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黄疸中医诊疗方案.doc

黄疸中医诊疗方案

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2019-06-14 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《黄疸中医诊疗方案doc》,可适用于医药卫生领域

黄疸中医诊疗方案黄疸黄疸以身黄、目黄、小便黄为主症。其中目睛黄染尤为本病的主要特征。如《素问·平人气象论篇》说:“溺黄赤安卧者,黄疸……目黄者曰黄疸。”又《灵枢·论疾诊尺》篇说:“身痛面色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄疸也。”黄疸的分类,始自《金匮要略·黄疸病》,有黄疸、谷疸、酒疸、女痨疸和黑疸之分,称为五疸。《诸病源候论·黄疸诸候》根据本病发病情况和出现的不同症状,区分为二十八候《圣济总录·黄疸门》又分为九疸三十六黄。两书还都把黄疸的危重证候称之为“急黄”,并都提出了“阴黄”这一证别。宋·韩袛和著《伤寒微旨论》,除论述了黄疸的“阳证”外,还特设《阴黄证篇》:“伤寒病发黄者,古今皆为阳证治之……无治阴黄法。”并详述了阴黄也可由阳黄服下药太过转化而来,还提出了阴黄的辨证施治。元·罗天益著《卫生宝鉴》则进一步把阳黄与阴黄辨证施治系统化,对临床实践指异意义较大,至今仍被人们所采用。《景岳全书·黄疸》篇提出了“胆黄”这一病名,认为“胆伤则胆气败,而胆液泄,故为此证”,初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。对某些黄疸的传染性及严重性,在十八世纪初叶沈金鳌著《沈氏尊生书·黄疸》篇中就已有认识,他指出:“又有大行疫疠,以致发黄者,俗称之瘟黄,杀人最急。”病因病机黄疸的病因有内外两个方面,外因多由感受外邪,饮食不节所致,内因多与脾胃虚寒,内伤不足有关,内外二因又互有关联。黄疸的病机关键是湿。正如《金匮要略·黄疸病》指出:“黄家所得,从湿得之。”由于湿阻中焦,脾胃升降功能失常,影响肝胆的疏泄,以致胆液不循常道,渗入血液,溢于肌肤,而发生黄疸。阳黄多因湿热蕴蒸,胆汁外溢肌肤而发黄如湿热夹毒,热毒炽盛,迫使胆汁外溢肌肤而迅速发黄者,谓之急黄阴黄多因寒湿阻遏,脾阳不第页共页振,胆汁外溢所致。(l)感受外邪外感湿热疫毒,从表入里,郁而不达,内阻中焦,脾胃运化失常,湿热交蒸于肝胆,不能泄越,以致肝失疏泄,胆汁外溢,浸淫肌肤,下流膀胱,使身目小便俱黄。若湿热挟时邪疫毒伤人者,其病势尤为暴急,具有传染性,表现热毒炽盛,伤及营血的严重现象称曰急黄。如《诸病源候论·急黄候》指出:“脾胃有热,谷气郁蒸,因为热毒所加,故卒然发黄,心满气喘,命在顷刻,故云急黄也。”()饮食所伤饥饱失常,或嗜酒过度,皆能损伤脾胃,以致运化功能失职,湿浊内生,郁而化热,熏蒸肝胆,胆汁不循常道,浸淫肌肤而发黄。如《金匮要略·黄疸病》说:“谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通……身体尽黄,名曰谷疸。”宋·《圣济总录·黄疸门》说:“大率多因酒食过度,水谷相并,积于脾胃,复为风湿所搏,热气郁蒸,所以发为黄疸。”以上说明饮食不节,嗜酒过度,均可发生黄疸。()脾胃虚寒素体脾胃阳虚,或病后脾阳受伤,湿从寒化,寒湿阻滞中焦,胆液被阻,溢于肌肤而发黄。如《类证治裁·黄疸》篇说:“阴黄系脾脏寒湿不运,与胆液浸淫,外渍肌肉,则发而为黄。”说明寒湿内盛亦可导致黄疸。()积聚日久不消瘀血阻滞胆道,胆汁外溢而产生黄疸。如《张氏医通·杂门》指出:“有瘀血发黄,大便必黑,腹胁有块或胀,脉沉或弦,大便不利,脉稍实而不甚弱者,桃核承气汤,下尽黑物则退。”总之,黄疸的发生,主要是湿邪为患。从脏腑来看,不外脾胃肝胆,且往往由脾胃涉及肝胆。脾主运化而恶湿,如饮食不节,嗜酒肥甘,或外感湿热之邪,均可导致脾胃功能受损,脾失健运,湿邪壅阻中焦,则脾胃升降失常,脾气不升,则肝气郁结不能疏泄,胃气不降,则胆汁的输送排泄失常,湿邪郁遏,导致胆汁浸入血液,溢于肌肤,因而发黄。阳黄和阴黄的不同点在于:阳黄之人,阳盛热重,平素胃火偏旺,湿从热化而致湿热为患。由于湿和热常有所偏盛,故阳黄在病机上有湿重于热或热重于湿之别。