〔内科护理学教案〕神经系统疾病病人的护理

〔内科护理学教案〕神经系统疾病病人的护理 课程名称 内科护理学 教材名称 《内科护理学》 第四版 授课时间 2008年 11 月 20 日 授课对象 2006级护理学专业本科 年 月 日 教学内容 第十章神经系统疾病 第三节周围神经疾病 计划学时 2学时 教材分析 重点 三叉神经痛、面神经炎和急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的临床表现 难点 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的鉴别诊断 教学目的 1.掌握周围神经的基本病变类型三叉神经痛和面神经炎的临床表现和治疗急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断及治疗 2.熟悉三叉神经痛和面神经炎的诊断、鉴别诊断多发性神经病的病因 3.了解周围神经疾病的病理 教学方法 教 具 讲授、提问、CAI 课件 超市陈列培训课件免费下载搭石ppt课件免费下载公安保密教育课件下载病媒生物防治课件 可下载高中数学必修四课件打包下载 新内容新知识注明来源及所占比例 周围神经疾病的病理《中华神经科杂志》陈彪编2007年第12期第785-789页10 外语 关键词 Diseases of the peripheral nerves Peripheral nervous system Wallerian degeneration Axonal degeneration Neuronal degeneration Segmental demyelination Trigeminal neuralgia Tic dolorificus Facial neuritis Idiopathic facial palsy Bell’s palsy Bell phenomenon Hunt syndromeGuillain-Barré 参考资料 《神经内科主治医生700问》 胡维铭、王维治主编中国协和医科大学联合出版社 2000年第2版 课 堂 主要内容 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 目 拟用时间 表达方式 导课 5分钟 讲授 第十章 神经系统疾病 设 计 第三节 周围神经疾病 一、概述 10分钟 提问、举例 二、三叉神经痛 15分钟 图示、讲授 三、面神经炎 20分钟 图片、讲授 四、多发性神经病 15分钟 提问、讲授 五、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 20分钟 图示、讲授 小结 5分钟 教 学 过 程 导课 5分钟 在完成了神经病学总论的学习之后同学们对神经病学的研究对象以及神经系统的常见症状已经有了大致的了解。从这节课开始我们就进入神经系统各论的学习也就是开始具体学习各种神经系统常见疾病。这节课我们的学习内容是周围神经疾病。 第十章 神经系统疾病 第三节 周围神经疾病 Diseases of the Peripheral Nerves 一、 概述 10分钟 一定义 1. 周围神经系统peripheral nervous system首先根据已学的解剖学知识大家思考一下周围神经系统包括哪些呢周围神经系统peripheral nervous system是指位于脊髓及脑干的软膜外的所有神经结构也就是包括从脊髓腹侧和背侧发出的脊神经根组成的脊神经以及从脑干腹外侧发出的脑神经但不包括嗅神经和视神经后两者是中枢神经系统的特殊延伸。简言之周围神经系统是由除了神经和视神经以外的10对脑神经和31对脊神经及周围自主神经系统所组成。 2. 周围神经疾病了解了周围神经系统我们就不难理解周围神经疾病也就是指周围运动、感觉、自主神经的结构改变或功能障碍。 二病因、发病机制及病理 提问 图片 教 学 过 程 1病因这种疾病的病因很多包括炎症、外伤、压迫、变性中毒、肿瘤、代谢和遗传性、免疫。 