化工厂事故案例分析[整理版]

化工厂事故案例分析[整理版] 事故案例目录 第一章:火灾事故案例 .............................................................. 3 一:淄博中轩生化有限公司"6.16"火灾事故.............................. 3 二:山东赫达股份有限公司"9.12"爆燃事故.............................. 4 三:济南市某化工厂氮氢气压缩机放空管雷击着火事故错误～未定义书签。 四:菏泽海润化工有限公司小井乡黄庄储备库11.23 爆燃事故 6 五:吉林化学工业公司化肥厂火灾事故..................................... 9 六:锅炉长期高负荷运行引发火灾事故 ....................................... 9 七; 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 不全操作不当 引发爆燃事故“2005.9.28”燃爆事故 .... 9 八:爆炸危险区域使用非防爆电气设备引发火灾 .................... 11 九:一起氧气管道燃爆事故 ..................................................... 12 十:兴化化工公司甲醇储罐爆炸燃烧事故 ............................... 15 十一:某化工厂动火措施不完善 气柜方箱着火事故 .............. 15 第二章:爆炸事故 .................................................................... 15 一:山西某化工厂压力容器爆炸事故案例 ............................... 15 二:安徽某化肥厂汽车槽车液氨储罐爆炸 ............................... 16 三:山东博丰大地工贸有限公司“7.27”爆炸事故 ................. 17 四:大庆石油化工总厂2004.10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析19 五:河北省某银矿空气压缩机油气分离储气箱爆炸 ................ 22 六:某石化总厂化工一厂换热器爆炸 ...................................... 24 七:山东德齐龙化工集团有限公司“7.11”爆炸事故.............. 25 八:锅炉炉膛煤气爆炸事故案例.............................................. 29 九:山东德齐龙化工集团氮氢气体泄漏爆炸事故 .................... 31 十: 动火前检查欠详 作业中爆炸伤人 ..................................... 33 第三章:中毒事故 .................................................................... 35 一; 山东晋煤同辉化工有限公司“4.21”事故 ......................... 35 二:山东滨化集团化工公司“4.15”氮气窒息事故 ................. 38 三:山东阿斯德化工有限公司“8.6”一氧化碳中毒事故 ........ 40 四; 淄博市周村区“5.21”危化品槽罐车中毒死亡事故 .......... 42 五: 莘县化肥有限责任公司“7.8”液氨泄漏事故.................... 44 六:苯中毒事故案例 ................................................................ 49 七:制度不执行,入罐作业酿事故............................................. 50 八:某化工厂急性硫化氢中毒事故分析................................... 52 九:二氧化硫中毒事故案例 ..................................................... 54 十: 河南濮阳中原大化集团有限责任公司“2.23”较大中毒窒息事故58 第一章:火灾事故案例 一:淄博中轩生化有限公司"6.16"火灾事故 2008年6月16日16时30分左右，淄博中轩生化有限公司黄原胶技改项目提取岗位一台离心机在由生产厂家浙江辰鑫机械设备有限公司技术员李国奕进行检修完毕，试车过程中发生闪爆，并引起火灾，造成7人受伤，直接经济损失12万元。 1(事故经过 淄博中轩生化有限公司位于临淄区东外环路中段，法定代表人史正富，总经理杜金锁，现有职工人400人，主要产品黄原胶。