复发局限性腱鞘巨细胞瘤1例

复发局限性腱鞘巨细胞瘤1例 手指局限性腱鞘巨细胞瘤复发临床工作中较少见,治疗亦有一定困难,如何既完整切除病灶又减少副损伤,减少术后再复发率,临床医生亦有争议。2013年收治示指局限型腱鞘巨细胞瘤术后复发1例,现报道如下: 1临床资料 患者男性,32岁。诉于3年前外院行左示指肿物切除术,术后病理回报:腱鞘巨细胞瘤。切口愈合顺利,活动无明显受限。入院前3月余无明显诱因左示指中节再次出现肿胀,肿胀逐渐加重,时有疼痛,手指活动尚可,无麻木感。查体:左示指中节掌桡侧有一长约3cm切口瘢痕,可触及一2×2cm 肿物, 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面有结节感,无活动度,质硬,皮肤正常,与皮肤无粘连,末梢循环可。CR示:左示指中节指骨中远1/3掌桡侧压迫侵蚀改变,无骨膜反应。临近关节无明显退变。入院诊断:左示指腱鞘巨细胞瘤术后复发。术前检查无手术禁忌,臂丛麻醉下行左示指腱鞘巨细胞瘤切除术。术中可见:肿物主要位于左示指中节指骨中远1/3掌桡侧,经指骨桡侧至桡背侧,约1.5×2cm。无包膜,呈褐色,与周围组织粘连,将指屈肌腱挤向尺侧,中节指骨中远1/3掌桡侧受压内陷区约0.2×0.2cm。彻底刮除肿物、彻底切除肿物周围腱鞘组织, 病灶碘酊浸泡。术后病理检查回报:腱鞘巨细胞瘤。切口愈合顺利。 2讨论 腱鞘巨细胞瘤(giant cell tumor of tendon sheath,GCTS)是一种良性软组织肿瘤,是第2位常见的手部肿瘤。由1852年Chassaignac首先描述,最初被认为是一种恶性肿瘤。,后Heurteux对其进行了详细描述,认为是良性肿瘤。1941年Jaffe等首先提出将腱鞘、滑囊和关节滑膜归为同一解剖单位,均能引起同一类病变。腱鞘巨细胞瘤是指一组最常发生于关节滑膜、关节囊和腱鞘的病变,世界卫生组织1994年将发生在这些部位的肿瘤统一命名为腱鞘巨细胞瘤。根据发生部位和生物学行为的不同,腱鞘巨细胞瘤分3类:局限性腱鞘巨细胞瘤(localized type tenosynovial giant cell tumor, L-GCTS)、弥漫性腱鞘巨细胞瘤(diffuse type tenosynovial giant cell tumor, D-GCTS)和色素性绒毛结节性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis, PVNS)。弥漫性腱鞘巨细胞瘤也称关节外弥漫型色素性绒毛结节性滑膜炎,为少见的交界性或低度恶性病变,有别于局限型腱鞘巨细胞瘤和关节内色素性绒毛结节性滑膜炎。共同的病理特征是单结节、多结节或弥漫性病变,表现为滑膜下或腱鞘滑膜内衬细胞的成纤维细胞或组织细胞增殖,伴随胶原合成,泡沫细胞吞噬和铁离子转移,形成周围结节黄褐色的外观。局限性腱鞘巨细胞 瘤是起自指趾部腱鞘或指趾间关节滑膜的良性肿瘤,可发生于任何年龄,中青年女性较多见,主要发生于小关节旁,多位于手指,瘤体较小,平均1.1 cm,有包膜,分叶状。在Ushijima等报道的208例局限性腱鞘巨细胞瘤中,发生于指趾关节183例,手指关节旁158例。郑一鸣[1]等报道手部腱鞘巨细胞瘤常常位于手或手指的一侧生长,小指和食指最多发,拇指最少见,与国外文献报道相似。局限性腱鞘巨细胞瘤表现为生长缓慢的无痛性肿块。部分病例有局部创伤史, Ushijima报道的局限性腱鞘巨细胞瘤局部创伤史的发生率为10%~50%,但Monaghan等报道的71例局限性腱鞘巨细胞瘤中仅1例有外伤史。影像学主要表现为小关节旁软组织肿块,偶可压迫或侵蚀邻近指趾骨。X线显示肿块邻近的关节间隙正常或变宽,约10%的病例可发生骨皮质浸润。