创伤弧菌的微生物学特征及临床感染特点

创伤弧菌的微生物学特征及临床感染特点 314 主堡! 堕鏖璧鎏疸盘查! 鲤! 生! ! 旦蔓! 鲞箜! 塑垦! 也』垦! 也! 垒丝! 坠i! :堕塑堕!! Q 塑:!! ! :! :堕! :! ?讲座? 创伤弧菌的微生物学特征及I 临床感染特点 王志刚邵平扬吴展 创伤弧菌vi bri o vul ni fi cus 是一种革兰阴性嗜 学者的高度重视。中国东南沿海是创伤弧菌自然生 温、嗜盐、嗜碱型海洋致病菌,与霍乱弧菌、肠炎弧菌 长的栖息地,随着社会经济和交通的发展、沿海旅游 同属致病性弧菌,自然生长于水温15~27。C,含盐 人数的增多及新鲜海产品的远距离销售,内陆地区的 0.7%一1.6%的港湾、河海交界处及内陆盐湖水域 创伤弧菌感染率也呈逐年上升趋势。 的浮游生物、沉积物和贝类中,尤其寄生于牡蛎、蛤 1微生物学特征 蜊、虾蟹等海产品中。人 群通过食用该菌污染的海 产品或因伤口接触该菌而 感染,可导致坏死性筋膜 1.1一般特征创伤弧菌属革兰阴性菌,呈逗点状, 炎、败血症和急性胃肠炎等。50%的患者在发病48 菌体长1.4~2.6岬,宽 0.5~0.8斗m ,单极端生鞭 毛、无芽孢、无异染颗粒,氧化酶阳性、触酶阳性,需氧 h内因多器官功能衰竭而死亡?。该菌在欧美、日 本和中国香港被冠以“食肉菌”fl esh 和厌氧条件下均能生长。 最适合该 菌生长的条件为 eat ing 7.0?0。。该菌可自然生长 30?、1%~2%NaCI 、pH bacteri a 的称号旧J。1970年Roland首次报道感染 于20?In] ,盐度为0.7%一1.6%的海水中‘12】,当 该菌的病例,1976年Hol l is 成功分离并鉴定该病原 海水盐度超过3.8%时该菌则不易生长?3| 。创伤弧 体,1979年Far mer 将其命名为创伤弧菌。1995年 菌抵抗力不强,在520c、NaCl0.04%或8%、 《美国临床微生物手册》将弧菌属分37种,其中明 12%胆汁及pH3.2的 环境 中不 生长 ,煮 沸3 mi n或 确有致病作用的弧菌12种。美国食品药品监督管 120?干式烘烤10 mi n即可死亡。 理局FDA及北欧食品分析委员会NMKL 在食品 1.2培养特性 微生物控制中均特别强调 对创伤弧菌给人类造成的 1.2.1基础培养 创伤弧菌在5%羊血琼脂平板 危害进行监测。至今,在美国、加拿大、澳洲、西班 37?,5%C02培养24 h,菌落 呈细小、光滑、 边缘整 牙、瑞士、德国、日本和韩国等沿海国家均有感染该 齐、圆形微凸、湿润、色黄,直径2?3 mm ,草绿色溶 菌的病例报道。2004年美 国得克萨斯州发生群体死 血环。48 h后菌落顶端凹陷,但中央突起,呈双层 亡暴发病例,引起社会恐慌。2006年文献报道,美国 状。一般培养阳性率为43%【3J 。在硫柠胆蔗琼脂 274例创伤弧菌感染病例中,死亡病例数约占 培养基 TCBS 上呈凸面、平滑乳脂状的蓝绿色菌 52%[3.41;日本报道106例病例中,死亡 率为67%,慢 落,直径2?3 mm 。在4号琼脂平板上还原亚碲酸 性病毒性肝病患者感染创 伤弧菌后的死亡率可高达 钾,中心呈黑色或灰色菌 落。在麦康凯培养基上生 infect ious diseases 81%l s]。