2三级综合医院评审标准实施细则（可编辑）

2三级综合医院评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 实施 细则 测试细则下载防尘监理实施细则免费下载免费下载地暖施工监理细则公路隧道通风设计细则下载静压桩监理实施细则下载 （可编辑） 三级综合医院评审标准实施细则 2011年版解读 首都医科大学附属北京友谊医院 张志忠 个人简历 ?主任病案技师 副主任医师 ?从事普外科专业38年，担任病案科主任22年 ?中国医院协会病案专业委员会副主任委员 ?中国医院协会病案专业委员会病案质量监控学组主任委员 ?中华医学会北京病案专业学会名誉主任委员 ?北京市病案质量控制与改进中心专家委员 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准(2011 年版)》(卫医管发〔2011〕33号)。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据， 制定本细则。 一、本细则适用范围 《三级综合医院评审标准实施细则(2011 年版)》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。 第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合 医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各 章节中带“?”为“核心条款”，共48 项。 第七章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运 行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、细则的项目分类 (一)基本标准 适用于所有三级综合医院。 (二)核心条款 为保持医院的医疗质量 与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未 达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”， 带有?标志。 (三)可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务 的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项 目。 表1 第一章至第六章各章节的条款分布 三、评审表述方式 (一)评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 , -优秀 ,-良好 ,-合格 ,-不合格 ,-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置 的项目。 判定原则是要达到“,-良好”档者，必须先符合“,-合格” 档的要求，要到“,-优秀”，必须先符合“,-良好”档的要求。 (二)标准条 款的性质结果 评分说明的制定遵循,,,,循环原理， ,即plan ,即do ,即check ,即action 通过质量管理计划的制订 及组织实现 的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不 同，结果表达如表2。 表2 标准条款的性质结果 表2 标准条款的性质结果 , , , , 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进 有监管 有机制 仅 有 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 成效良好 . 有结果. 且能有效执行 规章、流 程 未执行。 ,,,, ,,, ,, 仅,或全无 四、评审结果 表3 第一章至第六章评审结果 项目 第一章至第六章基本标准 其中48 项核心条款 类别 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 甲等 ?90% ?60% ?20% 100% ?70% ?20% 乙等 ? 80% ?50% ?10% 1O0% ?60% ?l0% 目 录 第一章 坚持医院公益 性 ................................................1 一、医院设置、 功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设 置规划的定位和要 求 ........ 1 二、医院内部管理机制科学规 范 ...................................2 三、承担公立医院与基层医疗机构 对口协作等政府指令性任 务 ...........4 四、应急管 理 .................................................................7 五、临床医学教 育 ..........................................................9 六、科 研及其成果推广 ..................................................11 第二章 医院服务 一、预约诊疗服 务 .........................................................14 二、门 诊 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 管 理 .........................................................15 三、急 诊绿色通道管理 ..................................................16 四、住院、转诊、转科服务流程管理 ............................18 五、基 本医疗保障服务管理 ...........................................19 六、 患者的合法权 益 ......................................................20 七、投诉管 理 .................................................................2 2 八、就诊环境管 理 ..........................................................24 第三 章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身 份 ..............................26 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步 骤 .......27 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生 错误 ..28 四、执行手卫生 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 ，落实医院感染控制的 基本要求 .........29 五、特殊药物的管理，提高用药安全 ...................................30 六、临床“危急值”报告制度 ..................................................31 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 .................32 八、防范与减少患者压疮发生 ..............................................32 九、妥善处理医疗安全(不良)事件 ...................................33 十、患者参与医疗安全 .........................................................34 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全管理组织 ...................................36 二、医疗质量管理与持续改 进 ............................38 三、医疗技术管理 ..............................................41 四、临床路径与单病 种质量管理与持续改进 ......44 五、住院诊疗管理与持续改 进 ............................46 六、手术治疗管理与持续改 进 ............................53 七、麻醉管理与持续改 进 ...................................58 八、急诊管理与持续改进 ....................................63 九、重症医学科管理与持续改 进 .........................69 十、感染性疾病管理与持续改 进 .........................72 十一、中医管理与持续改 进 ............................... 75 十二、康复治疗管理与持续改 进 .........................77 十三、疼痛治疗管理与持续改 进 .............................80 十四、精神科疾病的管理与持续改进