该公司6000吨/年黄原胶技改项目于2007年7月5日取得设立和安全设施设计审查手续，2007年12月21日取得试生产方案备案告知书。事发时正处于试生产阶段。 2(事故原因 (1)据调查分析，浙江辰鑫机械设备有限公司技术员李国奕，违反离心机操作规程，对检修的离心机各进出口没有加装盲板隔开，也没有进行二氧化碳置换，造成离心机内的乙醇可燃气体聚集，且对检修的离心机搅龙与外包筒筒壁间隙没有调整到位，违规开动离心机进行单机试车，致使离心机搅龙与外包筒筒壁摩擦起火，是导致事故发生的直接原因。 (2)淄博中轩生化有限公司未设置安全生产管理机构，配备专职安全管理人员;未落实设备检修管理规定，未制定检修方案，未执行检 修操作规程;未落实对外来人员入厂安全培训教育;主要负责人杜金锁未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。 3(防范措施 (1)进一步完善建设项目安全许可工作，重点抓好试生产环节安全监管。企业严格按照《山东省化工建设项目安全试车工作规范》，规范试生产环节的工作程序，落实试生产前和试生产过程中的各项安全措施，确保试生产环节的安全。 (2)促进企业主体责任落实，企业内部严格开展培训教育。企业严格执行化工安全生产41条禁令;认真组织宣贯学习《化工企业安全生产禁令》和《化工企业安全生产禁令教育读本》，提高员工的安全意识，减少和杜绝"三违"现象，规范生产经营行为，不断提高安全管理水平。 (3)借鉴国外大公司的先进经验，积极探索应用危险与可操作性分析(HAZOP)等技术，提高化工生产装置潜在风险辨识能力。 (4)逐步拓展行业的专业技术培训。建立企业异常活动报告制度，突出异常活动(检、维修作业、停复产、开停车、试生产、废弃物料处理和废旧装置拆除)等重点环节监管。 二:山东赫达股份有限公司"9.12"爆燃事故 2010年9月12日，山东赫达股份有限公司发生爆燃事故，造成2人重 伤，2人轻伤，直接经济损失约230余万元。 1(事故经过 山东赫达股份有限公司位于淄博市周村区王村镇王村，注册资本19883340元，职工总数220人，主要从事纤维素醚系列产品、PAC精制棉、压力容器制造等产品的生产和销售，其中纤维素醚系列产品，产量为6000吨/年，纤维素醚项目始建于2000年。 2010年9月12日11时10分左右，山东赫达股份有限公司化工厂纤维素醚生产装置一车间南厂房在脱绒作业开始约1小时后，脱绒釜罐体下部封头焊缝处突然开裂(开裂长度120cm，宽度1cm)，造成物料(含有易燃溶剂异丙醇、甲苯、环氧丙烷等)泄漏，车间人员闻到刺鼻异味后立即撤离并通过电话向生产厂长报告了事故情况，由于泄漏过程中产生静电，引起车间爆燃。南厂房爆燃物击碎北厂房窗户，落入北厂房东侧可燃物(纤维素醚及其包装物)上引发火灾，北厂房员工迅速撤离并组织救援，10分钟后火势无法控制，救援人员全部撤离北厂房，北厂房东侧发生火灾爆炸， 2小时后消防车赶到火灾被扑灭。事故造成2人重伤，2人轻伤。 2(事故原因 (1)据调查分析，事故发生的直接原因是:纤维素醚生产装置无正规设计，脱溶釜罐体选用不锈钢材质，在长期高温环境、酸性条件和氯离子的作用下发生晶间腐蚀，造成罐体下部封头焊缝强度降低，发生焊缝开裂，物料喷出，产生静电，引起爆燃。 (2)事故发生的间接原因是:企业未对脱绒釜罐体的检验检测做出 明确规定，罐体外包有保温材料，检验检测方法不当，未能及时发现脱绒釜晶间腐蚀现象，也未能从工艺技术角度分析出不锈钢材质的脱绒釜发生晶间腐蚀的可能性;生产装置设计图纸不符合国家规定，图纸载明的设计单位为淄博泰科工程设计有限公司，但无设计公司单位公章，无设计人员签字，未载明脱绒釜材质要求，存在设计缺陷;脱绒釜操作工在脱绒过程中升气阀门开度不足，存在超过工艺规程允许范围(0.05MP以下)的现象，致使釜内压力上升，加速了脱绒釜下部封头焊缝的开裂。安全现状评价报告中对脱绒工序危险有害分析不到位，未提及脱绒釜存在晶间腐蚀的危险因素。 3(防范措施 (1)进一步完善建设项目安全许可工作，严格按照"三同时"要求，落实各项规范要求，设计、施工、试生产等各个阶段应严格按规范执行。 (2)严格按照规范、标准要求开展日常设备的监督检验工作，及时发现设备腐蚀等隐患。 (3)严格按照技术规范进行操作，严禁超过工艺规程允许范围运行。 (4)进一步规范评价单位的评价工作，提高安全评价报告质量，切实为企业提供安全保障。 四:菏泽海润化工有限公司小井乡黄庄储备库11.23 爆燃事故 1(事故经过 2009年11月23日13时17分，菏泽海润化工有限公司小井乡黄庄储备库发生粗苯运输车辆燃烧事故，造成1人死亡，1人受伤。 菏泽海润化工有限公司位于东明县开发区，2009年7月16日取得经营许可证，主要负责人范新增，危险化学品经营单位，经营产品有甲苯、粗苯、二甲苯、苯、苯乙烯、环己酮、环己烷、甲醇、煤焦油、燃料油(闪点<60?)、溶剂苯、三聚丙烯、洗油、乙醇、重质苯、硫磺等。该公司储存罐区设有100m?卧式储罐5台，用于储存苯、粗苯、甲苯、二甲苯、甲醇、乙醇、环己酮、苯乙烯等。