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病历检查表.doc

病历检查表

袁清月
2019-05-05 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《病历检查表doc》,可适用于医药卫生领域

病例环节质量评价标准(非手术科室)广西壮族自治区卫生厅制科别姓名性别年龄床号住院号入院日期住院天数经治医师医师类别诊断病例分型ABCD项目序号评价点优良劣病历书写入院记录小时内完成、规范书写主诉简明、现病史完整规范各病史清楚、体检齐全、有专科重点、规范记录首次病程记录小时内完成、内容齐全、有记录时间病人入院小时内有上级医师查看病情记录体现三级查房、有记录、体现上级医师的指导意见和水平病程记录反映病情变化、有分析判断及记录时间疑难、重症病例有讨论、抢救有记录疑难病例及时会诊、参加会诊人员有层次、有记录转出(入)有记录患者知情告知要点明确、有签名特殊检查、治疗有患者知情同意意见(并以现场调查加以评价)病历其他项目规范书写、有上级医师修改、有签名是是是是有体现有有及时、有有明确、有有规范、有缺小项、处不规范不简明、不规范部分不全、不规范部分不全、无时间有查房但记录不全有查房但频次数缺次、记录意见不完善欠分析、无记录时间讨论意见<人、以组内查房代替科内讨论会诊时间>小时、会诊意见不完善不按时记录、记录不完整、内容缺项不完整、要点不明确同意书内容不完善项目不规范、修改不完善缺大项、*涂改严重、*拷贝式书写、#小时未完成或不是经治医师书写。重要病史不完整、*伪造、主诉不符合实际阳性或重要阴性体征遗漏、无专科重点、*伪造*不在小时完成、#无记录、或不是经治医师书写。小时内无上级医师查看(主治小时内无查看)*缺三级查房、查房频次缺次以上、记录未能体现上级医师的指导意见和水平危重症者不按规定记录未能反映病情变化、*伪造*无抢救记录或记录不及时、无科内或科间讨论、无结论性意见会诊时间>小时以上、会诊无指导性意见、*延误诊断*无记录、内容缺项以上*无告知意见记录、无签名*缺知情同意书缺个以上项目、无上级医师修改、无签名临床诊疗主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断诊疗计划体现个体化、有针对性有辅检报告支持诊断血、尿常规化验及时输血前项检查齐全无滥用检查项目、辅检结果有分析、有处理意见专科用药具有针对性、无滥用药品现象一、二线抗生素使用符合规范和原则三线抗生素应用有主任意见、特殊用药有会诊记录用药及其他诊疗效果有分析无滥用其他辅助药品现象诊疗并发症院内感染住院患者满意度(以现场调查的方式评价)清晰、有有有<小时齐全无、有有、无符合有有无无无满意不充分、无鉴别诊断不完善、针对性不强缺项、报告不及时或描述不详细>小时但≤小时缺小项针对性不强、处理欠佳有缺陷、针对性不强有缺陷、剂量、方法、联用不当超线用药、预防用药或培养阳性后未及时调整分析不充分有缺陷轻度并发症轻度感染基本满意*诊断错误、诊断名称与ICD不相称公式化书写、无针对性、*拷贝式书写报告不准确、无签名、无复核痕迹、*缺重要辅检无血尿常规医嘱或>小时报告缺两项以上无针对性、无分析、无处理、*滥检查无针对性、*有明显滥用药*违反抗菌素使用原则*违反原则或无会诊、无主任意见无分析*有明显滥用其他辅助药品重度并发症重度感染不满意         主要缺陷简记如下:                                                                                           优点数:    良点数:    劣点数:       检查者签名:      检查日期:评价办法:≥的评价点为优点时该份病例为优级:<评价点为优点时该份病例为良级凡有一个*号的评价点该份病例为良级有个*号的评价点该份病例为劣级有个(含个)以上劣点时该份病例为劣级凡有#号的评价点该份病例为劣级(也定为不合格病例)。