火热极盛谓之毒,如热毒壅盛,邪入营血,内陷心包,多为急黄阴黄之人,阴盛寒重,平素脾阳不足,湿从寒化而致寒湿为患。同时阳黄日久,或用寒凉之药过度,损伤脾阳,湿从寒化,亦可转为阴黄。此外,常有因砂石、虫体阻滞胆道而导致胆汁外溢发黄者,病一开始即见肝胆症状,其表现也常以热证为主,属于阳黄范围。类证鉴别黄疸应与萎黄从病因病机和主证作如下鉴别:(l)病因病机:黄疸的病因为感受外邪,饮食所伤,脾胃虚寒以及积聚转化而发病。其病机为湿邪阻滞中焦或瘀血等阻滞胆道,以致胆液不循常道,溢于肌肤而发黄。萎黄的病因为虫积食滞,导致脾土虚弱,水谷不能化生精微而生气血,或失血、病后血气亏虚,气血不足,肌肤呈现黄色。()主证:黄疸以身黄、目黄、小便黄为主证。随着湿热、寒湿和瘀血内阻等的不同病机,黄色可出现鲜明、晦暗的不同。萎黄的主证是两目和小便均不黄,肌肤呈淡黄色,干萎无光泽,且常伴有眩晕耳鸣,心悸少寐等症状。辨证论治黄疸的证候,一般是以两目先黄,继则遍及全身,或黄如橘色而明,或如烟熏而暗。由于病机有湿热与寒湿之异,因而其病机变化及所出现的兼证,也就各有不同。黄疸的辨证,应以阴阳为纲。阳黄以湿热为主,阴黄以寒湿为主。治疗大法,主要为化湿邪利小便。化湿可以退黄,属于湿热的清热化湿,必要时还当同时通利腑气,以使湿热下泄。属于寒湿的温中化湿。利小便主要是通过淡渗利湿,以达到湿祛黄退的目的。正如《金匮要略·黄疸病》说:“诸病黄家,但利其小便。”至于急黄热毒炽盛,邪入心营,又当以清热解毒,凉营开窍为法。黄疸病应早发现,早治疗。《金匮要略·黄疸病》提出:“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧为难治。”这说明黄疸病经过妥善治疗,一般在短期内,黄疸即可消退。如果正不胜邪,病情反而加剧者,则较为难治。阳黄(l)热重于湿症状身目俱黄,黄色鲜明,发热口渴。或见心中懊依,腹部胀满,口干而苦,恶心欲吐。小便短少黄赤,大便秘结,舌苔黄腻,脉象弦数。证候分析湿热蕴蒸,胆汁外溢肌肤,因热为阳邪,故黄色鲜明。发热口渴,小便短少黄赤,是湿热之邪方盛,热耗津液,膀胱为邪热所扰,气化不利所致。阳明热盛则大便秘结,腑气不通,则腹部胀满。湿热蕴结,肝胆热盛,故苔黄腻,脉象弦数。心中懊侬,恶心欲吐,口干而苦,均为湿热熏蒸,胃浊和胆汁上逆所引起。治法清热利湿,佐以泄下。方药茵陈篙汤加味。方中茵陈为清热利湿、除黄之要药,用量宜偏重栀子、大黄清热泻下。并可酌加茯苓、猪苓、滑石等渗湿之品,使湿热之邪从二便而去。如胁痛较甚,可加柴胡、郁金、川谏子等疏肝理气之品。如恶心欲吐,可加橘皮、竹茹。如心中懊侬,可加黄连,龙胆草。对苦寒药的应用,要随时注意热的程度和变化,如苦寒太过或日久失治,可转为湿重于热或寒湿偏胜,甚至成为阴黄。如因砂石阻滞胆道,而见身目染黄,右胁疼痛,牵引肩背,或有恶寒发热,大便色淡灰白,宜用大柴胡汤加茵陈、金钱草、郁金以疏肝利胆,清热退黄。如因虫体阻滞胆道,突然出现黄疸,胁痛时发时止,痛而有钻顶感,宜用乌梅丸加茵陈、山栀以安蛔止痛,利胆退黄。()湿重于热症状身目俱黄,但不如前者鲜明,头重身困,胸脘痞满,食欲减退,恶心呕吐,腹胀,或大便溏垢,舌苔厚腻微黄,脉象弦滑或濡缓。证候分析湿遏热壅,胆汁不循常道,溢于肌肤,故身目色黄。因湿重于热,湿为阴邪,故其色不如前者鲜明。头重身困,为湿邪内阻,清阳不得发越之故。胸脘痞满,食欲减退,恶心呕吐,腹胀便溏,乃湿困脾胃,浊邪不化,脾胃运化功能减退所致。舌苔厚腻微黄,脉象弦滑或濡缓,均为湿重热轻之征。治法利湿化浊,佐以清热。方药茵陈五荃散合甘露消毒丹加减。前方以茵陈为主药,配以五苓散化气利湿,使湿从小便而去。后方用黄芩、木通等之苦寒清热化湿及藿香、寇仁等芳香化浊之品,以宣利气机而化湿浊。本证迁延日久,或用药过于苦寒,可转入阴黄,则按阴黄施治。阳黄初起见表证者,宜先用麻黄连翘赤小豆汤以解表清热利湿。如热留未退,乃因湿热未得透泄,可加用栀子柏皮汤以增强泄热利湿作用。在病程中如见阳明热盛,灼伤津液,积滞成实,大便不通,宜用大黄硝石汤泻热去实,急下存阴。急黄症状发病急骤,黄疸迅速加深,其色如金,高热烦渴,胁痛腹满,神昏谵语,或见衄血、便血,或肌肤出现痕斑,舌质红绛,苔黄而燥,脉弦滑数或细数。证候分析湿热夹毒,郁而化火,热毒炽盛,故发病急骤,高热烦渴。热毒迫使胆汁外溢肌肤,则黄疸迅速加深,身面均黄,其色如金。热毒内盛,

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