粗苯运输车辆是张金星和穆勇敢合伙购买，罐容量是46.3立方，于2009年4月1日挂靠在东明县第二运输公司。 2009年11月23日8时左右，菏泽海润化工有限公司刘喜林给安全员郭凤田打电话说找到了运输粗苯的车辆，10时30分左右刘喜林、郭凤田、穆勇敢三人在东明县石油公司油库集合后，由穆勇敢驾驶运输粗苯的车(鲁R82660)一起去菏泽海润化工有限公司小井乡黄庄储备库。11时30分左右到达。他们到达1个多小时以后，运输车辆司机就把车停到了存储罐前，连接好泵开始从储存罐往罐车里充装粗苯，装有十五分钟的时候，穆勇敢上到罐车上查看前面的罐口(罐的前后各有一个开启口)，看装满没有。然后又走到后面的罐口查看了一下，又走回前面的罐口附近对刘喜林说装的太慢了，也就是在他们说话的同时，大概13时17分时左右 发生了爆燃。然后罐车冒出浓烟。刘喜林从开始装车一直在罐车上(后罐口附近)，郭凤田在控制电泵的闸刀前，看闸刀。郭凤田见此情况， 就立即拉下闸刀，然后跑到储罐前关掉储罐的阀门。郭凤田立即拨打119、120急救电话，消防队来后把火扑灭。此次事故造成穆勇敢死亡，刘喜林受伤。 2(事故原因 (1)据调查分析，驾驶员穆勇敢违反危险化学品运输车辆的相关规定，单独开车运输危险化学品未配带必须的劳保用品及服装，而是穿戴不防静电的普通服装，在罐车上来回走动，衣服上的静电点燃了挥发的苯混合气体，是造成事故的直接原因。 (2)公司的安全员在装车现场自己没有按规定穿着劳保服装，发现穆勇敢和刘喜林未穿戴劳保服装未加制止;主要负责人没有担负起企业安全生产管理主要负责人的责任，在发生爆燃事故后没有及时采取有效措施组织抢救，并上报安全事故，且逃匿;现场工作人员普遍安全意识差，违章操作，安全生产管理较乱;东明县二运公司对所挂靠车辆的从业人员培训教育不够，监管不力，是造成这次事故的间接原因。 3(防范措施 (1)完善预案。根据本单位所涉及危险物品的性质和危险特性，对每一项危险物品都要制定专项应急救援预案。同时，根据有关法律、法规、标准的变动情况和应急预案演练情况，以及企业作业条件、设备状况、人员、技术、外部环境等不断变化的实际情况，及时补充修订完善预案。 (2)加强教育培训。加强对作业人员和救援人员安全生产和应急知 识的培训，使其了解作业场所危险源分布情况和可能造成人身伤亡的危险因素，提高自救互救能力。 (3)组织应急演练。企业应结合自身特点，开展应急演练，使作业和施救人员掌握逃生、自救、互救方法，熟悉相关应急预案内容，提高企业和应急救援队伍的应急处置能力，做到有序、有力、有效、科学、安全施救。 (4)加强装备建设。为专兼职救援队伍配备必要、先进的救援装备，从而提高防护和施救能力及效果。 五: 六: 七;制度不全操作不当 引发爆燃事故“2005.9.28”燃爆事故 1. 事故经过 2005年9月28日凌晨6时39分，开发区某公司的板材工厂，在做投产各项准备，对2楼的浆液贮槽进行了MMA清洗，洗涤后发现槽底有块状固体异物，操作工王某在打开人孔盖后发现在槽内壁上部有一圈薄膜状固体聚合块付着，立刻向班长汇报，班长指令王某用MMA冲洗后发现无效果。刘某在木棒(3m长)前端缠上白布，斜着从人孔伸进去捅捣内壁上薄膜，王某在人孔的上方观察内部脱落状况。在捅捣下第一块薄膜后开始第二块的时候，槽内发生燃爆，在事故中有两位员工发生了烧伤。 2. 事故原因 (1)直接原因:设备清洗中，使用木棒捅捣薄膜状固化物时因摩擦产生了静电。当固化块被捅下掉落时，静电在膜与槽内壁之间产生空隙，发生了放电。此时槽内虽然没有MMA液体，但MMA气体浓度正好处于爆炸极限浓度内，于是造成了瞬间起火爆燃。 (2)间接原因 ?操作人员安全意识不强，明知浆液贮槽内存在MMA蒸气，且此种操作无操作标准书属于非正常操作行为，在未进行可燃气体测试、未向课长汇报的情况下擅自实施异物去除作业而发生事故。 ?安全 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 不健全。制造课对于可能存在的非正常作业未制定管理规定和联络途径，关键设备的人孔盖没有采取防止随意打开的措施。 ?安全教育培训不够。虽然受伤人员在上岗前都接受过公司的三级安全教育、危险化学品知识教育及静电方面的安全教育，但是从该起事故看出，两受伤人员对MMA蒸气的危害性及有关静电方面的知识掌握程度不牢。 3. 防范措施 (1)规范设备清洗作业，在火灾爆炸空间作业严格按照规范使用防静电工具。 (2)加强操作人员安全培训，增强安全意识，提高非正常操作行为防范事故的能力。 (3)健全安全管理制度。制造科对于可能存在的非正常作业制定管理规定和联络途径，关键设备的人孔盖采取防止随意打开的措施。 (4)严格开展三级安全教育及日常安全教育培训。切实提高人员对MMA蒸气的危害性及有关静电方面的知识和事故处理能力。 八:爆炸危险区域使用非防爆电气设备引发火灾 1(事故经过 2000年2月11日15时40分左右，江西樟树市一个体加油站发生火灾，死亡6人，炸塌小楼一座。 加油站为砖混结构三层楼房，地下一层，地上二层。