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临床大病历 毕业大病例.doc

临床大病历 毕业大病例

狗狗_看世界
2019-01-11 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《临床大病历 毕业大病例doc》,可适用于医药卫生领域

临床大病历专 业  临床医学  姓 名         班  级          学  号          入院记录姓名:李某某性别:女年龄:岁民族:汉族婚否:已婚职别:退休工人身份证件:身份证身份证明号:******************籍贯:河南省驻马店市入院情况:一般现住址:驻马店棉麻厂家属院入院时间::工作单位:驻马店市棉麻厂病史采集时间::联系电话:***********病情叙述者:本人联系人:张某某联系人与患者关系:夫妻联系人电话:***********          主诉 左侧乳房肿块月余现病史患者于今年月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块当时无任何不适感并未引起重视至今年月初自觉肿块较前明显增大约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效肿块仍逐渐增大即来我院门诊摄钼靶片提示:“左乳外上象限肿块疑有恶变”B超提示:“左乳房均质性肿块有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来患者无午后低热无胸痛及咳嗽无乳头溢液及血性分泌物无腹痛腹泻及便秘无明显消瘦食欲及睡眠尚好大、小便正常。既往史平素体健无肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。无外伤及手术史无中毒及药物过敏史。呼吸系统:无气喘、呼吸困难、长期咳嗽、咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。循环系统:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛、高血压史。消化系统:无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。血液系统:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。泌尿生殖系统:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。神经精神系统:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。运动系统:无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 个人史 生于原籍未去过外地否认血吸虫疫水接触史。无精神创伤及过度紧张。无吸烟、饮酒等不良嗜好。无食生鱼、生肉史。参加工作余年曾有有色金属烟尘污染史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。月经史:年月日。生育二女顺产。婚姻史 岁结婚丈夫健在。家族史父因胃癌于年病故。母因“脑溢血于年逝世。有二弟二妹均健在。女儿健在。无家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。“我确认以上病史内容记录属实”。 病史陈述者签字: 体格检验体温℃心率min呼吸min血压mmHg身高cm体重kg一般检查 发育正常营养中等神志清晰应答切题检查合作。皮肤全身皮肤无黄染弹性好无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约××cm质中稍可活动,无触痛边缘清与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。头部头颅:无外伤、疮疖及畸形头发花白无光泽。轻度脱发。眼部:眼睑无下垂及倒睫无浮肿结膜无充血眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明无白斑及云翳可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。耳部:外耳道无分泌物无疖肿。耳廓无畸形无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。鼻部:无畸形鼻翼无扇动鼻前庭无异常分泌物无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。口腔:无特殊气味口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿龋病有轻度叩击痛。