腱鞘巨细胞瘤影像学改变中骨皮质压迫性侵蚀,因肿瘤靠近骨组织,肿瘤生长过程中长时间对骨质的压迫,局部产生外压性骨萎缩、凹陷、缺损,有硬化缘,无骨膜反应,严重时骨质破坏。可能与肿瘤在手指狭小空间内生长造成皮质骨压迫有关。也有作者认为腱鞘巨细胞瘤可通过骨皮质的滋养孔或微管道渗透并且迅速生长引起骨侵蚀,骨内完全的破坏性囊性改变在手部罕见。赵金岩[2]等报道32例手部腱鞘巨细胞瘤病例中有4例出现骨皮质压痕。共随访28例,其中7例术后复发,复发率25%。生长在手部的腱鞘巨细胞瘤一般沿键 鞘环形或纵形生长,空间狭小,多呈分叶状与手指的神经血管束相连紧密,若术中对肿瘤认识不清遗留病灶或为避免术后出现循环障碍、神经损伤使肿瘤周围的微小病灶未加清除也是导致肿瘤复发的常见原因。黄友华[3]等报道,最常误诊的病种:发生在手部的被误诊为腱鞘囊肿、侵袭骨的误诊为骨巨细胞瘤或骨软骨瘤。部分腱鞘巨细胞瘤呈现侵袭性生长,因诊断不明确,而延误治疗,可造成功能障碍加重等不可逆性损伤。所以,提高对腱鞘巨细胞瘤的认识,减少本病的误诊并尽快手术治疗,对本病的治疗十分重要。本病的最后确诊主要依靠病理组织学检查。腱鞘巨细胞瘤有共同的形态学特征,镜下主要由大的滑膜样单核细胞、小的单核组织细胞和破骨细胞样巨细胞3种成分组成。腱鞘巨细胞瘤术后高复发率、局部浸润性生长方式、少数病例有恶变以及分子病理学研究显示腱鞘巨细胞瘤有克隆性细胞遗传学异常[4]。 明确诊断腱鞘巨细胞瘤后,都应及早手术切除,手术彻底切除是治疗腱鞘巨细胞瘤的唯一方法。防止骨与关节软骨破坏等不良并发症。Monaghan等报导局限性腱鞘巨细胞瘤手术以局部切除为主,术后的复发率为10%~20%。但再次手术仍然有效。如发现肿瘤复发,功能重要的手指如拇指和食指,肿瘤复发时可考虑再次作彻底切除,多次复发可行截指术。对非重要功能的手指可行截指手术。尽可能减少肿瘤复发的机会。Messoudi等报道认为腱鞘巨细胞瘤罕有恶变。 复发原因分析:腱鞘巨细胞瘤为良性肿瘤,组织生长较活跃,具有浸润性生长特点。病灶切除不能只单纯切除肿瘤,应包括肿瘤周围腱鞘、关节囊及滑膜组织。手术止血不理想,显露不良,视野不清,只切除大结节,遗留潜在小结节。因此,如何做到术中彻底切除肿瘤是预防肿瘤复发的关键。董斌[5]等报道12例手部复发性腱鞘巨细胞瘤,在手术放大镜下切除瘤体及其附近的腱鞘及滑膜组织,随访无一例复发。术中化学灭活可以杀灭部分肉眼无法观察到的肿瘤微小灶和手术操 作过程中可能产生的种植灶。本例骨质缺损未影响稳定性,未予植骨。 刘扬波[6]等认为降低腱鞘巨细胞瘤术后复发率的关键 在于术中确定复发高危人群,如肿瘤生长于掌指关节囊和腱周组织,伴有骨质破坏、术中病理提示肿瘤生长活跃或恶性的。如何评估复发高危人群及如何区别处理复发高危人群将是未来研究的重点,术中化学灭活和术后放疗等方法还有待进一步的验证。 参考文献: [1]郑一鸣,梅国华,姜佩珠.手部腱鞘巨细胞瘤43例治疗总结及文献回顾[J].同济大学学报(医学 版),2008,29(3):124-126. [2]赵金岩,赵力,陈克俊等.手部腱鞘巨细胞瘤复发原因分析[J].实用手外科杂志,2005,19(1):16-18. [3]黄友华,崔可赜.腱鞘巨细胞瘤1129例文献分析[J]海南医学,2011,22(6):76-79. [4]汤莉,周隽,张惠箴等.腱鞘巨细胞瘤的临床病理特征及研究进展[J].临床与实验病理学杂志,2012 ,28(6):666-669. [5]董斌,崔海勇.手部复发性腱鞘巨细胞瘤手术治疗[J].临床骨科杂志,1999,2(4):287-288. [6]刘扬波,林丁盛,王建等.上肢腱鞘巨细胞瘤术后复发相关因素分析[J].中国骨伤,2011,24(12)988-991. 编辑/王海静