地下一层建筑面积108平方米，有两个10立方米柴油罐，一个6立方米汽油罐，3立方米空罐一个，及10余个油桶。地上一层建筑面积为57.26平方米，有一个5立方米柴油罐，两台加油机和卧室;地上二层为两间住房，面积与地上一层相同。油罐设在密闭地下室内，室内灯管不防爆，卸油泵也是用不防爆的水泵，且采用敞口喷溅式卸油，卸油时罐室内油气浓度较大，遇电器打火，引发爆炸。 2(事故原因 本案油罐设在室内，爆炸危险区域使用非防爆电气设备，且采用危险的操作方式，是严重的违规建设，导致事故的发生。 3(防范措施 (1)加大执法检查力度，杜绝违规建设，防止类似事故的发生。 (2)加油站的爆炸危险区域严禁使用非防爆电气设备。 九:一起氧气管道燃爆事故 1(事故经过 近几年，随着钢铁工业的高速发展及高炉富氧等强化冶炼措施的采用，钢铁企业需氧量大幅度增加，尤其是管氧输送量的增多更为明显。管氧大多数采用纯氧、中压输送，因此氧气管道的安全运行尤为重要。防止氧气管道燃爆事故的发生，应引起广大同行的高度重视。本文就我厂新安装两个月后的一根氧气管道燃爆事故进行分析，供同行在管氧管理工作中借鉴。 2003年7月17日0:30，因管网压力高，调度 指令停两台1500m3,h氧压机。0:40操作工发现 “一万”制氧机恒压装置压力偏高，管网压力上涨较快，此时管网压力为2.4MPa，申请停5000m3,h 氧压机。0:56正当操作工准备停5000m3,h氧压机时，听见一声巨响，随后只见1500m3,h氧压机房后天空一片火红，并持续了几秒钟。事后发现，一条新增的连接新建16000m3,h制氧机与老空分系统的膨胀节被炸裂，被炸裂的膨胀节后面的20多米的氧气管道被烧黑并部分烧熔，同时周围的树及草被烧燃。操作人员赶紧关闭相应的阀门，组织扑火，才未使事态进一步扩大。 2(事故原因 事故发生后，公司立即组织国内制氧专家对现场进行查看和对事 故管道、焊接处取样分析。 现场查看及取样分析情况:?管内存在氧化铁 皮、焊渣及阀门加工的残渣等杂质;?管内有锈 渣、水渍;?管道附件弯头、变径不符合规范要求;?管托、管座设计不合理，使膨胀节产生径向 振动而损坏;?施工单位无施工资质。 引起氧气管道燃爆的原因有如下几个方面: (1)施工质量问题是造成氧气管道燃爆的基本 原因。 ?管内有氧化铁存在，熔融物剥落层内有铁 锈，说明管道酸洗不彻底;?管道有锈渣、水渍， 说明管道酸洗后没有进行钝化处理及安装完后较长时间内未投运时没有进行充氮保护;?焊渣及阀门 加工的残渣存在，说明管道施工完后吹扫不干净。进行吹扫时阀门末拆除，阀门存在的死角吹扫不到。阀门不应参与吹扫，阀门应在拆除后单独处理，管道应用短管连接进行吹扫。 施工质量问题造成新安装的氧气管道内存在氧 化铁、锈渣、焊渣等残留异物，在氧气流动中成为 引火物。这些引火物的存在为本次氧气管道燃爆事故提供了基本条件。 (2)管托、管座及管路走向设计不合理，使膨 胀节产生径向振动而损坏。 由于管托、管座及管路走向设计时没有充分考虑管道运行中径向振动或位移，当管内压力变化时，管道产生径向振动或位移，使膨胀节也产生径向振动而损坏。压力升高以后膨胀节就被压破，氧气外泄，形成高速气流。 当管网压力升到2(4MPa时膨胀节被冲破，氧气外泄瞬时流速达到亚音速(约300m,s)，管内的 杂物在高速气流带动下与管道内壁发生强烈摩擦、 碰撞，使管道局部过热达到燃点而燃烧。有关资料 显示:氧气中混有氧化铁皮或焊渣，在弯管中的氧气流速达到44m,s时，产生的高温能将管壁烧红; 杂质为焦炭颗粒、氧气流速为30m,s，杂质为无烟 煤、氧气流速为13m,s时，产生的高温能将管壁烧 红。因此当膨胀节破裂时，管道内的氧气流速大大 提高，致使施工中留在管道中的氧化铁、焊渣在高 纯氧中燃烧起来，钢管在纯氧中也燃熔。 (3)氧气管道设计缺少安全保证措施。 管路设计时未考虑在恒压调节阀前增加过滤器， 造成焊渣等杂物将调节阀卡死，不能及时调节恒压 阀后管网压力，使管网压力超过正常工作压力。 3(防范措施 3(1 氧气管道安装方面 (1)在确定氧气管道施工单位时应选择具有相 应资质和有氧气管道施工经验的施工队伍。 (2)氧气管道在安装之前应按GB 16912—1997 《氧气及相关气体安全技术规程》进行严格的酸洗、 脱脂处理。酸洗、脱脂后管道用不含油的干燥空气 或氮气吹净。 (3)氧气管道安装施工后较长时间未投运时应 充干燥氮气进行保护，以防潮湿空气进入，使管道 生锈。 (4)氧气管道施工完毕后应进行严密的吹扫、 试压及气密性试验。吹扫应不留死角，吹扫气体应 选用干燥无油空气或氮气，且流速不小于20m,s。 严禁采用氧气吹扫。 (5)氧气管路焊接时应采用氩弧焊打底，并按 GBJ 235、GBJ 236标准的有关规定上升一级处理。 3. 2 氧气管道设计方面 (1)在选用膨胀节作管道伸缩补偿时，管道走 向设计时应充分考虑减少管道运行过程中的径向振 动或位移的措施. (2)在恒压调节阀前应设计相应的过滤器，防 止铁锈、杂物卡住调节阀。阀门后均应连接一段其 长度不短于5倍管径、且不小于1.5m 的铜基合金或不锈钢管道，防止着火。 (3)氧气管道应尽量少设弯头和分岔，工作压 力大于0.1MPa的氧气管道弯头、变径应采用冲压 成型法兰制作。分岔头的气流方向应与主管气流方 向成45?~60?角。 (4)法兰密封圈宜采用紫铜或聚四氟乙烯材料 的O型密封圈。 (5)氧气管道应设有良好的消除静电装置，接地电阻应小于10Ω，法兰间电阻应小于0.1Ω。 十: 十一: 第二章:爆炸事故 一: 二:安徽某化肥厂汽车槽车液氨储罐爆炸 1(事故经过 1987年6月22日14时05分，安徽省阜阳地区毫州市化肥厂，派往太和化肥厂装运液氨21台储罐车在返厂途中，行驶到仉邱区港集乡时，液氨储罐尾部已向外冒白色氨雾，接着“轰”的一声巨响，液氨储罐发生爆炸。爆炸后重77.4公斤的储罐后封头飞出64.4米远，直径0.8米、长3米重达770公斤的罐体挣断四根由8号钢丝制成的固定绳，向前冲去，先摧毁驾驶室, 挤死一名驾驶员，冲出95.7米远时又撞死3人。从罐内泄出的液氨和氨气使87名赶集的农民灼伤、中毒，先后66人住院治疗。液氨和氨气扩散后覆盖约200棵树和约7000平方米的农田作物均被毁。这起爆炸事故共造成10人死亡，49人重伤。 2(事故原因 (1)液氨储罐制造质量低劣。该储罐的纵、环焊缝均未开坡口，所有的焊缝均未焊透，10毫米厚的钢板，熔合深度乎均为4毫米，X光拍片检查，全部不合格，该罐原是一台固定式容器，由毫州市化肥厂自行改制为汽车储罐。但因无整体底座，无法与汽车车厢连接，而且只装了压力表和安全阀，其他附件均未安装。 (2)压力容器使用管理混乱。该罐投入使用后从未进行过检查，厂方对罐体质量情况一无所知。爆炸前，罐体上已出现多处裂纹，有的裂纹距外表面仅1毫米。 (3)充装违反规定。充装前未进行检查，充装时也没有进行称重， 充装没有记录，计量仅凭估计，不能保证充装量小于规定值。 (4)违反危险品运输规定。未到当地公安部门办理危险品运输许可证，也未遵守严禁危险品运输通过人口稠密地区的规定。 3(防范措施 (1)对压力容器开展深入地安全大检查。对制造质量低劣的存有安全隐患的压力容器，要采取严格措施进行处理，缺陷严重的要坚决停用。对超期未检验的压力容器要进行检验，对自行改造的压力容器不符合要求的要进行更新。新压力容器必须有出厂合格证，必须由具有压力容器制造许可证的单位制造，以杜绝质量低劣的压力容器投入使用。 (2)严格危险品的运输。运输危险品必须到当地公安部门办理手续，并应按指定的时间和行驶路线运输，以避免发生事故和扩大事故的危害程度。 (3)严格液化气体的充装管理。充装前必须对储存容器进行检查，不合格的不能充装。充装时要认真计量，防止过量充装。 三:山东博丰大地工贸有限公司“7.27”爆炸事故 1(事故经过 2007年7月27日8时55分左右，山东博丰大地工贸有限公司发生爆炸事故，造成2人死亡。 山东博丰大地工贸有限公司位于敬仲镇工业区，职工人数100人，主要产品为甲醛、乙醛、季戊四醇，副产甲酸钠、甲酸钙。2007年7月23日，公司生产经理齐建军联系无资质施工队负责人许金年为本公司一新建的季戊四醇母液沉降罐进行除锈防腐。双方签定安全 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 后，7月25日下午许金年带领操作工陈光亮、陈长军开始除锈作业。7月27日早上，许金年安排陈光亮、陈长军轮流进罐作业，二人在未启用罐底部空气压缩机的情况下进行防腐作业。8时55分左右，该罐突然发生爆炸，造成2人受伤，后经抢救无效死亡。 2(事故原因 山东博丰大地工贸有限公司在防腐施工前及防腐作业过程中，未按规定对罐内前期涂刷的防腐涂料挥发的可燃气体进行检测分析，且施工人员违规使用非防爆照明灯具、抽风机等电器，致使罐内达到爆炸极限的可燃气体遇电火花发生爆炸。 3(防范措施 (1)进入受限空间作业前，应按规定对受限空间的可燃气体进行检测分析。 (2)施工人员在爆炸性作业场所必须使用防爆电气设备和照明灯具。 (3)加强职工安全教育培训，增强安全意识，提高安全技能。 四:大庆石油化工总厂2004.10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析 1(事故经过 2004年10月27日，大庆石化总厂工程公司第一安装公司四分公司，在大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间64万吨/年酸性水汽提装置V402原料水罐施工作业时，发生了重大爆炸事故，死亡7人，造成经济损失192万元。现将大庆石化“10.27”事故汇报如下: 2004年10月20日，64万吨,年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。为尽快修复破损设备，恢复生产，大庆石化分公司炼油厂机动处根据大庆石化《关联交易合同》，将抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装公司。该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书后，安排下属的四分公司承担该次修复施工作业任务。