XXXX医院
非妇科细胞病理学申请单(门诊) 细胞学号:
病人ID号: 申请号: 姓名: 性别: 年龄: 费别:
执行科室:病理科 患者联系电话:
临床
表
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现及有关检查(包括影像学、内窥镜、实验室检查等)
临床诊断:
标本采取方式(以“√”表示):
肿块针吸□ 痰液□ 乳头溢液□ 胸水□ 腹水□ 心包积液□ 食管拉网 □ 尿液□ 纤支镜涂片□ 脑脊液□ 其他
检查目的:
查找瘤细胞 □
其他
开单科室: 开单医生: 申请日期:
细胞病理学所见及诊断:
诊断医师:
报告
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日期: 年 月 日
XXXX医院
非妇科细胞病理学申请单(住院) 细胞学号:
检查号: 病人ID号: 检查类别: 检查子类:
姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号:
临床表现及有关检查(包括影像学、内窥镜、实验室检查等)
临床诊断:
标本采取方式(以“√”表示):
肿块针吸□ 痰液□ 乳头溢液□ 胸水□ 腹水□ 心包积液□ 食管拉网 □ 尿液□ 纤支镜涂片□ 脑脊液□ 其他
检查目的:
查找瘤细胞 □
其他
申请日期: 申请医生: 医生签字:
细胞病理学所见及诊断:
诊断医师: 报告日期: 年 月 日