旋入针在胫骨骨折中的应用
旋入针(rotating self-locking intramedullary nails)治疗长管状骨骨折是近年继带锁髓内针后发展的产物,自1995年Paterson首次用于四肢长管状骨骨折以来,越来越多的学者认识到该方法具有手术时间短、创伤小、固定牢固、可早期活动、并发症少等优点,目前逐渐被广泛应用于下肢长管骨骨折的治疗。我院自2008年1月~2009年1月应用旋入针治疗胫骨干骨折12例,疗效满意。
报告
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如下。
1.临床资料
1.1本组12例,男9例,女3例。年龄25~58岁,平均36岁.车祸伤7例,高处坠落伤3例,重物压伤2例。均为闭合骨折。单纯斜形或螺旋形骨折7例,横断形2例,粉碎性3例。骨折部位均为胫骨中下段距踝关节8厘米以上。受伤到手术时间3~10天,平均6天。手术时间最长80分钟,最短25分钟,平均40分钟。
1.2手术方法
硬膜外麻醉满意后,病人平卧位,常规消毒铺巾,患肢上气囊止血带400mmHg,于髌骨前下缘至胫骨结节上缘作一2~3cm直切口,屈膝90°,经髌韧带内侧或纵向切开髌韧带,显露胫骨平台前缘,选择前缘正中平台下0.5cm处开槽钻孔进入髓腔,单纯斜形、螺旋形及横断形采用手法复位,复位困难者及粉碎性骨折作小切口直视下复位,局部加用钢丝环扎固定。然后用髓腔扩大器从小到大依次扩髓,用小一号的旋人钉主针旋转推送至骨折端,针端螺纹超过骨折线6cm以上,直至针尾低于胫骨平台2~5mm,使髓内针锁片开口方向为胫骨内侧,C臂机透视确认复位满意后打入锁片针,主针尾端与锁针尾端在同一水平面上使髓内针锁固。
1.3术后处理
术后一般不加外固定,围手术期抗感染治疗。术后第2天即开始踝关节主动运动及下肢肌肉主动收缩舒张活动,术后1周开始主动屈伸膝关节运动。稳定骨折可于术后2周下床扶双拐不负重行走,6~8周后开始扶拐负重行走。不稳定骨折适当推迟下地2~3周。
2.结果
所有患者手术切口均一期愈合。12例患者均获得随访,随访时间3~12个月,
平均13个月,已再次手术拔钉2例。12例骨折除3例术后随访时间过短(<3月)骨折未愈合外,其余9例全部愈合,平均愈合时间5个月。无骨折成角畸形愈合、骨折延迟愈合、骨折不愈合,无膝关节伸屈功能受限,无断钉、退钉等并发症发生。
3. 讨论
旋入针(天津威曼生物材料有限公司生产)由主针和锁片针两部分组成。胫骨旋入针主针长240~380mm,直径7~10mm,两端分别有约4cm长不等距螺纹(近端螺距较远端小),可以旋转进入髓腔,主针一侧有凹槽,供锁片针置入;锁片针一侧有刃,尾端呈翼状,通过主针的锁片开口打入而锁定髓内针。进针时主针通过螺纹旋入髓腔,主针头部为圆椎状,有利于通过髓腔狭窄部,两端不等距螺纹起到有限加压作用。锁片针在主针凹槽达远端时,沿主钉斜槽穿出并分叉,使侧刃卡入远端松质骨,形成髓内纵向双交锁固定。它通过纵向与髓腔的紧密固定控制旋转,对骨折端进行纵向的有限加压,使骨折端均匀的承受轴向压力,最大限度避免偏心固定产生的应力遮挡效应。旋入针固定早期为静态固定,中晚期为动态固定,有利于骨折的愈合[1]。
胫骨旋入针的手术适应症:胫骨结节下5厘米至踝关节上6厘米的胫骨干骨折,对于上述部位的长斜形,大螺旋形或伴有蝶形碎骨块的粉碎性骨折,应切开复位,局部钢丝环扎固定。禁忌症:胫骨严重粉碎性骨折,手术难以进行整复或固定不牢靠,不宜进行旋入针进行固定。
胫骨骨折内固定常见的方法有交锁髓内钉,加压钢板,锁定钢板等。加压钢板手术创伤大,广泛剥离骨膜、软组织,影响了骨折端的血液循环,减弱了组织的抗感染能力,易造成感染、骨折延迟愈合及骨折不愈合。对于长斜形骨折、粉碎性骨折,加压钢板不能牢固固定,常需要较长时间石膏固定,影响相应关节功能。锁定钢板应用微创固定系统跨越骨折段进行固定,远离骨折部位进行复位,不强求骨干骨折的解剖复位,不剥离骨膜以保护骨折局部软组织的附着及骨折部的血供。用很少的螺钉固定较长钢板有两个优点,一是减少对骨折血供的进一步干扰;二是通过载荷分享,避免因应力集中导致的内固定断裂。但在治疗胫骨长斜形、粉碎性骨折时通常需要很长的钢板,人为增加了患肢小腿的内容,增加了骨筋膜室综合征的发生风险[2]。相比较而言,采用髓内钉治疗胫骨不稳定骨折,
其并发症的发生率要低得多[3]。交锁髓钉针在术中需X线和瞄准定位,手术器械和操作复杂,手术时间长,技术也有一定难度,完成此项手术需行6处皮肤切口和骨性钻孔;交锁髓内钉采用横向双交锁静力固定,虽然具有较强抗短缩、抗分离强度,但应力遮挡、应力集中和金属断裂也不可忽视。国外学者报告非扩髓小直径交锁髓内钉早期负重断钉比例高达14~20%[4]。患者3个月后需行手术取出一端横锁钉,改静力为动力固定,多一次手术增加了患者的痛苦。
而旋入针有其独特的优势:手术器械少,操作简单,损伤小,手术时间短,如采用闭式手法复位,仅需胫骨近端作一小切口。本组手术操作时间平均40分钟,最短25分钟,远较交锁髓内钉操作时间减少。旋入针在进入髓腔方式为旋入,避免了交锁髓内钉敲打时对骨折断端的震动,减少手术操作所致骨折的风险,减少了骨折复位后在手术操作过程中再次移位的可能性。旋入针稳定的方式是是髓腔内纵向锁定,避免了交锁髓内钉横锁定锁定时血管、神经、肌腱损伤的风险。旋入针在下肢固定早期为相对静力固定,中远期由于内固定轻微松动而自动变为相对动力固定,这种改变促进骨折生长愈合,同时防止金属疲劳而折断[1]。
综上所述,我们认为用旋入针治疗胫骨干骨折,只要严格选择适应症,严格手术操作
流程
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,其疗效满意,为治疗胫骨干骨折的一种新方法。其操作简单,手术创伤小,病人恢复快,骨折愈合率高,符合微创外科的观点,值得推广。
[1] 熊鹰,赵蜂,熊竞明,等. 旋入式自锁髓内钉的研制及临床研究.骨与关节损伤杂志.2001.16(1):27
[2] 朱越,罗从风,周蔚,等.髓内钉治疗胫骨多段骨折[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(1):93—94.
[3] Bombaci H, Güneri B, G?rge? M et al. comparison between locked intramedullary nailing and plate-screw fixation in the treatment of tibial diaphysis fractures. Acta Orthop Traumatol Turc.
2004;38(2):104-109
[4] James J, Huston, MD,Greg A. et a1.Mechanical failures of intramedullary tibial nails applied without reaming.Clin Orthop,1995, 315:129