修复过程中，为了加入盲板，需要将V406与V407两个水封罐，以及原料水罐V402与V403的连接平台吊下。 10月27日上午8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。8时20分，施工员带领两名管工开始在V402罐顶安装第17块盲板。8时25分，吊车起吊V406罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并准备吹扫。8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。9时20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并将火票送给V402罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操 作工也到V402罐顶。9时40分左右，在生产单位的指导配合下，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。10时45分，火被彻底扑灭。爆炸导致2人当场死亡、5人失踪。10月29日13时许，5名失踪人员遗体全部找到。死亡的7人中，3人为大庆石化总厂临时用工，4人为大庆石化分公司员工。 2(事故原因 事故的直接原因是，V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从与V402罐相连接的DN200管线根部焊缝，或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处泄漏，遇到在V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。 “10.27”事故是一起典型的由于“三违”造成的重大安全生产责任事故。通过对事故的调查和分析，大庆石化总厂主要存在以下四个方面的问题: (1)违反火票办理程序，执行用火制度不严格。动火人未在火票相应栏目中签字确认，而由施工员代签。在动火点未作有毒有害及易燃易爆气体采样分析、动火作业措施还没有落实的情况下，就进行动火作业，没有履行相互监督的责任，违反了《动火作业管理制度》。 (2)违反起重吊装作业安全管理规定，吊装作业违章操作。吊车在施工现场起吊DN200管线时，该管线一端与V406罐相连，另一端通过法兰与V402罐相连，在这种情况下起吊，违反了《起重吊装作业安全规定》。 (3)违反特种作业人员管理规定，气焊工无证上岗。在V402罐顶动火切割DN200管线的气焊工，没有“金属焊接切割作业操作证”，安全意识低下，自我保护意识差。 (4)不重视风险评估，对现场危害因素识别不够。施工人员对V402酸性水罐存在的风险不清楚，对现场危害认识不足，没有采取有效的防控措施。 3(防范措施 第一，事故教训时刻警示我们，必须从思想深处牢固树立“以人为本、安全第一”的思想，真正把安全放在首要位置。违章指挥就是害人，违章作业就是害人害己，无论是谁，都必须深刻认识安全就是生命、安全就是效益、安全就是和谐的深刻内涵，切实增强安全意识和自我保护意识，以保证人的生命安全和身体健康为根本，真正把安全工作当作头等大事，做到以人为本，在任何时候、任何情况下，都绷紧安全生产这根弦，绝不能放松，绝不能麻痹。 第二，事故教训时刻警示我们，必须以严格管理贯穿全过程、落实到全方位，保证安全监督管理执行有效。事故虽然发生在基层，但是根源在领导、责任在领导。作为领导干部，在安全工作上只能加强，不能疏忽;只有补位，没有越位;宁听严格管理招来的骂声，不听事故发生带来的哭声，一定要认真落实陈总“安全思想要严肃、安全管理要严格、安全制度要严谨、安全组织要严密、安全纪律要严明”的“五严”要求，真正把安全工作做严、做实、做细、做好。 第三，事故教训时刻警示我们，必须在细节上夯实“三基”工作， 为本质安全打牢坚实的基础。细节决定成败，安全工作更是如此，安全生产工作的出发点在基层，落脚点在现场，必须从细微之处入手，把“强三基、反三违”落实到实际行动中。必须强化基本素质培训，解决不知不会、无知无畏的问题;必须在基层的细节和小事上严格监督管理，解决心存侥幸、习惯违章的问题;必须严格规范工艺技术规程和操作规程，解决粗心大意、操作失误的问题。 第四，事故教训时刻警示我们，必须把具体安全措施落实到每一个环节，实现安全工作的全过程受控。 五:河北省某公司空气压缩机油气分离储气箱爆炸 1(事故经过 1990年12月28日9时50分，河北省某银矿空气压缩机油气分离储气箱发生爆炸，死亡4人，重伤2人，直接经济损失296800元，间接经济损失28000元。由于调试现场在野外，除空气压缩机损坏外，没有其它损坏。 该储气箱是由湖南某压缩机厂制造的，1989年8月出厂。出厂时材质方面无资料，也没有进行必要的出厂检验，如:射线检测、水压试验和气密试验。 该储气箱直径为750毫米，长为1500毫米，厚为6毫米。