“南安慈善奖”推荐表
附件:
“南安慈善奖”评选表彰领导小组办公室 制
2013年5月
一、 被推荐者信息
————————————————————————————— 参评类别 南安慈善家 ? 南安慈善之星 ? 慈善贡献奖 ? 南安市慈善工作先进单位 ? 南安市慈善工作先进个人 ? (请在拟参评奖项上打“?”) 被推荐者基本情况(个人,?,,,,,企业或单位,?,,,,, 1. 个人
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姓名 性别 民族 出生年月,,,,,, 工作单位 职务(职称) ,通讯地址 传真,,,,,,,,,,,电子信箱 ,,,, , 2.(企业或单位) ,,,,,,,,,企业或单位名称 法人 通讯地址 邮编 联系电话 传真 3.联系人情况 姓名 职务 工作单位 电子信箱 通讯地址 邮编 联系电话 传真
二、主要慈善贡献及事迹
填表要求:文字简练,事实清楚,字数一般不超过2000字,可加页。
三、捐赠信息(单位:万元)
其中 现金( ) 实物估价历年捐赠总额(截止填表日) ( )
实物估捐赠时间 现金 受捐赠者及捐赠用途或项目名称 计
四、证明材料
1.必须提供:捐赠凭证(捐赠收据、
合同
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、
协议
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书)复印件。 2.可选提供:表彰证明、媒体报道、音象
资料
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等。 3.请按时间顺序装订好附于本表后。
五、承诺
推荐单位承诺:本单位对所推荐材料的真实性负责。
经办人: 联系电话:
推荐单位(公章):
日期
被推荐者承诺:本人同意作为南安慈善奖侯选人参与评选。
被推荐者签名(公章):
联系人: 电话:
日期
六、评选表彰委员会办公室意见