伸舌居中无震颤舌质红苔白腻。悬雍垂居中扁桃体不肿大表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在声音无嘶哑。颈部:对称无畸形活动自如无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大无结节及震颤无血管杂音气管居中。胸部胸廓形状正常双侧对称肋间平坦肋弓角约°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张乳房见外科情况。肺脏视诊:呈胸式呼吸节律及深浅正常呼吸运动双侧对称。触诊:语音震颤双侧相等未触及胸膜摩擦感。叩诊:反响正常肺下界位于肩胛下角线第肋间呼吸移动cm。听诊:呼吸音清未闻及干、湿罗音及哮鸣音未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。心脏视诊:心前区无隆起心尖搏动不明显。触诊:心尖搏动位于左侧第肋间锁骨中线内侧cm不弥散无抬举性冲动无细震颤及摩擦感。叩诊:心浊音界不大。如下图示:右(厘米)肋间左(厘米).Ⅱ..Ⅲ..Ⅳ. Ⅴ.   前正中线与左锁骨中线的距离为cm。听诊:心率min律齐心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音不传导。A>P未闻及心包摩擦音腹部视诊:呈肥胖体型腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张未见肠型及蠕动波。触诊:全腹软无压痛及反跳痛肝、脾、肾未触及未触及腹部包块莫菲氏征阴性。叩诊:肝上界位于右锁骨中线第肋间腹部呈鼓音无移动性浊音肝、脾区无叩击痛双肾区无叩击痛听诊:肠鸣音正常无气过水声及血管杂音。外阴及肛门外阴呈老年性萎缩无皮诊溃疡及结节 无痔及瘘管直肠指诊无异常发现。脊柱及四肢脊柱发育正常无畸形生理弯曲存在各棘突及肋脊角无压痛叩击痛间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常无畸形两下肢无静脉曲张及外伤疤痕下肢无水肿肌力及及肌张力正常无异常关节活动。两足趾间有皮肤鳞屑。轻度糜烂。神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。外科情况视诊:左乳小于右乳左乳外上象限略隆起此处皮肤有轻度“桔皮样”改变未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方未见乳头内陷双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。触诊:左乳外上象限可触及××cm大小之肿块质偏硬表面欠光滑边界不清。与皮肤轻度粘连活动欠佳无压痛右乳房未扪及明显包块。双乳头压之无溢液。左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。最大的约××cm质硬无压痛融合活动尚可边界清表面欠光滑。右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。辅助检查血常规HbgL,WBC×L,N,L,BTmin,CTmin。尿常规:正常。粪常规:正常。X线检查:胸透及胸片见异常钼靶摄片左乳外上象限肿块呈不规则状中心区密度较高以恶变可能性大B超:左乳外上象限均质性肿块有恶变可能。肝脏无占位性病变。EKG:大致正常。摘要患者女性岁已婚退休工人血左乳房无痛性肿块月余近月来明显增大入院。自今年月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块无痛可活动进行性增大。曾在外院行中、西医药物治疗无效肿块明显增大。患者无外伤史无乳头溢液无明显消瘦。入院检查:一般情况佳。皮肤、巩膜无黄染。心、肺、腹无异常发现。右乳房无异常。左乳略小于右乳乳头偏向外上方外上象限有轻度“桔皮样”改变并可触及××cm之肿块质硬表面欠光骨边界不清与皮肤粘连活动欠佳无压痛。左腋下可扪及三枚肿大之淋巴结质硬无压痛无粘连融合活动尚可表面欠光滑边界不清。钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块恶变可能性大。初步诊断               、左乳癌(TNM)、龋病、双侧足癣主治医师:王某某病程记录 :女性岁已婚。因左乳房无痛性肿块月余入院。患者于今年月初洗澡时无意中发现左侧乳房有一蚕豆大小肿块无任何不适感亦无外伤史未予重视。近月来自觉肿块较前明显增大经中西医结合治疗无效。经我院门诊拟诊为“左乳癌”收治。检查:一般情况可心、肺、腹无异常发现。B超及钼靶X线摄片均提示“左乳外上象限肿块恶变可能性大”。拟手术治疗。术前需做下列检查:血常规出血、血凝时间尿常规肝、肾功能及电解质主治医师:王某某  :王主治医师巡诊病房分析如下。