2006年8月 Emer ging 长,在沙门、志贺菌属琼脂培养基SS 上不生长,在 杂志将创伤弧菌列入最危险的细菌之列【6J。创伤 克氏双糖培养基中 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为斜面产碱,底层产酸不 弧菌与霍乱弧菌感染具有相似的临床特点:起病急、 产气。 进展快、病情重、有传染性。目前,霍乱已被列入国 1.2.2分离培养[1引 创伤弧菌选择性增菌液为 家I 类烈性传染病,人们对霍乱弧菌的研究较成熟, 10%蛋白胨、1%NaCI 、pH 8.0?8.5的碱性蛋白胨 防治知识普及,只要采取积极的治疗措施,死亡率较 水 APW ,细菌在APW 中均匀混浊生长,无明显菌 低。至2007年底,中国大陆共报道了56例创伤弧 膜形成。如果加入纤维二 糖增菌效果更佳,添加多 菌感染病例,其中死亡33例占58.9% ,在23例 黏菌素E的肉汤不仅能抑制副溶血性弧菌和溶藻 痊愈者中有5例患者被截肢?引,是一种极具致命性 弧菌等非目标菌的生长,还能促进创伤弧菌的生长。 及致残性的疾病,已引起卫生行政管理部门及国内 常用分离培养基为TCBS, 其广泛用于弧菌的分离培 养,可利用碱性pH 8.6 、牛胆汁和1%NaCI抑制 作者单位:314000浙江省嘉兴市第二医院检验科 王志刚、邵平 其他非目 标菌。 扬 ,内科 吴展 通信作者:王 志刚,Emai l :Xi e303@ 126.coi n 1.3细菌鉴定与药物敏感性试验创伤弧菌的主主堡蝗鏖壁垫盛盘查!Q塑生!! 旦箜! 鲞箜i 塑 些!』垦!垫! 坐! 望!:堕塑坚!! 塑! :!生:!:塑! :! 要生化反应特性有:氧化酶、动力、赖氨酸脱羧酶、鸟 也可见骨髓炎、肺炎、 子宫内膜炎、输卵管炎性反应 及角膜炎等?7l ,严重者可出现黏膜、消化道和呼吸 氨酸脱羧酶、明胶、纤维二糖、乳糖、p.半乳糖苷、o/ 129敏感试验 10 道出血,部分患者可见腹水。从渗出液、血液样本中 wg 、3%一6%NaCI 生长试验阳 性;精氨酸双水解酶、V .P试验、肌醇、鼠李糖、0% 培养出创伤弧菌的概率约为43%,临床特征及病理 NaCl 生长试验阴性。目前比较常用的自动化细菌 进展的早期认识显得尤为重要。该菌感染的临床典 诊断系统为API 20E、Vi t ek.32 GNI 卡和Vi t ek-2 型特征如下: 2.4.1 ID-GNB卡等。商业化生化鉴定试剂和自动化鉴定 急性坏死性筋膜炎急性坏死性筋膜炎的 系统的出现简化了鉴定步 骤,但由于创伤弧菌的表 发生率为47%一70%【6J 。伤口接触海水如游泳 或被海产品 鱼的翅、虾脊椎、蟹脚、贝类等 刺伤而 型不稳定,存在亚型,并且非典型菌株较常见,使得 感染创伤弧菌,以四肢伤最 为常见。早期感染部位 鉴定复杂化。 呈0.2一O.5 cm 红色丘疹、质硬。中期皮肤呈褐色 药物敏感性试验显示,创伤弧菌对氨苄西林、头 孢吡肟、头孢曲松、头孢他啶、环丙沙星、左氧氟沙星、 瘀斑或花斑状, 边缘呈暗红或边界不清、肿胀伴凹陷 复方磺胺甲恶唑、亚胺培南及呋喃妥因敏感;对庆大 性水肿、疼痛,周边淋巴结肿大、压痛。24 h内出现 张力性水疱,后逐渐融合成2?5 i3m 血疱,溃烂破 霉素、氨曲南、妥布霉素、头孢唑啉耐药。