家庭成员基本情况
一、 基 本 信 息,第一部分,
婚姻 身份证姓名 性别 年龄 状况 号码
, 无 , 部分 患病是否需要 残疾类别劳动户主照片 名称 住院 和等级 能力 , 完全 户, 农业户 户口 户口所市(州) 县(市.区) 街道(乡.镇) 社区 组 主 类型 在地 , 非农业户 情 况 , 养老 , 失业 工作企业所属参加保身份 单位 类别 行业 险类别 类别 , 商业 , 其它
, 集中供热 , 小区供热 符合分类供暖 联系电话 邮政编码 施保类别 情况 , 其它
现居住地址 市(州) 县(市.区) 街道(乡.镇) 社区 组 号
符合与 是否参加性年企业所属身份患病 残疾类别劳动分类姓名 户主 身份证号码 工作单位 需要保险别 龄 类别 行业 类别 名称 和等级 能力 施保同关系 住院 类别 类别 住其 他 家庭 成 员情 况
赡养或抚房地产 亲友 一次性 固定工资自谋职业失业救济保险金 其它 姓名 (扶)养费 出租 及社会 经济补偿合计 收入 收入 收入 收入 收入 收入 收入 资助收入 分摊
家 庭
实 际 月 收 入情 况
合计
支出项目 支出金额 费用来源 支出项目 支出金额 费用来源 支出项目 支出金额 费用来源
米面油支出 通讯费 学费 月蔬菜、水果支出 水费 赡养、抚(扶)养费 家
庭 肉类食品支出 电费 服装费 支出其他饮食支出 燃煤(气)费 医疗费 情况 房租支出 保险费 其它费用
小计 小计 小计
合计
2
基 本 信 息,第二部分,
房产证件 住房地址 名称及编号
人均 222 使用面积 米 米 住房类别 ,楼房 ,平房 建筑面积 米建筑面积 家, 无 , 简单 , 中档 庭住房性质 ,公有 ,私有 ,租住 ,借住 ,临建 ,其它 装修情况 现住, 中档以上 住房房 公有单位情 名称 况 户主与承租人 产权人 承租人 或产权人关系 私有人 姓名
其它房产情况
购置时已使用财产名称 规格 购置时间 购置价格 现成新 现价值 备注 成新 时间
家 庭
财 产情
况
申请理由
申请 理 由及 申
请保证
我保证在本
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
中所填列的全部
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
及所提供的全部证明材料均真实、可靠，绝无虚假、
欺骗和隐瞒，如经管理审批机关及其办事机构核查存在不实之处，愿承担一切后果并接受一
切处罚。
申请保证
户主(签字并按手印):
年 月 日
(以上内容由社区或街道低保工作人员指导户主或户主代理人据实填写)
(以下内容由经办社区及各级管理审批机关按要求填写)
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二、 证 明 材 料
证明材料粘胶处
材 料 名 称 页 数 1、 页 2、 页 3、 页 4、 页 5、 页 6、 页 7、 页 8、 页 9、 页 10、 页 11、 页 12、 页 13、 页 14、 页 15、 页 16、 页 17、 页 18、 页
总 计:粘贴材料个数: ,粘贴材料页数: 。
4
三、 评 议 审 批
1、户主提供的家庭自然情况是否真实,存在那些不实之处(要列出明细),
2、户主提供的家庭实际收入情况是否真实,存在那些不实之处(要列出明细),
3、经社区核定的家庭收入及应补差额度情况:
分类施分类施家庭 适用 月人均 符合分保补差保补差 月补差姓名 月收入 月人均 低保 应补差类施保备注 标准提标准提总额 收入 标准 额度 类别 高比例 高额度 核查情况
% 社简要说明 % 区居 % , % 村 % , % 委 % 会 % 核查合计 —— —— 评议4、其它需要说明的情况: 情 况
评议意见 评议人员签字: 评议负责人签字:
(公章)
年 月 日
街 道 , 乡 、 审核意见 镇 ,审核人员签字: 审核负责人签字: 审核(公章) 情 况 年 月 日
县 , 市 、审批意见 区 , (如不予批准，民审批人员签字: 审批负责人签字: 必须写明确切政 局(公章) 理由。) 审 批年 月 日 情况
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四、 居 所 迁 移
迁移前 邮政 市州 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区居(村)委会 组 号 详细住址 编码 迁移后 邮政 市州 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区居(村)委会 组 号 详细住址 编码
社区居(村)委会意见: 街道(乡、镇)意见: 县(市、区)民政局意见:
迁出地 (公章) (公章) (公章) 意见 经办人: 年 月 日 经办人: 年 月 日 经办人: 年 月 日
社区居(村)委会审核意见: 街道(乡、镇)审核意见: 县(市、区)民政局审核意见:
迁入地 (公章) (公章) (公章) 意见 经办人: 年 月 日 经办人: 年 月 日 经办人: 年 月 日
五、 信 息 变 更
基变更 变更 变更前 变更后 经办人 变更前 变更后 经办人 本时间 时间 信 息 变 更 情
况
六、 补 差 调 整
调整前 调整后调整 调整 调整前调整后调整 调整 姓名 经办人 姓名 经办人 月(元) (元) 时间 原因 (元) (元) 时间 原因 人 均 补
差
额 调 整
七、 停 发 登 记
停发起始年月: 年 月
停发原因: 低保金
停发情户主或其家庭成员签字并按手印:
况登记 县(市、区)民政局(公章)
经办人签字:
年 月 日
6
浙公网安备 33021202002483