妊娠期肝脏疾病整理

]妊娠期肝脏疾病   Post By：2008-6-27 17:28:00 妊娠期肝脏疾病 广西医科大学第一附属医院感染病科 江建宁 教授 妊娠期肝脏疾病内容 定义与分类 妊娠期肝脏疾病（肝损害） 定义：妊娠期出现黄疸或肝功能损害者? 分类? 妊娠期合并肝病? 妊娠期特有的肝病? 常见妊娠期合并肝病 肝炎病毒? 甲型、乙型、丙型、丁型、戊型 非肝炎病毒 巨细胞病毒、EB 病毒、肠道病毒等 药物及有毒物质 异烟肼、利福平、醋氨酚等 四氯化碳、毒蕈 自身免疫性肝损害 酒精? 细菌及寄生虫? 严重细菌感染、血吸虫 代谢异常 肝豆状核变性、糖代谢缺陷、甲亢肝病 缺血缺氧 休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等 其他 肝移植、部分肝切除、肝癌、创伤、热射病? 妊娠期特有的肝病 妊娠期肝内胆汁淤积? 妊娠期急性脂肪肝? 子痫前期肝功能损害? 妊娠剧吐? 妊娠并发症? 妊娠中毒症? HELLP综合征? 妊娠期肝损的机制和促因 妊娠期肝损的机制和促因——原发肝病的肝损伤 感染: 病毒、细菌、寄生虫等? 药物、毒物、酒精? 免疫、代谢、缺血? 遗传? 妊娠期肝损机制和促因——妊期代谢内分泌改变-1 脂肪代谢障碍? 雌激素、孕激素、肾上腺素↑→甘油三酯在肝脏合成↑? 营养障碍→脂肪氧化物质缺乏、脂肪氧化酶系受损→游离脂肪酸堆积在肝细胞? 母婴存在长链3-羟基酯酰辅酶A 缺陷，则A FL P 发病率极高。? 妊娠期肝损机制和促因——妊期代谢内分泌改变-2 激素水平增高? 雌激素-醛固酮 ↑，水分比妊娠前增加3 0 % ～7 0 % ，心输出量增加3 0 % ～5 0 %。肝血流量占心输出血量从妊娠前的3 5 %降至2 8 %。? 机体对体内增高雌激素、孕激素过敏有关? 雌激素↑→肝细胞对胆红素和胆盐的排泄发生功能障碍? 妊娠期肝损机制和促因——妊期代谢内分泌改变-3 热能需要量比孕前增加2 0 %，如营养不良、蛋白质摄入不足，易使肝脏受到损害。? 胎儿生长发育不完善：代谢、解毒和排泄均靠母体完成，加重了肝脏负担。? 分娩时精神紧张、疲劳、出血、手术与麻醉药物应用均可加重肝脏损伤? 妊娠毒血症→全身性动脉痉挛→肝脏缺血性损害? 肝细胞遗传性代谢缺陷有关（地区性和家族性）? 妊娠各期肝损害的病因分布(54例) 图片? 妊娠合并肝损害的主要原因 图片? 妊娠合并肝病诊断要点 早孕反应? 妊娠期肝功能的变化? 肝脏不易触诊? 妊娠并发症影响? 孕妇易感性? 产科急症处理多? . . . . . .? 常见妊娠期合并肝病的诊断要点——1 病毒肝炎? 肝功损害、凝血功能 病原学检查：病毒DNA 、血清标记物（抗体、抗原） 药物性肝炎、有接触毒物史 病前有使用肝损药物史或毒物接触史。 皮疹、发热 黄疸多数为直胆为主，GGT 升高 细菌及寄生虫 血、骨髓细菌培养 大便找血吸虫、血吸虫虫卵 血吸虫、血吸虫 常见妊娠期合并肝病的诊断要点——2 自身免疫性肝损害? 自身抗体检测 病理? 代谢异常 甲亢—— 甲功 糖尿病—— 血糖 肝豆状核变性— 遗传、血清铜↓ 、尿铜↑ 、铜蓝蛋白↓ ，眼底K-F 环 缺血缺氧 休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞病史和表现? 妊娠期特有的肝病的诊断要点-2 妊娠期急性脂肪肝（AFLP）临床特点? 妊娠后期发病，多见于初次妊娠 消化道症状为主, 疲乏、恶心、呕吐、右上腹疼痛, 后背痛（注意并发胰腺炎）。 急剧恶化, 很快出现黄疸、出血, 甚至肝昏迷，易与先兆子痫混淆。 多数患者血糖偏低, 严重者持续性低血糖。 血氨、BUN 升高，60% 出现急性肾衰 。 可合并高血压、外周水肿，甚至多脏器衰竭 血白细胞↑, 可见幼红细胞（肝内髓外造血）, 是诊断本疾病的敏感指标, 可见破碎红细胞。 血清胆红素增高而尿胆红素常阴性。? 血清转氨酶增高, 常出现胆酶分离。