30g 、薏苡仁30g、白茅根30g，水煎服，每日一剂。
2007年7月8日二诊:服上方7剂，小便稍利，浮肿、乏力稍减，仍纳差，腰酸，大便溏，自汗，舌淡胖，苔白腻，脉细弦。气化已行，而脾肾仍虚，上方黄芪改30g以加强益气固表，加苍术10g、炒三仙各10g健脾消食和胃，川芎12g行气活血兼可升清、生龙牡各30g收敛固涩，去赤芍，以其性凉于便溏不利。
2007年8月5日复诊:患者经门诊数次治疗，浮肿继续减轻。近日感肛门灼痛，皮肤瘙痒。食纳可，大便正常，舌红苔黄腻，脉细弦。化验:血清白蛋白22.4g/L，血尿素氮7.4mmol/L，血肌酐90.1umol/L，总胆固醇12 mmol/L，甘油三酯2.14 mmol/L。24小时尿蛋白定量8.21g，尿潜血+，蛋白+++。上方加车前子、黄芩清热利湿，炮山甲活血通络、软坚散结，女贞子滋阴清热，炒二芽和胃消食，生龙牡收敛固涩，去萹蓄、乌药。处方:黄芪30g、党参15g、当归12g、白术10g、茯苓15g、丹参30g、赤芍12g、冬瓜皮30g、土茯苓30g、杜仲15g、藿香10g、砂仁6g、陈皮12g、石韦30g、薏苡仁30g、白茅根30g、车前子15g、黄芩10g、炮山甲15g、女贞子15g、炒二芽各12g、生龙牡30g，水煎服，日一剂。
2007年12月31日复诊:患者门诊继续坚持治疗近4月，现下肢浮肿消失，睡眠好转，偶感纳差，大便稀溏，舌质红苔黄腻，脉弦细。化验示:24小时蛋白定量6.32g，肾功正常，血总胆固醇6.9 mmol/L，甘油三酯2.27 mmol/L，白蛋白30g/L。上方黄芪改40g，加苍术10g、炒三仙各10g、车前子15g、炒枣仁15g，去当归、赤芍、冬瓜皮，处方:黄芪40g、党参15g、白术10g、茯苓15g、丹参30g、土茯苓30g、杜仲15g、藿香10g、砂仁6g、陈皮12g、石韦30g、炮山甲12g、生龙牡各30g、苍术10g、炒三仙10g、车前子15g、女贞子15g、炒枣仁15g、薏苡仁30g、白茅根30g，水煎服，日一剂。
2008年6月2日复诊:患者以上方随证加减服用，病情一直较平稳，纳眠佳，肿消。化验:尿蛋白(+),24小时尿蛋白定量3.88g，血清白蛋白34.9g/L，总胆固醇6.30 mmol/L，甘油三酯1.62mmol/L，肾功正常。以原方稍作加减，继续服用。
2009年2月8日复诊:患者近来病情平稳，上方加减服用，无浮肿，纳眠好，大便2次/日，舌淡红苔薄黄，脉弦细。化验:肝肾功能正常，尿蛋白(?)，24小时尿蛋白定量0.61/24h，予初诊
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方加山萸肉15g继续服用。
患者此后仍坚持中药治疗，约1月复诊1次，用药及加减思路基本同前。患者病情日渐好转，临床症状完全缓解，血脂、血清白蛋白、尿蛋白均已恢复正常，随访至2010年5月仍病情稳定。
按:该患者治疗历时2年余，复诊达30余次，终于依靠纯中药病情得到控制。肾功恢复正常，血清白蛋白、血脂均达到正常范围，尿蛋白微量。浮肿等不适症状消失。从该例患者的治疗中，我们可以看到如下几点:
?治疗大病、难病必有方有守。岳美中教授说过，“治急病需有胆有识，治大病需有方有守”就是这个道理。尤其是肾脏疾病，如该例患者的肾病综合征，功能改变的同时伴随着病理改变，症状的缓解并不同时意味着辅助检查结果的正常，虽然临床症状复杂多变，其背后的基本病机却具有相对稳定性。这就决定了临床治疗决不能朝方夕改，胸无定见，而是既要做到谨守病机，随证加减，又要做到方向稳定，目标明确，有方有守。在该病例中，孙老师巧妙地做到了这一点，故取得了良好的效果。其采用一相对固定的基本方，复诊时则根据病情变化，随证加减。基本方如下:
黄芪20g 党参15g 当归12g 白术10g 茯苓15g 丹参30g 赤芍12g 冬瓜皮30g 土茯苓30g 萹蓄12g 乌药9g 杜仲15g 藿香10g 砂仁6g 陈皮12g 石韦30g 薏苡仁30g 白茅根30g(7月1日方)
方中运用参、术、苓有四君子汤之意，去甘草因其味甘助壅，与水肿中满者不宜。加黄芪以增加益气之力，其益气利水消肿之功与病机颇为合拍，且黄芪消除蛋白尿的功能目前已经得到证实。当归、丹参、赤芍补血活血，与益气药合用，有气血并补，益气行血之意，且活血药已经证实有调节免疫，消除免疫复合物，减少尿蛋白的作用。黄芪当归合用为当归补血汤，经研究证实有升高低蛋白血证患者血白蛋白的作用。脾为先天之本，肾为后天之本，脾肾有相互滋生的关系，且该病患者多有腰痛的表现，故加用杜仲补肾、强腰膝。该病总属本虚标实，利水消肿，亦为治疗肾病综合征的主要要素之一。故予冬瓜皮、土茯苓、萹蓄、石韦、薏苡仁、白茅根利水消肿，治疗肾病综合征之标实。这几味药中，孙老师经长期临床观察证实萹蓄、石韦、薏苡仁、白茅根在利水消肿的同时，有显著降低尿蛋白的作用。气滞则血瘀，气停则水停，去湿药、活血药、利水药中伍用行气药，可明显加强其临床疗效，并可顾护胃气，令补而不滞，本方中加用乌药、藿香、砂仁、陈皮即是此意。尤其砂仁一味，孙老最喜用其行气醒脾，防补药滋腻碍胃，增进食欲。综观全方，扶正祛邪兼备，扶正方面脾肾兼顾而以健脾益气为主，尤重胃气。祛邪方面，根据气、血、水的关系，令气行则血行，血行则水行，融行气、活血、利水化湿于一炉。全方虽补泻兼施然皆平和中正，并无险峻之药，乃王道之治法，固尤适合于老人。
?随症加减，以顾胃气调神为本:本病例复诊20余次，然每次随证加减，进退皆有规矩可循。每诊必问二便、食欲，便溏纳减则酌加醒脾和胃化湿之药并稍佐分利，并减方中寒凉之品如黄芩等。若便秘口干则酌加清滋之味，方中温燥之品随减。必令脾胃升降纳运和调，则生生之气不绝，何愁病不愈哉。人身三宝，曰精、气、神，而尤以神为统驭，五脏六腑，以心神为主，主明则脏腑皆得其正，主不明则十二官危。故临诊必问睡眠如何，若眠差则酌加养心安神之品如生龙牡、炒枣仁等。临床症状变化多端，然以顾胃气、调心神执简御繁，非大医岂能为哉。
?医患配合，坚持治疗，是取得疗效的重要因素:本病例前后坚持治疗二年余，服药数百剂，家属购药，对药材质量、炮制甚为讲究，医患双方，不急不燥，长期服药，坚持不懈，这是取得疗效的决定因素。倘若病人及家属信医不笃，求一医服药数日不效即另请高明，或医者信心不坚，急功近利，朝方夕改，则断不能获如此之效。
医案2:
张某，女，28岁，1998年12月11日初诊，患者感冒后出现全身浮肿，以颜面、眼睑尤甚，手指憋胀、食后腹胀，口干苦，喜冷饮，咽痛、牙痛、咳嗽、尿黄有沫。舌红体胖，边有齿痕，脉沉细。尿常规:蛋白(4+)，24小时尿蛋白定量5.9g，血浆总蛋白44g/L，白蛋白20g/L,总胆固醇14.8mmol/L，甘油三酯3.4mmol/L。中医诊断:水肿，西医诊断:肾病综合征。辨证属脾虚湿热，治法:健脾利水消肿。处方:黄芪30g、白术15g、防己12g、猪茯苓(各)15g、丹参30g、益母草30g、陈皮10g、半夏10g、连翘15g、银花30g、黄芩10g、麦冬15g、石韦30g、大腹皮30g、厚朴10g、车前子30g，水煎服，每日一剂。同时予口服强的松50mg/日。 (包)
12月17日二诊:精神一般，浮肿减轻，纳食欠佳，食后腹胀，二便正常，舌脉同前。查尿常规:蛋白(2+)，仍守上方加焦三仙各15g。
1999年1月20日复诊:患者经门诊数次治疗，病情稳定，尿蛋白逐渐下降。精神纳食一般，脸部座疮明显，舌质红苔黄腻，脉弦细。辨证为湿热互结，治以清热利湿，活血化瘀。处方:连翘
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15g、公英30g、石韦30g、萆薢10g、车前子30g、猪茯苓各15g、苍术10g、陈皮10g、丹参30g、包
桃红(各)12g、益母草30g、泽兰叶15g、芡实15g、地龙9g、炒枣仁30g、甘草6g，水煎服，日一剂。
1999年3月14日复诊:患者又经门诊数次治疗，病情平稳，精神、食纳均可，下肢无浮肿，
)。尿微浑浊，无尿路刺激征。近日咽干痒，无咳嗽、咯痰，舌红苔白腻，脉弦细。查尿常规:蛋白(-辨证:风邪入里化热，湿瘀互结，治法:疏风清热，利湿活血。方药:银花15g、连翘15g、公英30g、桔梗6g、蝉衣9g、麦冬15g、石韦30g、萆薢12g、车前子15g、猪茯苓(各)15g、陈皮(包)
10g、丹参12g、桃红(各)12g、益母草30g、泽兰叶15g，水煎服，日一剂，强的松开始减量。
患者坚持门诊治疗半年后，激素减至维持量，尿蛋白始终为阴性。
按:该患者初起即脾虚湿热并重，故予防己黄芪汤健脾利水消肿，予银花、连翘、黄芩清热解毒，猪茯苓、石韦、车前子利尿消肿，陈皮、半夏、厚朴、大腹皮理气消胀，丹参、益母草活血化瘀兼有利水之功。从立方思路看，本方融健脾、利水、理气、化湿、活血于一炉，有标本兼治之功。患者运用激素治疗过程中，出现明显皮肤痤疮，舌质红，苔黄腻，为明显的湿热证，也是激素的副作用之一。针对这种情况，孙老适时地使用了连翘、蒲公英、石韦、萆薢等清热利湿化浊之品，并加用桃仁、红花等活血作用较强的药物，最终获得了理想的疗效。
医案3:
李某，男，45岁。1999年8月10日初诊。患者于3月前因劳累后出现双下肢浮肿，查尿蛋白(3+)，潜血(+)，血肌酐179umol/l，尿素氮10.6mmol/l，白蛋白17g/L。在省人民医院诊断为肾病综合征，予强的松60mg/日，治疗月余，病情无明显改善，故来求治。现症:双下肢浮肿，活动后肿甚，乏力，小便困难，食后腹胀，口干不欲饮，口苦，睡觉易醒，稍受凉则下肢肌肉痉挛。大便时干时稀，舌红苔白腻，脉沉数。查尿常规:蛋白(3+)，潜血(?)，颗粒管型+。脉证合参，属水肿，阴水，脾肾两虚。予健脾益肾，利水消肿。处方:黄芪15g、防己12g、茯苓15g、苍白术10g、石韦30g、薏苡仁30g、陈皮10g、丹参30g、大腹皮12g、冬瓜皮30g、女贞子15g、杜仲15g、党参15g、砂仁6g水煎服，日一剂，强的松剂量暂不变。
1999年9月14日复诊:经治疗1月余，现强的松已减至40mg/d，服药后症状明显减轻，患者略感腹胀，腰痛，余无不适。舌苔白腻，脉细数。查尿常规:蛋白(2+),潜血(-)，上方黄芪改20g、去大腹皮、冬瓜皮、加川朴10g、白茅根30g。
1999年10月12日复诊:患者经门诊数次治疗，病情稳定，原方加减服药一月后，诸证悉减，唯觉左手大拇指发麻，左下肢憋胀感。舌淡苔黄，脉沉弦。查尿常规:蛋白(+)。上方去黄芪，加生熟地各12g，丹皮12g、银花30g。
2000年1月18日复诊:患者近三个月来病情平稳，强的松已改为25mg/日，劳累后小腿发困，近2日稍感尿痛，余无不适。苔白腻，脉细弦。尿蛋白(-)。上方去黄芩，加土茯苓30g、公英30g、川楝子10g、香附10g、杜仲15g。服药30余剂，诸证消除，尿蛋白持续阴性，随访一年无复发。
医案4:
李某，女，24岁，2009年9月23日初诊。患者今年8月因浮肿在山医二院治疗，肾穿示微小病变型肾病，服强的松50mg/日。患者目前尿蛋白已转阴，强的松用量同前。现证腰困，腿胀，口干，咽痛，咳嗽，少痰，眠差，纳可，二便如常。舌暗红苔白腻，脉细弦。证属脾肾两虚为本，风热犯肺为标。治当调补脾肾，佐以疏风清肺。处方:黄芪15g、苍白术10g、茯苓15g、丹参30g、赤芍12g、桔梗9g、麦冬12g、鱼腥草30g、石韦30g、薏苡仁30g、杜仲15g、川断15g、白茅根30g、砂仁6g、香附12g、炒枣仁15g，水煎服，日一剂，
2009年10月5日二诊:服上方14剂后，患者眠差、咽痛明显好转，近日心悸、多汗，便溏，带多。舌暗红苔白腻，脉细弦。心悸、多汗，考虑为激素助热伤阴，心阴不足所致，便溏、带多则为湿浊所致。加强清热化湿之力，予上方加土茯苓30g、银花30g、浙贝10g、陈皮12g、生龙齿30g、川芎12g，去赤芍、枣仁。
2009年10月12日三诊:服上方7剂后，睡眠改善，心悸、多汗，便溏，带多等症状均好转，仍感咽痛，舌质红，苔薄白，脉细弦。予健脾利湿化浊，佐以清肺利咽，处方如下:黄芪15g、白术10g、茯苓15g、丹参30g、土茯苓30g、公英30g、石韦30g、薏苡仁30g、萹蓄12g、乌药12g、杜仲15g、鱼腥草30g、桔梗9g、陈皮12g、砂仁6g，水煎服，日一剂。
2009年10月19日五诊:服上方7剂后，诸症皆减，唯感咽部不适，近日腰困，尿频，少腹胀。睡眠可，二便调。舌质红，苔薄白，脉细弦。服强的松40mg日，前方继服。
2009年11月8日六诊，服上方21剂后，唯背困，余症悉减，睡眠可，二便调。舌淡红苔薄
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白，脉细弦，化验尿常规未见异常，现口服强的松30mg/日。照9月28日方加秦艽15g、狗脊15g、土茯苓30g、川芎12g，去川断、赤芍、枣仁。
按:肾病综合征微小病变型激素治疗有较高的临床缓解率，该患者来诊前经激素治疗尿蛋白已经转阴，中医治疗的主要目的为减低激素副反应，防治在激素撤减过程中病情复发，并改善中医临床证侯。此外，患者免疫力低下，属于各种感染性疾病的易感人群，故积极防治外感也是中医治疗的重要目的之一。
患者来诊时即存在风热犯肺证，根据其脾肾两虚为本，外感风热为标的特点予标本兼顾处理。复诊过程中，出现心悸、多汗，带下，便溏等表现，系激素助热伤阴，湿热内蕴所致，通过加用清热利湿、养心安神药，症状得到有效控制。由此可见，运用中药减轻激素副作用是完全可行并有效的。对诊治过程中随时出现的症状予以充分重视和处理，也是孙老的一大特色，认为症状的细微变化，其意义并非局限于症状本身，而是机体整体阴阳平衡的外在反应，对其有效干预，对整体疾病也有相应效果，如患者六诊时出现背困，即加入秦艽、狗脊、川断之类。
四、慢性肾小球肾炎
(一)证治特点
1. 扶正补虚当分清主次:
本病病机属本虚为主，而本虚则当扶正固本。然而，由于患者年龄、病理分型、病程阶段等的不同，其临床表现亦不同，气血阴阳之亏虚，肝脾肾之虚损，各有不同之侧重，故治疗亦当区别对待。以蛋白尿为主者，脾肾气虚最为常见，但也当分何脏亏虚为主。若以倦怠乏力、腹胀纳呆为主，则其虚主要在脾，治疗当以补气健脾，稍佐理气消食和胃为主。若兼腰膝酸软，头晕耳鸣，性功能减退，则为脾肾两虚，治疗当脾肾兼顾。以血尿为主者，有肝肾阴虚和脾肾气阴两虚的不同。若肝肾阴虚者，患者多潮热颧红、心烦失眠较为多见，舌红少苔，脉多细数，治当滋阴凉血。若以脾肾气虚为主，则潮热较轻而精神不振，倦怠乏力较为明显。治当益气养阴，补肾益精。
2. 祛邪当区分湿热、瘀血、气滞、水停:
慢性肾炎，根据血尿、蛋白尿各自程度的不同及其他临床症状的差异，其标实之邪的热、湿、瘀之轻重主次各有不同，必须根据临床表现，结合现代医学检查结果认证辨证，区别治疗，才能获得良好的临床疗效。如消除蛋白尿，需注意清热利湿，湿浊去则蛋白尿自然好转。治疗血尿需清热凉血，使血不妄行则尿血自止。若水肿较重，则可壅滞气机，而形成胀、痛等气滞表现，此时，利水可通气，行气可加强利水，但同样需分清何者为主。此外，活血化瘀，可清除免疫复合物，调节免疫功能，减轻炎症反应，可有效治疗蛋白尿、血尿。
(二)辨证论治
(1)肺肾气虚
主证:血尿、蛋白尿时轻时重，多因感冒而加重，面浮肢肿，面色萎黄，少气乏力，易于感冒，腰脊酸痛，舌淡苔白，舌边有齿痕，脉细弱。
立法:补益肺肾
方药:黄芪、白术、茯苓、薏苡仁、白茅根、石韦、车前子、杜仲、狗脊、丹参、赤芍、陈皮
(2)脾肾两虚
主证:大量蛋白尿，浮肿明显，面色苍白，畏寒肢冷，腰脊酸痛或胫酸腿软，神疲乏力，纳呆便溏，尿少色清，舌淡胖，苔白腻，脉沉细。
立法:健脾益肾、利水消肿。
方药:黄芪、党参、当归、白术、苍术、茯苓、薏苡仁、白茅根、石韦、车前子、冬瓜皮、杜仲、狗脊、丹参、赤芍、砂仁、大腹皮
(3)肝肾阴虚
主证:以血尿为主，蛋白尿微量、头晕耳鸣，腰酸腿软，虚烦失眠，手足心热，或见肢体轻度浮肿，或见尿血，口干咽燥，小便短赤涩痛，大便干结，舌红少苔，脉细数或弦细数。
立法:滋补肝肾、清热利湿。
方药:生地、丹皮、女贞子、旱莲草、枸杞子、菊花、小蓟、藕节、乌梅炭、丹参
(4)气阴两虚
主证:面色无华，神疲乏力，或易感冒，心悸气短，咽干口燥，腰膝酸软，肢体微肿，或见血尿，舌红少苔，脉细或弱。
立法:益气养阴。
方药:黄芪、白术、茯苓、女贞子、旱莲草、麦冬、小蓟、藕节、石韦、白茅根、薏苡仁、扁
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豆、山茱萸
上述各型，若伴外感咽痛者，均可加入银花、连翘、桔梗、鱼腥草、浙贝等。若伴小便不利，尿频、尿急、尿痛者，均可加入萹蓄、土茯苓、蒲公英、黄柏等。
(三)医案选编
李某，男，35岁，2009年8月31日初诊。患者2007年9月27日因小便不利就诊于当地医院，查尿蛋白(++)，潜血(+++)，经多方治疗，尿潜血曾一度转阴，蛋白最少(?)。因未能坚持治疗，7月复查尿常示:尿潜血(+++)，蛋白(+)，血压120/90，服洛汀新10mg日。现无明显不适，纳眠好。舌胖苔白滑，脉细弦。证属脾肾两虚，治以健脾益肾，利水消肿。处方:黄芪15g、白术10g、茯苓15g、石韦30g、 薏苡仁30g、丹参30g、杜仲15g、女贞子15g、旱莲草15g、小蓟30g、白茅根30g、陈皮12g、黄芩10g、砂仁6g、藕节15g，水煎服，日一剂。
9月8日二诊:服上方7剂，患者无明显症状，舌胖苔白滑，脉细弦。尿蛋白+，潜血+++，2009年
血尿酸597umol/L，肝肾功能无异常，予11月13日方加乌梅炭15g、生龙牡各30g。
2009年9月21日三诊:服上方14剂，患者于2日前外感风邪，鼻塞，咳嗽，咽略痛，舌红苔薄白，脉细弦。尿潜血+++，蛋白?。前方加桔梗9g、鱼腥草30g。
9月28日四诊:服上方7剂，感冒已愈，现无明显不适，舌红苔薄白，脉细弦，尿蛋白+。2009年
前方去桔梗，鱼腥草继服。
该患者以上方加减服用半年余，病情稳定，尿潜血、蛋白均在微量水平，感冒次数亦较前减少。
按:该案例可完整体现孙老治疗肾炎的思路:健脾益肾扶正为主，清热利湿化浊消尿蛋白，凉血活血治疗尿潜血，活血化瘀贯穿始终，久治不愈则加收敛固涩之品。唯一不同的是该患者每因感冒而诱发病情加重，由于孙老的号极为难挂，故对治疗过程中出现外感症状的患者，孙老一般并不完全给予一派治疗感冒的方药，而是在原方中酌加疏风清热解毒之品如桔梗、鱼腥草、蒲公英、连翘等。这样即使患者感冒已愈，也可继续服用，而不必立即复诊。
五、IgA肾病
(一)证治特点
孙老根据IgA肾病的临床表现以血尿为主的特征，结合患者临床证候表现，认为患者尿中带血，大多责之于“热”，邪热内传，热灼下焦，或阴虚火旺，虚火灼盛，皆可迫血妄行，灼伤肾络而致血尿，故血热为该病尿血的主要病机。其次血的运行要靠气来固摄，若气虚不固，亦可导致血尿，故脾肾之气亏虚是导致本病的主要体质因素。出血之后，离经之血未及消散，瘀血阻于肾络，阻碍气血运行，血不归经，亦可形成血尿久久不愈的情况，因此认为血瘀是导致该病迁延不愈的重要因素，必须在治疗时予以考虑。
(二)辨证论治
1.外感风热，肺失宣降
主证:发热，微恶风寒，咽痛咽红，口干喜饮，或兼见肉眼血尿，尿色黄赤，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。
立法:疏风清热、凉血止血
方药:银翘散合十灰散加减:
银花 连翘 桔梗 麦冬 甘草 鱼腥草 枇杷叶 蒲公英 大蓟 小蓟 白茅根 丹皮 生地
2.脾肾气虚，固涩无力
主证:肉眼血尿或镜下血尿，蛋白尿，气短乏力、纳差腹胀、四肢倦怠、腰膝酸软，大便稀溏、夜尿较多，小便清长、舌胖苔白、脉象沉小。
立法:健脾固肾
方药:参芪地黄汤加减:
黄芪 党参 白术 苍术 茯苓 薏苡仁 扁豆 丹皮 熟地 山茱萸 泽泻 山药 小蓟 乌梅炭 生龙牡 石韦 白茅根 丹参
3.气阴两虚，精微不固
主证:面色淡黄、全身乏力、腰膝酸软、纳差腹胀、手足心热、口干喜饮、大便干结、舌质略红、舌体稍大有齿痕、脉象沉细。
立法:益气养阴
方药:生脉散合六味地黄汤加减:
黄芪 党参 麦冬 五味子 生地 熟地 丹皮 山茱萸 泽泻 小蓟 白茅根 藕节炭
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砂仁
4.阴虚火旺，迫血妄行:
主证:小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，手足心热，颧红潮热，腰膝酸软。舌质红，脉细数。
立法:滋阴降火，宁络止血
方药:当归六黄汤加减:
黄芪 当归 黄芩 黄连 黄柏 生地 熟地 女贞子 旱莲草 小蓟 白茅根 藕节炭 砂仁
(三)医案选编
宿某，女，18。2010年3月11日初诊。患者2010年1月29日因感冒后出现肉眼血尿，就诊于忻州人民医院，查尿常规潜血(+++)，蛋白(++)，镜检红细胞110个/HP。并住院治疗。3天前复查尿常规示潜血(+++)，尿白蛋白微量。遂来我院就诊。患者头晕，口干，腰困，乏力，月经调，睡眠差，食欲可，大便时稀时干，一日一行。舌红，苔薄黄，脉细弦。诊断为慢性肾小球肾炎，证属气阴两虚，治宜益气养阴，利湿化浊，凉血止血。处方:黄芪15g、白术10g、茯苓15g、石韦30g、薏苡仁30g、麦冬12g、黄芩10g、杜仲15g、女贞子15g、旱莲草15g、小蓟30g、土茯苓30g、白茅根30g、砂仁6g、香附12g、生姜3片。水煎服，日一剂。
2010年3月18日二诊:服上方7剂，头晕、腰痛、乏力减轻，近2日感咽干，舌红苔薄黄，脉细弦。予上方加桔梗9g、鱼腥草30g、陈皮12g、浙贝10g、藕节15g、 乌梅炭15g，去黄芩。
2010年4月1 日三诊:服上方14剂后，鼻塞，咽干好转，感胃脘发凉，睡眠差，舌红苔黄，脉细数，尿常规示潜血(++),蛋白微量。予初诊方加藕节15g、乌梅炭15g、陈皮12g
2010年4月8日四诊:胃脘发凉好转，偶感咽干，余无不适，舌红，苔薄黄，脉细弦，尿常规示潜血(+),蛋白(-)。继予初诊方加桔梗9g、鱼腥草30g、藕节15g、乌梅炭15g，去黄芩。
按:该患者表现以气阴两虚为主，故使用黄芪、白术、麦冬、女贞子、旱莲草等益气养阴，但结合舌脉，当知同时存在湿热之象，故应同时佐以清热利湿之品如薏苡仁、砂仁、石韦等。以血尿为主者，凉血活血亦不可少，故加用白茅根、旱莲草、小蓟等。血尿每因外感而加重，二诊时患者感冒风热，故加用桔梗、鱼腥草、陈皮、浙贝。血尿久不愈，则宜加用乌梅炭、藕节等以加强血尿之效。该患者未做肾活检，但上呼吸道感染与肉眼血尿几乎同时出现，后转为镜下血尿，但考虑病理类型以IgA肾病可能最大。
六、糖尿病肾病
(一)证治特点
1.注重滋阴补肾:
本病阴虚为本，久病及肾，发展而为下消，但治疗时仍需时时注意肝肾之阴。若单纯看到糖尿病肾病的水肿而过用温阳利水药，则阴液更伤，燥热愈增，往往导致病情迅速加重。
2.益气以黄芪为首选:
黄芪与滋阴药相配，有益气生津之功，可有效治疗糖尿病的气阴两虚。现代研究也证明，黄芪有一定的降糖效果。黄芪与补血药当归配伍，可益气生血，现代研究表明，有减少尿蛋白，增加血白蛋白水平的功能。黄芪与活血药配伍，能益气活血，可显著改善微循环，缓解糖尿病神经病变。黄芪单用或与利水消肿药配伍，可治疗气虚水肿，为治疗气虚水肿的要药。参芪地黄汤中六味地黄滋阴补肾，加参芪意在加强补气之力，为现代肾脏病医家所喜用。
3.活血化瘀贯穿始终:
糖尿病肾病的本质为广泛的微血管病变，糖尿病患者由于胰岛素分泌不足或分泌延迟，导致微循环障碍，毛细血管管腔狭窄，血流缓慢，循环瘀滞，微血栓形成和微栓塞产生，造成组织缺血、缺氧，促发视网膜病变和蛋白尿发生。中药在改善血液流变学异常方面具有优势。微血管病变患者多表现为舌质紫暗、或有瘀斑、或舌下静脉迂曲，属中医血瘀证。运用活血化瘀法治疗此类病症可获得较好疗效。
4.祛除湿热为糖尿病肾病的重要治法:
湿热之邪与气阴两虚互为因果，湿为阴邪，易阻滞气机，损伤阳气;热为阳邪，耗伤阴液，且壮火食气;反之，脾虚不能运化水谷与水湿，肾虚不能蒸化津液，致水湿内停，湿郁久可化热，故湿热与气阴虚互为因果。湿热形成主要与胃、三焦、胆、大肠、膀胱密切相关。三焦主决渎，胆与三焦共为少阳，为水火运行之道路;大肠主传导水谷糟粕;膀胱为“州都之官，津液藏焉”;均与水湿相关。故疏肝利胆、通达三焦，通利膀胱、清利大肠，成为祛除糖尿病湿热病邪的重要途径。
(二)辨证论治
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1.肝肾阴虚，
主证:微量蛋白尿，浮肿较轻，口干欲饮，易饥多食，心烦失眠，尿频，便秘，急躁易怒，面红目赤，心悸怔忡，头晕目眩，舌红、苔黄，脉弦数或弦滑数。
立法:养阴清热
方药:生熟地 丹皮 女贞子 枸杞 知母 天花粉 黄连 麦冬 赤芍 丹参等
2.气阴两虚
主证:轻度浮肿，蛋白尿，腰膝酸软，疲乏无力，头晕目眩，烦热多汗，双目干涩，视物模糊，大便秘结，舌红，苔薄白，脉沉弱。
立法:益气养阴
方药:黄芪 白术 茯苓 女贞子 麦冬 天花粉 五味子 山萸肉 生地 知母赤芍 丹参
等
3.脾肾双虚:
主证:肾功能异常，临床蛋白尿，小便频数或清长，或浑浊如脂膏，纳呆，疲乏，面色苍白，腰膝酸软，或少尿，肢体浮肿，舌淡胖、苔簿白，脉细带滑。
立法:调补脾肾，利湿化浊
方药:黄芪 苍白术 茯苓 薏苡仁 石韦 白茅根 赤芍 丹参 杜仲 狗脊 车前子 冬瓜皮 大腹皮 砂仁等。
4.阴阳两虚。
主证:血尿素氮、肌酐明显升高，大量蛋白尿，精神萎靡，形寒肢冷，大便泄泻，阳痿，遗精，面色苍白无华，倦怠乏力，面目浮肿，腰酸耳鸣，舌淡、苔白，脉沉迟或沉细无力。
立法:滋阴助阳、化瘀泄浊
方药:熟地 山茱萸 女贞子 枸杞 黄芪 当归 牛膝 杜仲 狗脊 薏苡仁 白茅根 石韦 丹参 赤芍 大黄 砂仁 生姜
(三)医案选编
刘某，女，45岁，2010年3月21日初诊。既往有糖尿病史7年，4年前因感冒后出现全身浮肿，伴尿中泡沫增多，尿蛋白阳性，经中药治疗缓解。于1月前再次出现全身浮肿，经治疗病情时轻时重，遂来就诊。患者近3日晨起咽干咽痛，无发热，脘胀，纳寐可，大便正常，2,3次/日，舌红苔薄黄，脉浮数。查血糖9.5mmol/L, 尿蛋白+，24小时尿蛋白定量1.5g。西医诊断:糖尿病肾病。中医诊断消渴(下消)，脾肾两虚，风热犯肺。治宜益气补肾，健脾利水，利咽止痛。处方:党参15g、苍白术各10g、茯苓15g、香附12g、杜仲15g、石韦 30g、薏苡仁30g、白茅根30g、鱼腥草30g、桔梗9g、陈皮12g、麦冬12g、砂仁6g。水煎服，日一剂。
2010年4月4日二诊:服上方14剂后，未再出现浮肿，脘胀、咽痛好转，腰困，精神可，纳寐可，舌淡红苔薄白，脉沉细。照上方加川朴9g，土茯苓30g、生龙牡30g、黄芩8g、生姜3片，去麦冬 鱼腥草。
三诊:患者近日气管炎发作，予输液治疗，咳嗽，咳痰，双下肢略有浮肿，余无不适。纳寐可，舌淡红苔薄白，脉沉细。予健脾益肾，清肺化痰，利水消肿。处方:黄芪15g、当归12g、白术 10g、茯苓15g、丹参30g、桔梗9g、鱼腥草30g、浙贝10g、麦冬12g、炙枇杷叶9g、陈皮12g、黄芩10g、冬瓜皮30g、砂仁6g、杜仲15g、生姜3片水煎服，日一剂。
注:本方仍宗调补脾肾，益气活血，利水消肿之旨。然目前有新病之气管炎急性发作，故当治疗其新病，方中使用清肺化痰药即是此意。仲景曰:“夫新病加于痼疾者，当先治其新病，后乃攻其痼疾也”。
七、乙型肝炎病毒相关性肾炎
(一)证治特点
对乙型肝炎病毒相关性肾炎的中医药辨证治疗应以祛邪扶正、标本兼治为其原则，祛邪重点在于清热解毒利湿，扶正以补肾为主兼以益气，配合精神调养和食疗以达到药物疗效和机体自身调节的协调统一。
(二)辨证论治
1.湿热蕴结
主证:口干口苦，恶心厌油，不思饮食，上腹胀满，大便干燥或粘滞不爽，尿黄，或双下肢浮肿，形体倦怠，舌质红苔黄或黄腻，脉弦滑。
立法:清热利湿
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方药:甘露消毒丹加减:
藿香 白豆蔻 茵陈 滑石 木香 石菖蒲 黄芩 连翘 浙贝 射干 薄荷 薏苡仁 白茅根 苍术
2.肝郁脾虚
主证:两胁胀满，腹胀午后为甚，腰酸，肢困乏力，食欲不振，大便稀溏。时太息。咽部如物梗阻，全身或下肢浮肿，舌质淡苔薄白，脉沉弦。
立法:疏肝解郁，健脾和中
方药:方用逍遥散加减。
柴胡 白术 茯苓 陈皮 薄荷 生姜 白芍 当归 香附 砂仁 扁豆 丹参 土茯苓
3.肝肾阴虚
主证:头晕耳鸣，目睛干涩，五心烦躁，口干咽燥，腰酸痛，或下肢浮肿，尿黄赤或尿血，舌红少苔，脉弦细或细数。
立法:滋养肝肾
方药:一贯煎、六味地黄丸加减
生地 当归 枸杞子 沙参 麦冬 山茱萸 丹皮 泽泻 山药 茯苓 石韦 川楝子 白茅根
4.气阴两虚
主证:身倦乏力，易感冒，午后低热或手足心热，口干咽燥，或长期咽痛，腹胀纳差，全身浮肿或双下肢浮肿，小便黄赤，舌淡红，少苔，脉沉细或弦细。
立法:健脾益气，滋养肾阴
方药:参芪地黄汤加减。
黄芪 党参 生地 熟地 山茱萸 山药 茯苓 丹皮 泽泻 当归 白术
5.脾肾阳虚:
主证:面色苍白，畏寒肢冷，腰酸痛，神疲，纳呆，便溏。尿少，浮肿明显，舌质淡嫩，有齿痕，脉沉细或沉迟无力。
立法:治宜温补脾肾
方药:实脾饮加减。
茯苓 白术 苍术 木瓜 木香 大腹皮 冬瓜皮 草豆蔻 草果 香附 厚朴 生姜 杜仲 附子
(三)医案选录:
赵某，女，30岁。1998年2月16日初诊:患者去年12月发现下肢浮肿，高血压，尿蛋白2+,3+，服洛汀新，心痛定、雷公藤多甙、肾康宁等治疗。现BP130/90mmHg，尿蛋白2+,3+，肾功正常，乙肝表面抗原阳性。现症:偶有下肢轻度浮肿，乏力，腰困，纳差，大便如常，咽干不适。舌红苔薄黄，脉细弦。西医诊断:乙肝病毒相关性肾炎不除外。中医诊断水肿，脾肾两虚。治宜健脾益肾，利湿化浊，活血化瘀，清热利咽。处方:党参15g、白术10g、茯苓15g、陈皮12g、石韦30g、薏苡仁30g、丹参30g、赤芍12g、杜仲15g、银花30g、桔梗10g、黄芩10g、砂仁6g、白茅根30g、炒三仙各10g。水煎服，日一剂。
1998年2月23日二诊:腰困、咽干痛好转，食欲改善。现服洛汀新1片/日。尿蛋白+。舌红苔薄黄，脉沉细。上方去黄芩，加公英30g、甘草5g、女贞子15g
1998年3月2日三诊:大便溏，3,4次/日，咽痛，尿痛，小便灼热。舌质红苔薄黄，脉沉细，尿蛋白+。2月16日方去赤芍，加川断15g、甘草5g、藿香10g、苍术10g。
1998年3月9日四诊:咽干苦，咽痛，小便灼热，大便不爽。舌质红苔薄黄，脉沉细。尿蛋白?。2月16日方加土茯苓30、苍术10g、鱼腥草30g、枸杞15g
1998年6月15日复诊:患者近三月来门诊治疗4次，均以上方随证加减，病情相对稳定。近日劳累，感牙痛，腰困，恶心，乏力，舌质红苔薄黄，脉沉细。初诊方加川连6g、蔻仁10g、藿香10g、川断15g、去黄芩
1998年9月1日复诊:便溏，腹冷或痛，余无不适，舌质红苔薄黄，脉沉细，尿蛋白-。初诊方黄芩，银花，加藿香10g、苍术10g、蔻仁10g、元胡10g、香附12g
经随访一年余，病情稳定。
按语:乙肝病毒相关性肾炎，其临床特征可表现为郁证、瘀证、虚劳等，饮食不洁，或劳累过度，或情志内伤，湿热邪毒乘虚而入，内蕴肝脏。肝肾同源，肝肾互传，一脏有病，累及他脏，或
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多脏同病，致肝失疏泄，气机不利而发病。该患者初诊时即有脾肾两虚的表现，又有外感和湿热的见证，故健脾益肾，解表分利兼顾。由于肝主疏泄，对脾胃功能的正常发挥有巨大作用，疏泄不及则可出现腹胀、纳呆等脾胃升降失常的病理表现，且易酿湿生热。复诊中屡屡使用藿香、白豆蔻、苍术、香附等芳香化湿行气之品，也说明了这个问题。
八、慢性肾衰竭
(一)证治特点
慢性肾衰竭，在其病情的不同阶段，治疗的重点也有所不同。故治疗当根据疾病发展的不同阶段，分别不同的侧重点治疗。
在慢性肾衰竭代偿期，患者临床上常无明显肾衰湿浊毒邪留滞的症状，可能仅仅表现为腰酸腰痛，乏力倦怠，夜尿频多，畏寒肢冷以及原来慢性肾脏疾病的临床表现。此期患者以正虚为主要矛盾，故治疗当以补脾益肾为主，再根据其他兼证或辅助检查结果，予以利湿化浊或活血化瘀辅助治疗。
慢性肾衰竭失代偿期，患者在脾肾两虚的基础上，逐渐出现乏力加重，精神不振，腹胀纳呆，恶心，面色无华，唇淡舌淡，舌苔可逐渐厚腻，脉多沉滑。此时，正虚邪实均较重，正虚在脾肾虚的基础上，由于肾性贫血的存在，血虚表现逐渐明显，而同时，湿浊逐渐加重，湿阻脾胃较为明显。此时，治疗当扶正祛邪兼施，正邪兼顾，扶正方面，健脾益肾同时，需侧重补血养血或益气生血。祛邪则重在利湿化浊解毒，并佐以活血化瘀。
尿毒症阶段，患者病情属于正虚极，邪实甚，患者脾肾虚极可见精神萎靡，动则气喘，起则头眩，时欲扑地;水饮泛滥可出现全身高度浮肿，水凌心肺，泛溢全身则痰饮、悬饮、支饮、溢饮一时齐现，患者胸腹膨满、喘不得卧;湿浊弥漫三焦，壅塞脾胃则可见呕不能食。瘀血阻滞脉络则可见肌肤甲错、血不循经则呕血、便血、鼻衄等。这时，治疗当采用中西医结合治疗。以西医纠正酸中毒、肾性贫血、心衰等，中医治疗当根据主证不同，采取不同的治法，在调补脾肾，必要时回阳救逆的基础上，若呕恶明显者予降逆泻浊法，若水凌心肺为主者予泻肺逐饮法，若合并感染则可用清热解毒法。若上述治疗仍无明显改善 ，则当采用血液透析、腹膜透析等替代疗法，透析治疗期间仍可配合中药治疗，可改善患者临床症状，治疗透析并发症 ，部分患者在不影响生活质量的前提下可能拉长透析间隔期，减轻患者经济负担。
(二)辨证论治
孙老在临床实践中发现，慢性肾衰证型繁多，有数十种之多，如脾肾气虚、湿浊内蕴;脾肾气虚，湿热瘀血内停;肝肾阴虚，湿热内停等。但事实上，慢性肾功能不全虽可细分为各种证型，其本质则不外乎虚实二端，虚者，不外脾肾两虚、气血不足，实者，则总不离湿、热、瘀、毒。湿甚则为水，水酿则成毒;湿久蕴则化热，外邪入里亦可化热，热甚则为热毒;瘀则系久病脉络瘀阻所致。故临床表现虽变化万端，其实际，则不外乎上述各种情况的孰轻孰重，主次不同而已。故在治疗中，采用了一个主方加若干种变化的方式来应对各种情况:
主方以健脾益肾养血为主，佐以利湿化浊:
组成:黄芪 当归 党参 白术 苍术 茯苓 砂仁 赤芍 丹参 薏苡仁 石韦 白茅根 川断 杜仲 狗脊 生龙牡
变化法如下:
外感风热，咽部不适，疼痛，喉中有痰不利，加桔梗、浙贝、太子参、鱼腥草。若上焦风热较重，则可再加银花、连翘、蒲公英等清热解毒之品。
脾胃湿浊甚，阻滞气机，兼腹胀、纳呆、恶心者，可加厚朴、草果、陈皮、香附、生姜、半夏、竹茹等。
肝肾阴虚，见口燥咽干，头晕目眩，手足心热，或有鼻衄者，加女贞子、旱莲草、枸杞子、山萸肉、菊花、小蓟等
高血压加怀牛膝、菊花、黄芩
浮肿甚加大腹皮、冬瓜皮
水饮凌心，喘不得卧，加葶苈子、车前子、大黄
皮肤瘙痒，四物汤
伴尿路感染，加土茯苓、黄柏、萹蓄、蒲公英
(三)医案选编:
邵某，男，35岁，2009年5月7日初诊。患者8岁时患急性肾小球肾炎，经西医治疗病情缓解。后病情时有反复，尿常规潜血、蛋白仍阳性，经服中药治疗，至12岁时尿检完全恢复正常。2008
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年7月因上呼吸道感染后自服阿莫西林约10余日，外感症状缓解后，仍尿色深黄，2009年3月以来自觉乏力，易汗出，遂来我院门诊就医。患者腰困痛，运动后加重,偶有恶心呕吐。舌暗，苔薄白，脉沉细。尿液分析Hb?,余阴性。肾功:血肌酐121.89umol/L(参考值:35,97 umol/L)，其它检查基本正常。
患者既往有急性肾炎病史，经中西医治愈。时隔二十余年后因外感而出现尿常规 异常，伴血肌酐水平升高，符合慢性肾炎、肾功能不全失代偿期的临床特点。患者脉证合参，当属脾肾两虚，湿浊内蕴，治疗当以健脾益肾，利湿化浊为主，佐以和胃健脾。药用:黄芪15g、白术10g 、茯苓15g、杜仲15g、狗脊15g、石韦 30g、薏苡仁30g、丹参30g、山茱萸12g、陈皮 12g、黄芩10g、小蓟30g、砂仁6g。水煎服， 日一剂
2009年5月14日二诊:服上方7剂，腰困痛明显好转，乏力、汗出、恶心、呕吐等症状均减轻，感睡眠略差，偶有烦躁感，舌淡红，苔薄白，脉弦细。予初诊方加炒枣仁15g养心安神，香附12g理气解郁，女贞子15g滋肾阴。
2009年5月21日三诊:服上方7剂，无腰困，乏力、汗出明显减轻，睡眠改善，感纳差，目干，余无不适。舌淡红，苔薄白，脉沉细。初诊方加菊花15g、枸杞15g养肝明目，炒三仙各10g消食开胃，炒枣仁15g养心安神。
2009年5月28日四诊:继服上方7剂后，诸症均好转，舌淡红，苔薄白，脉沉细。予5月21日方(三诊)黄芪改20g治之，12剂，水煎服。
2009年6月10日五诊:服上方12剂后，乏力、汗出消失，食纳好，患者近日感冒，出现鼻塞、流涕、口唇干，便干，舌红苔薄黄，脉沉细。予5月7日方加银花30g、鱼腥草30g、桔梗9g清上焦风热，去黄芩。
2009年6月18日六诊:服上方7剂后，患者感冒明显好转，略感口干，大便正常，1次/日。舌淡红苔薄白，脉弦细。复查肾功血尿素氮3.6mmol/L，血肌酐109 umol/L，尿常规无异常。5月7日方黄芪改20g,加银花30g清热解毒，麦冬12g养阴润肺。
2009年8月6日七诊:患者坚持服用中药治疗，并坚持1,2周复诊一次，用药均依照初诊方随症加减，目前患者无任何不适，舌淡红，苔薄白，脉弦细。复查肾功能血尿素氮4.23 mmol/L，血肌酐94 umol/L舌淡红，苔薄白，脉弦细。照5月7日方黄芪改20g,加女贞子15g、白茅根30g。
2009年8月27日八诊:服上方21剂后，患者病情平稳，无明显不适，今日略感乏力、腰困，舌淡红，苔薄白，脉弦细。复查肾功能尿素氮3.54 mmol/L，血肌酐74 umol/L,。5月7日方黄芪改20g，加川断15g，枣仁15g、女贞子15g、丹皮10g。
经治疗，患者临床症状已缓解，肾功能、尿检均完全恢复正常，嘱患者继续坚持治疗，并注意生活调摄以巩固疗效，防止复发。
按语:该患者幼年即有急性肾炎病史，感冒后再次出现尿潜血并有肾功能异常，提示其肾功能不全为一慢性发展过程。在该病例的治疗中，孙老以补肾健脾、利湿化浊为治疗大法，并采取“守方活法”的治疗原则，坚持在大方向基本不变的前提下，根据临床症侯的变化随症加减，终于获得了较好的临床疗效。提示我们在慢性肾功能不全的治疗中需注意以下几点:
?慢性肾功能不全的发展是一个长期的过程，中医对该病的治疗应争取及早进行，在肾功能代偿期或失代偿早期，血肌酐正常或轻度升高，此时大部分肾单位尚未荒废，临床治疗能获得较好的疗效。若进入肾功能不全衰竭期或尿毒症期，肾单位已大部分荒废，患者已出现明显的氮质血症症状及肾性贫血，此时病情进展极快，将迅速进入终末期肾衰竭而必须替代治疗，纵然采用中医治疗，亦难获得较好疗效。
?慢性肾功能不全证属本虚标实，脾肾不足使机体气化功能减退，自身修复能力降低，湿热、湿浊、瘀血等实邪的存在又从不同角度对肾功能造成损害，故治疗上当虚实兼顾。孙老对该病的治疗，以健脾益肾扶正以治其本，以利湿化浊活血以治其标，标本兼治，共同形成其治疗慢性肾功能不全的基本方。由于本方切合了慢性肾功能不全的基本病机，故是贯穿疾病治疗始终的大法。在此基础上，根据脾虚、肾虚、湿热、瘀血的孰轻孰重，以及外感的有无，随时进行灵活加减治疗，这是孙老治疗肾脏病“守方活法”学术思想的基本内涵。事实证明，这一方法对于改善长期疗效，延缓肾功能衰竭进展，是行之有效的。
?本病是一长期慢性发展的过程，在中医中药的治疗中，也需坚持不懈地长期治疗。无论是医生还是患者，都要遵循疾病的客观规律，克服急于求成的思想，坚持服药，规律复诊，才能获得理想的疗效。那种不切实际的期望“一剂知，二剂已”的想法，在本病的治疗中，是不现实的。
九、泌尿系感染
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(一) 证治特点
1. 分期证治:
孙老师认为，泌尿系感染早期治疗效果显著，但临床由于治疗不当，或未行系统治疗，致使许多患者缠绵不愈而成慢性。早期邪实正不虚，湿热蕴结膀胱，临床表现以小便淋漓涩痛、频急为主要特点，发病急，病程短。随着病情的发展，患者则出现正虚与邪实并见，如脾气不足，肾阴虚等。若病情迁延不愈或反复发作，正气被伤，则正虚表现突出，膀胱湿热表现相对较轻，以遇劳则发为特点。若有气滞，则表现为小腹胀满刺痛、排尿不畅，尿抽痛。治疗上，早期多以清热利湿为主，对于反复发作及巩固期的患者，则要重视益气滋肾。在不同时期，要掌握好扶正与祛邪的比例。
2. 注重湿热
由上可以看出，孙老在治疗泌尿系感染时非常注重湿热这一致病因素，她认为，湿热贯穿于此病的全过程中，故应治病求本、辨病与辨证有机结合起来，才能取得良好疗效。由于脾恶湿，脾又生湿，脾失健运，湿热即生，湿热不去脾气又难得司健。同时，只有脾气键运，水湿方运，湿热亦除。否则，脾失健运，湿热即使清利，很快又会滋生，故治其湿热，必先予调理脾胃，脾气健运，湿热自不复存在。
如急性肾盂肾炎，尿频尿急尿痛，舌苔黄腻，脉数，给予辨证治疗效果显著。若慢性期无症状或症状不明显，尿细菌培养阳性，尿常规有白细胞，孙老师则着重在辨病，认为湿热尚存，治在清热利湿基础上加减，疗效显著，且多辨证为脾肾气虚，湿热内蕴，常用方药:柴胡12g、白术10g、茯苓15g、赤白芍(各)12g、元胡10g、萹蓄30g、公英30g、乌药9g、土茯苓30g、甘草5g、砂仁6g、女贞子15g、杜仲15g、枸杞子15g。
另外，在尿细菌培养转阴后，处方用药上仍要在辨证基础上加用2,3味清热解毒利湿之品，常用银花、公英、黄柏、土茯苓、白茅根等，剂量多为30g，即使临床湿热之症不明显的患者亦如此应用。孙老认为，此为防止湿热留恋之意，如此持续治疗1,3个月，对菌尿阴转、脓尿消失有很好的巩固作用，能有效预防复发。
3.强调预防
每遇泌尿系感染的患者，孙老师均耐心嘱咐自我调摄措施，发病后应注意休息，多饮水，勤排尿，使每日尿量在1500ml以上。饮食宜清淡，禁忌辛辣刺激性食物。对于有反复发作史的女性，尤应注意预防，保持会阴部清洁，大便后手纸自前向后擦，避免污染前阴;洗澡以淋浴为主，反复感染与性生活有关的，事后应排尿，并按常规量内服抗菌药。
(二)辨证论治
孙老师将泌尿系感染分为四型进行辨证论治:
1(下焦湿热蕴结
主证:尿频、尿急、尿痛，小便黄赤或混浊而短少，或有砂石，或尿血，发热，或兼恶寒，口干口苦，腰痛。舌质红，苔黄腻，脉滑数。
立法:清热利湿，解毒通淋
方药:八正散及五味消毒饮加减
车前子 萹蓄 瞿麦 石韦 滑石 生地 黄柏 栀子 银花 连翘 蒲公英 土茯苓 柴胡
2(脾气不足，湿热内蕴
主证:小腹坠胀，尿有余沥，面色淡白，倦怠乏力，纳减，大便时溏。舌质淡白胖嫩或有齿痕，苔白，脉虚细无力。
立法:宜益气健脾，清热利湿
方药:方选四君子汤加减。
党参 白术 茯苓 土茯苓 车前子 柴胡 滑石 甘草 薏苡仁 蒲公英 砂仁
3(肾阴不足，湿热留恋
主证:小便频数短涩隐痛，色黄赤混浊，头晕耳鸣、腰酸腹痛，手足心热，口燥咽干，舌红少苔、脉细数。
立法:滋阴清热，利湿通淋
方药:知柏地黄丸加减。
知母 黄柏 生地 山萸肉 山药 丹皮 茯苓 泽泻 柴胡 当归 枸杞 麦冬 女贞子 旱莲草
4(气机阻滞，湿热瘀阻型:
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主证:小便涩滞，频急，少腹满痛。舌质带青，脉弦。
立法:理气活血，清利湿热，
方药:柴胡、元胡、萹蓄、乌药、土茯苓、甘草、丹参等。
方中诸药利湿化气，又能引药入肝经，故亦适用于尿道综合征者。
(三)医案选编
王某，女，44岁，2000年1月20日初诊。患者尿路刺激症状反复发作17年，抗菌治疗每有效，近4天无诱因出现尿血、尿频、尿急、尿痛、腰痛、腹痛、颜面下肢浮肿，头晕、乏力、口干、恶心、纳差、眠差，大便干结，数日未行。舌胖边有齿痕，苔黄腻，脉弦。尿常规:蛋白(+)、潜血(2+)、白细胞(2+)亚硝酸盐(+)，中医诊断:淋证，西医诊断:泌尿系感染。辨证为脾肾不足，湿热下注。治法:健脾益肾，利湿通淋。处方:生黄芪15g、沙参30g、生地15g、柴胡12g、焦三仙各10g、黄柏12g、苦参12g、公英30g、白茅根30g、麦冬15g、瞿麦10g、萹蓄10g、龙胆草10g、大黄9g、滑石15g、甘草6g。水煎服，每日一剂。嘱多饮水，勤排尿，忌食肥甘厚腻及辛辣刺激性食物。
2000年1月24日二诊:尿路刺激症明显减轻，尿色深黄，颜面浮肿，腰困，大便偏干，舌红苔黄，脉沉细，尿常规阴性，尿培养阴性，守上方去龙胆草，加茜草20g，又服四剂，诸症消除，尿检持续阴性而告愈。
按:淋证初起，多湿多热，治宜宣通清利为主，若日久反复不愈，则往往脾肾亏虚，肝气郁滞与膀胱之湿热并存。该患者淋证反复发作达17年，近4天又急性加重，但颜面下肢浮肿，头晕、乏力、口干、恶心、纳差、眠差又为一派脏腑亏虚之象。此时，单纯的补益及清利均不适宜，故孙老取攻补兼施之法，以黄芪益气，沙参、生地、麦冬养阴，柴胡疏肝理气，和解少阳，萹蓄、滑石、瞿麦、公英、白茅根清热利湿通淋，龙胆草、黄柏清热燥湿，大黄清热通便，诸药合用，既可治气阴不足之本虚，又有清热利湿，舒畅气机之功，故可获得良好的疗效。
十、慢性肾盂肾炎
(一)证治特点
由于慢性肾盂肾炎病情较复杂，病机也非一端，且常由劳倦、房事或感冒等诱因而急性发作，故临床治疗也应综合考虑。但就其临证表现，多呈脾肾两虚、湿热留恋之虚实相兼的证候。其本是脾肾两虚，正气不足，抗病无力;其标是湿热留滞，湿热之邪贯穿于整个病程而缠绵难愈为其特点，所以治疗应当辨证施治，以清补兼施、标本兼顾为其治疗总则。
(二)辨证论治
1.气阴两虚，膀胱湿热
主证:尿频、尿急、尿痛或小便淋沥，反复发作，腰部酸痛，倦怠乏力，低热起伏或手足心热，口干舌燥，舌淡苔少根黄腻，脉细弱或细数无力。
立法:益气养阴，利湿通淋
方药:参芪地黄汤、生脉散、六一散加减
黄芪 太子参 麦冬 生熟地 山茱萸 茯苓 白术 萹蓄 沙参 蒲公英 柴胡 滑石 甘草
2.阴虚火旺，膀胱湿热
主证:病程缠绵，反复发作;小便频数短涩，尿意不尽，或低热不解，口干咽燥;或头晕耳鸣，手足心热，腰膝酸痛;舌质偏红，苔少或苔黄薄腻，脉细数。
立法:滋阴补肾，清热利湿。
方药:知柏地黄汤加减。
知母 黄柏 生地 山萸肉 山药 丹皮 茯苓 泽泻 柴胡 女贞子 旱莲草 滑石 土茯苓 车前子 蒲公英 萹蓄
3. 脾肾两虚，湿浊缠绵
主证:病延日久，反复发作，腰痛绵绵，小便频数遇劳尤甚;食少纳差，便溏作呕，面色萎黄，颜面下肢肿胀或有浮肿，舌质淡胖，或舌边齿印，苔白，脉沉细无力。
立法:补益脾肾，利湿化浊。
方药:香砂六君子汤、六味地黄汤加减。
黄芪 党参 白术 苍术 茯苓 陈皮 木香 砂仁 半夏 生熟地 山茱萸 丹皮 泽泻 萹蓄 土茯苓 乌药 香附 柴胡
4(气滞血瘀，湿热留恋
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主证:尿急、尿频、尿痛，或小便淋漓不畅，腰胁刺痛酸胀，少腹胀痛不适，舌紫或舌边有瘀斑，脉细涩。
治法:行气活血，清利湿热。
方药:柴胡舒肝散，桃红四物汤加减。
柴胡 香附 白芍 赤芍 甘草 香附 川芎 生地 当归 桃仁 红花 车前子 萹蓄
(三)医案选编
高某，女，40岁，2010年4月4日初诊。患者一年前因劳累出现尿频、尿急，彩超示左肾正常，右肾盂分离带，膀胱镜示:膀胱颈硬化，残余尿160ml,经反复使用抗生素及中药治疗，无明显缓解，尿培养无异常。患者尿频、尿急，偶有尿痛，小便黄赤伴灼热感，腰痛，乏力，反复双下肢浮肿伴手足憋胀感。舌淡红，苔白腻，脉沉弱。尿液分析白细胞+，余阴性，尿培养无异常。脉证合参，当属中医劳淋，脾肾两虚，膀胱湿热，气机郁滞。属现代医学之复杂性尿路感染。治当健脾补肾，清热利湿，条畅气机。药用:柴胡10g、白术10g 、茯苓15g、公英30g、土茯苓30g、黄柏10g、萹蓄12g、乌药9g、杜仲15g、山茱萸10g、车前子15g、砂仁6g、狗脊15g、生姜3片，水煎服，日一剂.