1逆死性神经病如纠正病因后轴索可以再生 2节段性脱髓鞘Segmental demyelination某些炎症性、3中毒性白喉、遗传性及代谢障碍等可发生髓鞘破坏而轴索保持相对完整 4神经元变性Neuronal degeneration是神经元胞体变性坏死继发轴索变性和髓鞘破 2发病机制 1前角细胞和运动神经根破坏导致沃勒变性 2结缔组织病变的压迫 3自身免疫性 4中毒及营养缺乏的损害 5遗传代谢性导致酶系统障碍。 3病理 1沃勒变性Wallerian degeneration外伤导致轴索断裂 后断端远侧轴索和髓鞘变性和解体并向近端发展接近胞体的轴索断伤可使胞体坏死 2轴索变性Axonal degeneration是中毒代谢性和营养障 碍性神经病最常见的病理改变自轴索远端向近端出现变性和脱髓鞘称为逆死性神经病如纠正病因后轴索可以再生 3节段性脱髓鞘Segmental demyelination某些炎症性、中毒性白喉、遗传性及代谢障碍等 可发生髓鞘破坏而轴索保持相对完整 4神经元变性Neuronal degeneration是神经元胞体变性坏死继发轴索变性和髓鞘破坏病变与轴索变性类似。 讲授 教 学 过 程 三症状学特点 1感觉障碍包括?感觉缺失?感觉异常?疼痛。 2运动障碍包括 1 刺激症状?肌束震颤?肌痉挛也称肌纤维颤搐?痛性痉挛是肌肉或肌群短暂的痛性收缩。? 2 麻痹症状?肌力减低或丧失?肌萎缩。 3自主神经损害 4腱反射减低或消失 5其他?可触及粗大的周围神经?可出现马蹄足、爪形足和脊柱侧弯等?肌肉失神经支配可引起营养障碍?神经传导速度NCV和肌电图EMG检查对周围神经病诊断有很大的价值。可发现及早期诊断亚临床神经病有助于病变定位可鉴别轴突变性与脱髓鞘、神经源性与肌源性肌萎缩。 二、三叉神经痛Trigeminal neuralgia 15分钟 一定义三叉神经痛是一种原因未明的三叉神经分布区内闪电样反复发作的剧痛不伴三叉神经功能破坏的症状。活检可见神经节细胞消失神经纤维脱髓鞘或髓鞘增厚轴索变细或消失。部分患者颅后窝见异常小血管团压迫。 二病因、发病机制不明可能为三叉神经脱髓鞘产生异位冲动或伪突触传递。 讲授 教 学 过 程 三临床表现 1 疼痛局限于三叉神经一或两个分支分布区。表现多见于中老年人女稍多单侧多。 2 历时短暂的电击样、刀割样或撕裂样剧痛每次数秒至12分钟突发突止间歇期完全正常。有扳机点。 3严重病例伴面部肌肉反射性抽搐称为痛性抽搐Tic dolorificus。 4病程可呈周期性神经系统检查通常无阳性体征。 四诊断要点 1诊断根据疼痛部位、性质、扳机点及神经系统无阳性体征等。 2鉴别诊断1牙痛2 舌咽神经痛3 蝶腭神经4 鼻窦炎5 非典型面痛。 五治疗 1药物1抗痫药物?卡马西平首选始量0.1g2次/d痛 每日增0.1最大剂量1.0g1.2g/d?苯妥英钠0.1g口服3次/d?氯硝西泮68mg/d口服。2其他药物也可用氯苯氨丁酸起始剂量5mg口服3次/d常用剂量3040mg/d大剂量维生素B12哌咪清。 2药物治疗无效可用封闭疗法经皮半月神经节射频电凝疗法及手术治疗近年来推崇微血管减压术。 六护理相关问题 1避免发作诱因 重点 教 学 过 程 2疼痛护理 3用药护理 4焦虑情绪 七预后很少自愈缓解期渐缩短。 三、面神经炎Facial neuritis 20分钟 一定义又称特发性面神经麻痹Idiopathic facial palsy或Bell麻痹Bell’s palsy是茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫。 二病因、发病机制不明可能为风寒、病毒感染如带状疱疹和自主神经功能不稳等可引起局部神经营养血管痉挛导致神经缺血水肿。早期病理改变为神经水肿和脱髓鞘严重者可出现轴索变性。 三临床表现 1任何人群通常急性起病可伴麻痹侧乳突区、耳内或下颌角疼痛。 2患侧表情肌瘫痪额纹消失不能皱额蹙眉眼裂变大闭合不全Bell phenomenon示齿时口角偏向健侧鼓腮和吹口哨漏气。 3可伴有舌前2/3味觉减退和听觉过敏面瘫伴外耳道或鼓膜疱疹称Hunt综合征Hunt syndrome。 图片 重点 教 学 过 程 4需要与Guillain-Barré综合征出现的双侧周围性面瘫、耳部病变并发的耳源性面神经麻痹和颅后窝肿瘤或脑膜炎引起的周围性面瘫鉴别 四治疗 1急性期口服皮质类固醇Hunt综合征可口服无环鸟苷维生素B1、B12肌肉注射。 