根据病史、体征结合辅助检查结果发现该患者有以下特点:①中年妇女②左乳无痛性肿块进行性增大月余③肿块直径××cm其表面皮肤可见“桔皮样”改变质偏硬不光滑界限不清与皮肤有粘连④左乳头抬高体积略大于右侧⑤B超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块恶变可能性大。因此初步考虑左乳癌的诊断。但须与下列疾病相鉴别。乳房纤维腺瘤常见于青年妇女很少发生在绝经后。肿块与皮肤和周围组织无粘连易推动生长缓慢可多年无变化。与本患者体征不相符合。乳管内乳头状瘤本病多见于中年妇女轻压乳房后乳头有血性液体溢出一般扪不到肿块有癌变可能。此患者无乳头溢液史不支持此诊断。乳腺囊性增生病多见于~岁经期女性经期前乳房有胀痛。肿块呈结节状大小不一质韧而不硬与皮肤和深部组织无粘连。该患者情况都不支持。乳房结核比较少见早期与乳癌不易鉴别。可做穿刺病理学检查来确定。从患者的病史和体检结果来看诊断该病无依据。外伤性脂肪坏死常发生于肥大的乳房多于挫伤后数日发生而外伤史不一定能问出。该患者经反复追问无外伤史故此诊断不考虑。综上所述考虑该患者的左乳肿块以乳癌可能性较大。王主治医师最后指出:乳癌与肉瘤的鉴别也很重要此患者从年龄、病程短、无痛、单个肿块来看都和肉瘤相同但肉瘤肿块界限清楚活动度不受限多为血液转移。本病例肿块界限不清活动度小有腋部淋巴结转移故仍诊断为乳癌。有关乳房肿块的辅助检查除钼靶X线摄影术、硒板静电摄影术、B超、乳管造影、乳头分泌物涂片、肿块穿刺吸引活检外必要时还可做放射性核素扫描、CT、液晶热图相、红外线热图相和免疫学检查。都有助于术前诊断。心电图报告:正常。肝、肾功能及血、尿、粪常规检查正常。准备下周手术有关手术情况已向其丈夫说明家属表示理解同意手术。主治医师:王某某 :今许主任查房指出:该患者诊断明确有手术指征。根据该患者的具体情况可考虑行左乳癌根治术。手术先行肿块切除立即冷冻切片来自医范文网检查根据切片报告决定手术范围。如证实为癌变则行根治术。手术的关键是肿块切除范围要足够淋巴结清扫要彻底。如皮肤缺损过大可行游离植皮。乳癌的治疗原则上以手术切除为主手术越早效果越好尤其是Ⅰ、Ⅱ期乳癌。根据该患者的检查结果应分期为TNM。故应争取行根治术。有关手术范围的问题国内外报道意见不一致有两种倾向:一种是倾向于扩大根治一种是主张综合治疗。但无论何种治疗方式必须结合病人的全身情况及临床分期综合考虑。根据近年来国内外报道的资料来看Ⅰ~Ⅱ期乳癌根治术或扩大根治术与单纯乳房切除或改良根治术放疗比较两者在生存率上无明显差异。我院近年来乳癌病例统计结果认为乳癌根治术后局部复发者较少此病人属Ⅱ期乳癌我们仍主张常规行乳癌根治术。至于是否进行放疗还需根据乳癌标本的病理检查结果来确定。对于淋巴结转移的患者一般不行放疗。第Ⅲ期乳癌可选择适当病例作乳癌姑息性切除并用综合治疗。第Ⅳ期乳癌一般不行手术可根据情况采用内分泌、化疗并辅以放疗。激素治疗现多推荐应用抗雌激素制剂Tamoxifen特别对绝经期后复发病例疗效较好如能将切下的标本检测雌激素受体(ER)阳性者治疗效果好。                  主任医师:许某某 术前小结 :       李某某女岁已婚退休工人。术前诊断乳癌(TNM)左诊断依据 ①中年妇女②左乳无痛性肿块进行性增大③左外上象限可触及××cm肿块质偏硬不光滑界限不清与皮肤有粘连肿块表面皮肤可见“桔皮样”改变④左乳头抬高⑤B超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块恶变可能性大。⑥左腋下可触三枚肿大之淋巴结。拟行手术 左乳癌根治术拟行麻醉 高位持续性硬膜外麻醉臂丛阻滞麻醉。术前准备 ①各项辅助检查报告均属正常②术前讨论会(已进行)③家属同意手术(已签字)④术前备皮(包括右侧大腿部皮肤)备血ml⑤术前一天FUmg静脉滴入⑥术中冷冻切片(已与病理科联系)。手术讨论 ①仰卧位左侧肩部垫高上肢外展②切口:梭形切口③先摘除肿块如冷冻切片检查发现为恶性病变即行根治术。切除距肿块边缘cm以上的皮肤左侧乳房组织胸大、小肌、左锁骨下及左腋窝的全部脂肪及淋巴组织。如淋巴结已与血管、神经紧密粘连无法切除则行姑息性左乳切除术。④病变范围估计:根据所有资料分析估计病变范围较大肿块可能侵及胸壁远处淋巴结转移及血路转移尚不能排除。⑤术中注意:腋窝部解剖要仔细淋巴结清扫要彻底避免损伤大血管及神经如腋动、静脉腋窝部神经丛及各神经主干胸长神经胸背神经等特别要注意勿损伤头静脉注意止血缝、扎牢靠勿伤及胸膜皮肤缝合时避免张力过大必要时可行游离植皮腋窝、胸前置Y型管持续负压吸引切口加压包扎。          主治医师:王某某手术记录手术日期:   开始: 结束:术前诊断:乳癌(TNM)左术后诊断:乳癌(TNM)左手术名称:左乳癌根治术手术人员:许某某 王某某  麻醉方式:高位持续硬膜外麻醉臂丛神经阻滞麻醉麻醉者: 杨某某手术经过:仰卧位左肩部垫高约cm左上肢外展约°距肿瘤边缘的正常皮肤约cm处先用甲紫画一梭形切口上端位于胸大肌与锁骨之间下端达肋弓下缘。