所有焊缝均为手工电孤焊，环向焊缝为单面无垫板对接焊。 1990年10月28日区长组织空压机手对空压机进行检查调试，确认无问题后进行启动空负荷运转，未发现异常，即将进气手柄拨至负荷位置，运转一分钟后，储气箱就发生爆炸。爆炸后，靠近操作侧一端装有滤油装置的封头环焊缝全部断开，封头飞出100多米远，筒体向另一侧飞出5—6米远，撞到石头上致使严重变形破裂。检查焊缝时发现在丁字焊缝处损坏，周长2250毫米的环焊缝上只有两处焊透，分别为180毫米和50毫米，其余焊缝均为未焊透，焊接金属熔深厚度仅为3—4毫米，且存在气孔、夹渣等缺陷。 此外，在压缩机调试时操作人员对安全阀、压力表等安全附件进行了检查，均齐全、灵敏，操作人员的操作程序也符合 说明书 房屋状态说明书下载罗氏说明书下载焊机说明书下载罗氏说明书下载GGD说明书下载 的要求。 2(事故原因 (1)造成这起爆炸事故之直接原因是该压缩机厂制造的油气分离储气箱产品质量低劣，不符合国家的有关标准要求。因此，在设备调试时即发生设备爆炸事故。 (2)压力容器设备在投入使用前，应按国家有关规定，办理使用登记手续。在技术资料不全的情况下，应先核实设备质量状况，在情况不明时，盲目进行调试，使存在的事故隐患没能及时发现。 (3)设备调试现场没有依据有关规定做好安全防护工作，设备周围工人太多，导致较大的伤亡。 3(防范措施 (1)压力容器制造厂，必须遵守国家的有关规定，注重产品安全质 量，特别是对机械设备附属的压力容器，其产品质量也应满足相应国家标准的要求，以保证使用的安全。 (2)压力容器使用单位，在压力容器投入使用前，应按国家有关规定，到劳动部门办理注册登记手续，在领取了压力容器使用证之后，再投入使用，以便及时发现事故隐患，采取措施避免事故发生。 (3)使用单位应建立健全各种安全生产规章制度，对压力容器在资料不全，情况不明时，决不盲目调试使用。 六:某石化总厂化工一厂换热器爆炸 1(事故经过 受某石油化工总厂化工一厂的委托，核工业部第五安装公司，于1986年3月15日对化工一厂的换热器进行气密性试验。16时35分时，气压达到3.5兆帕时突然发生爆炸，试压环紧固螺栓被拉断，螺母脱落，换热器管束与壳体分离，重量达四吨的管束在向前方冲出8米后，撞到载有空气压缩机的黄河牌载重卡车上，卡车被推移2.3米，管束从原地冲出8米，重量达2吨的壳体向相反方向飞出38.5米，撞到地桩上。两台换热器重叠，连接支座螺栓被剪断，连接法兰短管被拉断，两台设备脱开。重6吨的未爆炸换热器受反作用力，整个向东南方向移位8米左右，并转向170度。在现场工作的四人因爆炸死亡。爆炸造成直接经济损失56000元，间接经济损失25000元。 2(事故原因 (1)操作人员违反操作。爆炸的换热器共有40个紧固螺栓，但操作人员只装13只螺栓就进行气密性试验，且因试压环厚度比原连接法兰厚4.7厘米，原螺栓长度不够，但操作工仍凑合用原螺栓，在承载螺栓数量减少一大半的情况下，每只螺栓所能承受的载荷又有明显下降，由于实际每只螺栓承载量大大超过设计规定的承载能力，致使螺栓被拉断后，换热器发生爆炸。这是一起典型的因违章操作导致爆炸的事故。 (2)现场管理混乱，分工不明确，职责不清。直接参加现场工作的主要人员在试验前请假回家，将工作委托他人。试验前没有人对安全防护措施和准备工作进行全面检查。 3(防范措施 (1)对职工进行安全教育，提高职工的安全意识。 (2)职工应严格按操作规程操作，杜绝违章作业现象。 (3)加强对现场安全工作的监督和检查，现场工作一定要分工明确，职责清楚，各司其职，严格安全防护措施的落实。 七:山东德齐龙化工集团有限公司“7.11”爆炸事故 1(事故经过 2007年7月11日23时50分，山东省德州市平原县德齐龙化工集团有限公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素改扩建项目试车过程中发 生爆炸事故，造成9人死亡、1人受伤。 事故发生在一分厂16万吨/年氨醇改扩建生产线试车过程中，该生产线由造气、脱硫、脱碳、净化、压缩、合成等工艺单元组成，发生爆炸的是压缩工序2号压缩机七段出口管线。 该公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素生产线，于2007年6月开始单机试车，7月5日单机调试完毕，由企业内部组织项目验收。7月10日2号压缩机单机调试、空气试压(试压至18MPa)、二氧化碳置换完毕。7月11日15时30分，开始正式投料试车，先开2号压缩机组，引入工艺气体(N2、H2混合气体)，逐级向2号压缩机七段(工作压力24MPa)送气试车。23时50分，2号压缩机七段出口管线突然发生爆炸，气体泄漏引发大火，造成8人当场死亡，一人因大面积烧伤抢救无效于14日凌晨0时10分死亡，一人轻伤。事故还造成部分厂房顶棚坍塌和仪表盘烧毁。 经调查，事故发生时先后发生两次爆炸。经对事故现场进行勘查和分析，一处爆炸点是在2号压缩机七段出口油水分离器之后、第一角阀前1米处的管线，另一处爆炸点是在2号压缩机七段出口两个角阀之间的管线(第一角阀处于关闭状态，第二角阀处于开启状态)。 