2010年4月11日二诊:服上方7剂后，乏力、尿频、腰痛、手足憋胀等症状均明显减轻，近日感少腹胀痛，白带多，怕冷。舌淡，苔薄黄腻，脉沉细。予上方加黄芪15g、川断15g、元胡9g、冬瓜皮30g
2010年4月18日三诊:服上方7剂后，诸症悉减，正值月经来潮，行经时腹痛。舌淡，苔薄黄腻，脉沉细。予上方加香附12、苍术14、炒三仙10
该例为慢性肾盂肾炎患者，患病年余，寒热虚实错杂，气机壅滞，单纯的温、清、攻、补均难取效:若清之太过则寒愈甚而湿愈凝，若温之太过则湿热转甚而加重其淋漓，若攻之则愈虚，若补之则气机壅滞不通。故方中以少阳专药柴胡疏肝行气，加乌药以解膀胱气滞，配以萹蓄、车前子之分利，亦气行则水行之典型应用，且乌药、萹蓄相伍，为孙老化气行水之常用之品。久病必致脾肾不足，故以苓术调脾，以杜仲、山茱萸、狗脊益肾，药甚平和而无助邪壅气之弊。以黄柏、公英、土茯苓清热利湿，盖淋证久不愈，湿热亦不可不顾也。本方融攻补温清于一炉，然温不用桂附，清不用膏知芩连，补不用参芪，亦未泛用猪苓、泽泻、滑石等分利之品，平和中正，以调理为主，故适于久病病机复杂者。
十一、劳淋
(一)病机、证治特点
本病共同的临床特点，就是尿白细胞时有时无，时多时少，若感染急性发作时可见大量白细胞尿、尿潜血、蛋白等，甚至可见肉眼血尿。但大多数情况下，尿白细胞阴性或仅见少量白细胞，尿细菌培养往往阴性，或多次培养每次均出现不同菌种，但菌落数往往达不到尿路感染诊断标准。对于这种情况，西医经常连尿路感染的诊断都难以确立，治疗上，抗生素往往疗效不佳，或即使有效而很快复发。在中医证候方面，患者多表现为既有阴虚的症状，又有阳虚的表现，即可见气虚，又可见气滞，有时还有膀胱湿热的表现。患者主诉众多，同一个患者，可同时出现腰痛、畏寒、四肢末梢发凉、手足心发热、倦怠乏力，小腹憋胀、小便黄赤、头晕目眩、失眠心烦等症状，辨证论治往往难于下手。治疗上也是困难重重，常见病人，同样的药方，服三付见效，再服就可能不效甚或症状加重，若换一医治之，虽立法与前医截然相反，用药仍可能短期见效，但同样疗效无法持久。套用《金匮要略》上的一句话“如有神灵者”，可恰如其分地概括这种情况。
那么，为什么会出现这种情况呢,首先，该病发病的内在原因是脾肾气虚加脏阴不足，在此基础上，感受湿热之邪，袭于膀胱，日久不愈则正需邪恋，渐至心、肝、脾肾之阴俱损，并阴损及阳。此外，正气亏虚，无力抗邪外出，膀胱之湿热则循经上扰。肝脉循阴器，系庭孔，湿热之邪入于肝经，阻滞肝脏气机，则形成肝气郁滞之证。这就是前述那些看似矛盾的症状的由来，腰痛者，日久肾虚也，畏寒者，脾肾阳气亏虚，温煦无力也，阳主外，故怕冷多以手背、四肢末梢为主。而素体脏阴亏虚，加之湿热伤阴，故发热多以手足心为主。倦怠乏力者，脾虚也，膀胱憋胀者，膀胱气滞也。小便黄赤者，湿热久恋而未清也，头晕目眩、心烦失眠者，肾阴亏耗，渐伤于心、肝也。服药初则效者，以药性之偏，初与部分病理变化适合，能有所纠正也，久服无效或加重者，因药性之偏，渐致虚虚实实也。故本病治疗，须用药轻灵，药性平和，一方之中，要同时实现滋脏阴、益脾肾，畅气机，利湿浊，安心神。且各种治法中，必须体现相得益彰，而不能互相掣肘。同时，心理治疗也非常重要，若能通过心理安慰，让病人放下包袱，乐观对待病情，则自然容易痊愈。
(二)经验方
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立法:滋脏阴、益脾肾、畅气机、除湿热
处方:柴胡 白术 茯苓 杜仲 土茯苓 公英 萹蓄 乌药 车前子 砂仁 狗脊 香附 黄芪 山茱萸 枸杞 女贞子 生龙齿
方义:方中以柴胡、乌药、香附疏肝理气，治疗膀胱气滞;以黄芪、白术、茯苓健脾益气，狗脊、杜仲平补肝肾，合用则补益脾肾之气。枸杞、山茱萸、女贞子养肝肾之阴，龙齿宁神而养心。公英、土茯苓、萹蓄、车前子利膀胱之湿热。
(三)医案选编:
郭某，女，39岁，2007年5月6日初诊。患者于95年后半年出现尿频、尿急、尿痛，化验尿常规及其他检查均无异常，考虑为膀胱炎经中西医治疗半年，症状略有减轻。后出现尿不尽感，经核磁共振检查，双肾正常，膀胱残余尿量增高。继续治疗后膀胱残余尿量正常。近半年来患者反复出现手足心热，小便灼热，外阴干痛，遂来我院求诊。患者晨起小便量少，不畅，眼睑憋胀，外阴不适，精神尚可，食纳略差，夜寐可，大便不爽，舌红苔黄腻，脉弦细。证属劳淋，气阴两虚，膀胱湿热，气机不畅。治当益气养阴，清热利湿，条畅气机。处方:党参15g、麦冬10g、女贞子10g、苍白术10g、茯苓15g、柴胡10g、香附12g、土茯苓30g、公英30g、黄柏10g、萹蓄12g、乌药8g、杜仲15g、川断15g、车前子15g、砂仁6g。水煎服，日一剂。
2007年5月13日二诊:服上方7剂后，小便不畅、眼睑憋胀好转，外阴不适减轻，昨日出现腰困，胃脘不适，精神尚可，纳呆，大便溏，2次/日。舌红苔薄黄，脉细弦。化验尿潜血(+)。上方加藿香10g、炒三仙10g、狗脊15g、川断12g，生姜3片。
2007年6月10日三诊:服上方25剂后，小便不畅、眼睑憋胀、外阴不适消失，腰困明显减轻，仍感胃脘胀痛，纳呆，小便灼热，大便溏薄，2次/日，舌红苔薄黄，脉弦细。予初诊方加藿香10g、川连5g、炒三仙10g、狗脊15g，去川断、黄柏。处方:党参15g、苍白术10g、茯苓15g、柴胡10g、香附12g、土茯苓30g、公英30g、萹蓄12g、乌药8g、杜仲15g、车前子15g、砂仁6g、藿香10g、川连5g、炒三仙10g、狗脊15g。水煎服，日一剂。
2007年6月25日四诊:服上方14剂后，已无腰困，胃脘胀痛较前好转，仍消化欠佳，近日足心热，小便灼热，精神可，夜寐可，舌红苔薄黄，脉弦细。予上方加女贞子15g，炒三仙10g，生姜3片
2007年7月23日五诊:服上方28剂后，胃脘已无胀痛，消化好转，仍感小便灼热，手足心热，B超示胆囊结石，脉细弦。继续予初诊方加山茱萸10g，炒三仙10g，去川断治之。
2007年8月6日六诊:服上方14剂后，脚心热，小便灼热较前好转，纳好，近日感咽痛，腿困，大便干。舌红少苔，脉细弦。查肝肾功能、血糖、尿常规均无异常，继予初诊方加银花30g、桔梗9g、麦冬12g、炒三仙10g、山茱萸10g、生姜3片，去黄柏。
2007年8月20日七诊:服上方14剂后，脚心热消失，小便灼热、咽痛、腿困明显减轻，大便已不干，昨日出现感冒，流涕，舌淡红苔薄黄，脉沉细。予初诊方加银花30g、桔梗9g、鱼腥草30g、秦艽10g、狗脊15g、生姜3片，去川断、公英、黄柏、萹蓄、乌药。
2007年9月3日八诊:服上方14剂后，感冒已愈，现无咽痛、腿困，仍感小便灼热，大便正常。舌淡红苔薄黄，脉细弦。予初诊方加秦艽，焦三仙治之。
2007年9月17日九诊:服上方14剂后，患者腿困消失，仍感咽痛、小便灼热，近日患者咽部有痰不适，睡眠差，舌淡红苔薄黄，脉细弦。继予初诊方加银花30g、炒枣仁15g、桔梗9g，焦三仙10g。去黄柏。
2007年10月15日十诊:服上方28剂后，诸症消失，惟微感咽痛，舌淡红苔薄黄，脉沉细。继续予初诊方加桔梗9g、鱼腥草30g、 浙贝10g、 陈皮12g，去苍术、黄柏、萹蓄、乌药巩固治疗。
半年后随访仍无明显不适，复查尿常规，肾功均无异常。
高继宁
1955年4月出生，山西太原人，大学本科，学士学位，硕士生导师，教授，主任医师，现任山西中医学院中西医结合医院副院长，肾内科主任，国家中医药管理局中医肾病重点学科带头人，全国第五批老中医药专家学术经验继承指导老师，山西中医学院中医内科学学术带头人，山西中医学院创新团队首席专家。毕业于北京中医学院，祖传中医，是卫生部国家中医药管理局首批名老中医孙郁芝教授学术经验继承人之一，为中华中医药学会肾病分会委员，中华中西医结合学会肾病分会委员，中华老年医学会肾脏学专业学组成员，山西省中医药学会理事，山西省医师协会中医医师分会副会长，山西省医师协会中西医结合分会副会长，山西省医学会肾病分会常委，山西省血液透析
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质量管理委员会委员。
从事肾内科工作30余年，对内科疑难杂症、亚健康状态，特别是各种类型肾脏疾病，尤对继发性肾脏病、慢性肾衰竭、复杂性尿路感染有独到的见解并取得了良好的临床疗效。负责多项科研课题，《肾毒灵胶囊防治慢性肾功能衰竭的临床和实验研究》，经省科技厅组织专家鉴定为“国内领先”水平。《滋阴通淋方治疗慢性尿路感染的临床和实验研究》，已通过上海市浦东新区专家鉴定验收。山西省卫生厅课题《高位结肠透析治疗早中期慢性肾衰竭的临床研究》，经过专家鉴定达“国际先进”水平。山西省科技厅课题《滋阴通淋方对慢性尿路感染患者IL-8、IL-13的影响》，也正在开展中。历年来在省级以上杂志发表医学论文40余篇，并撰写《医苑英华》之名医高学圣篇，主编《孙郁芝肾病临证经验集》、《肾脏病血液病中西医结合诊疗技术》专著二部，正在编写《高学圣临证经验辑要》著作一部。
学术思想
一、病因病机
高师认为各种肾脏疾患，虽然其临床表现及病理基础不尽相同，但从中医学角度分析，它们却有着共同的特性，即均为水道失畅，水邪内留外溢之证，于外可见水肿，于内可见小便不利等。究其病因及疾病的演变过程，亦不外素体虚弱、劳倦过度、情志失调、饮食不节、外感风寒湿热之邪、失治误治、用药不当等，导致正气不足，脾肾损伤，湿聚、瘀滞，三焦气化不利，故就其病机而言，多虚、瘀、湿、毒、。
虚，以脾肾虚弱为本，脾为后天之本，气血生化之源，主运化水谷精微，脾位于中焦，主运化，升清阳，如脾失健运，水湿内停，泛溢肌肤而为水肿;脾气虚弱，清阳不升，精微下注，酿成湿浊而成蛋白尿，肾为先天之本，主封藏，受五脏六腑之精而藏之，肾脏疾病日久不愈，水液代谢障碍，肾气耗伤，不能化气行水，则表现为小便不利和水肿。肾气亏虚，精关不固，蛋白精微失守而下泄尿中。肾阴不足，虚火灼伤脉络，则见血尿。腰为肾之府，肾虚腰失所养，可见腰酸困乏。
脾与肾生理上密切联系，病理上相互影响，如脾虚不运，水不布化，流溢于内，阻滞气机，下焦不通，阳不化气，则肾无所藏，元气虚衰;脾为气血生化之源， 肾主藏精而化血，脾虚运化无权。水谷不入，精微不生，则肾失后天所养;肾阳不足，化血无基，推动无力，则气血匮乏，致全身虚衰。脾肾虚弱，正气不足，容易招致外邪入侵，使疾病急性加重或反复发作，成为肾脏疾病缠绵难愈的一个主要原因。
瘀，早在七十年代，高师跟随名老中医孙郁芝教授就提出，瘀血是影响肾病发生发展的重要因素，首创以活血化瘀、清热解毒法治疗肾小球肾炎，至今，瘀血作为肾脏疾病的主要病理产物及致病因素，得到了国内大多数学者的认可。高师继承了孙老活血化瘀治疗肾脏疾病的重要思想，认为瘀血贯穿于肾脏疾病的始终，湿热蕴结，热郁血滞，或病久缠绵，深入血络，均可形成瘀血，瘀血又能影响整个病程的转归，使疾病迁延不愈。
湿，此处的湿，包括水湿、湿浊、湿热等，湿或由内生，或由外生，湿邪聚积体内，阻滞三焦气机，可导致一系列病证。高师在肾脏疾病的诊治中，十分重视湿邪为患在肾脏病中的重要地位，认为它也是一个存在于肾脏疾病全过程的病理因素。在诸多湿邪中，尤其关注湿热之邪，而这也正是近年来肾病界普遍关注的焦点，甚至有人说“没有湿热，就没有慢性肾炎”。外感湿热毒邪，日久化热、或饮食不调，损伤脾胃，运化失调，湿邪停聚，郁之化热、或久服肾上腺皮质激素，助湿化热、或肾脏疾病反复合并感染，包括上呼吸道感染及泌尿系感染(对于感染，中医认为是湿热或热毒为患)，这些因素均可造成湿热内蕴。而湿热形成之后，湿热毒邪又可壅滞三焦，使人体脏腑功能进一步失调。肾失气化，则肢体浮肿，腰膝酸软;湿热下注膀胱，则尿少而黄;湿热伤及脾肾，脾虚失敛，肾虚不固，可见蛋白尿;湿热深入血分，伤及脉络，形成瘀阻，则见血尿，衄血等出血现象。
肾病病程较长，反复难愈，与湿热之邪留恋不解有密切的关系。而且，湿热常与瘀血兼夹、并存。从血流变学看，湿邪较重的病人，其血液粘稠度也较高。湿热既成之后，留滞体内，热伤血络，血溢脉外、湿热伤阴耗气，血运迟缓无力，均可导致瘀血的发生，瘀血内停，与湿热交阻，每使病情加重。
毒，有内毒、外毒之分，外毒是指由外而来，侵袭机体并造成毒害的有毒物质;内毒是指脏腑功能和气血运行失常使机体的生理或病理产物不能及时排除，蓄积体内而产生的有毒物质。肾脏疾病中的毒邪，主要是脏腑功能失调和气血运行失常产生的“内毒”，同时也有部分外毒在内，外毒中常见的有食、酒、药毒之邪，内生之邪有痰、瘀、湿、浊、溺毒。病变早期主要在脾肾两脏，随着病情发展而波及胃、三焦、肝、心、肺等脏腑，导致五脏六腑气血阴阳俱虚，但脾肾虚弱是发病的
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关键，每多见于急、慢性肾衰竭。急性肾衰竭主要是外感湿热毒邪，其次为外伤及中毒。慢性肾衰竭时的“毒邪”主要是内毒，现代医学证实了这种内毒达数百种之多，有小分子量的含氮物质，如胍类、尿素、尿酸、胺类和吲哚类等蛋白质的代谢废物;中分子量的血内过多的激素(如甲状旁腺素)，细胞代谢紊乱产生的多肽等;大分子量的毒性物质常由于肾降解能力下降，而使激素、多肽和某些小分子蛋白积蓄，如微球蛋白、溶菌酶等。这些物质在血内水平过高，则会有毒性作用，引起尿毒症的各种症状。
二、辨证论治
高师认为，肾脏疾病多虚、瘀、湿，毒，病机特点是本虚标实，所以在治疗上应谨守病机，从正邪两方面辨证而论，扶正、祛邪(活血、利湿、解毒)有机结合，治则上掌握4个环节:清热化湿通三焦、活血化瘀通肾络、益气养血扶脾肾，泻浊排毒固正气。同时在扶正祛邪的治疗中，一定要注意以下三方面问题:
1(认清标本缓急，掌握轻重主次。肾病的治疗也离不开急则治其标、缓则治其本的原则，但肾脏疾病往往因实致虚，因虚而实，虚实夹杂，复杂多变，故在临证时要区分邪正双方的消长盛衰，根据具体情况，决定扶正与祛邪的主次轻重及先后顺序，或主补兼以祛邪，或主攻兼以扶正，或虽标本兼顾，但要有所侧重。如慢性肾衰竭患者恶心呕吐明显，不能进食，乏力腰困，面色萎黄，心悸眠差，便溏尿少，舌暗淡，苔黄厚腻，口气秽浊，脉沉细，为脾肾衰败，湿浊瘀血壅滞之候，此时虽有虚象，但决不可一味进补，而应先和胃降逆、利湿泄浊，兼予补虚之法，以恢复脾胃之气，然后再予补益脾肾、化瘀泄浊等法标本同治。治疗中，不仅要顾主病主症，如水肿者用五皮饮、玉米须、椒目、牵牛子;脸面及眼睑浮肿者用桑白皮、生姜皮;腰困腰痛者用川断、杜仲、巴戟天、怀牛膝;排尿不尽者用萆薢、乌药、瞿麦、益智仁，同时还要兼顾他症，如视物模糊者用青葙子、密蒙花、枸杞子、菊花;夜眠差者用酸枣仁、生龙牡、夜交藤;咽干口干者用生地、玄参、麦冬、葛根、木蝴蝶;肝郁者用玫瑰花、绿萼梅;易于感冒者用黄芪、白术、防风;上肢活动不利者用桑枝、片姜黄、防风;怕冷者用仙灵脾、肉苁蓉、制附子;痛风者用千年健、寻骨风、地龙、豨签草、元胡、没药;蛋白尿多者加用青风藤、穿山龙;清热解毒用大火草、积雪草。
2(扶正以祛邪，祛邪以扶正。高师认为正气旺一分，邪气便退一分，只有正气强健，才能遏制邪气，在人、病、药三者关系上，当以人为首位，选方用药总的精神在于扶助人体自身的正气，增强抵抗病邪的能力，临床上常在辨证的基础上，以扶正培本为主，或于祛邪方中兼用扶正之品，其意义均在于扶正以祛邪，现代药理学研究证实，党参、黄芪、白术、茯苓等药物都有增强免疫功能的作用，对此，中西医学的观点是完全一致的。
3(祛邪不伤正，扶正不留邪。高师临证治病，多以调节脏腑功能、调动机体内在因素为要，从不用药猛浪，克伐无度，使邪气未去而正气被伤，亦不盲目进补，碍胃伤脾，影响一身气机的调畅。因肾脏病多属疑难顽疾，邪气日盛，正气渐衰，虚实互见，病情复杂，，故治疗立法会照顾到病人的整体，用药轻灵缓图，不纯补，更不峻泻，务使祛邪而不伤正，补虚而不留邪。
4、顾护脾胃，滋养后天
顾护脾胃是高师临床治病的一条重要原则。因为，脾胃是人体后天之本，气血生化之源，脏腑及躯体的营养都依靠脾胃的消化功能，脾胃机能正常则人体气血充足，正气旺盛，脾胃机能不振则人体气血来源匮乏，正气虚衰;同时，脾胃属于中焦，是人体气机升降的枢纽，一身气机的升降调畅在很大程度上取决于脾胃的升降，脾胃升降失常则人体清气不升，浊气不降，上、中、下三焦都会因此而出现病变，可见脾胃在人体生理、病理及治疗方面占有十分重要的地位，故《脾胃论》说:“脾胃之气即伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”，《景岳全书?脾胃》亦强调:“凡欲察病者，必须先察胃气;凡欲治病者，必须常顾胃气。胃气无损，诸可无虑”，因此，临床上常把“保胃气”作为判断和治疗疾病的重要原则，因此，在各类肾脏疾病的治疗中，无论采用何种办法，都要以不伤胃气、气机调畅为准则。
5、中西汇通，取长补短
目前，我国医学已经进入了中医、西医、中西医结合并存的时代，三种医学相互影响，相互渗透，辩证论治与辨病施治的理论又有了新的发展。辨证已由以宏观为主体，发展为宏观、微观、并重，辨病已由单纯辨中医之病，发展到辨中医之病与西医之病并用。高师认为，西医重试验，明化学，重视疾病的局部病理变化，但忽略机体整体的状况，而中医重视整体观念，长于辨证施治，但对局部的变化，特别是细微的无临床表现的病理状态认识不足，
二者各有所长，应当相互补充，有机结合，正确认识疾病，全面给予治疗，才能真正控制病情，促进病愈。在临床实践中，不仅注重运用中医药理论知识和传统经验，而且十分重视现代研究新成果，
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在不同情况下，恰当地找出中西医之间的结合点，充分发挥各自优势，施以有效方药。比如，在临床上有一类病人，症状多而体征少，西医化验找不出原因，治疗往往束手无策，此时中医就可以发挥辨证施治的优势了。而对于某些病的诊治常常是先辨其病，再辨其证，如肾炎，高师总是先据临床症状及尿常规、肾功能等生化检验，甚至肾穿刺活检结果确定其属现代医学的何种肾炎，然后再辨属中医何种证候，最后立法、遣药、组方。注重通过现代医学对肾炎肾病的一些新认识来指导中医治疗，如对于容易感冒、疲乏无力之证，中医认为是气虚的表现，而西医多认为是由免疫功能低下所造成，故治疗常采用扶助正气(益气扶正)、增加免疫机能的方法，结合现代药理研究认为，有调节和促进免疫机能的药物，如黄芪、白术等，往往可获一举两得的功效。再如，现代医学认为过敏性紫癜性肾炎多有肾小球内微血栓形成、纤维组织增生，故常在辨证基础上加用一些药理研究证实有改善微循环、抗血栓形成等作用的药物，如丹参、赤芍、川芎、益母草、炮甲珠等。另外，从肾小球疾病的免疫过程和临床生化检查指标来看，血液粘稠度高与中医血瘀证是相统一的，又因此类患者常与感染诱发或加重有关，符合中医感受热邪或湿热内蕴，在临床中活血化瘀药、清热解毒药的应用，皆循此道。多年的临床实践中，高师用滋阴通淋法，以一贯煎为基础方临证加减对复杂性泌尿系感染进行长期临床观察，同时进行了很多基础研究，均收到了良好的临床疗效。 三、用药思路
1 清热化湿解毒，活血化瘀，顾护脾胃
《素问至真要大论》谓:“水液浑浊，皆属于热”，由于水液代谢紊乱，湿邪留著于人体，就构成了湿热产生的基础。徐灵胎曰:“有湿则有热”，慢性肾炎病程绵长，湿热郁久则易化热，湿性黏滞，湿热相合，如油入面，所以肾病较长难速愈。而治疗肾脏病的药物激素、免疫抑制剂等亦能引起药源性湿热。朱丹溪又谓:“湿热熏蒸而为瘀”，湿热与瘀毒兼夹为患，既是病理产物，又是致病因素。
湿热瘀毒之邪不仅可以损伤肾元，更可阻遏脾胃，影响三焦。所以，高师在治疗肾脏病中牢牢抓住“湿热瘀毒”致病特点选方选药，并时时不忘脾胃为后天之本，往往疗效卓著，立竿见影。如高师常用的治疗肾病血尿为主的基本方:当归15g 赤芍10g 生地15g 丹皮10g 桃仁10g 红花10g 丹参30g 益母草15g 连翘15g 金银花30g 板蓝根30g 茜草30g 小蓟30g 水牛角15g 石苇30g 白茅根30g 甘草6g砂仁6g，同时根据病人病情特点辨证加减，旨在清热化湿解毒，活血化瘀，顾护脾胃，截断病邪的发展，扭转病邪获得转机。
2 大病大方，与时俱进
中医界的一般标准是药味少、药量轻，伤寒方药味少、温病方药量轻，而曾一度受推崇。但中医处方原则本来就有大、小、缓、急、奇、偶、复等多种方法，处方应该从病情的简单与复杂考虑，而不应从处方的大小判断。
关于应用大方治病的源流，应当是始于《内径》时代，如《素问至真要大论》中所说:“君一臣二，制之小也;君一臣三佐伍，制之中也;君一臣三佐九，制之大也。”同时《内径》还认为“所治为主，适大小为治”，即应当根据病情的轻重选用大方小方。医圣张仲景在《伤寒杂病论》中强调“小方治一病，大方治多病、复杂病”，清代医家喻嘉言曾说“大病需用大(大方大药)药”， 清代医家王孟英也言“急病重证非大剂无以拯其危”。上海裘沛然老中医对大方研究认为，“兼备法(大方)并不是一个杂凑的方法，其处方既富有巧思，而配伍又极其精密，这是中医处方学上一个造诣很深的境界。”
现代社会瞬息多变，现代人生活节奏快，压力大，又自然环境破坏、污染，地道药材的减少，药材质量的下降，药物的滥用造成致病微生物的耐药性、抗药性，产生新的致病微生物等等，直接导致现代人疾病多样化、综合化。在一个复杂疑难疾病发生发展中，矛盾无处不在，矛盾无时不有，而且其中的矛盾是多方面或多元化的，辩证使用大方，进行多环节、多靶点的整合调节作用，正是解决这种矛盾行之有效的方法。
慢性肾脏病常出现气虚、血瘀、水聚、热毒、积滞等错综复杂的病机，靠以往的用药特点，往往出现病重药轻，收效甚微的尴尬。高师采古方、取今理，病、症、证相结合，清热解毒、滋阴养血、利水消肿、温补肾阳、培补脾气等结合应用，常拨云见山，收到桴鼓之效。高师认为，疗效才是硬道理，才是医学之本，单治一证，往往顾此失彼，难以力挽狂澜，而多证兼顾，数法并进，则能协同增效，顾全大局。在治疗肾病中用大方大量正是临床工作的需要，患者病情的需要，只要辨证准确，用药得当，常取得显著疗效。
3 重视标本和主次
“急则治其标、缓则治其本、标本兼治”是中医的一个重要治疗原则，紧急病情应该以解决“标”的问题为首要，而疾病的过程是复杂的，往往矛盾不止一个，治疗时就必须抓住主要矛盾，治其“本”。
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高师认为慢性肾脏疾病，复感外邪者就要解决当务之急，遵循“急则治其标、缓则治其本、标本兼治”的治疗原则。