2理疗、针刺或电针以及康复治疗。 32年后可行面神经吻合术以及整容手术。 4预防眼部合并症。 五护理相关问题 1心理护理 2休息与修饰指导 3饮食护理 4预防眼部并发症 5功能训练 6疼痛护理。 六健康指导疾病知识指导日常生活指导预防并发症功能锻炼。 七预后取决于病情严重程度、治疗是否及时适当。 四、多发性神经病polyneuropathy 15分钟 一定义以往称末梢神经炎是四肢远端对称性感觉障碍、下运动神经元瘫痪和自主神经功能障碍。 教 学 过 程 二病因、发病机制 任何原因引起神经轴索病变、节段性 脱髓鞘和神经元病变均可导致本病。常见原因包括?药物性?中毒性?糖尿病性表现感觉、运动自主神经或混合性?尿毒症性?营养缺乏性见于慢性酒精中毒?恶性肿瘤局部压迫或浸润也可见于副肿瘤综合征和POEMS综合征?感染后如Guillain-Barré综合征、疫苗接种后?遗传性多发性神经病起病隐袭慢性进展有家族史。三临床表现 1任何年龄表现可因病因而异呈急性、亚急性和慢性经过。 2本病共同特点是肢体远端对称性感觉、运动和自主神经障碍。?各种感觉缺失呈手套袜子型分布?下运动神经元性瘫严重病例伴肌萎缩和肌束震颤四肢腱反射减弱或消失?自主神经障碍在某些人特别明显。 3脑脊液正常或蛋白含量轻度增高。神经传导速度测定可鉴别轴索与脱髓鞘病变。活检可确定病变性质和程度。 四诊断可根据末梢型感觉障碍、下运动神经元性瘫和自主神经障碍等病因诊断很重要。 五治疗 1病因治疗 ?药物引起者立即停药?营养缺乏及代谢障碍性者应治疗原发病?麻风性用砜类药肿瘤切除等。 讲授 教 学 过 程 2对症治疗 急性期应卧床休息。应用大剂量B族维生素、神经生长因子等可用止痛剂。恢复期用针灸、理疗及康复治疗。 巍?六护理四肢瘫痪者定时翻身、保持肢体功能位应用夹板和支架以防肢体挛缩突 相关问题 1饮食护理 2生活护理 3安全护理 4康复护理 七健康指导疾病知识指导合理饮食自我护理指导就诊指导。 八预后因病因而异。 五、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病Acute inflammatory demyelinating polyneuropathies 20分钟 一定义本病又称为Guillain-Barré综合征Guillain-Barré syndromeGBS可能与感染有关和免疫机制参与的急性或亚急性特发性神经病。 二病因、发病机制 确切病因不清可能为免疫介导的周围神经病可发生于感染性疾病、疫苗接种或外科处理后。分子模拟Molecular mimicry机制认为发病是由于病原体某些组分与周围神经组分相似免疫系统发生错误识别产生自身免疫性T 提问如何做好安全护理 教 学 过 程 细胞和自身抗体针对周围神经组分免疫应答引起周围神经脱髓鞘。经实验性自身免疫性神经炎Experimental autoimmune neuritis动物模型可证明。 三临床表现 1多数病前14周有胃肠或呼吸道感染以及疫苗接种史。急性或亚急性起病出现肢体对称性弛缓性瘫痪多于数日至2周达到高峰。危重者在12周内迅速加重出现四肢完全性瘫、呼吸肌和吞咽肌麻痹危及生命。 2肢体感觉异常可先于瘫痪或同时出现约30的患者有肌肉痛。感觉缺失较少见呈手套袜子形分布。 3少数出现脑神经麻痹常见双侧面瘫、球麻痹。 4自主神经功能紊乱症状较明显。 5本病为自限性呈单相病程Monophase course。多于发病4周时症状和体征停止进展经数周或数月恢复恢复中可有短暂波动极少复发-缓解。 四辅助检查 ?脑脊液蛋白细胞Albuminocytologic dissociation in CSF分离是本病特征性表现出现在病后23周?严重病例可出现心电图异常?电生理检查可发现运动及蛋白细胞分离早期F波或H反射延迟等。 感觉神经传导速度明显减慢、失神经或轴索变性的证据发病早期可能仅有F波或H反射延迟或消失F波异常代表神经近端或神经根损害对GBS诊断颇有意义?腓肠神经活检显示脱髓鞘和炎性细胞浸润。 