第三代头孢 菌素类中以头孢哌酮钠,青霉素类以广谱的哌拉西林 裂,皮肤呈片状烫伤样皮损,软组织成蜂窝组织炎或 钠治疗效果较好,乳酸左氧氟沙星的抗创伤弧菌效果 急性坏死性筋膜炎,真皮胶原凝固性坏死,表皮呈黑 色坏疽样,渗液不止?8| 。病程进展迅速,从脚趾末 明显好于培氟沙星。米诺 环素和头孢噻肟治疗创伤 d,并向躯干发展。皮肤组 弧菌感染的小鼠模型有一定疗效,两者联用在严重创 端蔓延到大腿只需1~2 伤弧菌感染的实验治疗中更显优势?引。 织变化规律:颜色由红一紫- +褐一黑发展;小丘疹_+ 小水疱_融合。大血疱一皮损;疱壁张力性紧张- + 2临床特点 松驰_溃烂;疱内物渗出性黄半透明一半血性一血 2.1 性。该菌最适合生长的盐度为0.7%~1.6%,而人 感染途径创伤弧菌感染的途径主要为生吃 牡蛎等海鲜和经破损皮肤接触海水。前者由肠道感 类汗液中的盐度为0.7%一1.O%,因此非常适宜该 染所引起,表现为原发性创伤弧菌性败血症;后者感 菌的生长?2| 。 实验室 17025实验室iso17025实验室认可实验室检查项目微生物实验室标识重点实验室计划 指标乳酸脱氢酶 LDH 、肌酸 激酶 CK 、肌酸激酶同功 酶CK ?MB 增高,白蛋白 染往往从下肢开始,局部皮肤、肌肉坏死,继而迅速 发展为败血症,83%的原发性败血症患者在发病前 消耗性下降,呈严重低蛋白血症。 l 周内食用过生海鲜产品,感染剂量100个,高发 2.4.2原发性败血症原发性败血症的发生率为 季节为5~10月份。 14%~27%?J 。在致病因子的作用下,创伤弧菌可 以穿过肠黏膜进入血液,引起原发性败血症,同时出 2.2易感人群慢性肝病 病毒性、酒精性、慢性 现全身中毒症状,如发热、寒战、表情冷漠、烦躁、皮 淋巴细胞性白血病、慢性肾衰竭、消化性溃疡、滥用 肤湿冷、低血压、脉搏细速、呼吸急促困难及巩膜黄 激素及器官移植受体等患者为易感人群。有基础肝 脏疾病患者感染创伤弧菌后的病死率为67%,无肝 染等。随着病程的发展还 可能出现神志不清、视力 病患者病死率为29%H1。 模糊和大小便失禁。此时可以采取24 h内连续3 2.3潜伏期创伤弧菌毒血症的潜伏期为24?48 次抽取血样本培养并对下肢 创面的水疱液进行细菌 培养,以提高阳性检出率。 h,美国FDA认为该病的潜伏期为16 h,但从笔者接 触的病例来看,潜伏期可达l 周至10 d左右。 2.4.3急性胃肠炎 急性胃肠炎的发生率为7% 一11%[6 2.4临床表现创伤弧菌感染后的临床表现有发 J。由于牡蛎、虾蟹、生壕、蛤等可以通过海 水的吞吐起到浓集细菌的作 用,因而成为创伤弧菌 热、寒战、胸闷、乏力、低血压、脉搏细速、心动过速、 9l ,如食入受该菌污染的生或未煮 皮肤湿冷、休克、口唇发绀、呼吸浅弱,肺部可闻及 传播的主要媒介[ 1 干、湿性哕音,可出现恶心、腹痛腹泻,少尿、无尿,皮 熟的海产品,便有可能导 致创伤弧菌食源性感染。 h 肤黄染、眼结膜出血,肝性脑病、烦躁不安、颈项抵抗 细菌分泌的溶细胞素可引起消化道损伤,平均16 内引起腹泻 60% 、痉挛 性腹痛55% 以及恶心呕 和昏迷等。感染后的皮损常从下肢的足背向近心端 吐 53% 。早期大便呈黄绿色水样,后期呈黑色 发展,可见皮肤肿胀、局部红斑、片状瘀斑、水疱、大 血便。 疱性皮损、蜂窝组织炎伴恶臭及坏死性筋膜炎【I 6‘,主堡些庄堕鎏疸苤查 塑!笙! !旦塞! 鲞筮i 翅鱼!也』垦! 地!! 丝!垡! :坠!坐! 兰!堕! !尘:!:塑! :! 