《伤寒论》中“但见一症便是，不必悉具”，仲景所说的一症，即指主症，是用古方疗今病的重要方法，临证要紧抓主症，但组方有成法，用方要知常达变，善于化裁。高师认为，肾病患者，病情复杂，治疗中，不仅要顾主病主症，如水肿者用猪苓、茯苓、泽泻、桑白皮、生姜皮、陈皮、茯苓皮、大腹皮、玉米须、椒目、牵牛子;脸面及眼睑浮肿者用桑白皮、生姜皮;腰困腰痛者用川断、杜仲、巴戟天、怀牛膝;排尿不尽者用萆薢、乌药、瞿麦、益智仁，同时还要兼顾他症，如视物模糊者用青葙子、密蒙花、枸杞子、菊花;夜眠差者用酸枣仁、生龙牡;咽干口干者用生地、玄参、麦冬、葛根、木蝴蝶;肝郁者用玫瑰花、绿萼梅;易于感冒者用黄芪、白术、防风;上肢活动不利者用桑枝、片姜黄、防风;怕冷者用仙灵脾、肉苁蓉、制附子;痛风者用千年健、寻骨风、地龙、豨签草、元胡、没药。
4 中西医并重，并注重时令节气
当前中医临床工作中，现代医学诊断仪器已广泛应用，这对提高诊断水平和进行疗效观察起着重要的作用，中西医并重势在必行。中药治病不仅要症状好转，还要理化指标的改善。高师在临床中常选一些研究表明有明确药理作用的中药。如尿液分析有蛋白者，用青风藤、鬼箭羽、白茅根、炮甲珠、大火草。高血压者用夏枯草、菊花、钩藤、天麻、草决明。高血脂者用绞股蓝。高钾者慎用花、草类中药等。
古人云:治病“必先岁气，毋伐天和”，高师认为各种不同的气候环境会产生不同的发病因素，因此要注意自然气候和季节等对疾病的发生、发展和转归的影响。如长夏季节善用藿香、佩兰等。
实践经验
一、治疗复杂性尿路感染
尿路感染是临床常见病、多发病，慢性尿路感染常反复发作，经久不愈，防治难度大且预后不良，尤其是慢性肾盂肾炎，目前仍为慢性肾功能不全的第二位病因。在防治方面，虽然广谱抗菌素的应用使病情有所缓解，但未能使本病的复发率和病死率降低。而且长期使用抗生素类药物，机体的免疫功能低下，发病率及复发率不断增加，甚至导致肾脏功能进一步损害。因此，探索防治本病的新途径和有效药物，将有重要的理论和实际意义。
1. 免疫功能低下复发主要原因
高师认为机体免疫功能低下是复杂性尿路感染病程迁延、 复发率高的主要原因。近年来，有研究表明慢性尿路感染与免疫关系密切。在尿路感染，尤其是肾盂肾炎的病程中，常有局部或全身免疫反应的参与，包括体液免疫、细胞免疫和自身免疫。病原菌进入机体后，可引起抗该种细菌抗原的抗体产生，由于体液免疫而引起肾损坏。细胞免疫功能减弱，细胞免疫功能的下降可能促进肾感染的发展。肾组织与某些大肠杆菌具有共同的抗原性，大肠杆菌进入血流后，机体产生抗大肠杆菌的抗体，这种抗体也抗肾组织抗原，从而引起肾损害。有研究表明，反复尿路感染患者外周血中CD4+细胞降低，CD8+细胞正常或升高，CD4+/CD8+的比值降低，尿中SIgA的值明显降低，与正常对照组相比有显著差异。反复发作性尿路感染患者全身免疫功能紊乱，尿路局部免疫功能低下是反复发作的重要因素。复杂性尿路感染的治疗原则是尽可能寻找其尿路感染的原因和复杂因素,并采取措施去除这些因素，同时依据尿培养及药敏结果选用抗生素,并提高患者的免疫力，辅以中医辨证施治。因此，高师主张对复杂性尿路感染恢复期的病人, 借助中医缓则治其本的优势，主张扶正祛邪, 消除易感因素, 以利促进病变的恢复，且能增强体质，提高机体的免疫功能, 调整内分泌状态，降低复发率，提高治愈率，保护肾功能。
2.确立滋阴通淋汤
高师是在国内外较早提出以滋肾疏肝、利湿通淋为主治疗慢性泌尿系感染的学者，经30余年的肾病临床研究，认为复杂性尿路感染属中医“劳淋”范畴，发病多由过度劳累，饮水不足，气郁化火等因素引起。热邪常是本病首要致病因子，常与湿邪相伴随。湿性粘滞，湿邪致病多缠绵难愈，病程较长或易反复发作。湿热环境又有助于致病菌的繁殖和入侵。高师认为，复杂性尿路感染是内外致病因素造成机体抵抗力降低，阴阳平衡失调，湿热邪毒蕴结下焦所致。中医病理机制为阴虚湿热，认为慢性尿路感染以阴虚为本，湿热贯穿始终。其发病是在正气不足、肾阴亏虚的基础上，各种病因促进湿热等病理产物形成，湿热更伤阴津，促进疾病的演变。患者正气不足，若遇劳累、紧张等因素则极易招致湿热之邪下注膀胱，而发为淋证。
根据“阴虚湿热”的理论，高师确立了滋肾疏肝、利湿通淋的立法原则，滋阴扶正以固根本，清热利湿祛邪为辅，确立了“滋阴通淋方”，共奏滋肾疏肝、清热利湿之功。“滋阴通淋方”以“一
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贯煎”为基础，“一贯煎”始载于清代魏之《续名医类案•心胃痛门》，方由北沙参、麦冬、干地黄、当归、枸杞子、川楝子6味组成。功能滋阴疏肝。现代药理研究表明，一贯煎具有增加小鼠胸腺重量,提高机体免疫力的作用，对大肠杆菌、伤寒杆菌、金黄色葡萄球菌和毛霉菌均表现显著抑制作用。高师减去了苦寒之川楝子。而酌加疏肝之柴胡，利湿通淋的黄柏、苦参、蒲公英、白茅根等。增强
、柴胡12g、了原方“泻下焦之热”功能。其基本方组成:沙参30g、生地15g、麦冬20g、当归20g黄柏12g、苦参10g、公英30g、龙葵30g、滑石30g、甘草6g、车前子30g、白茅根30g，气虚者加黄芪30g，因尿路结石所致者，则加金钱草 30g、炮山甲10g、鸡内金12g ;疼痛者加生白芍30g、元胡30g;血尿者加大小蓟各30 g、茜草30g、水牛角15g;小便混浊者加萆薢15 g、金樱子15克; 腰酸腿软等、川断12g、杜仲10g等。
高师认为本病多属虚实夹杂、本虚标实，以虚为主，治疗上主张攻补兼施以补为主，兼以驱邪，寓补于疏、寓疏于补，取得了一定的成效，并且有着光明的发展前景。但仍有很多问题有待我们去解决和完善:有效中药的筛选及优化组合，中药抗菌、免疫调节作用机理;中药减轻组织病理损伤及对肾组织的保护和修复作用机理;相应的体征分型与现代免疫学指标之间的内在规律等。中药治疗尿路感染具有控制症状迅捷、疗效确切、无毒副作用、不产生耐药性的特点，日益受到医界重视。中药改善症状优于西药，但尿液细菌转阴要有足够的疗程。急性期多属邪实，除邪务尽，选用有效药物，尽快控制病情;非急性期多属虚实夹杂，本着扶正不留邪，祛邪不伤正的原则，扶正祛邪并用。此外，还应加强营养，增强体质。
病案举隅
案1 刘某，女，68岁，2011-10-30初诊。患者5年前因家事不和出现小便烧灼疼痛，口服抗生素症状缓解，随后每遇情志不畅而复发，自服消炎药并多饮水后症状可缓解。1周前再次出现尿频、尿痛，尿道口烧灼感，伴有腰困，两胁胀痛，时有心烦，大便干结，舌红苔黄腻，脉滑数。在家自服阿奇霉素症状未解，故今来诊。查体:体温37.1?，肾区叩击痛(-)，双下肢不肿。尿常规:白细胞(+++)，蛋白(-)，潜血(+)，镜检白细胞200个,HP，红细胞5个,HP。高师在滋阴通淋方的基础上+生地炭12g、郁金12g、杜仲10g、熟大黄10g、生栀子8g，5 剂，日1剂，水煎400 mL，早晚温服，并嘱其大量饮水，清淡饮食。
2011-11-4日二诊:药后小便不适症状明显减轻，腰困好转，两胁胀痛缓解，大便畅，口干，纳谷不香，舌质暗，苔腻，脉滑数。尿常规示:白细胞(+)，蛋白(-)，潜血(-)，镜检白细胞15个,HP，红细胞2个,HP。处方:在初诊基础上，去黄柏、苦参、生地炭、熟大黄、白茅根，加焦三仙15g、青皮10g，继服7剂。
2011-11-11日三诊:药后偶有心烦，余症蠲除，纳可，小便正常，大便调，舌红，苔薄黄，脉滑。尿常规示阴性。守二诊方加淡豆豉6g，改焦三仙10g，继服7剂后诸症皆除。随诊3月，未再复发。
按:本案患者因情志不畅，肝郁气滞化火所致，患病年余，虚实错杂，气机壅滞，单纯的攻、补均难取效;若攻之则愈虚，若补之则气机壅滞不同。且尿路感染西医治疗多使用大量抗生素，往往在发病初期效果明显，但反复、大量使用，则容易复发，疗效不易巩固因为从药性角度分析，抗生素皆属苦寒之性，苦寒过伐易伤人体之阴，所以高师在方中运用沙参、麦冬滋阴润燥，大补阴津，即以增水，水增则舟自行而大便通;滑石甘淡性寒，体滑质重，可通利水道，使下焦湿热从小便而泄;甘草甘平偏凉，能清热泻火，益气和中，与滑石配伍，寒湿生津，使利小便而津液不伤，且能防滑石之寒滑重坠以伐胃;气行则血行，气滞则血凝，患者经年情志不畅，久致气血凝滞，出现胁痛，故高师运用当归、柴胡、郁金活血补血，疏肝理气止痛;公英、黄柏、苦参则清热解毒，利湿通淋;杜仲补益肝肾;白茅根凉血止血，清热利尿;炭类止血，生地炭用则是在滋阴的基础上加强养血凉血之功;熟大黄清热通腑。全方合用，攻补兼施，祛邪而不伤正。在一诊症状得到缓解后，高师及时将苦寒之性的苦参、黄柏去除，因尿潜血亦大有好转，故去生地炭、白茅根、水牛角;大便畅，去熟大黄;并加焦三仙健脾胃、青皮调达气机;三诊因有心烦用淡竹叶除烦兼清余热护胃，三诊后药到病除，诸症自安。
案2 吕某，女，72岁，2011-8-9初诊，自述半年前出现尿痛，时作时止，未予重视。近3天突感尿痛加重，伴神疲乏力，腰膝酸软，口苦，时有盗汗，舌红，脉细数。查尿常规:蛋白(-)，白细胞(++)，镜检白细胞35个,HP;高师在滋阴通淋方的基础上+ 黄精12g、党参45g、女贞子12、旱莲草12g、胡黄连10g，服7剂，每日l剂，水煎250 mL，早晚温服。
2011-8-16二诊:药后小便疼痛明显减轻，乏力好转，仍感腰困，偶有盗汗，舌淡，苔白，脉细。守上方去苦参、黄柏、加杜仲12g、寄生12g、山药15g，继服7剂，诸证皆失。
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按:本案属肾阴不足、膀胱湿热证。《诸病源候论?诸淋》记载:“诸淋所发，皆肾虚而膀胱有热也。”湿热久蕴，或妄施渗利，损及肾阴，“无阴则阳无以化”，膀胱气化失司，故出现尿痛;湿热之邪损伤脾胃，运化水谷失司，气血生化乏源，故会出现神疲乏力;阴虚生内热，虚火内炽，则盗汗;腰为肾之府，肾阴虚则出现腰膝酸软;尿色黄，舌质红脉细数等均为肾阴虚夹有湿热之征。首诊高师在滋肾通淋的基础上加用健脾补气的党参，滋肾的黄精及二至丸，清虚热的胡黄连，补泻兼施，标本同图，药后患者症状明显减轻;二诊加健脾补肾的山药、杜仲、寄生，去苦寒之黄柏、苦参，促进疾病痊愈。
纵观高师治疗尿路感染用药，颇能给人举重若轻之感。临证从容不迫，用药平和中正。处方很少用险峻之品，用药从不锋芒毕露，五脏重乎肝肾，通过轻灵之法、斡旋气机，而达四两拨千斤之效。数味平淡无奇之药，在高师手里则可有千变万化之组合，颇有运用之妙，存乎一心之感。
二、“內外同治”法治疗慢性肾衰
慢性肾功能衰竭(CRF)是各种病因引起肾脏损害和进行性恶化所产生的临床症候群，在临床十分常见，预后差，是世界医学难题之一。70年代以来，由于透析、肾移植等治疗手段的发展，CRF疗效已有显著提高，大幅度改善了CRF患者的生活质量并延长其寿命，然而，透析、肾移植均不能用于早、中期CRF，而且费用昂贵，目前已成为不少国家政府或家庭的沉重负担。因此，加强CRF的早期防治，重视延缓其病程进展的研究和治疗，发展推广CRF非透析治疗十分必要。随着经验的积累和实验研究的开展，中医对CRF的认识逐步深化，中医药对防治CRF取得了很大进展。
高师几十年来一直致力于中医药治疗CRF的研究，创立了以益气活血、通腑泄浊为主治疗CRF的大法，临床获得显著疗效。经过多年的临床实践，体会到慢性肾功能衰竭的病因与素体脾肾虚弱，加之过劳与外邪等诱因均密切相关。其中医病机特点是:病位广泛，寒热错杂，正虚邪实，并应抓住正虚邪实这一对主要矛盾，而且要观察整个病程中正邪消长情况，方能执简驭繁。正虚之中有阴阳气血虚损之异，但以脾肾气虚为多见。邪实有外邪、水停、湿浊、瘀血、浊毒等诸证。虚实之间的关系是“因虚致实”，倘若实邪久羁，又可更伤正气，终致恶性循环。由于脾肾气虚，临床表现有腰膝酸软、乏力，面色萎黄无华、头晕、精神萎靡、形容憔悴等虚损症状。脾肾气虚、气化无权、二便失司，遂致湿浊内停、上干脾胃，从而影响胃纳脾运、升清降浊的功能，尿毒症患者常以消化系统功能紊乱为突出表现，如恶心、呕吐、口粘纳呆、便秘或腹泻等，舌苔黄腻、或水滑、或焦黑燥裂等。脾肾气虚，帅血无权及久病入络可致瘀血内阻，表现为舌质紫暗、瘀点瘀斑。血虚贯穿于慢性肾功能不全的整个过程，其原因一方面是脾肾气血生化无源，另一方面为瘀血不去，新血不生。基于以上病机特点，高师研制了以补脾益肾、养血活血、化浊通腑为主要治疗大法的肾毒灵胶囊，临床研究结果表明， 208例患者经肾毒灵胶囊治疗总有效率96.1%，肾毒灵胶囊比单纯的西药对症治疗更具有改善肾功能，促进氮质代谢(P<0.05)改善贫血和营养状态(P<0.05)，纠正高血脂(P<0.05)，减少蛋白漏出等作用(P<0.05)，且应用肌酐倒数与病程月作直线回归，可看出肾毒灵胶囊组延缓肾脏病进展作用显著。该科研成果经鉴定达国内领先水平。
高师发扬中医“内外同治”法治疗CRF的优势，内治法在上述以肾毒灵胶囊为主辩证论治基础上，外治法以解毒活血、通腑泻浊、温阳利水中药进行全结肠高位透析治疗，运用高位结肠途径治疗机，扩大了肠粘膜与中药的接触面积，药物容易保留和吸收，可通过肠道有效排除体内蓄积的多种毒素, 改善临床症状，并通过肠道对药物的吸收，发挥激活肾脏机能，延缓慢性肾衰竭进展的独特优势。
中药灌肠作为常用的一种中医外治疗法，在CKD的治疗过程中起到了积极的作用。灌肠的应用在我国具有悠久历史。中药直肠给药增加肾血流量，改善肾微循环，减轻肾小管坏死程度，促使肾小管上皮细胞的再生修复。且本法还具有用量少，药浓度高的特点，保证了药物的充分吸收，也避免了肝脏的“首过作用”，从而保证了有效的血液药物浓度。
高师运用内外同治法治疗慢性肾衰竭，已使数百例患者获得显著益处，病情长期稳定甚至有部分患者血肌酐、尿素氮显著下降乃至恢复正常水平，为广大肾病患者带来了福音，值得推广应用，并立科研项目进行深入系统研究。
医案
姜某，女性，57岁。2010年5月11号初诊
间断双下肢浮肿，伴尿中泡沫增多三年，加重一周。患者有高血压病史10余年，血压最高180/100mmHg，偶有头晕头痛，服降压药治疗后，血压可稳定在140/90mmHg左右。患者三年前出现泡沫尿，尿蛋白(2+)，潜血(-)，未予重视。近一周出现下肢浮肿，午后为甚，颜面浮肿晨起为甚，腰困乏力，尿量正常。舌暗红，苔薄白，脉弦。既往无其它特殊病史。查体:BP130/90mmHg，
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心肺(-)，双下肢轻度浮肿。辅助检查:Hb117g/L，24h尿蛋白定0.12g/24h，血肌酐160umol/L，尿素氮11.5umol/L，胱抑素6.38mg/L。肾脏彩超:双肾实质弥漫性损害，肾内血流信号较少，左肾长径10.2cm，右肾长9.4cm。西医诊断:慢性肾衰竭。中医诊断:虚劳，脾肾两虚，瘀血阻络。
(1)予中药健脾益肾，活血通络，保肾方加减治疗，处方如下:
黄芪30g 丹参30g 当归12g 桃仁10g
红花15g 赤白芍各12g 落得打30g 首乌15g
车前子30g 补骨脂12g 灵芝15g 山药30g
炮甲珠10g 白花蛇舌草30g
水煎服，日一剂
(2)给予机器法结肠透析，每日一次，。
2010年5月18号二诊
服上方7剂，腰困痛明显好转，浮肿等症状均减轻，感睡眠略差，偶有烦躁感，舌淡红，苔薄白，脉弦细。
予初诊方加炒枣仁15g养心安神，香附12g、木香10g理气解郁。外治法继予机器法结肠透析。
2010年5月25日三诊
服上方7剂，无腰困，浮肿明显减轻，睡眠改善，感纳差，目干，余无不适。舌淡红，苔薄白，脉沉细。
(1)予初诊方加党参15g，炒白术15g，茯苓12g益气健脾，菊花15g、枸杞15g养肝明目，炒三仙各10g消食开胃，炒枣仁15g养心安神，去丹参、当归、桃仁、红花、赤白芍。
整理如下:
黄芪30g 丹参30g 当归12g 桃仁10g
红花15g 赤白芍各12g 落得打30g 首乌15g
车前子30g 补骨脂12g 灵芝15g 山药30g
炮甲珠10g 白花蛇舌草30g 菊花12g 枸杞12g
水煎剂 日一剂
(2)外治法继予机器法结肠透析。
2010年6月4日四诊
继服上方10剂后，诸症均好转，舌淡红，苔薄白，脉沉细。
予5月25日方继服7剂，水煎服。外治法继予机器法结肠透析。
2010年6月11日五诊
服上方7剂后，乏力、汗出消失，食纳好，患者近日感冒，出现鼻塞、流涕、口唇干，便干，舌红苔薄黄，脉沉细。
予5月7日方加银花30g、鱼腥草30g、桔梗9g清上焦风热，去黄芩。
2010年6月18日六诊
服上方7剂后，患者感冒明显好转，略感口干，大便正常，1次/日。舌淡红苔薄白，脉弦细。复查肾功血尿素氮3.6mmol/L,血肌酐109 umol/L，尿常规无异常。
5月7日方，加银花30g清热解毒，麦冬12g养阴润肺。
2010年6月25日七诊
患者坚持服用中药治疗，并坚持1-2周复诊一次，用药均依照初诊方随症加减，目前患者无任何不适，舌淡红，苔薄白，脉弦细。复查肾功血尿素氮4.23 mmol/L，血肌酐94 umol/L舌淡红，苔薄白，脉弦细。
照5月7日方加白茅根30g。
经治疗，患者临床症状已缓解，肾功能、尿检均完全恢复正常，嘱患者继续坚持治疗，并注意生活调摄已巩固疗效，防止复发。
按:在该病例的治疗中，高老以补肾健脾、活血通络为治疗大法，坚持在大方向上基本不变的前提下，根据临床症侯的变化随症加减，终于获得了较好的临床疗效。提示我们在慢性肾功能不全的治疗中需注意一下几点:
1、慢性肾功能不全的发展是一个长期的过程，中医对该病的治疗，应争取及早介入，在肾功能代偿期或失代偿早期，血肌酐正常或轻度升高，此时肾单位尚未大部分荒废，临床治疗能获得较好的疗效。若进入肾功能不全衰竭期或尿毒症期，肾单位已大部分荒废，患者已出现明显的氮质血症症状及肾性贫血，此时病情进展极快，将迅速进入终末期肾衰竭而必须替代治疗，纵然采用中医治
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疗，亦难获得较好疗效。
2、慢性肾功能不全证属本虚标实，脾肾不足使机体气化功能减退，自身修复能力降低，湿热、湿浊、瘀血等实邪的存在又从不同角度对肾功能造成损害。故治疗上当虚实兼顾。高老对该病的治疗，以健脾益肾扶正以治其本，以活血利湿化浊以治其标。标本兼治，共同形成其治疗慢性身功能不全的基本方。由于本方切合了慢性肾功能不全的基本病机，故是贯穿疾病治疗始终的大法。在此基础上，根据脾虚、肾虚、湿热、瘀血的孰轻孰重，以及外感的有无，随时进行灵活加减治疗，事实证明，这一方法对于改善长期疗效，延缓肾功能衰竭进展，是行之有效的。
3、本病是一长期慢性发展的过程，在中医中药的治疗中，也需坚持不懈地长期治疗。无论是医生还是患者，都要遵循疾病的客观规律，克服急于求成的思想，坚持服药，规律复诊，才能获得理想的疗效。那种不切实际的期望“一剂知，二剂已”的想法，在本病的治疗中，是不现实的。
4、中医中药治疗本病具有多途径、多层次、多靶点的独特优势，在泄浊排毒的同时可通过健脾益肾以培补元气，激发机体生机从而修复受损的肾脏，而软坚散结类中药则经证实有抗肾脏纤维化的作用。内服中药的同时配合结肠外用，可在上述作用的基础上发挥排除尿毒症毒素的额外作用。高位结肠透析是近年来较广泛运用于肾衰竭治疗的一种手段，我科通过摸索，争取增加探头插入深度达70cm以上，大大增加了肠道交换面积，保证了药物吸收量和毒素排除。
4.5.4 开展本专科领域文献记载的中医、中西医结合诊疗方法挖掘、整理与应用。
慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)、劳淋(再发性尿路感染)、消渴病肾病(糖尿病肾病)中医、中西医结合诊疗方法挖掘、整理与应用。
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慢性肾衰诊疗方法的挖掘、整理
慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)是各种慢性肾脏疾病经久不愈，造成的肾单位严重受损，肾小球滤过率进行性下降，使机体排泄代谢废物和调节水、电解质和酸碱平衡紊乱的临床综合,1,征。据美国肾脏数据系统统计:美国从1988到1997年间，终末期肾病(ESRD)的发病率翻了一倍，
年需要透析和肾移植的患者是308,百万人，且有63，000人死于ESRD，年死亡率超过20,，排1997
在结肠癌和乳腺癌之前，目前这种趋势仍在持续。澳大利亚2000年的慢性肾功能衰竭的死亡率是,2,7.1%，每年需要透析或肾移植的患者超过1700人。慢性肾衰竭常常发展为终末期肾衰竭。现代医学已有各种替代疗法(血液透析、腹膜透析和肾脏移植)，但费用高，并有较多并发症，在应用上有其局限性。因此，发挥中医药多部位、多途径、整体调节的优势，既能减轻某些药物的毒副作用，又能使肾衰竭患者减轻经济负担。中医药在防治慢性肾衰竭进展方面具有较大的潜力与优势，在改善临床症状，防治并发症，延缓疾病进展，提高生存质量，降低死亡率等方面取得巨大成就。特别是在慢性肾衰竭早、中期的治疗优势日益突出。现将祖国医学关于CRF病名、病因病机、辫证论治、中药疗法(包括专方专药、单味中药、中药复方制剂)、其他疗法(包括中药保留灌肠法、中药药浴法、穴位敷贴、中药离子导入法)五个方面总结如下。
1中医病名
慢性肾衰竭是现代医学病名，在古代文献中未见独立的病名记载，但古代医籍中早有类似症状的描述。现代医家根据慢性肾衰竭的突出症状概括病名，将其隶属于中医学的“虚劳”、“关格”、“肾劳”、“肾风”、“水肿”、“癃闭”、“溺毒”等范畴。
2病因病机
2.1病因
目前中医界对慢性肾衰竭的认识，其病因大致分为三个方面:外邪侵袭(包括风、寒、湿、热邪)，或素体正虚，复因外感触发;饮食、劳倦内伤，房室不节，致脾肾亏损，湿浊内蕴;脏腑虚损，阴阳平衡失调。
2.2病机