重点 教 学 过 程 五诊断、鉴别诊断 1诊断 根据病前14周的感染史急性或亚急性起病四肢对称性下运动神经元瘫痪末梢型感觉障碍及脑神经受累CSF 2鉴别诊断 ?低钾型周期性瘫痪鉴别?脊髓灰质炎发热数日后、体温未完全恢复正常时出现瘫痪常累及一侧下肢无感觉障碍及脑神经受累应注意鉴别。 六治疗 1病因治疗 ?血浆交换每次交换血浆量40ml/kg体重?免疫球蛋白静脉滴注Intravenous immunoglobulinIVIG成人剂量0.4/kg.d连用5天尽早或在出现呼吸肌麻痹前应用IVIG 和PE是AIDP的一线治疗可消除外周血免疫活性细胞、细胞因子和抗体等减轻神经损害?皮质类固醇通常认为对GBS无效并有不良反应但无条件应用IVIG和PE的患者可试用甲基泼尼松500mg/d静脉滴注连用57天。 2辅助呼吸 呼吸肌麻痹是GBS的主要危险重症患者应在监护病房治疗密切观察呼吸情况当患者出现气短、肺活量降至1L 以下或动脉氧分压低于70mmHg时可行辅助呼吸。 3对症治疗和预防并发症。 4.躯体活动障碍饮食护理预防并发症用药护理生活护理、安全护理及康复护理。 教 学 过 程 七健康指导疾病知识指导避免诱因运动指导 八预后大多良好主要死因为呼吸肌麻痹、肺部感染及 小结 5分钟 主板书设计 第十章神经系统疾病 第三节 周围神经疾病Diseases of the peripheral nerves 一、概述 二、三叉神经痛Trigeminal neuralgia 三、面神经炎Facial neuritis 四、多发性神经病polyneuropathy 五、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病Acute inflammatory demyelinating polyneuropathies 本此课内容小结重点内容或思考题 1. 特发性面神经麻痹的临床特点 2. 特发性面神经麻痹的治疗 3. 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的临床表现特点 主任批语签字 日 教务科检查签字 年 月 日 课程名称 内科护理学 教材名称 《内科护理年 月 学》 第四版 授课时间 2008年11月21日 授课对象 2006级护理学 专业本科 教学内容 第十章 神经系统疾病 第四节 脊髓疾病 计划学时 2学时 教材分析 重点 急性脊髓炎及脊髓压迫症的临床表现 难点 脊髓损害症状和体征 教学目的 1、 使学生掌握急性脊髓炎及脊髓压迫症的临床表现 2、 使学生熟悉急性脊髓炎及脊髓压迫症 、 使学生熟悉急性脊髓炎及脊髓压迫症的病因、发病机制、实的诊断及治疗要点 3 验室及其他检查 4、 使学生了解脊髓解剖及不同部位脊髓损害的症状和体征 5、 使学生形成临床思维能够结合病例作出初步诊断 教学方法 教 具 案例教学、启发式、提问式、课堂讲授、黑板、CAI课件 新内容新知识注明来源及所占比例 Fritschi JSturzenegger M.Spinal MRI supporting myelopathic origin of early symptoms in unsuspected cobalamin deficiency.Eur Neurol2003493:146-150 Mastaglia FL.Treatment of autoimmune inflammatory myopathies.Muscle Nerve200013:507-509.15 外语关键词 Diseases of the Spinal Cord / Autonomic dysreflexia/ Acute Myelitis / Brown-Sequard syndrome / Compressive Myelopathy / Spinal shock/ Froin syndrome/ VEP / SEP/ MEP 参考资料 《神经病学》贾建平主编人民卫生出版社2008年6月第六版 课 堂 设 计 主要内容题目 拟用时间 表达方式 案例导课 5分钟 案例、互动、提问 第十章神经系统疾病 第四节脊髓疾病 一、脊髓疾病的概述 一脊髓解剖 5分钟 讲授、提问、互动 二脊髓损害症状和体征 