附件4
陕西省中
小学
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休学复学申请
表
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姓 名
性 别
班 级
身份证号
学籍号
考籍号
已休学情况
休学起止日期
从 年 月 日起到 年 月 日止
申请
休学
理由
学生签名: 家长签名:
年 月 日 年 月 日
休学
审批
意见
学校意见:
校长签名: (盖章)
年 月 日
县级教育行政部门意见:
负责人签名: (盖章)
年 月 日
申请
复学
理由
学生签名: 家长签名:
年 月 日 年 月 日
休学期满是否复学
未复学学生学籍是否注销
复学时间
新班级
复学
审批
意见
学校意见:
校长签名: (盖章)
年 月 日
县级教育行政部门意见:
负责人签名: (盖章)
年 月 日
备注
1.本表一式两份,学校、学生各一份。学生复学需要提交本表。
2.学生复学后,学校将学生交回的本表连同学生附件材料报县级教育行政部门办理复学
手续。
3.休学期满,未复学或未办理继续休学手续的,按自动退学处理。