病例环节质量评价标准(手术科室)广西壮族自治区卫生厅制科别姓名性别年龄床号住院号入院日期住院天数经治医师医师类别诊断病例分型ABCD项目序号评价点优良劣病历书写入院记录小时内完成、规范书写主诉简明、现病史完整规范各病史清楚、体检齐全、有专科重点、规范记录首次病程记录小时内完成、内容齐全、有记录时间病人入院小时内有上级医师查看病情记录体现三级查房、有记录、体现上级医师的指导意见和水平病程记录反映病情变化、有分析判断及记录时间疑难、重症病例有讨论、抢救有记录大中手术有术前讨论、术者术前查看病人有意见记录大中手术术前有科主任或授权的上级医师查房确认疑难病例及时会诊、会诊人员有层次、有记录转出(入)有记录患者知情告知要点明确、有签名麻醉师术前、术后访视符合规定、有记录特殊检查、治疗有患者知情同意意见(并以现场调查加以评价)术者在小时内规范完成手术记录病历其他项目规范书写、有上级医师修改、有签名是是是是有体现有有有有及时、有有明确、有符合、有有是规范、有缺小项、处不规范不简明、不规范部分不全、不规范部分不全、无时间有查房但记录不全有查房但频次数缺次、记录意见不完善欠分析、无记录时间讨论意见<人、以组内查房代替科内讨论讨论意见<人、以组内查房代替科内讨论确认意见不完善会诊时间>小时、会诊意见不完善不按时记录、记录不完整、内容缺项不完整、要点不明确记录不规范同意书内容不完善时间>小时、不规范项目不规范、修改不完善缺大项、*严重涂改、*拷贝式书写、#小时未完成或不是经治医师书写。重要病史不完整、*伪造、主诉不符合实际阳性或重要阴性体征遗漏、无专科重点、*伪造*不在小时内完成、#无记录、或不是经治医师书写。小时内无上级医师查看(主治小时内无查看)*缺三级查房、查房频次缺次以上、记录未能体现上级医师的指导意见和水平危重症者不按规定记录未能反映病情变化、*伪造*无抢救记录或记录不及时、无科内或科间讨论、无结论性意见*无科内或科间讨论、术者术前无查看病人*术前上级医师无签名确认会诊时间>小时、会诊无指导性意见、*延误诊断*无记录、内容缺项以上*无告知意见记录、无签名访视不及时、无记录、*伪造访视意见*缺知情同意书术者未书写或由一助书写无术者签名确认缺个以上项目、无上级医师修改、无签名临床诊疗主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断诊疗计划体现个体化、有针对性择期手术术前住院天数有辅检报告支持诊断血、尿常规化验及时术前、输血前项检查齐全手术(含介入)适应症明确手术及特殊治疗无并发症无滥用检查项目、辅检结果有分析、有处理意见专科用药具有针对性、无滥用药品现象一、二线抗生素使用符合规范和原则三线抗生素应用有主任意见、特殊用药有会诊记录、用药及其他诊疗效果有分析院内感染住院患者满意度(以现场调查的方式评价)清晰、有有<天有<小时齐全明确无无、有有、无符合有无满意不充分、无鉴别诊断不完善、针对性不强因医方原因造成>天缺项、报告不及时或描述不详细>小时但≤小时缺小项适应症不强、有缺陷并发症轻针对性不强、处理欠佳有缺陷、针对性不强有缺陷、剂量、方法、联用不当超线用药、预防用药或培养阳性后未及时调整、分析不充分轻度感染基本满意*诊断错误、诊断名称与ICD不相称公式化书写、无针对性、*拷贝式书写因医方原因造成>一周报告不准确、无签名、无复核痕迹、*缺重要辅检无血尿常规医嘱或>小时报告缺两项以上*无适应症并发症重无针对性、无分析、无处理、*滥检查无针对性、*有明显滥用药*违反抗菌素使用原则无分析、*违反原则或无会诊、无主任意见重度感染不满意         主要缺陷简记如下:                                             优点数:     良点数:     劣点数:       检查者签名:      检查日期:评价办法:≥的评价点为优点时该份病例为优级:<评价点为优点时该份病例为良级凡有一个*号的评价点该份病例为良级有个*号的评价点该份病例为劣级有个(含个)以上劣点时该份病例为劣级凡有#号的评价点该份病例为劣级(也定为不合格病例)。附件:           终末病历质量评分标准说明和格式评分标准说明 一、此表用于病历终末质量评分:、先用单项否决的方法进行筛选如病历中存在单项否决所列项目之一者为不合格病历不再进行病历质量评分。、选合格病历按照评估标准进行质量评分。、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法。最高不得超过本书写项目的总分值。如:病程记录部分总分值分在病程记录部分扣分累计最高应为分不得超过该分数。、总分值为分≥分为甲级病历>分又<分为乙级病历<分为丙级病历(包括三个“单项否决”的不合格病历)。