用碘酊、乙醇常规消毒胸部及右大腿部皮肤铺消毒巾单。于左乳外上象限肿块做一放射状切口长约cm切开皮肤及皮下组织用电刀将肿块完整切除即送冷冻切片检查。病理报告:左乳腺恶性肿瘤。于左胸部按切口画线切开皮肤及皮下组织用电刀沿皮下脂肪层锐性分离皮瓣向内分离至左胸骨缘向外分离至腋前线向内上分离至左锁骨下缘向内下分离至左肋弓及腹直肌前鞘左侧于胸大肌与三角肌之间分离暴露头静脉向外牵开妥善保护。于胸大肌近肱骨头处离断残端以号丝线缝扎。分离胸小肌附着处离断后其残端用号丝线缝扎。向内下牵开胸大、小肌避开腋动脉及正中神经于腋窝部解剖出腋静脉剪开血管鞘剥离与钝性分离周围脂肪组织及淋巴结切断腋静脉回流胸大、小肌之属支号丝线结扎。切除脂肪组织及淋巴结沿胸小肌与胸壁间隙以电刀将左乳房组织胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧一并切除逐一结扎穿通支动脉热盐水垫填压创面彻底止血冲洗创面检查各血管神经无损伤无活动性出血。于切口内置噻替派mg生理盐水ml左腋窝及左胸前皮瓣下各置多孔橡皮引流管一根于切口下方两侧戳孔引出、固定接Y型管。清点敷料器械数量正确。切口两侧皮肤对拢无张力用号丝线间断缝合切口号丝线加强左腋窝垫以废纱加压包扎术毕。手术经过顺利麻醉满意术中出血不多共输血ml手术共历时小时:患者安返病房。切除组织已送病理检查。术后病程记录 :  今日在高位持续性硬膜外麻醉臂丛神经阻滞麻醉下行左乳癌根治术。先行左乳房肿块处放射状切口完整切除肿块经冷冻切片检查病理报告为左乳腺恶性肿瘤。即行左前胸部梭形切口两切缘距肿块边缘约cm切除左乳腺、胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧彻底清扫左锁骨下及左腋窝部脂肪组织和淋巴结创面置入塞替派mg无血管神经损伤间断缝合切口无张力加压包扎于:安返病房。手术估计失血约ml,输血ml输液ml静脉滴注塞替派mg。术后处理:流食、补液、止血剂、维生素、止痛剂、塞替派mg静脉滴入每天次共次切除组织送病理检查。Y型管接引流瓶持续负压吸引留置导尿。术后注意:①切口内出血②肺部栓塞③肺部感染④血压变化⑤Y型管是否通畅⑥皮瓣下有无积血、积液⑦皮缘有无坏死⑧左上肢有无水肿功能是否正常。                   主治医师:王某某 :一般情况佳体温、脉搏、血压正常。Y型管已无渗液引出今予拔除。查切口对合良好无渗出皮瓣下无积液与胸壁附着良好。今病理报告已回:左乳腺硬癌有淋巴结转移。已嘱患者下床活动。左下肢保持功能位。主治医师:王某某  :今间拆缝线切口无红肿及渗出皮瓣无坏死附着良好甲级愈合。许主任医师查看病人。指示可行化疗方案:FUg,VDqd,隔日复查血像如白细胞计数低于×L()或患者反应明显可暂停观察同时用增强造血功能药物口服利血生mg每日次DNAmg每日次FU总量~g为一疗程用足一疗程后拟予出院。因该患者腋窝淋巴结有转移可考虑出院后行放射治疗。可行锁骨上及腋窝深部X线照射放射量为~Ckg(~R)。根据刘主治医师指示明日起开始化疗化疗前查血像。嘱行左上肢功能锻炼。                 主任医师:许某某 :一般情况佳体温、脉搏、血压正常。饮食可睡眠可化疗期间未特殊治疗。                        主治医师:王某某 :今复查血像:WBC×LNL患者体温、脉搏正常。无明显不适。因白细胞计数低于×L故暂停化疗。已用总量g。经请示许主任医师同意患者出院待白细胞计数恢复正常后行口服化疗。喃氟啶g每日次继续口服升白细胞药物建议出院后行放射治疗。定于出院。    主治医师:王某某出院记录  :  李某某女岁退休工人。因左乳房无痛性肿块月余于经门诊收治。患者于今年月初洗澡时在无意中发现左乳房有一吞豆大小的肿块无痛渐进性增大中西医结合治疗无效。入院检查:左乳外上象限可扪及××cm的肿块质偏硬不光滑界限不清活动欠佳无触痛与皮肤粘连表面皮肤呈轻度“桔皮样”改变乳头抬高左乳略大于右乳左腋下可接应及三枚肿大之淋巴结质硬无触痛不融合活动欠佳。心肺腹无异常。钼靶及B超均提示:左乳外上象限肿块以恶变可能性大。初诊:左乳(TNM)。于在高位持续性硬膜外外麻醉臂丛神经阻滞麻醉下行左乳癌根治术。手术证实乳腺癌诊断。术后患者恢复顺利天拆线切口甲愈合。病理报告:左乳房硬癌伴局部淋巴结转移。术后行化疗总量FUg。目前患者一般情况良好无明显不适体温、脉搏、血像正常。于今日出院。共住院天。出院诊断、左乳腺癌(TNM)、龋病、足癣双侧出院医嘱口服化疗:喃氟啶g,tid门服辅助药:利血生mg,tidDNAmg,tid门诊定期复查血像每周一次。建议放射治疗左上肢功能锻炼一年内避免重体力劳动定期门诊随访~月一次门诊治疗足癣休息叁个月。主治医师:王某某

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