CRF的病程较长，病机错综复杂，既有正气耗损，又有实邪壅阻，属本虚标实，虚实夹杂之证。其病位在脾、肾，但往往波及心、肺、肝、胃等诸脏腑。疾病的演变过程，临床医家又各有侧重。 [3]叶任高认为CRF的病机是本虚标实，并在国内首先提出可逆性尿毒症之说，认为本病存在着虚、浊、瘀、毒四大病理机制，以脾肾虚衰浊毒储留为病机关键，四大因素互为因果，形成恶性循[4]环。聂莉芳等通过对200例慢性肾衰竭病例调查分析，证实慢性肾衰竭的病机是本虚标实，虚实火杂，正虚为本，邪实为标。正虚以气阴两虚型最多见，阴阳两虚、脾肾气虚其次。而单纯的肝肾阴虚和脾肾阳虚并不多见。病位在脾、肾、肝三脏。夹邪主要为湿热，其次为风燥、风动、水气、[5]瘀血、湿浊，一个病例可同时兼见数邪。慢性肾衰竭发病多在40岁以后，女性多于男性。沈庆法[6]强调湿热是贯穿慢性肾衰竭始终的病邪，并认为外邪侵袭“逢风”是一个重要的因素。赵玉庸提出“瘀阻肾络”学说，即本病日久，脾肾阴阳衰惫，气化不行，湿浊毒邪内蕴，蕴结于血分，瘀阻[7]肾络，而瘀阻肾络是本病发展的关键。郭恩绵认为慢性肾衰竭病机复杂，变化多端，本虚邪实贯穿始终。本虚主要表现为阴、阳、气、血及脏腑的虚损，在诸虚中，以“脾肾气阴两虚”最为常见，[8]标实以“湿、毒、痰、瘀、风”等为重，其中湿浊为本病之根。郑杨等认为CRF病机演变总与肺、脾、肾功能失调、三焦气化失司有关，而脾肾亏虚是其病机关键。脾肾两虚为本，湿热、痰浊、瘀[9]血为标。王少华等从病名、病因、病位、病性等方面阐述了CRF正虚邪实之病机。认为病因为先天不足，感受外邪;病位在脾、肾，累及五脏;病性为虚实夹杂，寒热交错，即脾肾功能失常，水[10]液代谢障碍，湿浊潴留。阎晓萍认为本病病位在肾，但常常涉及它脏，多为脾肾气虚或阳虚。邵[11][12]朝弟认为病本在肾，脾胃的强弱决定着疾病转归。王自敏认为本病虚是主要病机，且以肾为中[13]心，而兼及肝、脾、肺，在正虚同时多夹瘀、浊、毒等邪实。杨进等认为本虚以脏腑虚损，特别是脾肾虚为主，标实以湿浊、水毒、瘀血为主，标实均因虚而致，实邪滞内，又反过来阻碍人体气[14]机运行，这是病情恶化的主要环节。何学红认为，本病多属本虚标实之证。在疾病发展过程中，正气亏虚，气血失调，湿浊凝聚，阻塞脉络，血运不畅，终致湿、瘀、毒互结。 3 辨证论治 [15]黄红勤将CRF 32例分为3型。脾肾气阳两虚型用水陆二仙丹加减;肝肾气阴两虚型用二至丸加减;肾阴阳两虚型用调补肾元汤加减。结果:显效8例，有效17例，无效7例，总有效率81,。本组患者经治疗后，肾功能各项指标均有明显改善，其中血肌酐、尿素氮较前有所下降肌酐清除率较前有所提高，其差异具有统计学意义(P<0.05)。
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[16]叶景华辨证CRF病人在临床辨证可概括分为两大类型:一型为脾肾亏损，采用肾衰甲方，药用:党参、白术、黄芪、怀牛膝、生大黄、王不留行、皂角刺、制半夏、陈皮，阳虚加熟附片等;血虚加当归等;肿甚小便少加泽泻。二型为肝肾阴亏，肝阳上亢，采用肾衰乙方，药用:知母、黄柏、钩藤、生大黄、王不留行、徐长卿、制半夏、陈皮;阴亏加生地、枸杞子;湿重舌苔腻加苍术;皮肤瘙痒加苦参。临床显示功效及研究表明，上方能减轻肾小球病变，保护残肾功能，延缓肾衰竭病变的发展。 [17]段光堂将CRF 60例分为3型。脾肾气(阳)两虚型用肾衰1号(药物组成:黄芪、苏叶、党参、白术、茯苓、巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉、黄连、大黄、白花蛇舌草、泽泻、陈皮、当归、鸡血藤、泽兰、水蛭、炙甘草等);肝肾阴虚、湿浊瘀血阻滞型用2号方(药物组成:生地黄、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、大黄、黄连、苏叶、陈皮、竹茹、马鞭草、白花蛇舌草、赤芍药、白芍药、当归、鸡血藤、水蛭等);气阴两虚、湿浊阻滞型用3号方(药物组成:黄芪、太子参、生地黄、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、大黄、黄连、苏叶、陈皮、砂仁、黄精、当归、鸡血藤、水蛭等)。结果:显效30例，有效14例，稳定或无效各8例，总有效率为73.33%。 [18]张浩根据本病不同时期的病机本质不同分别辨证施治:肾功不全代偿期，治以补脾益肾为主，兼以利水消肿;失代偿期及肾衰竭期，治以补脾肾，泄湿浊，解毒活血。配合中药灌肠，疗效较好。 [19]洪钦国等在治疗慢性肾衰竭时常用益气升清、通腑泄浊法。脾肾两虚、湿浊之邪羁留，治宜益气升清、和胃降浊。处方:法半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳壳、黄芪、蚕沙。脾肾衰败、寒湿浊邪滞留，治宜温阳益气、化湿泄浊。处方:熟附子、茯苓、白术、白芍、生姜、黄芪、法半夏、厚朴、陈皮、大黄。脾肾衰败、湿热互结，治宜清热解毒、通腑泄浊。处方:黄连、法半夏、陈皮、竹茹、枳壳、崩大碗、大黄、虎杖、石菖蒲。变证:邪入营血、迫血妄行，治宜清热解毒，凉血止血，方用犀角地黄汤、清营汤加减。湿浊化热、邪入心包，治宜清心开窍，通腑泄浊。选用安宫牛黄丸、紫血丹、大黄粉等。肾病及心、心阳欲脱，治宜回阳救逆，可选用独参汤、参附汤、参附龙牡汤、黑锡丹等。肾病及肝、虚风内动，治宜育阴熄风，通腑泄浊。可用三甲复脉汤、羚羊钩藤汤加减。 [20]于家菊采用宏观的中医辨证结合现代医学微观的病理变化来探讨治则治法。辨证与辨病相结合的分型治疗分为3型:?肾脾气虚兼瘀:治宜补肾健脾、活血软坚。?肾肝阴虚兼瘀:治法为滋阴补肾、活血软坚。?气阴两虚兼瘀，治当益气养阴、活血软坚。兼证的治疗也分3型:?湿浊中阻:治法为和胃降浊。?湿热下注者，治宜清利湿热。?热毒内侵者，法当清热解毒。 [21]郭石宏等将慢性肾衰竭分为七型论治:?脾肾气虚型:治宜补气健脾益肾，六君子汤合二仙汤加减主之;?脾肾阳虚型:治当温补脾肾，方用实脾饮加减;?气阴两虚型:治法益气养阴，方以生脉饮合六味地黄汤加减;?肝肾阴虚型:治法滋补肝肾，杞菊地黄汤加减主之;?阴阳两虚型:治以温肾阳，滋肾阴，以金匮肾气丸加减主之;?脾阳虚弱，湿浊阻滞型治则为温补脾阳，除湿泻浊，以温脾汤加味;?脾肾阳虚，水气不化型:治宜温补脾肾，化气行水，以真武汤合五苓散主之。 [22]戴恩来认为慢性肾衰竭以肾阳虚衰为主要病机，治疗时应抓住阳气虚衰、肾气不足这一根本，治疗以湿补肾气为主，大剂量使用附子是治疗慢性肾衰竭的特色用药。
4 中药疗法
4.1专方专药 [23]张郴等采用积雪排毒汤(积雪草、淫羊藿、黄芪、生地黄、茯苓、金樱子、大黄、丹参、葛根、当归)治疗慢性肾衰竭患者，治疗前后分别检测血清肌酐、血尿素氮，结果提示治疗组总有效率76%，明显优于对照组的52%，两组疗效差异有统计学意义(P<0.01)。 [24]林为民等以加味当归补血汤治疗慢性肾衰竭36例。治疗方法:在一般治疗的基础上加用加味当归补血汤:生黄芪15g，当归15g，淫羊藿15g，生大黄6g，丹参30g，白花蛇舌草15g,薏米30g，陈皮5g。临床疗效良好，血肌酐、尿素氮及临床症状均得到较大改善。 [25]李顺民等采用健脾益肾方(黄芪、丹参、山药、生白术、肉丛蓉、白豆蔻、生大黄、炙甘草)治疗慢性肾衰竭患者,同时设对照组，主要观察临床疗效、治疗前后主要症状积分和肾功能变化情况，结果显示总有效率治疗组为78.26%，对照组为65.22%，两组比较，差异有非常显著性意义(P<0.O1)。 [26]吉勤用降浊止呕颗粒(半夏、生姜、人参、茯苓、白术、大黄、陈皮、木香等组成)治疗CRF60例，总有效率93.3%。 [27]汤学宇等以温肾泻浊汤治疗CRF124例，治疗组用药后Scr, BUN, 24h尿量、24h尿蛋白定量均较治疗前改善。 [28]邹新蓉等以益肾活血降脂汤治疗慢性肾衰竭患者30例。治疗方法:在西医治疗的对症支持治
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疗基础上加用益肾活血降脂汤:仙灵脾15g，生黄芪20g，生大黄l0g，丹参15g，姜半夏l0g，当归l0g，桃仁10g,葛根l5g。治疗后，显效6例，有效17例，稳定3例，无效4例，总有效率为86. 67%，在改善临床症状及肾功能、降低血脂方面均优于对照组(P<0.05)。
4.2 单味中药
经诸多临床及实验研究证实，用单味中药如黄芪、冬虫夏草、大黄等治疗CRF的疗效受到普遍肯定。 [29]4.2.1 大黄: 具有清热解毒，通腑泄浊，导滞破瘀的功效。肖炜总结大黄治疗CRF作用机理如下:(1)改善氮质血症:降低Scr, BUN方面疗效肯定;(2)抑制肾脏代偿性肥大和高代谢状态;(3)抑制肾小球系膜细胞增生，减少细胞基质产生，其机制为抑制DNA和蛋白质合成;(4)纠正脂质代谢紊乱;(5)清除氧自由基;(6)对免疫系统的影响;(7)纠正钙、磷代谢异常。
4.2.2 黄芪:具有补气升阳，益气固卫，托毒生肌之功用。现代药理研究证实黄芪具有显著的免疫调节和免疫增强机制，能够提高人体的免疫力，增强人体细胞的生理代谢，清除氧自由基，促进肝[30]脏蛋白质的合成，并具有一定的利尿作用。崔美玉等发现，黄芪可改善肾衰竭患者红细胞免疫系[31]统及T细胞亚群，提高机体免疫力。吴兰珠认为，黄芪能改变血液流变学，特别是保护红细胞的变形能力，扩张血管，增加肾血流量及利尿，改善因血液高凝状态所致的肾小球损害。 4.2.3 冬虫夏草: 具有益肾补阳，益肺养阴等作用。临床及实验研究均已证实虫草能改善肾功能，[32]减轻尿毒症症状，调节脂质代谢，调节蛋白代谢。刘强等用草醇治疗4/6肾切除CRF大鼠的实验结果研究发现虫草能有效地降低Scr, BUN水平，减缓血肌酐清除率(Ccr)下降，改善残余肾组织功能，提高Hb和Alb浓度;并能减少尿蛋白量，纠正脂质代谢紊乱，对血清钙、磷水平无明显影响。 4.3 中药复方制剂 [33]杜丽娟观察海昆肾喜胶囊治疗慢性肾衰竭的疗效，入组40例，治疗组总有效率87.5%。血尿素氮、肌酐明显低于对照组，而血浆白蛋白、血红蛋白上升明显。结论显示，海昆肾喜胶囊延缓CRF尿毒症进程，保护残余肾功能有一定作用。 [34]黎君君等观察尿毒清颗粒治疗慢性肾衰竭39例，结果显示尿毒清颗粒能显著降低CRF患者血Cr, BUN水平，改善患者临床症状，提高患者生存质量，是CRF非透析治疗有效方法之一。 [35]赵宗江研究发现肾康注射液可以减轻5/6肾切除大鼠肾脏病理损害，改善肾功能，降低尿蛋白含量、高脂血症及肾组织TGF，进一步机理研究提示抑制肾小管上皮细胞增殖是肾康注射液防治[36][37]慢性肾衰竭、延缓肾功能持续恶化的重要机理之一。李锋等研究表明，肾康注射液对肾小球系膜细胞增殖、自分泌IL-1及自分泌FN有明显抑制作用。并进一步证明肾康注射液经机体代谢，药理效应的不一致性。
清开灵注射液以清热凉血，化瘀开窍，解毒泄浊治则组方。由牛黄、牛角、黄芩、金银花、桅[38]子、板蓝根、珍珠母等组成。用左肾切除配合两次尾静脉注射阿霉素法造模。用清开灵治疗组与复方丹参对照组比较，证明治疗组中BUN, Scr, CHO.TC水平明显低于对照组，提示清开灵注射液通过调节脂质代谢对偏湿热CRF有很好疗效。
5 其他疗法
5.1 中药保留灌肠
中药灌肠作为常用的一种中医外治疗法，在CRF的治疗过程中起到了积极的作用。灌肠的应用在我国具有悠久历史。汉代张仲景所著《伤寒论》中就有“用猪胆汁和醋少许，灌谷道排宿食恶物”的记载。中药保留灌肠法通过结肠透析，促进大便、水分及毒素的排出，抑制蛋白的分解及尿素氮、肌酐的合成，减轻肾脏负担，提高血清和氨基酸水平，纠正钙、磷代谢，从而改善肾衰竭患者的临[39]床症状，延缓病情的发展及恶化。经典的灌肠方为大黄、煅牡蛎、蒲公英各30g，加温水600-800mL，[40]煎取150-200mL左右，保留灌肠30分钟以上。 [41]马敏宁在西医治疗的基础上加用中药灌肠(大黄30g，黄芪30g,煅牡蛎30g，附子15g，益母草30g)，每次150ml，每日1次，治疗慢性肾衰竭96例，其结果显示:治疗组显效率37.5%，总有效率85.4%，对照组则为16.6%, 52.08%，治疗组明显高于对照组，两组总有效率比较有显著性差异(P<0.01);治疗组肾功能改善优于对照组(P<0.01)。 [42]张俊玲在非透析疗法治疗基础上加用中药灌肠(生大黄、生牡蛎、蒲公英、莪术、丹参)，煎取汁300 ml，每日1次，治疗慢性肾衰竭50例，其结果显示:治疗组25例中，显效5例，有效16例，无效4例，总有效率84%;对照组25例中，显效4例，有效11例，无效10例，总有效率60%;两组比较治疗组优于对照组(P<0.01)。
5.2 中药药浴
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利用了中医“开鬼门”的方法，开宣肺气，使水湿之邪从皮毛排出，和解表里，疏上源而利下流，促进毒素排出，利尿消肿。 [43]兰芝林用药浴法(苏叶30g，桂枝20g，细辛15g，土茯苓60g，益母草50g，金银花50g,地肤子30g)煎煮过滤成浴液200mL，保持水温40-42?，皮肤干燥者酌加麻油;皮肤瘙痒明显者加少许食醋，治疗30例尿毒症患者，显效11例，有效8例，总有效率为63.3%。 [44]王建军在西医对症支持治疗的基础上，药浴治疗慢性肾衰竭60例，处方为:麻黄60g、桂枝60g、羌活60g、独活60g、丹参60g、川芎60g,大黄60g、苦参60g、地肤子60g、白鲜皮60g、白花蛇舌草120g、艾叶120g，从症状及肾功能的改善上分析，治疗组总有效率85.0%，对照组总有效率51.7%，有显著性差异(P<0.O1)。
5.3 穴位敷贴
中药穴位敷贴渗透疗法是治疗CRF的一种有效的辅助治疗方法。艾灸可调节机体全身情况，提高机体免疫功能。清代徐灵胎曾谓:“用膏药贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而人其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力，此至妙之法。” [45]王志萍等取附子、肉桂、黄芪、当归、补骨脂、仙茅、生大黄、地龙等药加工成粉，每只药饼含药粉2.5g，用摇饼模具按压成直径2.3cm,厚度O.5cm大小。取穴位分两组:?大椎、命门、肾俞、脾俞;?中脘、中极、足三里、三阴交。两组穴位交替使用，每日1次，每次每穴灸2壮，12次为1个疗程，疗程间休息3天，共灸6个疗程，治疗CRF血透患者28例，结果显效23例，有效4例，无效1例，总有效率为96.4%，且患者的肾功能和临床症状也大大改善，延长了患者的生存期，提高了生活质量。 [46]张琳以黄芪注射液穴位注射治疗慢性肾衰竭43例，在治疗原发病的基础之上，予黄芪注射液交替注射双侧足三里及肾俞穴，取得了较好的疗效。
5.4 中药离子导入 [47]赵志新以中药离子导入治疗慢性肾衰竭45例(导入药方由附子、黄芪、熟地、肉桂等按一定量配制)，结果显示，总有效率为77.8%，治疗组在改善气短懒言、倦怠乏力、恶心呕吐、食少纳呆等方面优于对照组，在改善肾功能方面与对照组疗效相近。
综上所述，慢性肾衰竭是各种慢性肾脏疾病经久不愈，而造成的慢性进行性肾实质损害。其临床表现错综复杂，可累及多个脏器，是一种进行性恶化的疾病。中医学认为该病病位主要在脾肾，可累及多个脏腑。病机可概括为正虚邪实，以脾肾衰败，湿热瘀浊内壅为主。其治疗要点以扶正祛邪，攻补兼施为原则。临床上准确掌握正虚和邪实的转化关系这一要点，在辨证论治基础上应用中药口服，配合中药灌肠、中药药浴、中药外敷及针灸等综合治疗本病(特别是对于早、中期的患者)疗效显著，可改善肾功能，延缓病程进展。
因此，中医外治法作为一种独特有效的治疗手段，与中医内服汤药相互配合，在CRF的治疗过程中起到了积极有效的配合作用，且由于其副反应极少而填补了内治法的某些不足之处，其是目前中医药研究的主要课题。
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经过对慢性肾衰领域文献记载的中医、中西医结合诊疗方法挖掘、整理，将其应用于临床:
高继宁教授在继承孙老活血化瘀、清热解毒学术思想的基础上，经过辩证施治，总结出一系列经验方并广泛应用于临床。
1. 具有“健脾益肾固涩、活血利湿清热”的新益肾汤。
2. 益肾汤2号:
功效:益气活血，利湿化浊
方药组成: 黄芪40g 丹参30g 全蝎9g 地龙9g 山芋10g 金樱子20g 薏苡仁30g 石苇30g 白茅根30g 虎杖15g 六月雪15g 青风藤15g 半枝莲15g 鬼箭羽20g 玉米须30 白花蛇舌草30g 砂仁6g
适应症:用于各种肾脏疾病以蛋白尿为主者。
3.保肾方1号:
功效:健脾益肾，化瘀泻浊。
药物组成:黄芪30g 当归20g 丹参30g 桃仁10g 红花30g 川芎18g 积雪草30g 首乌15g 杜仲10g 枳壳10g 半夏12g 猪茯苓各20g 车前子30g 炮甲珠10g 制大黄6g 陈皮12g 甘草6g 砂仁6g
适应症:用于慢性肾衰竭脾肾气虚，湿浊血瘀者。
4.保肾方2号 :
功效:益气补肾，活血化瘀，通腑泄浊。
药物组成:黄芪30g 生大黄(后下)30g 煅牡蛎(先煎)30g 蒲公英30g 藕节炭30g 制附子15g 桃仁15g 红花24g 青黛10g 甘草10g
适应症:用于慢性肾衰竭早中期患者
5.水肿方:
功效:益气健脾，利水消肿。
药物组成:黄芪30g 白术12g 防己10 g 猪茯苓(各)10g 陈皮12 g 大腹皮30 g 冬瓜皮30 g 车前子(包)30 g 石韦30 g 白茅根30g 桃仁10g 红花12g 丹参30g 川牛膝10g 泽泻10g 砂仁(后下)6g
适应症:用于各种肾性水肿证属脾虚湿胜者。
6.提出“内外同治”治疗慢性肾衰的学术思想，并经过临床观察，疗效显著。
106
再发性尿路感染诊疗方法的挖掘、整理
近年来虽然抗生素不断更新，但尿路感染的复发率无明显下降. 1年内尿路感染复发3次及3[1]次以上者又称复发性尿路感染。复发性尿路感染不易控制和彻底治愈 ，而长期应用抗生素又会产生很多不良反应和耐药性，因此，寻求中医中药治疗尿路感染是临床的一大趋势。 现将中医治疗尿路感染的研究进展概述如下:
1.中医对本病发病机制的认识
尿路感染属中医学 “淋证” 范畴 ，汉代张仲景在 《金匮要略.五脏风寒积聚病脉证并冶 》中称其为 “淋秘” 将其病机归为 “热在下焦” 并在 《金匮要略 .消渴小便不利淋病脉证并治》 中对本病的症状作了描述:“ 淋之为病 ，小便如粟状， 小腹弦急 ，痛引脐中” 说明淋证是以小便淋沥不爽 尿道刺痛为主症。《中藏经》根据淋证临床表现不同， 提出了淋有冷、热、气、劳、膏、
诸病源候论》诸淋病候 中砂、虚、实八种，复发性尿路感染属于 “劳淋 ”范畴 。巢元方在《
对淋证的病机进行了高度概括，他指出:“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也 。”这种以肾虚为本，膀胱热为标的淋证病机分析成为多数医家临床诊治淋证的主要依据。淋证的成因有内、外因之分 ，主要可归结为外感湿热、饮食不节、情志失调、禀赋不足或劳伤久病等方面，其主要病机为湿热蕴结下焦、肾与膀胱气化不利、其病位在膀胱与肾，若久淋不愈， 湿热留恋膀胱 ，由腑及脏继则由肾及脾，脾肾受损，正虚邪弱，遂成劳淋。淋证的病理性质有实，且多见虚实夹杂之证，淋久湿热伤正，由肾及脾，每致脾肾两虚。若邪气未尽，正气渐伤或虚体受邪，则成虚实夹杂之证，常见阴虚夹湿热，气虚夹水湿等证型。
2.中医治疗
2.1中药口服治疗 [2]冯继伟 用补肾通淋方治疗慢性尿路感染，能够调节机体免疫力，从而改善机体整体状况 ，以达[3]到治愈疾病 ，防止复发的目的。张太君等 以八正片治疗下尿路感染，可以明显减轻尿频 、尿急、 [4]尿痛、尿道灼热、小便短赤、口燥咽干等症状与体征。舒惠荃将复杂性尿路感染分为肝肾阴虚夹湿、气阴两虚夹湿、脾肾气虚夹湿型论治。肝肾阴虚夹湿者以知柏地黄汤加味;气阴两虚夹湿者用[5]参苓白术散合二至丸;脾肾气虚夹湿者以参苓白术散加味;何立群主张治疗慢性尿路感染应在益气养阴健脾补肾基础上加用清热解毒药物，既增强了体质，提高了机体的免疫能力，又能清除余邪，防止尿路感染的反复发作，有利于彻底治疗。
2.2穴位注射及埋线治疗 [6][7]于晓华等研究表明耳穴国标尿道穴对尿路感染反应敏感。刘建英认为灸关元穴对治疗尿路感染[8][9]有辅助疗效。余育承等以食盐敷脐治疗急性尿感有佳效。李淑伟在中西药治疗复发性尿感的同[10]时予以针刺中极、阴陵泉、三阴交、足三里等穴位，结果疗效较佳。李静等采用针刺治疗老年女性急性尿路感染，结果效果满意，可以消除炎症，减少炎症代谢产物的渗出，缓解毒素对尿道的刺[11]激作用起效迅速且简便安全。张欧等 曾以石门穴为主治疗尿路感染，石门穴为下腹部要穴，三焦之募穴，三焦通调水道，为决渎之官，针刺本穴可通达，疏利三焦气机而奏通淋止痛之功。 2.3中药外用治疗
2.3.1中药外洗 [12]李兰铮 运用清热解毒中药内服，配合中药舒乐宁洗液:苦参、地肤子、徐长卿、百部、白鲜皮、蛇床子等，外洗治疗小儿尿感35例，结果疗效满意。
2.3.2中药灌肠 [13]朱成英 采用自拟红藤汤 (红藤 、败酱草等)灌肠，治疗尿路感染合并盆腔炎45 例，结果痊愈 [14]27例，显效 12例，有效4例，无效2例，总有效率为95.56%， 随访半年未见复发。费赛源亦采用自拟中药三黄五草汤( 黄连、黄芩等)保留灌肠治疗难愈性尿路感染8 例，20天 为1 个疗程 ，一般治疗2-3个疗程，结果总有效率为87.50%。
2.4中西医结合治疗 [15]李荣亨认为肾盂肾炎的病理变化主要是肾脏出现的弥漫性间质浸润现象, 实质有大小不等的脓肿以及日久形成瘢痕萎缩和纤维增生 ,这些病理变化与中医的 “瘀 ”有共同点 。因此，“ 瘀” 是尿路感染慢性化的重要因素，所以在应用抗生素治疗的同时应佐活血化瘀中药，如当归、丹参、川[16]芎等以及丹参注射液、络泰等制剂。彭贵军等用血栓通注射液联合敏感抗生素治疗女性复发性尿[17]感 50例，结果表明能提高复发性尿感的总体疗效，减少复发率。陈梦林等用敏感抗生素加中药汤剂 (柴胡、党参、黄芩、半夏、生地、山萸肉、山药、泽泻、丹皮、云苓、篇蓄 、瞿麦、金银花)治疗女性慢性尿路感染46例，总有效率95%，复发 2例，均无不良反应。
107
参考文献:
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红藤汤灌肠治疗尿路感染合并盆腔炎45 例. 江苏中医药,2003,24(3):23 [13] 朱成英.
