高 处 作 业 票
编号：
工程名称
填写人
施工单位
作业地点
作业
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
作业类别
作业高度
施工单位监护人
现场人员姓名
施工区域监护人
派工单位监护人
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
相关作业票编号
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
作业人员身体条件符合要求。
2
作业人员着装符合要求。
3
作业人员佩戴安全带。
4
作业人员携带工具袋，所有工具系有安全绳。
5
作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气呼吸器。
6
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。
7
垂直分层作业时中间有隔离措施。
8
梯子和绳梯符合安全规程。
9
在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。
10
高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。
11
30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。
12
其他补充安全措施：
危害识别
施工单位意见：
签名：
车间（工段）意见：
签名：
安全管理部门意见：
签名：
厂领导审批意见：
签名：
完工时间
年 月 日 时 分
验收人签名：
验收人签名：
受限空间作业许可证
编号：
申请部门
作业地点
作业名称
监护人
作业人
作业时间
起： 年 月 日
止： 年 月 日
作业危险性
分析
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1、 存在高处坠落风险□
2、 存在缺氧、窒息风险□
3、 存在易燃易爆风险□
4、 存在交叉作业风险 □
5、 其它危险性描述：
1、 对作业人员进行安全教育，作业安全交底，作业人员清楚受限空间内存在的危险有害因素；□
2、 作业人员防护用品、防毒用具、着装符合工作要求；工作人员不携带钥匙、手机等易坠物；□
3、 受限空间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道已采取有效隔离措施；设立安全警示标识；□
4、 设备进行自然通风半小时以上，必要时采取正压送风；□
5、 带有搅拌器的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，加锁或设专人监护；□
6、 受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物；□
7、 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已检测分析可燃、有毒有害气体含量符合规范要求；□
8、 受限空间照明电压应小于等于36V，易爆空间使用防爆工具、防爆电筒或电压不大于12V的防爆安全行灯；□
9、 准备消防器材、救生绳、气防装备等防护设施；□
10、 必要时配备便携式气体检测仪；□
11、 同时进行其他特种作业办理相应的作业票据；□
12、 补充措施：
作业单位负责人现场检查情况：
签字： 年 月 日
作业单位负责人现场意见
签字： 年 月 日
安全员审批意见：
签字： 年 月 日
副总经理审批意见：
签字： 年 月 日
完工后作业单位负责人回执：
签字： 年 月 日
A．如果有应急性危险作业，必须报告安全办公室，由部门安全员到现场监护。
B．危险作业必须按安全作业
标准
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，操作规程进行。
临 时 用 电 作 业 票
编号：
工 程 名 称
填 写 人
施 工 单 位
监 护 人
施 工 地 点
电源接入点
用电设备及功率
工 作 电 压
作 业 内 容
动火作业证号
临时用电人
姓 名
电工操作证号
电工操作证号
临时用电时间
年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
相关作业票编号
主 要 安 全 措 施
确 认 人
1、安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。
2、在防爆场所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
3、临时用电的单相和混用线路采用五线制。
4、临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。
5、临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。
6、暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米
7、临时用电配电盘、箱有防雨措施。
8、临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。
9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。
10、其他补充安全措施：
危害识别：
临时用电单位负责人意见：
签名：
安全部门负责人意见：
签名：
车间负责人意见：
签名：
厂领导审批意见：
签名：
完工验收时间
年 月 日 时 分
验收人签名：
验收人签名：
浙公网安备 33021202002483