兰州中西医结合医院
病历质量考评基本要求
一、签字原则
1、首次病程记录必须有科主任签字。
2、查房记录必须有查房者签字;
3、病例讨论记录必须有科主任签字;
4、抢救记录必须有上级医师签字;
5、手术记录必须有手术者签字;
6、患者出院前一天必须有上级医师查房同意出院的记录,患者要求出院的由患者或家属签署“本人要求出院,出院后所发生的一切后果与院方无关并签名”。
二、三级查房原则
1、科室无主治医师查房的,可由副主任医师以上职称的医师代替主治医师查房。
2、科室无副主任医师以上职称查房的,可书写科主任查房记录。
三、病历考评原则
1、科室病历考评:科室主任、质控医师、质控护士对照《兰州中西医结合医院住院病历质量评价
表
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》要求考评,达到甲级病案方可出科,并做好科室病历考评记录;
2、医院病历考评:医院病历评审员按照如下要求评审:
(1)、要求评审的每份病案必须按规定的时间内完成
首次病程记录8小时内必须完成
入院记录24小时内必须完成
入院前三天每天必须有一次病程记录
病情危重的患者每天最少有一次病程记录,时间具体到分钟
病重的患者两天记录一次病程记录
病情稳定的患者三天记录一次病程记录
住院超过30天的要有阶段小结
抢救记录,抢救结束后6小时内必须补记
交班记录,交班前必须完成;接班记录,接班后24小时内完成
转出科记录,转科前必须完成(特殊情况例外);转入科记录,转入科室后24小时内完成
有创诊疗记录,操作结束后立即完成
急、会诊记录10分钟内完成,平会诊记录48小时内完成
手术记录,术后24小时内完成
术后首次病程记录,手术结束后立即完成
术后三天每天必须有病程记录
出院记录,患者出院后24小时内完成
死亡记录,患者死亡后24小时内完成
死亡病例讨论记录,患者死亡后一周内完成
护理记录,按规定要求立即完成,时间具体到分钟
(2)、要求每份病历按规定的内容书写不缺项
首页医疗信息未填写;
传染病漏报;
缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据,鉴别诊断及诊疗
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
;
缺由主治医师以上的医师签名确认的诊疗(手术)
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
;
危重患者住院期间缺科主任或副高以上人员查房记录;
新手术(技术)、大型手术缺科主任或其授权的医师签名;
缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(受托人)签名;
缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查
报告
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单;
缺整页病历记录或空缺造成病历不完整;
在病历中摹仿他人或代替他人签字;
48小时内科主任签字;
缺入院记录;
缺首次病程记录
缺交班记录
缺转出、入记录
缺术前小结
缺手术记录、手术记录缺术者签字;
缺阶段小结
缺三级医师查房记录
缺入院后及手术后三日病程记录;
缺抢救记录
缺出院(死亡)记录;
缺危重、疑难病例讨论;
缺死亡病例讨论或死亡报告单
字迹潦草、难以辨认;
病历整体质量太差,缺漏项太多;
医务科质控科
二0一二年十二月十二日