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经过对劳淋(再发性尿路感染)诊疗方法的挖掘、整理，将其应用与临床:
针对尿路感染以肾虚为本，膀胱湿热为标的淋证病机，高师是在国内外较早提出以滋肾疏肝、利湿通淋为主治疗慢性泌尿系感染的学者，经30余年的肾病临床研究，认为复杂性尿路感染属中医“劳淋”范畴，发病多由过度劳累，饮水不足，气郁化火等因素引起。热邪常是本病首要致病因子，常与湿邪相伴随。湿性粘滞，湿邪致病多缠绵难愈，病程较长或易反复发作。湿热环境又有助于致病菌的繁殖和入侵。高师认为，复杂性尿路感染是内外致病因素造成机体抵抗力降低，阴阳平衡失调，湿热邪毒蕴结下焦所致。中医病理机制为阴虚湿热，认为慢性尿路感染以阴虚为本，湿热贯穿始终。其发病是在正气不足、肾阴亏虚的基础上，各种病因促进湿热等病理产物形成，湿热更伤阴津，促进疾病的演变。患者正气不足，若遇劳累、缺水、紧张、抑郁、焦虑等因素则极易招致湿热之邪下注膀胱，而发为淋证。根据“阴虚湿热”的理论，高师确立了滋肾疏肝、利湿通淋的立法原则，滋阴扶正以固根本，清热利湿祛邪为辅，确立了“滋阴通淋方”，共奏滋肾疏肝、清热利湿之功。药物组成:黄芪30g 沙参30g 生地15g 麦冬20g 当归20g 柴胡12g 黄柏12g 苦参10g 公英30g 龙葵30g 枸杞10g 川断12g 杜仲10g 萆薢10g 滑石30g 甘草6g 车前子30g 白茅根30g。用于复发性尿路感染属肾虚肝郁，下焦湿热者，临床疗效显著。
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消渴病肾病诊疗方法的挖掘、整理
糖尿病肾病(DDN)是糖尿病特有而严重的慢性微血管并。为导致慢性肾功能衰竭的重要原因之一。近年来，随着人命的延长以及生活水平的提高，糖尿病患者人数明显增多，发病率也随之呈上升趋势，对人类健康造成的危害日趋加引起了国内外医学界的高度重视。DN病至后期，病情凶险，最终可导致死亡，而迄今尚无有效方法控制DDN、肾功能的自然进展。目前中医药在DDN的治疗方面进行了诸多有探索，成效卓著。本文就近几年来中医药治疗DDN的文献如下。
1.病因病机 [1]DDN是糖尿病常见并发症，归属中医学消渴病继发水肿、尿浊、关格证范畴。曹恩泽认为[2]气阴两虚是该病基本病瘀血阻络则贯穿其始终，脾肾亏虚为其病理基础。李小会等肾亏阴阳两虚[3]是DDN之本，肾络瘀阻贯穿于DDN始终。朱善永等认为DN符合中医“久病人络”的病理特征，可以归结络病”范畴，其发病特点及临床表现符合“久病人络”、“久瘀”的络病发病特点。彭万年[4][5]提出脾肾亏虚水湿浊毒淤是发生的根源。邵朝弟指出，本病是由于消渴日久迁延不致，病机特点为本虚标实，以肾元不足为基，伤阴耗气、阴损是其基本发展趋势，在病症不同发展阶段，病机重点有所不，但瘀贯始终。
2.临床研究 [6]辨证论治王志伏等分为4型:肝肾阴虚型，治宜滋补、育阴潜阳，方用杞菊地黄汤加减;气阴两虚型，治宜益气养、清热凉血，方用参芪地黄汤加减;阴阳两虚型，治宜益肾助、固涩化浊。[7]方用金匮肾气丸加减;肾阳衰微型，治宜温补命，方用参附汤加减。左爱欣分为4型:气阴两虚型，治宜益气、滋补肝肾，方用生脉散合六位地黄汤加减;脾肾气虚型，治脾补肾、益气行水。方用肾苓白术散合金匮肾气丸加减;脾气虚型，治宜温补脾肾、利水消肿，方用济生肾气丸合实脾饮;浊阴上逆型，治宜温阳利水、化浊降逆，方用大黄附子汤加赵进喜将DDN分早、中、晚3期，各期分为本虚和标实，早期主要以益气、活血化瘀和软坚散结为主，中期以益气滋阴、利水渗湿、通阳[8]化饮为治则，晚期重视益气养血、和胃泄浊解毒，始终将化瘀散结治法贯穿始终。彭万年认为DDN根本为脾肾亏虚，水湿浊毒瘀，以温补脾肾、化瘀行水为主要治法，主方真武汤。强调在治疗中，[9]以补先天为关键，重视活血化瘀，利水消肿。卞镝等从痰瘀论治DDN，治疗上重视顾护脾肾，贵求阴阳平衡，以益气养阴为主，同时不同程度地配伍活血化瘀、祛痰利湿之剂。
3.专病专方 [10]王小超等驯用消渴肾安治疗DDN 54例，药物组成为水蛭、获术、凌霄花、大黄、生地黄各10g，黄芪15g。结果治疗组总有效率89,，对照组为50,，两组比较差异有统计学意义(P<0(05);[11]治疗后血糖及肾功能改善明显，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0(05)。张永杰等自拟滋脾通络汤治疗早期DDN 100例，药物组成为黄芪50g，当归20g，赤芍15g，山药20g，川牛膝20g，生大黄5g，蜀鬼箭羽15g，水蛭10g，三七粉(冲服)3g。结果治疗组有效率90,，对照组为60,，两[12]组比较差异有统计学意义(P<0(05)。刘玉玲用参芪地黄汤加减治疗DDN30例，药物组成为生黄芪30g，党参、生地黄、丹参、葛根各15g，枸杞子、川芎、苍术各10g，山茱萸肉6g，丹皮9g。结果治疗组与对照组总有效率分别为96.7,和75,，治疗组在改善临床症状方面明显优于对照组，[13]在减少尿蛋白、减轻低蛋白血症、降低血黏度、改善肾功能方面亦明显优于对照组。王忠建自拟糖肾复安汤治疗早期DDN 34例，其药物组成为生黄芪、生山楂、益母草、白茅根各30g，太子参、玉米须、山药、生地黄、黄精各20g，当归、丹参各15g，僵蚕12g，大黄粉(冲服)3g，水蛭粉1(59g(吞)。并与单纯西药治疗30例对照。结果治疗组有效率85.30,，对照组为70.0,，两组比较差异有统计[14]学意义(P<0.01)。董正华等用通络益肾汤治疗DDN 30例，物组成为生地黄、桃仁、水蛭、酒大黄、山茱萸肉、山药、炮附子、泽泻、茯苓、黄芪、葛根、芡实、沙苑子、川牛膝等。结果治疗组总有效率86.67,，显著高于对照组之66.67,，在血液流变性、血脂、血糖方面，治疗组治疗后较治疗[15]前有显著改善，与对照组比较亦有明显差异。彭乐明等自拟糖肾康治疗DDN 30例，药物组成为黄芪30g，丹参15g，牛蒡子10g，益智仁10g，山茱萸6g，生地黄10g。结果治疗组临床总有效率83.3,，明显高于对照组之63.3,;治疗组治疗前后胰岛素敏感指数、24h尿蛋白定量、肾功能、血脂等变化差异均有统计学意义。
4.中成药 [16]宋海翔等引观察雷公藤多苷片治疗2型糖尿病肾病临床期患者治疗后尿单核细胞趋化蛋白1(MCP-1)等指标的变化，结果DN患者尿MCP-1水平显著高于健康人，治疗组治疗后尿MCP一1显著下降，与对照组比较差异有统计学意义;治疗组尿蛋白定量、尿N一乙酰一B—D氨基葡萄糖[17]苷酶、B2-MG显著下降，血清ALB、CCr显著升高，而对照组无明显变化。陈国宝用肾康丸治疗
110
早期DDN 40例，结果治疗组总有效率92.5,，对照组为72.5,，两组疗效差异明显;治疗组较对[18]照组的尿白蛋白下降有显著性差异。苏建平等用黄葵胶囊治疗临床DDN，结果治疗总有效率88.23,，对照组为77.42,;治疗组血清中HA和LN、UAER、U—TP降低更为明显，GFR,Cer[19]下降速度较对照组更慢。窦敬芳等观察百令胶囊防治DDN，结果各治疗组患者的尿蛋白排泄量明[20]显降低，临床DN肾功能衰竭组的血肌酐亦显著下降。丁毅采用复方牛车肾气丸治疗DDN，治疗[21]组有效率92.53,，对照组为75.76,。赵学兰等用黄芪当归合剂治疗DDN，治疗组总有效率80.9,，对照组为63.6,;治疗组治疗后在临床症状、尿蛋白、尿自蛋白和脂质代谢等方面均较治疗前有明[22]显改善。胡孝荣等以济生肾气丸治疗临床期DDN 68例，治疗后24h尿蛋白定量明显下降，FBG、TCh、TG、UAER、BUN、Cr、HbAlC等变化差异有统计学意义。
5.中药注射液 [23]屈明等观察黄芪注射液治疗DDN 54例疗效，结果治疗组总有效率92.5,，对照组为76.0,。[24]魏玉菊观察丹红注射液治疗DDN的疗效，结果治疗组能显著降低24h尿白蛋白、TC、TG、LDL,[25]c、ApoB、LPa，HbAlc。UAEII,，提高HDL—C、ApoAl(P<0.05或0.01)。兰爱珍观察灯盏细辛注射液联合参芪汤对DDN肾功能的影响。结果治疗组尿白蛋白排泄率(UAER)、血肌酐(SCr)、尿素[26]氮(BUN)血脂明显下降，且明显优于对照组。史伟等用水蛭注射液治疗DDN57例，结果治疗组[27]TC、TG明显比对照组为低。李微用葛根素治疗DDN20例，葛根素治疗组尿白蛋白、24h尿总蛋[28]白及血黏度(全血黏度和血浆黏度)均明显下降。李志坚等予血栓通注射液治2型DDN，结果治疗组治疗后比治疗前24h尿蛋白定量、血肌酐明显降低。内生肌酐清除率明显升高，且与对照组治疗后比较亦有显著差异。
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针对本病是由于消渴日久迁延不致，病机特点为本虚标实，以肾元不足为基，伤阴耗气、阴损是其基本发展趋势，在病症不同发展阶段，病机重点有所不，但瘀贯始终。高继宁教授总结出有效方剂，并且广泛应用于临床，疗效独特。
1. 消渴肾病方:
功效:益气养阴固肾。
药物组成:黄芪30g 山药30g 葛根30g 生熟地各20g 当归20g 元参12g 麦冬20g 五味子10g 知母10g 鸡内金9g 金樱子20g 山萸肉12g 青风藤15g 茜草30g 鬼箭羽15g 石苇30g 白茅根30g 蒲公英30g。
适应症:用于糖尿病肾病气阴两虚，肾虚不固者。
2、消渴水肿方:
功效:益气健脾，利水消肿。
药物组成:黄芪30g 白术12g 防己10 g 猪茯苓(各)10g 陈皮12 g 大腹皮30 g 冬瓜皮30 g 车前子(包)30 g 石韦30 g 白茅根30g 桃仁10g 红花12g 丹参30g 川牛膝10g 泽泻10g 砂仁(后下)6g。
适应症:用于各种肾性水肿证属脾虚湿胜者。
3、消渴肾衰方:
功效:益气养阴，活血利水，软坚泄浊
药物组成:黄芪30g 当归20g 丹参30g 桃仁10g 红花30g 川芎18g 积雪草30g 首乌15g 生地10g 枳壳10g 半夏12g 猪茯苓各20g 车前子30g 炮甲珠10g 大黄炭10g 陈皮12g 甘草6g 砂仁6g
适应症:用于糖尿病肾病所致的肾功能不全的患者。
113
4.5.5 对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法进行收集、整理。
1、民间对慢性肾衰具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法
刘渡舟创制荆防肾炎方，具有调理气机升降出入，疏郁解毒，开上治下，风能胜湿，轻以去实的功能和特点，用它治疗肾炎、慢性肾功能衰竭，尿素氮和血肌酐居高不下，均有明显疗效。其药物组成是荆防败毒散(荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡、枳壳、桔梗、川芎、茯苓、炙甘草)加半枝莲、草河车、生地榆、槐花、大黄;荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡之用，取其风能胜湿，风药升清的功能;半枝莲、草河车、生地榆、槐花、大黄则取其降浊解毒;川芎理血中之气;茯苓利体内之湿;炙甘草补中气，并能调和诸药;枳壳降气，桔梗升提，两者一升一降，调理气机升降，是常用的对药。本方在应用时尚要注意以下几点:一是药量宜轻不宜重，取其清凉，风以胜湿之功。二是本方能开解散热，理气解郁，具有“四两拨千斤”的妙用。要注意升清和降浊药量的比例，一般是风药升清，用量宜轻，降浊药物用量宜重，方能取得较好疗效。三是服用本方时要停服各种补药，忌食酒肉甜食。
赵绍琴治疗本病，常用基本方:荆芥、防风、紫苏叶、白芷、地榆、赤芍、丹参、茜草、水红花子、小蓟、白茅根、芦根、焦三仙、大黄。药量根据病情酌情使用。
任继学肾衰回生散:药用秘制大黄、海龙、西红花、鹿内肾(即腰子)、冬虫夏草、胎盘、烫水蛭、淡菜、白何首乌、海狗肾、鹿角菜、巴戟天，共研细末，每次4-5g，每天两次。各期各证皆可用。对水肿较重的肾衰患者，往往辅之以鲤鱼汤食疗，方药是:鲤鱼一尾(去头鳞)，大蒜2头，茶叶15g，胡椒5g，再辩证加入中药数味，先煮鲤鱼，后入中药，煎成浓汁，吃鲤鱼肉，或喝汤汁，每日一剂。
叶任高自拟的中药“肾衰方”重用大黄，以达补气活血、解毒泄浊之功。药用:党参20g，白术10g，北黄芪15g，麦冬15g，生牡蛎(先煎)30g，当归9g，赤芍12g，大黄(后下)6-12g。自拟的尿毒症副方:麦冬15g、生牡蛎(先煎)30g、丹参20g、大黄(后下)12g、桂枝5g、以补气活血。若血瘀重者，则加活血化瘀中药。
聂丽芳创制补肾泄毒颗粒，组成:太子参，生黄芪，生地，杜仲，生大黄，丹参。适用于慢性肾衰早、中期患者，证属气阴两虚兼夹湿浊、湿热。
张大宁研制肾衰系列方药，治本的补肾扶正胶囊(以黄芪、冬虫夏草为主)，活血化瘀胶囊(以蜈蚣、天仙子为主);治标的化湿汤(重用土茯苓、茵陈)、降浊汤(重用大黄、甘遂等)、肾衰灌肠液(以大黄、青黛、赤芍为主)等。
刘宝厚采用自拟肾复康?号颗粒联合将氮胶囊治疗早中期慢性肾衰竭，药用黄芪、党参、熟地、山萸肉、仙灵脾、巴戟天、穿山龙、泽兰等组成，具有温肾、健脾活血之功能，以达到扶正之目的;将氮胶囊由大黄、红花等组成有泄浊排毒、活血化瘀之功能，以达祛邪之目的。两者合用扶正祛邪，补气滞腻，温阳而不伤阴，泄浊而不伤正，与中医病机颇相吻合。
陈伯平等拟肾衰方:太子参、黄芪、藿香、佩兰、砂仁、茯苓、半夏、山药、山茱萸、丹皮、白茅根、大黄、牛膝，治疗共30例，结果临床控制12例，显效7例，有效9例，无效2例，总有效率为93.3,。
徐悦等拟补虚活血方:黄芪、党参、枸杞子、女贞子、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、地龙、益母草、大黄，治疗60例，结果有效率达75,,92.5,并能明显降低血肌酐、尿素氮含量，提高内生肌酐清除率，升高血红细胞、血红蛋白及血清总蛋白、白蛋白水平，与治疗前比，除外红细胞水平，其余各项差异均有统计学意义(P<0(05或P<0(01)。
贾晓莉等拟中药慢肾平汤:穿山甲、王不留行、地龙、丹参、黄芪、枸杞子、山茱萸、白术、白芍、大黄、土茯苓、猪苓、泽泻，治疗82例，结果Ccr升高，Scr、BUN降低与治疗前比较差异有统计学意义(P<0(()1)。
陈翠萍拟尿毒方:防风、枳实、益母草、赤芍、大黄、苏叶、蚕沙、甘草;肝肾阴虚者加知柏地黄丸合二至丸加减;脾肾阳虚者合真武汤加菟丝子、淫羊藿;气阴两虚者合大补元煎加减。结果:显效l3例，有效9例，改善3例，无效7例，总有效率78.1,。
杜治红等采用柴苓汤加减:柴胡、党参、茯苓、丹参、白术、虎杖、姜半夏、黄芩、干姜、黄芪。恶寒重加附片、桂枝、去姜半夏;浮肿严重，尿少不利加葶苈子、车前子，若头晕目眩、血压偏高加天麻、钩藤、夏枯草、草决明;大便干、排便不畅将虎杖加量，并加蒲公英、大黄;呕吐较剧，可加竹茹、陈皮、苏叶、砂仁;若肌肤甲错，舌质暗淡，瘀血较为明显者加川芎、莪术、当归;若伴腹胀，纳差加厚朴、炒枳壳、焦三仙;若口苦口干，不欲饮，舌苔白腻加藿香、苍术、陈皮，黄连。观察50例，显效19例，有效14例，稳定10例，无效7例，总有效率86,。
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荆所俊等采用桂枝汤加减:桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣;加减:胃脘胀满，恶心纳差，大便溏泻，舌淡苔白，属脾胃虚弱、痰湿阻滞者，加香砂六君子汤;口苦咽干，纳差，体温高者，加小柴胡汤;兼水肿，小便不利者，配五苓散;气血虚者，加当归补血汤;血压高者，加钙离子拮抗剂降血压药;贫血者，加促红细胞生成素和铁剂。其中显效8例，有效7例，无效3例，总有效率占83(32,。
2、民间对消渴病肾病具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法
赵进喜在临证时，考虑到病人的病情千变万化，所以要灵活运用多种治则。如温肾滋肺、升清降浊、滋补气阴、利水通淋等。在选择方剂和药物方面，温肾滋肺常选择百合、乌药、白芍等，滋补肾精则用五子衍宗丸加减，升清降浊选升降散(大黄、姜黄、蝉衣、僵蚕)化裁，滋补气阴常选择黄芪、当归、沙参、葛根、玄参等，利水通淋宜生薏米、石苇、车前子等，清热解毒常用金银花、败酱草、连翘、土茯苓等，活血化瘀利水则用丹参、川芎等，疏肝理气常选择不易耗伤肝阴的香橼、佛手等，理气和胃常选择枳壳、砂仁、苏叶、藿香等，但考虑到该病病机仍以阴虚为本，所以常加用大黄、黄连等以制约其温燥之性。
叶任高针对气阴两虚型治宜益气滋肾，选用参芪地黄汤加味;肝肾阴虚型治宜滋养肝肾，用归芍地黄汤、六味地黄汤合二至丸;脾肾气虚型治宜健脾固肾，用水陆二仙丹或芡实合剂;脾肾阳虚型治宜温补脾肾，用真武汤加味;阴阳两虚型治宜阴阳双补，用桂附地黄汤。叶教授在治疗消渴病肾病时注重标本兼顾，如夹淤血者酌加丹参、鸡血藤、泽兰、桃仁等;兼水湿者酌加牛膝、车前子、玉米须、赤小豆、冬瓜皮等;如水湿重可温阳利水，用实脾饮;夹湿浊上逆者，见恶心呕吐，苔黄腻，加用黄连、竹茹。
杨秀玲自拟方黄芪15g、党参24g健脾益气，川断、淫羊藿各15g补肾壮阳，白花蛇舌草18g清热治标，麦冬15g养阴治本，益母草10g化瘀利水，1剂/天，水煎服。1个疗程后，完全缓解23例，基本缓解4例，部分缓解3例，无效2例，总有效率94%。
张莹雯用调肾汤治疗消渴病肾病方药组成:丹参、黄芪、生地、山药、山茱萸、云苓、小蓟、白茅根各12g，益母草、赤小豆各20g，总有效率为88%。调肾汤一方面调补脾肾之气，以保护残存的肾功能，另一方面活血祛瘀，促进肾脏微循环。
宋述菊等依DN各期的病机特点，分型调治如下:?早期:其病机以痰阻血滞、化热伤阴、肝肾阴虚为主者，治宜化痰行瘀、滋阴清热，方用黄连温胆肠合杞菊地黄汤加减，药用:黄连、竹沥、半夏、橘皮、茯苓、枳实、姜竹茹、制胆南星、川芎、水蛭、枸杞子、菊花、熟地黄、淮山药、桑椹子、山茱萸、泽泻;以痰阻血凝、脾肾两虚为主者，治宜化痰祛瘀、补益气阴，方用平胃散加减，药用:苍术、薏苡仁、厚朴、茯苓、葛根、川芎、水蛭、丹参、太子参、淮山药、山茱萸、金樱子、黄芪。?中期:病机为水瘀互结，阴阳气血俱损、浊毒潴留，治宜活血通络、化瘀行水、泻浊排毒、补益气血，方用当归补血汤加味，药用:川芎、僵蚕、丹参、水蛭、益母草、泽兰、泽泻、大黄、枸杞子、当归、黄芪、冬虫夏草。?晚期:病机为瘀闭肾脉、阴阳气血衰竭、浊毒潴留，治宜清浊排毒、顾护胃气，在中期治疗方的基础上重用大黄，加西洋参顾护胃气。
杨霓芝等根据多年临床经验，将DN分期辨证治疗如下:?燥热阴虚型:多于DN I期II期，治以养阴清热润燥，方选白虎人参汤加味:石膏、知母、太子参、沙参、麦冬、生地、玉门、花粉、桃仁、毛冬青、大黄等。?气阴两虚型:见于早期DN， 益气养阴，方选生脉散合六味地黄汤加减:太子参、生地黄、山茱萸、淮山药、丹参、桃仁、黄精、金樱子、玄参、覆盆子等。?脾肾气(阳)虚型:相当于临床期DN，治以健脾温肾渗湿，方选《金匮》肾气丸加减:制附子、肉桂、山茱萸、淮山药、黄芪、白术、泽泻、茯苓、石苇、桃仁、益母草等。?阳衰湿浊瘀阻型:即DN终末期，治以滋肾助阳、降浊化瘀，药用人参、黄芪、山茱萸、淫羊藿、陈皮、法半夏、大黄、桃仁、泽泻、何首乌、益母草等。
高彦彬等用糖肾宁口服液治疗DN60例，方药组成:黄芪、太子参、生地、芡实、金樱子、山萸肉、川芎、丹参、水蛭、泽泻、大黄等，同时设对照组30例(服糖适平、开博通)，临床研究结果显示:治疗组症状改善率90%，对照组为56.7%，两组比较有显著性差异;实验室检查亦表明:尿微量白蛋白、SFA、血-β2G等各项指标治疗组均较对照组有明显改善。
赵东鹰等以益肾活血汤为基本方(杞果20克、熟地24克、当归 12克、赤芍12克、牡丹皮12克、葛根30克、天花粉30克)，随兼证不同加减治疗糖尿病46例，用药2个月(日1剂，早晚分服)，46例中痊愈39例，占84.8%;转好6例，占13%;无效1例，占2.2%。疗效可观。
3、民间对劳淋具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法
张琪教授运用清心莲子饮加味来治疗。处方:黄芪30克，党参20克，莲子15克，黄芩15克，
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茯苓15克，麦冬15克，车前子15克(包煎)，柴胡15克，地骨皮15克，白花蛇舌草30克，蒲公英30克，生甘草10克。水煎分两次服。临床发现，中医药治疗劳淋不仅克服了因大量使用抗生素出现的抗生素耐药、菌群失调，而且在改善尿路刺激症状、预防复发方面显示了独有的特色和优势。
岳沛芬治疗中老年女性尿感经验中将病证分型用药如下:肝郁肾虚型，基本方:柴胡20g，党参5g，黄芩5g，半夏15g，生地10g，山茱萸10g，山药10g，泽泻10g，牡丹皮10g，茯苓10g，蓄20g;肾阴虚型，猪苓汤加减:猪苓12g，茯苓12g，泽泻18g，阿胶9g(烊化兑服)，滑石12g。加减化裁:尿浊或带下绿脓者，加萆薢30g;合并盆腔炎者，需加清热解毒活血药，如败酱草、鸡血藤等;大便干燥加麻仁、郁李仁;治疗过程中尿常规检查正常，仍有尿道不适，排尿不畅，加女贞子、旱莲草。
舒惠荃治疗中老年女性尿感经验中将病证分型用药如下:脾肾气虚者参苓白术散加味，药物组成:党参、白术、黄芪、山药、茯苓、枸杞子、菟丝子、杜仲、薏苡仁、山茱萸、车前草、石苇、赤芍、炙甘草;肝肾阴虚者知柏地黄汤加味，药物组成:知母、黄柏、熟地、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、女真子、旱墨莲、车前草、益母草;气阴两虚者参苓白术散合二至丸加味，药物组成:山药、西洋参、黄芪、猪苓、薏苡仁、麦冬、女贞子、旱墨莲、白茅根、车前草、石韦、益母草、白芍、甘草。
郭尊辉、郭洪源在妇女尿路感染的中医治疗中将病证分型用药如下:湿热毒血型药物组成:金银花、生地、生地榆、白茅根、石韦、萹蓄、瞿麦、牡丹皮、黄芪、大黄、小蓟、山栀子、竹叶;湿热毒浊型药物组成:苍术、黄柏、石韦、薏米、赤茯苓、土茯苓、半夏、厚朴、泽兰;气机阻滞型药物组成:柴胡、白芍、枳壳、石韦、沉香、夏枯草、合欢花、山栀子、琥珀、荔枝核、生甘草、五灵脂;正虚邪恋型药物组成:山药、茯苓、泽泻、太子参、泽兰、土茯苓、石韦、菟丝子、益母草、肉苁蓉。
孙颖用八珍汤为基本方加减治疗，伴血尿者加小蓟15g，紫珠草10g，牡丹皮10g;尿频、遗尿者加山药30g，益智仁15g，山茱萸25g。故用八珍汤治疗考虑在急性感染时急则治标，以祛邪为主的治疗原则，同时考虑老年正虚的特点，顾护正气。
何爽用清热通淋佐以补肾法治疗中老年妇女复发性尿路感染65例。方药组成:金银花20g，连翘20g，白花蛇舌草12g，大青叶12g，生地15g，车前子12g，泽泻12g，黄柏12g，山药20g，菟丝子20g，杜仲20g，女贞子20g，甘草6g。血尿甚者加白茅根、牡丹皮;发热者加柴胡、薄荷;阴虚热甚者加知母、牡丹皮;小便涩痛明显者加萹蓄、赤小豆;腰痛者加续断、山茱萸。治疗结果:1个疗程后，临床痊愈48例，显效13例，有效4例，无效0例。
刘春景，自拟培元通淋汤治疗老年女性复发性尿路感染42例。治疗用自拟培元通淋汤，水煎2次，取药液400ml，分2次口服，第3煎取药液1500ml熏洗外阴。每日1剂，内外结合，1月为1疗程，连用3个疗程。总有效率为95.24%。年老者五脏皆虚，气血不足，肾气渐衰，正虚于内，感受湿 热之邪易于留恋，日久化瘀。肾虚为该病之本，湿热瘀滞为病之标。故在治疗上以补肾培元为主，清热利湿为辅，兼活血化瘀利尿。
4.6 开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。
4.6.1 至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床中应用。
1、肾病治疗仪穴位电刺激治疗各种肾脏疾病
(1)技术原理及操作流程
穴位电刺激是根据中医经络学原理通过特殊的频率的电波刺激人体的有效穴位，使之与人体生物电相互作用，从而全面调节人体免疫、内分泌、神经系统，促进肾功能提高，是目前非药物治疗肾脏疾病的先进治疗设备
技术规范及操作规程
? 将电源线连接至仪器后面板的插座上。
? 将导线分别连接至面板的输出A和B。
? 确认接地线连接正确。
? 按“方案选择键”选择治疗方案。
? 按所选方案的穴位粘贴电极至患者相应部位。