316 a 感染早期; b 感染中期;c 感染后期;d 坏死性筋膜炎解剖图 图1创伤弧菌感染后早、中、后朗皮肤症状及坏死性筋膜炎解剖图 2.5.9病理改变表皮细胞灶性松懈,表皮下水 2.5临床诊断 2.5.1粪常规早期黄绿色稀便,后期黑色血便, 疱,真皮水肿,胶原纤维溶解,血管内皮坏死脱落,血 可进行细菌培养。 管壁纤维蛋白样坏死,血管内栓塞;肌细胞核固缩, 2.5.2尿常规早期浑浊、血尿、蛋白尿,后期少尿 肌丝排列紊乱、溶解;皮下组织可见出血伴中性粒细 胞浸润?1。 或无尿。 2.5.10病原学检查血液、伤口分泌物及粪便中 2.5。3血常规红细胞、血红蛋白、血小板进行性 下降,C一反应蛋白增高;中性粒细胞内可见中毒颗粒 分离到创伤弧菌或基因检测阳性是诊断的重要 或空泡,核左移,白细胞计数低下者病死率提高。 依据。 2.6治疗 2.5.4肝肾功能肝肾功能受损并进行性加重,胆 2.6.1病变局部的处理感染早期可将患肢在尽 红素升高、白蛋白低下;LDH、磷酸肌酸激酶CPK 和CK.M B增高;ALT、AST也可增高,部分患者血清 可能忍受的温度下45? 水浴浸泡或热敷提高 局部温度【211。有水疱形成尚未破溃者可局部用碘 补体C3、CA 、IgE增高,急性期蛋白C和蛋白s 低 下。 伏消毒后,抽吸水疱液,暴露创口。对肿胀显著者应 进行手术减压和引流,尽早彻底清创非常关键,切除 2.5.5凝血功能障碍血小板极度低下,PT、活化 部分凝血活酶时间AFI T 、凝血酶时间rI ’I ’ 明显 坏死的皮下脂肪组织,清除变黑坏死的筋膜,用3% 延长。纤维蛋白原、D- 二聚体可增高。 双氧水冲洗创面,造成不利于细菌繁殖的生存环境, 减少局部炎性反应介质及细菌毒素,皮肤可以保留, 2.5.6血气分析低氧血症、低碳酸血症及代谢性 以便皮瓣移植。患肢抬高150伤口敞开,半暴露结 酸中毒。 2.5.7影像学诊断部分患者B超或CT检查发 合远红外线间歇照射忸J,尽可能保持创面干燥。创 面局部用磺胺米隆+氯霉素纱布疏松填塞,或插数 现肝脾肿大,肺、胰等组织坏死、炎性渗出等 图2 , 根聚乙烯导管在术后进行灌洗,l ~2 0 /d,覆盖单 X 线胸片可示肺纹理小片阴影。 层无菌碘伏纱布,注意无菌操作。术后勤换药,加速 坏死组织脱落,密切观察伤口引流、皮肤颜色与血供 状况,发现有坏死组织需再次扩创手术,甚至截肢, 后期可进行植皮手术。 2.6.2全身用药联合用药首选头孢哌酮+左氧 氟沙星、头孢哌酮+奈替米星、奈替米星+多西环 素,其次为左氧氟沙星+多西环素、头孢哌酮+氯霉 素、左氧氟沙星+氯霉素旧】,也可静脉滴注亚胺培 a急性胰腺炎伴胰周蜂窝组织炎,肾前筋膜、侧锥筋膜增生; 南/西司他汀、左氧氟沙星、替硝唑、哌拉西林等抗炎 b 肝周围渗出液体,腹腔积液 治疗【3】,并建议抢救过程中禁用激素m 】。 圈2创伤弧菌 感染CT片 2.6.3辅助治疗输注乳酸林格氏液、生理盐水及 2.5.8心电图 晚期可出现室性心动过速或室颤, 血浆、血小板、白蛋白、补液等措施扩容、抗休克、护 也可出现特发性Osbom 波 J 波 ,该波见于患者低 肝,使用多巴胺升压,小 剂量肝素、东莨菪碱、乌司他 温和高血钙时明显或有心脏性猝死或心室颤动史 丁可抑制炎性反应介质的 产生,清除氧自由基,稳定 者,是预测恶性室性心律失常的指标。 溶酶体膜等,改善循环状态及多器官功能恢复川,