附件3
石家庄市市区职工生育保险待遇审核
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
单位名称: 单位编号:
姓 名
性 别
出生年月
身份证号
医保卡号
生育证件
编 号
户籍地址
联系电话
职工配偶
姓 名
身份证号
户籍地址
生育情况
生育医疗费
生育胎次
第一胎 第二胎
生育医院
生育情况
流产 顺产 难产 剖腹产
计划生育手术及并发症
医疗费
计划生育
手术
放置(取出)宫腔内节育器、放置(取出)皮下埋植剂、输精(卵)管结扎(复通)
就诊医院
计划生育
手术并发症
职工
意见
职工签字: 年 月 日
用人
单位
意见
(盖章)
经办人: 负责人: 年 月 日
医保
中心
审核
意见
(盖章)
经办人: 负责人: 年 月 日
说明: 1、凡是终止妊娠归为“流产”项目;
2、职工(配偶)生育出院7日内向用人单位提出申请,用人单位每月10日前持本表和其它相关资料到医保中心审核报销。