? 选择强度，时间等，再次核查正确。
? 开始自动治疗。
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每次开机应先预热10~15分钟，确保脉冲稳定。
对于初次使用患者适当减小刺激强度，避免产生恐惧感
(2)开展情况
我科于5年前开展此项特色疗法，广泛用于治疗多种急慢性疾病，每年治疗达200余人次，可明显改善尿路感染患者的尿急、尿频临床症状，改善慢性肾炎及肾虚患者的腰困痛症状。
2.中药结肠透析治疗慢性肾功能不全
(1)技术原理及操作流程
慢性肾功能衰竭是多种慢性肾脏疾病的终末阶段，目前对其治疗主要采取三级治疗措施,即在在代偿期治疗重点是治疗其原发病,防止肾功能的损害;在氮质血症期和肾功能衰竭期时主要以延缓肾功能进一步损害为目的,进行综合治疗;一旦进入尿毒症期则以血液净化或肾脏移植为主要治疗措施,
者的生活质量。由于肾移植、血液透析、腹膜透析等费用高、创伤大，绝大多数延长病人生命和患
患者难以承受和接受，使其临床应用非常有限。慢性肾功能衰竭属于祖国医学“水肿”、“癃闭”、“关格”、“肾衰病”等范畴。本病主要由于脾肾亏损，健运失司，气化输布水液无权，水湿秽浊瘀毒之邪雍塞三焦，浊阴不泄，上犯脾胃，湿浊内困，阻塞气机，阴阳平衡失调。日久渐致肾功能哀竭。病机以脾肾虚为本，水湿秽浊瘀毒互结为标。故在治疗上应补中有泻，补泻并重。治疗抓住主要矛盾，脏病治腑，泻腑以补脏，且“六腑以通为补”。以清热解毒、通俯泻浊、温阳利水为法，使邪去正安。现代研究证实，人体每日从肠道排泄的肌酐、尿素、尿酸比尿液中的还多，肾功能下降后这些毒素的排泄相应还要增加。结肠透析是利用结肠黏膜面积大而血流丰富，具有有选择性的吸收和排泄功能，而且结肠黏膜可作为半透膜，可以清除血液中毒素及有害的物质，较好地调整水、电解质和酸碱平衡。经过肠道清洗、结肠透析后，肠道清洁度好，此时进行中药保留灌肠，扩大了肠黏膜与药物的接触面积，药物容易保留和吸收，提高了疗效。因此,中药结肠透析疗法对慢性肾衰早中期的防治作用越来越受到重视，对轻、中度慢性肾衰及时进行治疗，可延缓慢性肾衰进展，推迟尿毒症的发生，在慢性肾衰的早中期有着非常广阔的应用前景。实践证明，该疗法对延缓肾脏疾病向终末期的发展，减轻临床症状，提高生活质量，是一项行之有效的治疗方法，尤其对早、中期的慢性肾功能衰竭疗效显著。进行中药结肠透析，既无创伤，又经济方便、安全有效，且患者容易接受，值得推广。我们根据CRF时除呼吸和皮肤排出一部分毒素外，80%的代谢产物及毒素从肠道排除的理论，采用IMS-100A结肠透析机,通过加压全结肠清洗、结肠透析和结肠内给予以大黄为主的中药保留灌肠治疗。结肠透析机通过全结肠清洗，使积存在肠道壁上的宿便、肠源性内毒素等有害物质清除出人体，并建立起一个清洁、有效的结肠内环境，再充分利用结肠粘膜的生物半透膜特性及天然广阔的透析面积，通过结肠透析的方法，来主动排出身体中的内毒素，则可达到血液净化的目的，从而取得更好的治疗效果，又可较好地调整机体水、电解质和酸碱平衡。
若使用高渗性透析液进行肠道清洁或透析，利用超滤脱水的方式，可逆向排除体内多余的水分，以此治疗腹水及浮肿等，更可避免使用低渗液所引起的容量性高血压和充血性心力衰竭等并发症。
而利用结肠粘膜对药物强大的吸附功能，可通过结肠道对症地进行药物治疗，使药物直接作用于病变部位，对采用其他给药方式效果不太理想的慢性溃疡性结肠炎等疾病具有明显的疗效, 更可避免因并发肝昏迷及重型肝炎等患者胃肠道反应较重、服药不便的缺陷，有助于患者临床症状的改善，可获事半功倍的治疗效果。它创造性地将肠道清洗、结肠透析、结肠给药序贯综合在一起进行治疗;而且其治疗的范围扩大至整个结肠，是一种真正意义上的经结肠清洗、透析、给药的治疗方法。堪称一种新型、无创、直接、迅速、安全、简便的排毒与给药之实用治疗方法。 作为继血液透析和腹膜透析后的第三种透析方法，结肠透析以其安全、无创、低成本、疗效肯定、适应面广等治疗特点，正被愈来愈多的临床医师和患者所接受，将发挥其越来越重要的临床意义。
技术规范与操作规程
步骤1:全结肠清洗。根据病人耐受程度,选择适当压力进行全结肠灌注,大约持续1,2 h ,直至肠道清洁无粪便排出。
步骤2:结肠透析。利用已配制好的浓缩血液透析液,按比例配成病人所需要的结肠透析液进行结肠透析,每次保留8,10 min,连续更换透析液,大约1 h。
步骤3:用消毒好的中药(本院自制的保肾方:黄芪 生大黄 煅牡蛎 蒲公英 藕节炭 制附子 桃仁 红花 青黛等共11味。用法:每日一次，每次500ml结肠透析，14天为一疗程
(2)开展情况:我院结肠透析中心为我省最大的结肠透析中心，拥有结肠透析机4台，每天结肠透析病人8-10人。临床观察证实，该疗法可有效延缓肾功能不全进展，尤其在慢性肾功能不全早中期更为有效。目前承担省级相关科研课题一项。
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3.中药熏洗疗法
(1)技术原理及操作流程
根据中药从皮肤吸收的原理和内病外治法，选择能经皮肤吸收的活血、通络、祛风、除湿、止痒、解毒等药物组方，方证相应，以水煎提取药液，患者以药液热浴，以达到标本兼治，整体施治的目的。
操作方法:
操作定位:根据患者病情辨证确定熏洗部位及手法。
操作手法:?根据医嘱配制中药，药液温度及剂量要适宜。?根据熏洗部位安排患者体位，做好解释工作，暴露熏洗部位。?熏洗时要避风遮挡，注意保暖，以免加重病情。?熏洗过程中观察患者反应，了解其生理和心理感受，如有不适，立即停止。?观察药液温度及病情变化，看药液是否沾湿患者衣裤被单，熏洗时间是否适宜。
熏洗完毕后，清洁局部皮肤，整理好用物，协助病人卧床，并做好记录。
(2)主要适应症状、效果及临床开展情况:
慢性肾功能衰竭尿毒症患者及皮肤瘙痒症:尿毒症患者毒素性皮肤瘙痒症较明显,中药药浴不但
以能改善皮肤代谢功能，止痒，光洁皮肤，而且对稳定血肌酐水平也有明显作用，总有效率达90%上。
肾脏病合并水肿:中药药浴能收利水消肿之效,为肾病综合征、急慢性肾炎、继发性肾脏病等患者药浴后能明显提高消肿疗效，有效率达85%以上。
肾脏病合并皮疹关节痛:过敏性紫癜肾炎、狼疮性肾炎等合并皮肤斑丘疹，关节疼痛，药浴有利于消除斑丘疹和关节疼痛等症状，且通过皮肤吸收药物有效成分也有利于肾脏病的康复。
糖尿病肾病合并糖尿病足病以及其他肾脏病引起的下肢麻木，温度觉异常者。改善糖尿病足的局部循环，改善糖尿病足的局部神经敏感性。
4.6.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法
专科人员学习并熟练掌握本专科技术及特色疗法。
4.6.3 临床应用专科中药制剂品种?3种
慢性肾衰:可选择制剂肾衰宁胶囊、海昆肾喜胶囊、肾毒灵胶囊、金水宝胶囊、百令胶囊、。
劳淋:热淋清颗粒、银花泌炎灵片、肾舒颗粒。
消渴病肾病:肾炎康复片。
4.6.4制订专科中药制剂研究计划并实施
专科中药制剂研究计划及实施
本专科在临床工作中，将积极努力，申请制剂批号，并委托山西中医学院附属医院制剂室生产。本专科所使用科室经验方，都是在长期的临床实践中总结而来，经过前期的临床观察，疗效显著，现根据临床需要进一步研发下列专科制剂:
(1)治疗慢性肾衰的结肠透析液已经临床应用，等待制剂审批。
(2)治疗劳淋的内服中药经验方:滋阴通淋方已经临床应用，等待制剂审批。
(3)治疗消渴病肾病的内服中药经验方:消渴肾衰方已经临床应用，等待制剂审批。
(4)治疗腰痛的内服中药经验方已经临床应用，等待制剂审批。
(5)治疗蛋白尿的内服中药经验方:益肾方2号已经临床应用，等待制剂审批。
(6)治疗血尿的内服中药经验方:益肾方1号已经临床应用，等待制剂审批。
(7)治疗水肿的内服中药经验方:水肿方已经临床应用，等待制剂审批。
4.7 建立重点专科研究室，开展提高中西医结合临床疗效的专科研究工作
4.7.1 建立重点专科研究室，并有负责人和相应专职研究队伍
肾病研究室研究队伍
建立肾病重点专科研究室，负责人:高继宁
姓 名 性别 出生时间 职称 学历 执业医师类别
高继宁 男 1955.04 主任医师 本科 中医
冯振宇 男 1974.10 住院医师 硕士 中药(专职)
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李跃进 男 1975.07 住院医师 硕士 中医(专职) 李 红 女 1968.07 副主任医师 本科 中西医结合 赵怡蕊 女 1969.07 副主任医师 硕士 中西医结合 连惠芬 女 1963.02 主治医师 专科 中西医结合 朱玲萍 女 1970.06 主治医师 硕士 中医 卫燕东 男 1977.01 主治医师 本科 中西医结合 行延霞 女 1979.08 住院医师 本科 中西医结合 王 钧 男 1979.12 住院医师 本科 中西医结合 刘丽霞 女 1981.09 住院医师 硕士 中医 贺 娟 女 1981.11 住院医师 硕士 中医
中医 赵晓燕 女 1982.03 住院医师 硕士
张 璐 女 1984.10 住院医师 硕士 中医 4.7.2 研究室有临床研究规划与年度计划，开展以解决优势病种难点问题和提高中西医结合临
床疗效为核心文献整理与临床研究工作。
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临床研究规划与年度计划
研究规划 年度 年度计划内容
第一年度 1.建设肾病研究室 1.继续强化肾病研究室建设 (2012.01-2012.12) 2.申请1项国家级课题和22.再发性尿路感染临床和基项省级课题 础研究 3.培养硕士研究生1名 3.糖尿病肾病临床和基础研4.申请研发制剂1种 究 5.挖掘中医特色疗法 4.慢性肾功能衰竭临床和基6.中医文献整理工作 础研究 第二年度 1.完善肾病研究室建设 5.硕士、博士研究生人才培(2013.01-2013.12) 2.申请1项国家级课题和2养 项省级课题 6.中医药特色疗法研究 3.培养博士研究生和硕士研7.中医特色制剂的研发 究生各1名 8.名老中医学术经验的传承4.申请研发制剂1种 9.文献研究整理 5.挖掘中医特色疗法
6.中医文献整理工作
第三年度 1.完善肾病研究室建设
(2014.01-2014.12) 2.申请1项国家级课题和2
项省级课题
3.培养博士研究生和硕士研
究生各1名
4.申请研发制剂1种
5.挖掘中医特色疗法
6.中医文献整理工作
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优势病种的文献整理与临床研究工作
一、慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)
慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)的中医诊疗方法研究
慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)是各种慢性肾脏疾病经久不愈，造成的肾单位严重受损，肾小球滤过率进行性下降，使机体排泄代谢废物和调节水、电解质和酸碱平衡紊乱的临床综合,1,征。据美国肾脏数据系统统计:美国从1988到1997年间，终末期肾病(ESRD)的发病率翻了一倍，1997年需要透析和肾移植的患者是308,百万人，且有63，000人死于ESRD，年死亡率超过20,，排在结肠癌和乳腺癌之前，目前这种趋势仍在持续。澳大利亚2000年的慢性肾功能衰竭的死亡率是,2,7.1%，每年需要透析或肾移植的患者超过1700人。慢性肾衰竭常常发展为终末期肾衰竭。现代医学已有各种替代疗法(血液透析、腹膜透析和肾脏移植)，但费用高，并有较多并发症，在应用上有其局限性。因此，发挥中医药多部位、多途径、整体调节的优势，既能减轻某些药物的毒副作用，又能使肾衰竭患者减轻经济负担。中医药在防治慢性肾衰竭进展方面具有较大的潜力与优势，在改善临床症状，防治并发症，延缓疾病进展，提高生存质量，降低死亡率等方面取得巨大成就。特别是在慢性肾衰竭早、中期的治疗优势日益突出。现将祖国医学关于CRF病名、病因病机、辫证论治、
包括中药保留灌肠法、中药药浴中药疗法(包括专方专药、单味中药、中药复方制剂)、其他疗法(
法、穴位敷贴、中药离子导入法)五个方面总结如下。
1中医病名
慢性肾衰竭是现代医学病名，在古代文献中未见独立的病名记载，但古代医籍中早有类似症状的描述。现代医家根据慢性肾衰竭的突出症状概括病名，将其隶属于中医学的“虚劳”、“关格”、“肾劳”、“肾风”、“水肿”、“癃闭”、“溺毒”等范畴。
2病因病机
2.1病因
目前中医界对慢性肾衰竭的认识，其病因大致分为三个方面:外邪侵袭(包括风、寒、湿、热邪)，或素体正虚，复因外感触发;饮食、劳倦内伤，房室不节，致脾肾亏损，湿浊内蕴;脏腑虚损，阴阳平衡失调。
2.2病机
CRF的病程较长，病机错综复杂，既有正气耗损，又有实邪壅阻，属本虚标实，虚实夹杂之证。其病位在脾、肾，但往往波及心、肺、肝、胃等诸脏腑。疾病的演变过程，临床医家又各有侧重。 [3]叶任高认为CRF的病机是本虚标实，并在国内首先提出可逆性尿毒症之说，认为本病存在着虚、浊、瘀、毒四大病理机制，以脾肾虚衰浊毒储留为病机关键，四大因素互为因果，形成恶性循[4]环。聂莉芳等通过对200例慢性肾衰竭病例调查分析，证实慢性肾衰竭的病机是本虚标实，虚实火杂，正虚为本，邪实为标。正虚以气阴两虚型最多见，阴阳两虚、脾肾气虚其次。而单纯的肝肾阴虚和脾肾阳虚并不多见。病位在脾、肾、肝三脏。夹邪主要为湿热，其次为风燥、风动、水气、[5]瘀血、湿浊，一个病例可同时兼见数邪。慢性肾衰竭发病多在40岁以后，女性多于男性。沈庆法[6]强调湿热是贯穿慢性肾衰竭始终的病邪，并认为外邪侵袭“逢风”是一个重要的因素。赵玉庸提出“瘀阻肾络”学说，即本病日久，脾肾阴阳衰惫，气化不行，湿浊毒邪内蕴，蕴结于血分，瘀阻[7]肾络，而瘀阻肾络是本病发展的关键。郭恩绵认为慢性肾衰竭病机复杂，变化多端，本虚邪实贯穿始终。本虚主要表现为阴、阳、气、血及脏腑的虚损，在诸虚中，以“脾肾气阴两虚”最为常见，[8]标实以“湿、毒、痰、瘀、风”等为重，其中湿浊为本病之根。郑杨等认为CRF病机演变总与肺、脾、肾功能失调、三焦气化失司有关，而脾肾亏虚是其病机关键。脾肾两虚为本，湿热、痰浊、瘀[9]血为标。王少华等从病名、病因、病位、病性等方面阐述了CRF正虚邪实之病机。认为病因为先天不足，感受外邪;病位在脾、肾，累及五脏;病性为虚实夹杂，寒热交错，即脾肾功能失常，水[10]液代谢障碍，湿浊潴留。阎晓萍认为本病病位在肾，但常常涉及它脏，多为脾肾气虚或阳虚。邵[11][12]朝弟认为病本在肾，脾胃的强弱决定着疾病转归。王自敏认为本病虚是主要病机，且以肾为中[13]心，而兼及肝、脾、肺，在正虚同时多夹瘀、浊、毒等邪实。杨进等认为本虚以脏腑虚损，特别是脾肾虚为主，标实以湿浊、水毒、瘀血为主，标实均因虚而致，实邪滞内，又反过来阻碍人体气[14]机运行，这是病情恶化的主要环节。何学红认为，本病多属本虚标实之证。在疾病发展过程中，正气亏虚，气血失调，湿浊凝聚，阻塞脉络，血运不畅，终致湿、瘀、毒互结。 3 辨证论治 [15]黄红勤将CRF 32例分为3型。脾肾气阳两虚型用水陆二仙丹加减;肝肾气阴两虚型用二至丸加减;肾阴阳两虚型用调补肾元汤加减。结果:显效8例，有效17例，无效7例，总有效率81,。
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本组患者经治疗后，肾功能各项指标均有明显改善，其中血肌酐、尿素氮较前有所下降肌酐清除率较前有所提高，其差异具有统计学意义(P<0.05)。 [16]叶景华辨证CRF病人在临床辨证可概括分为两大类型:一型为脾肾亏损，采用肾衰甲方，药用:党参、白术、黄芪、怀牛膝、生大黄、王不留行、皂角刺、制半夏、陈皮，阳虚加熟附片等;血虚加当归等;肿甚小便少加泽泻。二型为肝肾阴亏，肝阳上亢，采用肾衰乙方，药用:知母、黄柏、钩藤、生大黄、王不留行、徐长卿、制半夏、陈皮;阴亏加生地、枸杞子;湿重舌苔腻加苍术;皮肤瘙痒加苦参。临床显示功效及研究表明，上方能减轻肾小球病变，保护残肾功能，延缓肾衰竭病变的发展。 [17]段光堂将CRF 60例分为3型。脾肾气(阳)两虚型用肾衰1号(药物组成:黄芪、苏叶、党参、白术、茯苓、巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉、黄连、大黄、白花蛇舌草、泽泻、陈皮、当归、鸡血藤、泽兰、水蛭、炙甘草等);肝肾阴虚、湿浊瘀血阻滞型用2号方(药物组成:生地黄、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、大黄、黄连、苏叶、陈皮、竹茹、马鞭草、白花蛇舌草、赤芍药、白芍药、当归、鸡血藤、水蛭等);气阴两虚、湿浊阻滞型用3号方(药物组成:黄芪、太子参、生地黄、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、大黄、黄连、苏叶、陈皮、砂仁、黄精、当归、鸡血藤、水蛭等)。结果:显效30例，有效14例，稳定或无效各8例，总有效率为73.33%。 [18]张浩根据本病不同时期的病机本质不同分别辨证施治:肾功不全代偿期，治以补脾益肾为主，兼以利水消肿;失代偿期及肾衰竭期，治以补脾肾，泄湿浊，解毒活血。配合中药灌肠，疗效较好。 [19]洪钦国等在治疗慢性肾衰竭时常用益气升清、通腑泄浊法。脾肾两虚、湿浊之邪羁留，治宜益气升清、和胃降浊。处方:法半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳壳、黄芪、蚕沙。脾肾衰败、寒湿浊邪滞留，治宜温阳益气、化湿泄浊。处方:熟附子、茯苓、白术、白芍、生姜、黄芪、法半夏、厚朴、陈皮、大黄。脾肾衰败、湿热互结，治宜清热解毒、通腑泄浊。处方:黄连、法半夏、陈皮、竹茹、枳壳、崩大碗、大黄、虎杖、石菖蒲。变证:邪入营血、迫血妄行，治宜清热解毒，凉血止血，方用犀角地黄汤、清营汤加减。湿浊化热、邪入心包，治宜清心开窍，通腑泄浊。选用安宫牛黄丸、紫血丹、大黄粉等。肾病及心、心阳欲脱，治宜回阳救逆，可选用独参汤、参附汤、参附龙牡汤、黑锡丹等。肾病及肝、虚风内动，治宜育阴熄风，通腑泄浊。可用三甲复脉汤、羚羊钩藤汤加减。 [20]于家菊采用宏观的中医辨证结合现代医学微观的病理变化来探讨治则治法。辨证与辨病相结合的分型治疗分为3型:?肾脾气虚兼瘀:治宜补肾健脾、活血软坚。?肾肝阴虚兼瘀:治法为滋阴补肾、活血软坚。?气阴两虚兼瘀，治当益气养阴、活血软坚。兼证的治疗也分3型:?湿浊中阻:治法为和胃降浊。?湿热下注者，治宜清利湿热。?热毒内侵者，法当清热解毒。 [21]郭石宏等将慢性肾衰竭分为七型论治:?脾肾气虚型:治宜补气健脾益肾，六君子汤合二仙汤加减主之;?脾肾阳虚型:治当温补脾肾，方用实脾饮加减;?气阴两虚型:治法益气养阴，方以生脉饮合六味地黄汤加减;?肝肾阴虚型:治法滋补肝肾，杞菊地黄汤加减主之;?阴阳两虚型:治以温肾阳，滋肾阴，以金匮肾气丸加减主之;?脾阳虚弱，湿浊阻滞型治则为温补脾阳，除湿泻浊，以温脾汤加味;?脾肾阳虚，水气不化型:治宜温补脾肾，化气行水，以真武汤合五苓散主之。 [22]戴恩来认为慢性肾衰竭以肾阳虚衰为主要病机，治疗时应抓住阳气虚衰、肾气不足这一根本，治疗以湿补肾气为主，大剂量使用附子是治疗慢性肾衰竭的特色用药。
4 中药疗法
4.1专方专药 [23]张郴等采用积雪排毒汤(积雪草、淫羊藿、黄芪、生地黄、茯苓、金樱子、大黄、丹参、葛根、当归)治疗慢性肾衰竭患者，治疗前后分别检测血清肌酐、血尿素氮，结果提示治疗组总有效率76%，明显优于对照组的52%，两组疗效差异有统计学意义(P<0.01)。 [24]林为民等以加味当归补血汤治疗慢性肾衰竭36例。治疗方法:在一般治疗的基础上加用加味当归补血汤:生黄芪15g，当归15g，淫羊藿15g，生大黄6g，丹参30g，白花蛇舌草15g,薏米30g，陈皮5g。临床疗效良好，血肌酐、尿素氮及临床症状均得到较大改善。 [25]李顺民等采用健脾益肾方(黄芪、丹参、山药、生白术、肉丛蓉、白豆蔻、生大黄、炙甘草)治疗慢性肾衰竭患者,同时设对照组，主要观察临床疗效、治疗前后主要症状积分和肾功能变化情况，结果显示总有效率治疗组为78.26%，对照组为65.22%，两组比较，差异有非常显著性意义(P<0.O1)。 [26]吉勤用降浊止呕颗粒(半夏、生姜、人参、茯苓、白术、大黄、陈皮、木香等组成)治疗CRF60例，总有效率93.3%。 [27]汤学宇等以温肾泻浊汤治疗CRF124例，治疗组用药后Scr, BUN, 24h尿量、24h尿蛋白定量
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均较治疗前改善。 [28]邹新蓉等以益肾活血降脂汤治疗慢性肾衰竭患者30例。治疗方法:在西医治疗的对症支持治疗基础上加用益肾活血降脂汤:仙灵脾15g，生黄芪20g，生大黄l0g，丹参15g，姜半夏l0g，当归l0g，桃仁10g,葛根l5g。治疗后，显效6例，有效17例，稳定3例，无效4例，总有效率为86. 67%，在改善临床症状及肾功能、降低血脂方面均优于对照组(P<0.05)。
4.2 单味中药
经诸多临床及实验研究证实，用单味中药如黄芪、冬虫夏草、大黄等治疗CRF的疗效受到普遍肯定。 [29]4.2.1 大黄: 具有清热解毒，通腑泄浊，导滞破瘀的功效。肖炜总结大黄治疗CRF作用机理如下:(1)改善氮质血症:降低Scr, BUN方面疗效肯定;(2)抑制肾脏代偿性肥大和高代谢状态;(3)抑制
纠正脂质代谢紊乱;肾小球系膜细胞增生，减少细胞基质产生，其机制为抑制DNA和蛋白质合成;(4)(5)清除氧自由基;(6)对免疫系统的影响;(7)纠正钙、磷代谢异常。
4.2.2 黄芪:具有补气升阳，益气固卫，托毒生肌之功用。现代药理研究证实黄芪具有显著的免疫调节和免疫增强机制，能够提高人体的免疫力，增强人体细胞的生理代谢，清除氧自由基，促进肝[30]脏蛋白质的合成，并具有一定的利尿作用。崔美玉等发现，黄芪可改善肾衰竭患者红细胞免疫系[31]统及T细胞亚群，提高机体免疫力。吴兰珠认为，黄芪能改变血液流变学，特别是保护红细胞的变形能力，扩张血管，增加肾血流量及利尿，改善因血液高凝状态所致的肾小球损害。 4.2.3 冬虫夏草: 具有益肾补阳，益肺养阴等作用。临床及实验研究均已证实虫草能改善肾功能，[32]减轻尿毒症症状，调节脂质代谢，调节蛋白代谢。刘强等用草醇治疗4/6肾切除CRF大鼠的实验结果研究发现虫草能有效地降低Scr, BUN水平，减缓血肌酐清除率(Ccr)下降，改善残余肾组织功能，提高Hb和Alb浓度;并能减少尿蛋白量，纠正脂质代谢紊乱，对血清钙、磷水平无明显影响。 4.3 中药复方制剂 [33]杜丽娟观察海昆肾喜胶囊治疗慢性肾衰竭的疗效，入组40例，治疗组总有效率87.5%。血尿素氮、肌酐明显低于对照组，而血浆白蛋白、血红蛋白上升明显。结论显示，海昆肾喜胶囊延缓CRF尿毒症进程，保护残余肾功能有一定作用。 [34]黎君君等观察尿毒清颗粒治疗慢性肾衰竭39例，结果显示尿毒清颗粒能显著降低CRF患者血Cr, BUN水平，改善患者临床症状，提高患者生存质量，是CRF非透析治疗有效方法之一。 [35]赵宗江研究发现肾康注射液可以减轻5/6肾切除大鼠肾脏病理损害，改善肾功能，降低尿蛋白含量、高脂血症及肾组织TGF，进一步机理研究提示抑制肾小管上皮细胞增殖是肾康注射液防治[36][37]慢性肾衰竭、延缓肾功能持续恶化的重要机理之一。李锋等研究表明，肾康注射液对肾小球系膜细胞增殖、自分泌IL-1及自分泌FN有明显抑制作用。并进一步证明肾康注射液经机体代谢，药理效应的不一致性。
清开灵注射液以清热凉血，化瘀开窍，解毒泄浊治则组方。由牛黄、牛角、黄芩、金银花、桅[38]子、板蓝根、珍珠母等组成。用左肾切除配合两次尾静脉注射阿霉素法造模。用清开灵治疗组与复方丹参对照组比较，证明治疗组中BUN, Scr, CHO.TC水平明显低于对照组，提示清开灵注射液通过调节脂质代谢对偏湿热CRF有很好疗效。
5 其他疗法
5.1 中药保留灌肠