10分钟 讲授、提问、互动 二、急性脊髓炎 一 定义 5分钟 讲授 二病因和发病机制 5分钟 讲授 三临床表现 10分钟 讲授、案例、提问、互动 四实验室及其他检查 5分钟 讲授、案例 五治疗要点及预后 5分钟 讲授、案例、提问、互动 三、脊髓压迫症 一 定义 5分钟 讲授 二病因和发病机制 5分钟 讲授 三临床表现 10分钟 讲授、案例、提问、互动 四实验室及其他检查 5分钟 讲授、案例、提问、互动 五诊断、治疗要点及预后 10分钟 讲授、案例 四、 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 及思考 5分钟 讲授、案例、提问 教 学 过 程 第十章 神经系统疾病病人的护理 第四节 脊髓疾病 案例导入新课5分钟 病例女性36岁劳累后出现胸背痛10天两下肢无力、麻木、排尿困难2天。体检两下肢肌力0级两侧膝反射消失病理征阴性胸六以下深浅感觉消失留臵导尿。 一、脊髓疾病的概述 一脊髓解剖: 5分钟 1. 外部结构 ?脊髓的3层结缔组织被膜 最外层--硬脊膜 最内层--软脊膜 硬脊膜和软脊膜间--蛛网膜 ?3层结缔组织被膜间的间隙 硬膜外腔: 硬脊膜和脊椎骨膜间隙 含静脉丛和脂肪组织 硬膜下腔: 蛛网膜amp硬脊膜间隙 其间无特殊结构 蛛网膜下腔: 蛛网膜和软脊膜间隙 与颅内蛛网膜下腔相通 充满CSF 2. 内部结构 ?脊髓在C1水平与延髓相连 L1下缘形成脊髓圆锥圆锥 尖端伸出终丝 终止于第1尾椎骨膜 ?成人脊髓全长4045cm相当于椎管长度的2/3 案例 互动 提问 提问该患诊断是什麽诊断依据 讲授 提问 互动 教 学 过 程 ?脊髓发出31对脊神经: 颈C神经8对胸T神经12对腰L神经5对 骶S神经5对尾神经1对 ?脊髓有31个节段但其表面无节段界限 3.脊髓与脊柱的对应关系 脊柱节段脊髓节段n C18 n1 T18 n2 T912 n3 腰髓对应T10T12 骶髓amp尾髓对应T12 L1 二脊髓损害症状和体征: 15分钟 1.脊髓损害主要表现 ? 运动障碍 ?感觉障碍 ?括约肌功能amp自主神经功能障碍 前两者有助于脊髓病变水平定位表现 2.脊髓节段性损害 1脊髓前角病变 常导致相应节段的骨骼肌下运动神经元性瘫痪肌束颤动。如脊髓灰质炎小儿麻痹和运动神经元病进行性脊髓性肌萎缩 2脊髓后角病变 分离性感觉障碍同侧皮肤节段性痛温觉障碍但触觉及深 讲授 难点 讲授 互动 教 学 过 程 感觉仍保留如脊髓空洞症 3脊髓灰质前联合病变 分离性感觉障碍双侧对称性节段性痛温觉障碍但触觉及深感觉仍保留如脊髓空洞症、髓内肿瘤、脊髓血肿 3.传导束损害 1后索损害 ?病变以下同侧深感觉缺失和触觉减退 ?病侧腱反射减弱或消失 ?感觉性共济失调 如脊髓痨 2 脊髓丘脑束损害 损害平面以下对侧皮肤痛觉、温度觉减退或缺失 触觉及深感觉仍保留 3 皮质脊髓束损害 损害平面以下同侧上运动神经元性瘫痪见于原发性侧索硬化症 4脊髓半侧损害 ?同侧相应节段的根性疼痛及感觉过敏 ?损害平面以下同侧上运动神经元性瘫痪及深感觉缺失 ?对侧痛觉、温度觉缺失 5脊髓横贯损害 ?损害平面以下各种感觉缺失 讲授 讲授 互动 讲授 教 学 过 程 ?上运动神经元性瘫痪 ?尿便障碍及自主神经功能障碍 可伴有脊髓休克损害平面以下呈弛缓性瘫痪腱反射消失肌张力低病理反射不能引出和尿潴留 二、急性脊髓炎Acute Myelitis 一定义Definition: 5分钟 常在感染后或疫苗接种后发病。临床特征 病变水平以下肢体运动障碍各种感觉缺失及自主神经功能障碍 二病因amp发病机制: 5分钟 1多数为病毒感染或接种疫苗后引起的机体自身免疫反应 2脊髓血管缺血和病毒感染后抗病毒抗体所形成的免疫复合物在脊髓血管内沉积 3.受累部位脊髓全长均可累及胸35节段最多见其次为颈段和腰段骶段少见 4.病理 1肉眼软脊膜充血或有炎性渗出物脊髓肿胀严重者质地变软切面可见白质与灰质分界不清有点状出血 2镜下 ?软脊膜和脊髓血管扩张、充血血管周围以淋巴细胞和桨细胞为主的浸润和水肿 ?灰质内神经细胞肿胀尼氏小体溶解甚至细胞溶解消失 ?白质髓鞘脱失轴突变性大量吞噬细胞和胶质细胞增生 三临床表现: 10分钟 讲授 .