16年全年病历质控检查总结

2016年全年医疗质量总结 一、运行病历： 2016年全院各病区共抽查运行病历1109份，对其书写质量评价汇总情况如下： 2、（一）、入院 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合；3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；4、个别病历入院书写、打印不及时；5、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述等；6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。 （二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结； 2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。 4）遗漏诊断：有高血压病史，入院时血压达高血压 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，未诊断。 2、病程记录：1）首次查房记录部分病历无鉴别诊断， 2）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。 3）部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断。 4）病例打印不及时，签字不及时。 （三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及时；2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合；4、个别手术病历手术记录不及时，手术记录主刀医师签字不及时；5、个别手术病历手术记录打印不及时；6、术后访视记录缺乏真实性；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。 二、归档病案 2016年全院出院归档病案5316份。共抽查危重、重大手术病历及普通病历1608份，抽查率30.2%。甲级病历1536份，乙级病历70份，返修2份，无丙级病历，甲级率95.5%，本年度归档病历质量控制总体较好。综合汇总情况及存在的问题如下： 科别 抽查病历数 甲级 甲级率 乙级 丙级 返修 针灸康复科 229 223 96.9% 6 0 0 外 科 313 290 92.5% 21 0 2 儿 科 245 241 98.3% 4 0 0 内 科 226 221 97.7% 5 0 0 妇产科 255 249 96.4% 6 0 0 骨伤科 340 312 91.7% 28 0 0 合计 1608 1536 95.5% 70 0 2               全院病历书写普遍存在共性的问题： 1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。 2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。 3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。 4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。 5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 填写不全，重大治疗措施（手术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别病历手术记录无医师签字等。 6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。 7、上级审核把关：长期和临时医嘱和各种手写记录出现涂改。 8、各类同意书及各种记录，部分医师有漏签字。 三、2016年各科室出院病历归档情况   科室 出院病历总数 3日内上交病历数 3日后上交病历数 3日归档率（%） 7日归档病历数 7日归档率（%） 迟交病历数 备注 内科 1129 1052 77 93.2% 1129 100% 0   外科 1068 841 227 78.7% 1030 96.4% 38 超7天病历38份共超134天　 妇产科 476 447 29 93.9% 476 100% 0   儿科 1272 1138 133 89.5% 1264 99.4% 7 超7天病历7份共超10天 针灸康复科 496 494 2 99.5% 496 100% 0   骨伤科 876 551 325 62.9% 831 94.8% 45 超7天病历45份共超123天 合计 5317 4523 793 85.1% 5226 98.3% 90 全院超7天病历90份共超267天　                   2016年归档病历总的情况较去年有所好转，全院3日归档率85.1%，未达二级中医医院评定标准（90%），其中外科、骨伤科、儿科病历3日归档率差。全院7日归档率98.3%，超7天上交病历90份超267天，临床科室中内科、妇产科、针灸康复科无超7天病历，骨伤科超7天病历最多。 四、2016年实施临床路径情况 科室月份   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 合计 内科 眩晕 6 6 8 9 10 10 12 8 5 17 10 11 112 咳嗽 0 0 12 24 15 6 8 10 16 8 9 14 122 喘病 0 0 20 23 14 11 7 14 16 11 23 25 165 胃肠炎 0 0 0 2 3 6 2 14 5 2 3 0 37 癌病 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 便血病 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 外科 脾心痛 1 2 0 1 1 1 4 1 0 1 0 0 12 大隐静脉曲张 0 1 0 0 0 0 2 0 1 1 0 0 4 胆胀 0 0 3 4 11 4 3 16 7 3 4 6 61 便血病 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 疝气 0 0 1 4 1 10 2 0 4 3 2 3 30 石淋 0 0 1 2 4 6 9 12 8 3 3 4 52 肠痈 0 0 0 1 3 3 4 3 6 1 3 2 26 痣 0 0 0 2 2 1 2 8 8 3 1 2 29 中风 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 2 前列腺增生 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 2 0 6 尿路感染 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 腱鞘囊肿 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 脑震荡 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 乳腺纤维瘤 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 妇产科 自然临产分娩 4 3 8 9 5 5 3 4 8 10 12 12 83 异味妊娠 0 2 4 2 2 0 1 3 1 1 1 2 19 剖宫产 4 12 14 10 9 16 9 19 21 21 18 18 171 癥瘕病 1 0 0 0 2 3 3 1 0 3 3 2 18 骨伤科 骨折 1 2 0 2 18 21 23 14 21 24 14 19 159 弊病 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 4 儿科 小儿泄泻 5 0 2 0 2 0 0 1 2 2 1 1 16 肺炎喘嗽 0 0 1 2 33 35 22 16 22 49 84 102 366 感冒病 0 0 0 3 0 2 1 3 1 0 0 1 10 急乳蛾 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 3 4 胎黄 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1   膝弊病 1 0 1 3 5 6 5 2 4 3 4 0 34   项弊病（神经根型颈椎病） 1 0 7 10 15 12 14 14 14 16 8 14 125   腰痛病（腰椎间盘突出症） 13 9 27 20 19 20 18 17 19 23 5 20 210   面神经瘫痪 1 3 4 3 1 1 1 5 4 1 2 4 30   神经性耳鸣 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1   胸弊 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1   中风 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2   弊病 4 12 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 17   脊柱炎 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 合计   42 52 114 138 175 182 162 177 194 209 214 267 1926                                                       2016年全院临床路径实施1926例，占出院病历36.2%，较去年增加480%，各科室临床路径入径率明显提升。 五、2016年住院病人抗菌药物使用情况 科别 调查病历分数 使用抗生素人数及所占比例 未使用抗生素人数及所占比例 抗菌药物使用率 一联 二联 三联 针灸康复科 497 3(0.6%) 0（0%) 0（0%） 494（99.4%） 0.6% 肛肠科 219 110（50.2%） 5（2.3%） 0（0%） 104（47.5%） 52.5% 外科 849 495(58.5%) 47（5.6%) 4(0.4%) 303(35.5%) 64.5% 儿科 1271 1009(79.4%) 220（17.3%) 0(0%) 42(3.3%) 96.7% 内科 1129 593（52.5%) 191( 17%) 0(0%） 345（30.5%） 69.5% 妇产科 476 296（62.2%） 39（8.2%） 0（0%） 141（29.6%） 70.4% 骨伤科 876 369（42.2%） 32（3.6%） 0（0%） 475（54.2%） 45.8% 合计 5317 2875（54.1%） 534（10%） 4（0.1%） 1904（35.8%） 64.2%               2016全院抗菌药物使用率为64.2%，高于国家标准4.2%，较去年下降9%。 2017年1月16日