二、各项说明:单项否决:将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目也是病历书写的最基本要求各级医师必须做到。单项否决仅作为对一份不合格病历处理的规则之一仅限于对行业内部的管理。第一条 病案首页医疗信息未填写(空白首页)系病案首页中大部分是临床医师所填写的内容应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写出院病历不应有空白首页出现。第二条 传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡并在病案首页中详细写。第三条 血型书写错误住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中不得有误。第四条 无入院记录入院记录内容包括:患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查(指患者入院前作的检查)及初步诊断和书写医师签字等须在患者入院小时内由住院医师完成。第五条 由实习医师或试用期医学毕业生书写的入院记录视为缺入院记录。第六条 入院记录未在小时内完成。入院记录须在患者入院小时内完成超过此时限医师未完成病历书写应为不合格病历。第七条 无主诉第八条 无现病史第九条 无体格检查第十条 首次病程记录未在患者入院后小时内完成超过此时限医师未完成记录视为不合格病历。第十一条 患者入院小时内无主治医师首次查房记录。患者入院小时内须有主治医师(或主治医师以上的医师)首次查房记录。第十二条 医师未在接班后小时内完成交接班记录或无交接班记录。住院医师进行交接班时应书写交接班记录。交班记录须在交班前完成接班记录应在接班后(即交班后)小时内完成。第十三条 小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录患者住院期间需要转科时由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录转入可是医师于患者转入该科室后小时内完成转入记录。病危患者根据病情变化随时记录病程至少每天记录一次病程。第十四条 疑难危重病例无科主任或主任(副)医师查房记录、天内无病例讨论记录。对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例必须有科主任或主任(副主任)医师查房记录或由科主任或主任(副主任)医师主持的疑难病例讨论记录。第十五条 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见病危患者无病情告知记录。抢救记录中须详细记录参加抢救的医师姓名尤其是指导抢救的上级医师除记录姓名、职称还须记录抢救、治疗意见。第十六条 无特殊检查、治疗同意书(含自费应用的药品、医用材料设备、假体)特殊检查、治疗是指以下四种情况之一:、有一定危险性可能产生不良后果的检查和治疗、由于患者体质特殊或者病情危重可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗、临床试验性检查和治疗、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。特殊检查、治疗同意书无患者/家属及医师签字  特殊检查、特殊治疗、手术及实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时应当由其法定代理人签字患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的应当由其授权的人员签字没有近亲属或近亲属无法签署同意书的由其关系人签字为抢救患者在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。第十七条 需要作术前讨论的病例无术前讨论记录患者病情较重(原则上为C、D型病例)或手术难度较大、新开展的手术、以及第一次手术后出现严重并发症再次手术的均需在上级医师主持下进行术前讨论,有记录。(医院各专科手术分级规定应在医务部(科)备案)第十八条 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认

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