中药灌肠作为常用的一种中医外治疗法，在CRF的治疗过程中起到了积极的作用。灌肠的应用在我国具有悠久历史。汉代张仲景所著《伤寒论》中就有“用猪胆汁和醋少许，灌谷道排宿食恶物”的记载。中药保留灌肠法通过结肠透析，促进大便、水分及毒素的排出，抑制蛋白的分解及尿素氮、肌酐的合成，减轻肾脏负担，提高血清和氨基酸水平，纠正钙、磷代谢，从而改善肾衰竭患者的临[39]床症状，延缓病情的发展及恶化。经典的灌肠方为大黄、煅牡蛎、蒲公英各30g，加温水600-800mL，[40]煎取150-200mL左右，保留灌肠30分钟以上。 [41]马敏宁在西医治疗的基础上加用中药灌肠(大黄30g，黄芪30g,煅牡蛎30g，附子15g，益母草30g)，每次150ml，每日1次，治疗慢性肾衰竭96例，其结果显示:治疗组显效率37.5%，总有效率85.4%，对照组则为16.6%, 52.08%，治疗组明显高于对照组，两组总有效率比较有显著性差异(P<0.01);治疗组肾功能改善优于对照组(P<0.01)。 [42]张俊玲在非透析疗法治疗基础上加用中药灌肠(生大黄、生牡蛎、蒲公英、莪术、丹参)，煎取汁300 ml，每日1次，治疗慢性肾衰竭50例，其结果显示:治疗组25例中，显效5例，有效16例，无效4例，总有效率84%;对照组25例中，显效4例，有效11例，无效10例，总有效率
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60%;两组比较治疗组优于对照组(P<0.01)。
5.2 中药药浴
利用了中医“开鬼门”的方法，开宣肺气，使水湿之邪从皮毛排出，和解表里，疏上源而利下流，促进毒素排出，利尿消肿。 [43]兰芝林用药浴法(苏叶30g，桂枝20g，细辛15g，土茯苓60g，益母草50g，金银花50g,地肤子30g)煎煮过滤成浴液200mL，保持水温40-42?，皮肤干燥者酌加麻油;皮肤瘙痒明显者加少许食醋，治疗30例尿毒症患者，显效11例，有效8例，总有效率为63.3%。 [44]王建军在西医对症支持治疗的基础上，药浴治疗慢性肾衰竭60例，处方为:麻黄60g、桂枝60g、羌活60g、独活60g、丹参60g、川芎60g,大黄60g、苦参60g、地肤子60g、白鲜皮60g、白花蛇舌草120g、艾叶120g，从症状及肾功能的改善上分析，治疗组总有效率85.0%，对照组总有效率51.7%，有显著性差异(P<0.O1)。
5.3 穴位敷贴
中药穴位敷贴渗透疗法是治疗CRF的一种有效的辅助治疗方法。艾灸可调节机体全身情况，提高机体免疫功能。清代徐灵胎曾谓:“用膏药贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而人其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力，此至妙之法。” [45]王志萍等取附子、肉桂、黄芪、当归、补骨脂、仙茅、生大黄、地龙等药加工成粉，每只药饼含药粉2.5g，用摇饼模具按压成直径2.3cm,厚度O.5cm大小。取穴位分两组:?大椎、命门、肾俞、脾俞;?中脘、中极、足三里、三阴交。两组穴位交替使用，每日1次，每次每穴灸2壮，12次为1个疗程，疗程间休息3天，共灸6个疗程，治疗CRF血透患者28例，结果显效23例，有效4例，无效1例，总有效率为96.4%，且患者的肾功能和临床症状也大大改善，延长了患者的生存期，提高了生活质量。 [46]张琳以黄芪注射液穴位注射治疗慢性肾衰竭43例，在治疗原发病的基础之上，予黄芪注射液交替注射双侧足三里及肾俞穴，取得了较好的疗效。
5.4 中药离子导入 [47]赵志新以中药离子导入治疗慢性肾衰竭45例(导入药方由附子、黄芪、熟地、肉桂等按一定量配制)，结果显示，总有效率为77.8%，治疗组在改善气短懒言、倦怠乏力、恶心呕吐、食少纳呆等方面优于对照组，在改善肾功能方面与对照组疗效相近。
综上所述，慢性肾衰竭是各种慢性肾脏疾病经久不愈，而造成的慢性进行性肾实质损害。其临床表现错综复杂，可累及多个脏器，是一种进行性恶化的疾病。中医学认为该病病位主要在脾肾，可累及多个脏腑。病机可概括为正虚邪实，以脾肾衰败，湿热瘀浊内壅为主。其治疗要点以扶正祛邪，攻补兼施为原则。临床上准确掌握正虚和邪实的转化关系这一要点，在辨证论治基础上应用中药口服，配合中药灌肠、中药药浴、中药外敷及针灸等综合治疗本病(特别是对于早、中期的患者)疗效显著，可改善肾功能，延缓病程进展。
因此，中医外治法作为一种独特有效的治疗手段，与中医内服汤药相互配合，在CRF的治疗过程中起到了积极有效的配合作用，且由于其副反应极少而填补了内治法的某些不足之处，其是目前中医药研究的主要课题。
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针对慢性肾衰的治疗难点，本学科从一下几方面展开临床研究:
(1)“浊毒”理论治疗慢性肾衰。芳香化浊、通腑泄浊等法，减少并发症，延缓肾功能减退。慢性肾脏病“同病异治”优化技术方案研究，从“湿瘀阻络”入手，以“清热利湿活血”为治法，总结肾功能减退的中西医结合治疗优势方案。
(2)慢性肾脏病“内病外治”理论研究
根据中医“内病外治”理论和药物透皮肤吸收原理，通过在与肾脏相关的体表、经络、穴位、粘膜、腹膜用药，达到疏通经络、畅行气血、利湿化瘀、保护肾脏等作用。
(3)中医药结肠透析治疗慢性肾衰临床和基础研究
中医药结肠透析:将中药提取物灌注进结肠腔内，建立有效的透析治疗系统。利用结肠自身的吸收和排泄功能，以达到温阳益肾、解毒活血、通腑泻浊的作用。
(4)目前已有的研究基础
山西省卫生厅科研项目:中药高位结肠透析治疗早中期慢性肾功能衰竭的临床研究。项目编号:200927
126
二、劳淋(再发性尿路感染)
劳淋(再发性尿路感染)的中医疗法的研究
近年来虽然抗生素不断更新 ,但尿路感染的复发率无明显下降. 1年内尿路感染复发3次及3[1]次以上者又称复发性尿路感染。复发性尿路感染不易控制和彻底治愈 ，而长期应用抗生素又会产生很多不良反应和耐药性，因此，寻求中医中药治疗尿路感染是临床的一大趋势。 现将中医治疗尿路感染的研究进展概述如下:
1.中医对本病发病机制的认识
尿路感染属中医学“淋证”范畴，汉代张仲景在《金匮要略.五脏风寒积聚病脉证并冶》中称其为“淋秘”将其病机归为“热在下焦”并在 《金匮要略 .消渴小便不利淋病脉证并治》中对本病的症状作了描述:“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”说明淋证是以小便淋漓不爽，尿道刺痛为主症。《中藏经》根据淋证临床表现不同， 提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，复发性尿路感染属于“劳淋”范畴 。巢元方在《诸病源候论》诸淋病候中对淋证的病机进行了高度概括，他指出:“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也 。”这种以肾虚为本，膀胱热为标的淋证病机分析成为多数医家临床诊治淋证的主要依据。淋证的成因有内、外因之分，主要可归结为外感湿热、饮食不节、情志失调、禀赋不足或劳伤久病等方面，其主要病机为湿热蕴结下焦、肾与膀胱气化不利、其病位在膀胱与肾，若久淋不愈，湿热留恋膀胱，由腑及脏继则由肾及脾，脾肾受损，正虚邪弱，遂成劳淋。淋证的病理性质有实，且多见虚实夹杂之证，淋久湿热伤正，由肾及脾，每致脾肾两虚。若邪气未尽，正气渐伤或虚体受邪，则成虚实夹杂之证，常见阴虚夹湿热，气虚夹水湿等证型。
2.中医治疗
2.1中药口服治疗 [2]冯继伟 用补肾通淋方治疗慢性尿路感染，能够调节机体免疫力，从而改善机体整体状况 ，[3]以达到治愈疾病 ，防止复发的目的。张太君等 以八正片治疗下尿路感染，可以明显减轻尿频 、[4]尿急、 尿痛、尿道灼热、小便短赤、口燥咽干等症状与体征。舒惠荃将复杂性尿路感染分为肝肾阴虚夹湿、气阴两虚夹湿、脾肾气虚夹湿型论治。肝肾阴虚夹湿者以知柏地黄汤加味;气阴两虚夹[5]湿者用参苓白术散合二至丸;脾肾气虚夹湿者以参苓白术散加味;何立群主张治疗慢性尿路感染应在益气养阴健脾补肾基础上加用清热解毒药物，既增强了体质，提高了机体的免疫能力，又能清除余邪，防止尿路感染的反复发作，有利于彻底治疗。
2.2穴位注射及埋线治疗 [6][7]于晓华等研究表明耳穴国标尿道穴对尿路感染反应敏感。刘建英认为灸关元穴对治疗尿路[8][9]感染有辅助疗效。余育承等以食盐敷脐治疗急性尿感有佳效。李淑伟在中西药治疗复发性尿感[10]的同时予以针刺中极、阴陵泉、三阴交、足三里等穴位，结果疗效较佳。李静等采用针刺治疗老年女性急性尿路感染，结果效果满意，可以消除炎症，减少炎症代谢产物的渗出，缓解毒素对尿道[11]的刺激作用起效迅速且简便安全。张欧等 曾以石门穴为主治疗尿路感染，石门穴为下腹部要穴，三焦之募穴，三焦通调水道，为决渎之官，针刺本穴可通达，疏利三焦气机而奏通淋止痛之功。 2.3中药外用治疗
2.3.1中药外洗 [12]李兰铮 运用清热解毒中药内服，配合中药舒乐宁洗液:苦参、地肤子、徐长卿、百部、白鲜皮、蛇床子等，外洗治疗小儿尿感35例，结果疗效满意。
2.3.2中药灌肠 [13]朱成英 采用自拟红藤汤 (红藤 、败酱草等)灌肠，治疗尿路感染合并盆腔炎45 例，结果痊愈 27例，显效 12例，有效4例，无效2例，总有效率为95.56%， 随访半年未见复发。费赛源[14]亦采用自拟中药三黄五草汤( 黄连、黄芩等)保留灌肠治疗难愈性尿路感染8 例，20天 为1 个疗程 ，一般治疗2-3个疗程，结果总有效率为87.50%。
2.4中西医结合治疗 [15]李荣亨认为肾盂肾炎的病理变化主要是肾脏出现的弥漫性间质浸润现象, 实质有大小不等的脓肿以及日久形成瘢痕萎缩和纤维增生 ,这些病理变化与中医的 “瘀 ”有共同点 。因此，“ 瘀” 是尿路感染慢性化的重要因素，所以在应用抗生素治疗的同时应佐活血化瘀中药，如当归、丹参、[16]川芎等以及丹参注射液、络泰等制剂。彭贵军等用血栓通注射液联合敏感抗生素治疗女性复发性[17]尿感 50例，结果表明能提高复发性尿感的总体疗效，减少复发率。陈梦林等用敏感抗生素加中药汤剂 (柴胡、党参、黄芩、半夏、生地、山萸肉、山药、泽泻、丹皮、云苓、篇蓄 、瞿麦、金
127
银花)治疗女性慢性尿路感染46例，总有效率95%，复发 2例，均无不良反应。 参考文献:
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临床研究工作:
针对复杂性尿路感染的治疗难点，本学科从以下几方面展开研究:
(1)从滋肾疏肝、利湿通淋作为治疗大法，滋肾阴，清湿热，滋阴扶正以固根本，清热利湿祛邪为辅，防止尿路感染复发，同时研究本法则的作用机制。
(2)复杂性尿路感染是内外致病因素造成机体抵抗力降低，阴阳平衡失调，湿热邪毒蕴结下焦所致。因而从免疫机制研究复杂尿路感染的有效方剂。
(3)确立了“滋阴通淋方”，共奏滋肾疏肝、清热利湿之功。药物组成:黄芪30g 沙参30g 生地15g 麦冬20g 当归20g 柴胡12g 黄柏12g 苦参10g 公英30g 龙葵30g 枸杞10g 川断12g 杜仲10g 萆薢10g 滑石30g 甘草6g 车前子30g 白茅根30g。前期临床观察疗效显著，进一步研究其作用机理。
(4)目前已有的研究基础:
目前承担山西省科技厅课题“滋阴通淋方对慢性尿路感染患者IL-8、IL-13的影响”
128
三、消渴病肾病(糖尿病肾病)
消渴病肾病(糖尿病肾病)中医诊疗方法研究
糖尿病肾病(DDN)是糖尿病特有而严重的慢性微血管并。为导致慢性肾功能衰竭的重要原因之一。近年来，随着人命的延长以及生活水平的提高，糖尿病患者人数明显增多，发病率也随之呈上升趋势，对人类健康造成的危害日趋加引起了国内外医学界的高度重视。DN病至后期，病情凶险，最终可导致死亡，而迄今尚无有效方法控制DDN、肾功能的自然进展。目前中医药在DDN的治疗方面进行了诸多有探索，成效卓著。本文就近几年来中医药治疗DDN的文献如下。 1(病因病机 [1]DDN是糖尿病常见并发症，归属中医学消渴病继发水肿、尿浊、关格证范畴。曹恩泽认为气[2]阴两虚是该病基本病瘀血阻络则贯穿其始终，脾肾亏虚为其病理基础。李小会等肾亏阴阳两虚是[3]DDN之本，肾络瘀阻贯穿于DDN始终。朱善永等认为DN符合中医“久病人络”的病理特征，可以归结络病”范畴，其发病特点及临床表现符合“久病人络”、“久瘀”的络病发病特点。彭万年[4][5]提出脾肾亏虚水湿浊毒淤是发生的根源。邵朝弟指出，本病是由于消渴日久迁延不致，病机特点为本虚标实，以肾元不足为基，伤阴耗气、阴损是其基本发展趋势，在病症不同发展阶段，病机重点有所不，但瘀贯始终。
2(临床研究 [6]辨证论治王志伏等分为4型:肝肾阴虚型，治宜滋补、育阴潜阳，方用杞菊地黄汤加减;气阴两虚型，治宜益气养、清热凉血，方用参芪地黄汤加减;阴阳两虚型，治宜益肾助、固涩化浊。[7]方用金匮肾气丸加减;肾阳衰微型，治宜温补命，方用参附汤加减。左爱欣分为4型:气阴两虚型，治宜益气、滋补肝肾，方用生脉散合六位地黄汤加减;脾肾气虚型，治脾补肾、益气行水。方用肾苓白术散合金匮肾气丸加减;脾气虚型，治宜温补脾肾、利水消肿，方用济生肾气丸合实脾饮;浊阴上逆型，治宜温阳利水、化浊降逆，方用大黄附子汤加赵进喜将DDN分早、中、晚3期，各期分为本虚和标实，早期主要以益气、活血化瘀和软坚散结为主，中期以益气滋阴、利水渗湿、通阳[8]化饮为治则，晚期重视益气养血、和胃泄浊解毒，始终将化瘀散结治法贯穿始终。彭万年认为DDN根本为脾肾亏虚，水湿浊毒瘀，以温补脾肾、化瘀行水为主要治法，主方真武汤。强调在治疗中，[9]以补先天为关键，重视活血化瘀，利水消肿。卞镝等从痰瘀论治DDN，治疗上重视顾护脾肾，贵求阴阳平衡，以益气养阴为主，同时不同程度地配伍活血化瘀、祛痰利湿之剂。 3(专病专方 [10]王小超等驯用消渴肾安治疗DDN 54例，药物组成为水蛭、获术、凌霄花、大黄、生地黄各10g，黄芪15g。结果治疗组总有效率89,，对照组为50,，两组比较差异有统计学意义(P<0(05);[11]治疗后血糖及肾功能改善明显，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0(05)。张永杰等自拟滋脾通络汤治疗早期DDN 100例，药物组成为黄芪50g，当归20g，赤芍15g，山药20g，川牛膝20g，生大黄5g，蜀鬼箭羽15g，水蛭10g，三七粉(冲服)3g。结果治疗组有效率90,，对照组为60,，两[12]组比较差异有统计学意义(P<0(05)。刘玉玲用参芪地黄汤加减治疗DDN30例，药物组成为生黄芪30g，党参、生地黄、丹参、葛根各15g，枸杞子、川芎、苍术各10g，山茱萸肉6g，丹皮9g。结果治疗组与对照组总有效率分别为96.7,和75,，治疗组在改善临床症状方面明显优于对照组，[13]在减少尿蛋白、减轻低蛋白血症、降低血黏度、改善肾功能方面亦明显优于对照组。王忠建自拟糖肾复安汤治疗早期DDN 34例，其药物组成为生黄芪、生山楂、益母草、白茅根各30g，太子参、玉米须、山药、生地黄、黄精各20g，当归、丹参各15g，僵蚕12g，大黄粉(冲服)3g，水蛭粉1(59g(吞)。并与单纯西药治疗30例对照。结果治疗组有效率85.30,，对照组为70.0,，两组比较差异有统计[14]学意义(P<0.01)。董正华等用通络益肾汤治疗DDN 30例，物组成为生地黄、桃仁、水蛭、酒大黄、山茱萸肉、山药、炮附子、泽泻、茯苓、黄芪、葛根、芡实、沙苑子、川牛膝等。结果治疗组总有效率86.67,，显著高于对照组之66.67,，在血液流变性、血脂、血糖方面，治疗组治疗后较治疗[15]前有显著改善，与对照组比较亦有明显差异。彭乐明等自拟糖肾康治疗DDN 30例，药物组成为黄芪30g，丹参15g，牛蒡子10g，益智仁10g，山茱萸6g，生地黄10g。结果治疗组临床总有效率83.3,，明显高于对照组之63.3,;治疗组治疗前后胰岛素敏感指数、24h尿蛋白定量、肾功能、血脂等变化差异均有统计学意义。
4(中成药 [16]宋海翔等引观察雷公藤多苷片治疗2型糖尿病肾病临床期患者治疗后尿单核细胞趋化蛋白1(MCP-1)等指标的变化，结果DN患者尿MCP-1水平显著高于健康人，治疗组治疗后尿MCP一1显著下降，与对照组比较差异有统计学意义;治疗组尿蛋白定量、尿N一乙酰一B—D氨基葡萄糖
129
[17]苷酶、B2-MG显著下降，血清ALB、CCr显著升高，而对照组无明显变化。陈国宝用肾康丸治疗早期DDN 40例，结果治疗组总有效率92.5,，对照组为72.5,，两组疗效差异明显;治疗组较对[18]照组的尿白蛋白下降有显著性差异。苏建平等用黄葵胶囊治疗临床DDN，结果治疗总有效率88.23,，对照组为77.42,;治疗组血清中HA和LN、UAER、U—TP降低更为明显，GFR,Cer[19]下降速度较对照组更慢。窦敬芳等观察百令胶囊防治DDN，结果各治疗组患者的尿蛋白排泄量明[20]显降低，临床DN肾功能衰竭组的血肌酐亦显著下降。丁毅采用复方牛车肾气丸治疗DDN，治疗[21]组有效率92.53,，对照组为75.76,。赵学兰等用黄芪当归合剂治疗DDN，治疗组总有效率80.9,，对照组为63.6,;治疗组治疗后在临床症状、尿蛋白、尿自蛋白和脂质代谢等方面均较治疗前有明[22]显改善。胡孝荣等以济生肾气丸治疗临床期DDN 68例，治疗后24h尿蛋白定量明显下降，FBG、TCh、TG、UAER、BUN、Cr、HbAlC等变化差异有统计学意义。
(中药注射液 5[23]屈明等观察黄芪注射液治疗DDN 54例疗效，结果治疗组总有效率92.5,，对照组为76.0,。[24]魏玉菊观察丹红注射液治疗DDN的疗效，结果治疗组能显著降低24h尿白蛋白、TC、TG、LDL,[25]c、ApoB、LPa，HbAlc。UAEII,，提高HDL—C、ApoAl(P<0.05或0.01)。兰爱珍观察灯盏细辛注射液联合参芪汤对DDN肾功能的影响。结果治疗组尿白蛋白排泄率(UAER)、血肌酐(SCr)、尿素[26]氮(BUN)血脂明显下降，且明显优于对照组。史伟等用水蛭注射液治疗DDN57例，结果治疗组[27]TC、TG明显比对照组为低。李微用葛根素治疗DDN20例，葛根素治疗组尿白蛋白、24h尿总蛋[28]白及血黏度(全血黏度和血浆黏度)均明显下降。李志坚等予血栓通注射液治2型DDN，结果治疗组治疗后比治疗前24h尿蛋白定量、血肌酐明显降低。内生肌酐清除率明显升高，且与对照组治疗后比较亦有显著差异。
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临床研究工作:
针对消渴病肾病的治疗难点，本学科从以下几方面展开研究:
(1)针对本病是由于消渴日久迁延不致，病机特点为本虚标实，以肾元不足为基，伤阴耗气、阴损是其基本发展趋势，故从气阴两虚，肾虚不固入手，将益气养阴固肾作为治疗大法，研究本法则的作用机制。
(2)确立了消渴肾衰方，药物组成:黄芪30g 山药30g 葛根30g 生熟地各20g 当归20g 元参12g 麦冬20g 五味子10g 知母10g 鸡内金9g 金樱子20g 山萸肉12g 青风藤15g 茜草30g 鬼箭羽15g 石苇30g 白茅根30g 蒲公英30g。前期临床观察疗效显著，进一步研究其作用机理。
(3)确立了水肿方:药物组成:黄芪30g 白术12g 防己10 g 猪茯苓(各)10g 陈皮12 g 大腹皮30 g 冬瓜皮30 g 车前子(包)30 g 石韦30 g 白茅根30g 桃仁10g 红花12g 丹参30g 川牛膝10g 泽泻10g 砂仁(后下)6g。具有益气健脾，利水消肿，前期临床观察疗效显著，进一步研究其作用机理。
(4)目前已有的研究基础:承担山西省科技厅课题《经方合用治疗糖尿病肾病水肿的临床研究》，经鉴定达国内领先。
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4.7.3 有以解决优势病种难点问题和提高中西医结合临床疗效为核心的2-3个稳定的研究方向，不断深化临床研究。
研究方向之一:中医药治疗慢性肾衰的临床与基础研究
(1)主要研究目标
中医药治疗慢性肾衰研究方向中包括内治法和外治法两大部分，涵盖慢性肾衰内治法研究、慢性肾脏病“内病外治”理论研究、中医药结肠透析、中医药皮肤透析研究、中医药治疗腹膜透析质量研究、中医药治疗血液透析质量研究。
(2)主要研究内容
? 慢性肾衰内治法研究
从“浊毒”理论治疗慢性肾衰。芳香化浊、通腑泄浊等法，减少并发症，延缓肾功能减退。慢性肾脏病“同病异治”优化技术方案研究，从“湿瘀阻络”入手，以“清热利湿活血”为治法，总结肾功能减退的中西医结合治疗优势方案。
? 慢性肾脏病“内病外治”理论研究
根据中医“内病外治”理论和药物透皮肤吸收原理，通过在与肾脏相关的体表、经络、穴位、粘膜、腹膜用药，达到疏通经络、畅行气血、利湿化瘀、保护肾脏等作用。
? 中医药结肠透析治疗慢性肾衰临床和基础研究
中医药结肠透析:将中药提取物灌注进结肠腔内，建立有效的透析治疗系统。利用结肠自身的吸收和排泄功能，以达到温阳益肾、解毒活血、通腑泻浊的作用。
? 中医药治疗腹膜透析质量研究
中医药提高腹膜透析质量:采用中医辩证的方法，健脾补肾，活血，通腑泄浊等，改善机体微循环，增加腹膜血流量，以增加溶质(尿素氮)的有效清除，提高腹透质量，保护腹膜，延长透析期。
(3)目前已有的研究基础
山西省卫生厅科研项目:中药高位结肠透析治疗早中期慢性肾功能衰竭的临床研究。项目编号:200927
(4)研究方向的水平地位
本方向主要进行中医药治疗慢性肾脏病的临床研究，多年来先后承担或完成省级多项科研项目，学术论文20余篇，在本学科建设中占重要地位，与全国同类科研院所、同学科及同行的交流学习，均证实本学科研究方向在肾病的中医药研究领域已居领先水平。
研究方向之二:中医药治疗消渴病肾病的临床与基础研究
(一)主要研究目标:
研究以补肾益气活血，祛风利湿化浊为主要治疗原则，研制出科室协定方(益肾汤2号):黄芪、丹参、全蝎、地龙、山芋、金樱子、薏苡仁、石苇、白茅根、虎杖、六月雪、青风藤、半枝莲、鬼箭羽、玉米须、白花蛇舌草、砂仁，为消渴病肾病提供新的治疗技术。
(二)主要研究内容:
消渴病肾病中医治疗技术及方法研究 ?
? 消渴病肾病中医诊疗方案和应用研究
? 中医熏洗疗法在消渴病肾病中的应用研究提供了新的治疗技术
(三)目前已有的研究基础
承担了山西省科技厅课题《芪术胶囊防治糖尿病肾病的中药新药开发研究》
承担了山西省卫生厅课题《经方合用治疗糖尿病肾病水肿的临床研究》，经鉴定达国内领先水平。
(四)研究方向在本学科的地位和其他学科中的意义
本研究方向在科研上先后承担完成省级科研课题4项，我科在长期的临床实践中，根据中药从皮肤吸收的原理和内病外治法，选择能经皮肤吸收的活血、通络、祛风、除湿、止痒、解毒等药物组方，方证相应，以水煎提取药液，患者以药液热浴，以达到标本兼治，整体施治的目的。缓解糖尿病肾病水肿。并能改善糖尿病肾病合并糖尿病足引起的下肢麻木，温度觉异常者。改善糖尿病足的局部循环，改善糖尿病足的局部神经敏感性。临床疗效显著，获得患者及同行的认可，取得了较高的社会声誉。并且我学科在临床工作的基础上开展了一系列的研究工作，探索治疗该疾病的方法，为临床提供循证医学证据。
研究方向之三:中医药治疗劳淋的临床与基础研究
(一)主要研究目标:
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根据劳淋“阴虚湿热”的理论，我们确立了滋阴清热利湿的立法原则，研究从滋阴扶正以固根本，清热利湿祛邪为辅，确立了滋阴通淋方，共奏滋肾疏肝、清热利湿之功。滋阴通淋方以一贯煎为基础，由北沙参、麦冬、干地黄、当归、枸杞子、川楝子，酌加疏肝之柴胡，清热解毒的黄柏、苦参、蒲公英、白茅根等。增强了原方“泻下焦之热”功能。为研究劳淋提高新的治疗技术。
(二)主要研究内容
? 滋阴清热利湿法的理论研究
? 滋阴通淋方的作用机理研究
? 滋阴通淋方的免疫机制研究
? 中医诊疗方案应用研究
(三)目前已有的研究基础
我科已申报山西省科技厅课题“滋阴通淋方对慢性尿路感染患者IL-8、IL-13的影响”，2012年底结题。
(四)研究方向在本学科的地位和其他学科中的意义
我科学科带头人是国内外较早提出以滋阴通淋为主治疗慢性泌尿系感染的学者，经20余年的肾病临床研究，根据“阴虚湿热”的理论，我们确立了滋阴清热利湿的立法原则，滋阴扶正以固根本，清热利湿祛邪为辅，确立了滋阴通淋方，共奏滋肾疏肝、清热利湿之功。同时我们使用穴位电刺激，从而全面调节人体免疫、内分泌、神经系统，促进肾功能提高，可改善劳淋患者小便涩痛，小便淋沥，小便频急，倦怠乏力，腰膝酸软等症状，是目前非药物治疗劳淋的有效手段。临床疗效显著，获得患者及同行的认可，取得了较高的社会声誉。并且我学科在临床工作的基础上开展了一系列的研究工作，探索治疗该疾病的方法，为临床提供循证医学证据。
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浙公网安备 33021202002483