尿酶增加，血蛋白减少, 白球比倒置,? D IC 指标异常、出血倾向? B 超和CT 检查，但二者假阴性率过高, 不能作为确诊指标, 且B 超肝脂肪变性程度与病情程度不符。? 肝组织活检　为确诊AFL P 的金标准, 但其易并发D IC, 患者不易接受, 限制了其临床应用。? 急性妊娠脂肪肝诊断标准? ①妊娠晚期突发消化道症状: 恶心、呕吐、右上腹痛、腹泻; ② 黄疸, 出血倾向; ③ 肝功能损害和/ 或爆发性肝衰竭; ④ 排除病毒性肝炎、药物性肝炎及妊高征合并肝损害;? ⑤ 肝脏病理学检查符合AFLP 改变; ⑥ 实验室检查肝功损害指标。 具备3项排除病毒性肝炎、药物性肝炎及妊高征合并肝损害者为AFLP 。 脂肪肝的诊断标准（B超诊断） 肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声? 远场回声衰减，光点稀疏? 肝内管道结构显示不清? 肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝? 脂肪肝的诊断标准（ CT诊断） 肝密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤1? 脂肪肝的病理改变 妊娠期重症病毒性肝炎与急性脂肪肝的鉴别 AFLP多发生于妊娠晚期，病毒性肝炎发生于妊娠各期? 重症肝炎的黄疸更严重，血转氨酶升高更显著? AFLP常有持续重度低血糖，白细胞升高更明显? AFLP常常尿胆红素阴性? AFLP肝肾功能衰竭、消化道出血更早? AFLP大都并发重度子痫前期? 肝炎病毒学指标不一样? 、 超声检查、肝穿有助于鉴别诊断? 妊娠特发性黄疸诊断 妊娠期特有的肝病的诊断要点-2 妊娠期肝内胆汁淤积（特发性黄胆）? 黄疸多发生于妊娠后期，黄疸出现前的1 周至数周出现皮肤搔痒，黄疽持续至分娩后短期内消失, 再次妊娠症状可再发 患者一般情况良好, 消化道连状轻微或缺如, 肝脏不大 肝功能呈胆汁淤积特点 – TBIL 25.7-85.5umol/L, ALT 轻度升高或正常 –AKP 、胆固醇增高，丙种球蛋自不高. 排除病毒性肝炎、药物性黄疽及妊娠中毒症等。 妊娠并发症诊断 HELLP综合征? 常并发于先兆子痫，恶心呕吐、乏力以及高血压、水肿等临床表现 实验室检查溶血、肝酶升高、血小板降低可作出诊断。 妊娠毒血症：(妊娠期高血压综合) 多见妊娠晚期 高血压、蛋白尿、水肿及抽搐等。 轻度病例ALT↑ 、AKP ↑ 血小板减少，溶血性黄疸。 重症病例还可出现血性腹水、休克、DIC ， 门静脉高压、肝脾肿大等，甚至暴发性肝衰竭。? 妊娠肝衰竭诊断 妊娠期肝衰竭（妊娠期严重肝病） 急性肝衰竭? 重症病毒性肝炎? 急性脂肪肝（AFLP）? 慢性肝衰竭 各种原因的肝硬化? –病毒性肝炎 –自身免疫性肝病 –肝癌、血吸虫病、酒精肝 妊娠肝衰竭(妊娠严重肝病)诊断-1 急性肝衰竭：? 急性起病，2周内 出现Ⅱ度及以上肝性脑病( 按Ⅳ 度分类法划分) 并有以下表现者。 – ①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。 – ②短期内黄疸进行性加深。 – ③出血倾向明显，PTA≤40 ％，且排除其他原因。 – ④肝脏进行性缩小。 妊娠肝衰竭(妊娠严重肝病)诊断-2 亚急性肝衰竭? 起病较急，15 d～26周 出现以下表现者： ①极度乏力，有明显的消化道症状 ②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10 倍或每日上升≥17 ．1 umol ／L 。 ③PT 明显延长，PTA≤40％ 并排除其他原因者。 妊娠肝衰竭(妊娠严重肝病)诊断-3 慢加急性(亚急性)肝衰竭? 在慢性肝病 基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。 慢性肝衰竭 在肝硬化 基础上，肝功能进行性减退和失代偿。 诊断要点为 – ①腹水或其他门静脉高压表现。 – ②可有肝性脑病。 – ③血清总胆红素升高，白蛋白明显降低。 – ④有凝血功能障碍，PTA≤40 ％。 肝衰竭诊断格式 完整的诊断应包括病因、临床类型及分期，建议按照以下格式书写，例如： 妊娠合并药物性肝炎 急性肝衰竭 急性妊娠脂肪肝 急性肝衰竭 妊娠合并病毒性肝炎，慢性，乙型 慢加急性肝衰竭 妊娠肝损伤的预后 妊娠肝病对母子的预后影响 妊娠肝病对母子的预后-1 急性妊娠脂肪肝? 据1980年以前母婴死亡率高达85％，近10年来 已有明显改善，孕产妇存活率高达65％～90％，围生儿死亡率降至14％～18％ 预后与疾病严重程度有关，常死于产后大出血，消化道大出血，肝、肾功能衰竭，继发感染和败血症,MODS? 终止妊娠后疾病会很快好转，经治疗，凝血功能障碍约1周左右恢复? 肝脏损害多于产后1月左右恢复正常，无慢性肝病后遗症? 妊娠肝病对母子的预后-2 妊娠重型病毒性肝炎? 在发展中国家，是导致产妇死亡的主要原因之一，发生在妊娠晚期的戊肝发生暴发性肝炎的比率高，病死率达20%－56%? 胎儿宫内窘迫发生率、胎儿宫内窘迫发生率分别为21.10 % 、27.19 % 妊娠特发性黄疸 胎儿宫内窘迫发生率、胎儿宫内窘迫发生率分别为46.19 % 和40.17 % HELLP 综合征 产妇病死率为24 % , 围生儿病死率达30 % ～40 % 。 妊娠肝脏疾病的处理 病毒性肝炎? 乙型肝炎：如果DNA>10 的4 次方，护肝后肝酶、黄疸不降或上升，妊娠>3 个月，可在知情同意下应用拉米夫定或替比夫定，妊娠<3 个月权衡利弊 甲、戊型肝炎无需抗病毒治疗。 妊娠期干扰素禁忌 寄生虫、细菌感染 妊娠期暂不考虑病因治疗 停止使用肝损药物和脱离毒物 轻型病例的护肝治疗处理 ALT<正常2倍，无黄疸? 口服美能（签字） 每月检测一次肝功 ALT> 正常2 倍，有黄疸 住院治疗 静脉点滴美能、还原型谷胱甘肽（均要签同意书） 静脉内点滴思美泰 1-2 周监测肝功、凝血功能 肝衰竭的治疗——内科综合治疗—1 原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症 (1) 卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。 (2) 加强病情监护。 (3) 高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食；进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日 1 500 千卡以上总热量。 (4) 积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子。 (5) 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒。 (6) 注意消毒隔离，加强口腔护理，预防医院内感染发生 肝衰竭的治疗——其他 免疫调节治疗：肾上腺皮质激素的应用尚存在不同意见。? 可酌情使用胸腺素a l等免疫调节剂。? 如不要胎儿，可使用促肝细胞生长素和前列腺素E l脂质体等药（有出血倾向者后者慎用）? 应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症；? 酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂，如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗? 肝衰竭的治疗——并发症防治-1 肝性脑病? ① 去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等。 ② 限制蛋白质饮食。 ③ 应用乳果糖或拉克替醇口服，可酸化肠道，促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收。（维持大便1-2 次/ 日） ④ 酌情选择精氨酸、鸟氨酸门冬氨酸等降氨药物。 ⑤ 酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡。 ⑥ 人工肝支持治疗 肝衰竭的治疗——并发症防治-2 脑水肿? ① 有颅内压增高者，给予高渗生脱水剂，如20 ％甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者慎用； ② 襻利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用； ③ 人工肝支持治疗 肝肾综合征 ①大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入； ②限制液体入量，24 h 总入量不超过尿量加500 ～700ml(177) ； ③肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容或加用特利 肝衰竭的治疗——并发症防治-3 感染? ①常见感染：自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等。 ②常见病原体：大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及真菌。 ③一旦出现感染，应首先经验用药，选用强效抗菌素或联合应用抗菌素，同时可加服微生态调节剂。尽可能在应用抗菌素前进行病原体分离及药敏试验，并根据药敏实验结果调整用药。 ④同时注意防治二重感染。 肝衰竭的治疗——并发症防治-4 出血? ①对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物。手术治疗。? ②对DIC患者，给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板，? 对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物。? 产科处理-1 妊娠早期 若有肝功能不全、PT延长或食管静脉曲张的孕妇，应尽早人工流产? 术后应严格避孕? 妊娠中晚期 若肝功能无变化，无子女者可继续妊娠。定期产前检查，预防合并症(子痫前期、贫血等)? 如果出现食管静脉曲张破裂出血，保守治疗无效，患者又迫切希望继续妊娠者，可行门腔静脉分流术，手术一般宜在孕4～5个月时进行 产科处理-4 分娩期? 若肝功能代偿良好，无并发症，估计产程进展顺利者，可阴道试产? 早期诊断、及时终止妊娠是改善AFLP 的关键 HELLP 综合征一经确证即刻终止妊娠 伴有食管静脉曲张或有产科指征者应行剖宫产术? 对接近孕足月的妊娠肝衰竭多主张在短期内保肝治疗及纠正凝血功能后，尽早剖宫产? 产前用维生素K1，产后加强子宫收缩防止产后出血? 应用广谱抗生素控制感染，特别要控制产道感染。? 预防二重感染 转诊指征-1 妊娠合并病毒性肝炎（需住院治疗，无住院条件的医院应转诊? 临床疑妊娠合并病毒性肝炎，但无实验室检验条件的医院应转诊? 病毒性肝炎治疗效果不理想，应转上级医院进一步检查和治疗? 疑妊娠合并重症肝炎者，应及时转上级医院救治，并做好转运途中的抢救工作? 转诊指征—2 妊娠合并病毒性肝炎，存在产科高危因素的 应转上级医院诊治 一旦确诊为AFLP或高度怀疑AFLP时，应立 即转上级医院(有抢救条件的医院)救治? 妊娠合并肝硬化孕妇均应转上级医院(有抢救 条件的医院)检查治疗 剖宫产术中/术后注意点 麻醉选择：腰麻、硬膜外? 术后不用镇静、止痛药? 子宫切除问题? 腹腔引流? 抗生素选择? 新生儿低血糖治疗? 新生儿出血预防? 重视！ ? 孕期任何时间消化道症状、轻微的肝功能异常，不一定是妊娠期的反应！！ 未经纠正的活动出血、DIC、胎窘、临产的孕产妇不适合长途转运，就地抢救，提供支持 结束语： 早期发现是远离死亡的基本条件! 早期治疗是降低病死率的重要措施! 承认自己知识的局限性 发挥最大救治优势，降低两个死亡率 时间就是生命，晚转等于不转 病人的生命高于一切 职业安全高于一切