2(事故原因 (1)事故发生的直接原因 事故发生后，山东省德州市人民政府组成事故调查组对事故有关情况进行调查，经初步分析判断，排除了化学爆炸和压缩机出口超压的可能，爆炸为物理爆炸。事故发生的直接原因是2号压缩机七段出口管 线存在强度不够、焊接质量差、管线使用前没有试压等严重问题，导致事故的发生。 (2)管理上存在的主要问题 ?建设项目未经设立安全审查。该公司将16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素改扩建项目(总投资9724万元)，拆分为“化肥一厂造气、压缩工序技术改造项目(投资4868万元)”和“化肥一厂合成氨及尿素生产技术改造项目(投资4856万元)”两个项目，分别于2006年4月26日和5月30日向山东省德州市经济委员会备案后即开工建设，未向当地安全监管部门申请建设项目设立安全审查，属违规建设项目。 ?建设项目工程管理混乱。该项目无统一设计，仅根据可行性研究报告就组织项目建设，有的单元采取设计、制造、安装整体招标，有的单元采取企业自行设计、市场采购、委托施工方式，有的直接按旧图纸组织施工。与事故有关的2号压缩机由沈阳金博气体压缩机制造有限公司制造，并负责压缩机出口阀前的辅助管线设计。项目没有按照《建设工程质量管理 条例 事业单位人事管理条例.pdf信访条例下载信访条例下载问刑条例下载新准则、条例下载 》有关规定选择具有资质的施工、安装单位进行施工和安装。试车前没有制定周密的试车方案，高压管线投用前没有经过水压试验。 ?拒不执行安全监管部门停止施工和停止试车的监管指令。2007年1月，德州市和平原县安全监管部门发现该公司未经建设项目安全设立许可后，责令其停止项目建设，该公司才开始补办危险化学品建设项目安全许可手续，但没有停止项目建设。7月7日，由德州市安全监管局组织专家组对该项目进行了安全设立许可审查，明确提出该项目的 平面布置和部分装置之间距离不符合要求，责令企业抓紧整改，但企业在未进行整改、未经允许的情况下，擅自进行试车，试车过程中发生了爆炸。 3(防范措施 (1)汲取事故教训，建立和健全工程管理、物资供应、材料出入库、特种设备管理、工艺管理等各项管理制度。 (2)基础建设要按程序进行，接受国家监督，杜绝无证设计、无证施工。 (3)对本次事故所在的改扩建项目中的压力管道，要由有资质的设计单位对其重新进行复核;对所有焊口进行射线探伤检查，对不合格焊口由具备相应资质的施工单位进行返修;对所有使用旧管线的部位拆除更换;要查清管线、弯头的来源，对来源不清的管线、弯头应更换;对所有钢管、弯头进行硬度检验，发现硬度异常的管件应更换;分段进行水压试验以校验其强度。 (4)新建、改建、扩建危险化学品生产、储存装置和设施等建设项目，其安全设施应严格执行“三同时”的规定，依法向发改、经贸、环保、建设、消防、安监、质监等部门申报有关情况，办理有关手续，手续不全或环评、安评中提出的隐患、问题没整改的，不得开工建设。 (5)新的生产装置建成后，要制定周密细致的开车试生产方案，开车试生产方案要报安监部门备案。同时，制定应急救援预案，采取有效救援措施，尽量减少现场无关作业人员，一旦发生意外，最大限度的降低各种损失。 八:锅炉炉膛煤气爆炸事故案例 1(事故经过 山西省潞城市潞宝焦化实业总公司所属煤气发电厂于2000年9月23日发生了一起锅炉炉膛煤气爆炸事故。此锅炉型号为 SHS20-2.45/400-Q，用于发电。于1999年11月制造。此次爆炸事故造成死亡2人、重伤5人、轻伤3人，直接经济损失:49.42万元。 2000年9月23日上午10时15分，潞宝煤气发电厂厂长指令锅炉房带班班长对锅炉进行点火，随即该班职工将点燃的火把从锅炉从南侧的点火口送入炉膛时发生爆炸事故。 尚未正式移交使用的煤气发电锅炉在点火时发生炉膛煤气爆炸，炉墙被摧毁，炉膛内水冷壁管严重变形，最大变形量为1.5米。钢架不同程度变形，其中中间两根立柱最大变形量为230mm，部分管道、平台、扶梯遭到破坏，锅炉房操作间门窗严重变形、损坏。锅炉烟道、引风机被彻底摧毁，烟囱发生粉碎性炸毁，砖飞落到直径约80m范围内，砸在屋顶的较大体积烟囱砖块造成锅炉房顶11处孔洞，汽轮发电机房顶13处孔洞，最大面积约15m2，锅炉房东墙距屋顶1.5m处有12m长的裂缝。炸飞的烟囱砖块将正在厂房外施工的人员2人砸死，别造成,人重伤，3人轻伤。爆炸冲击波还使距锅炉房500m范围内的门窗玻璃不同程度地被震坏。 事故发生后，当地有关部门非常重视，迅速赶赴事故现场组织抢救， 对死伤人员进行了妥善处置。潞城市政府责成有关部门和人员对事故进行了调查。 2(事故原因 此次爆炸事故是由于炉前2号燃烧器(北侧)手动蝶阀(煤气进气阀)处于开启状态(应为关闭状态)，致使点火前炉膛、烟道、烟囱内聚集大量煤气和空气的混合气，且混合比达到轰爆极限值，因而在点火瞬间发生爆炸。具体分析如下: (1)当班人员未按规定进行全面的认真检查，在点火时未按规程进行操作，使点火装置的北蝶阀在点火前年于开启状态，是导致此次爆炸事故的直接原因。 (2)煤气发电厂管理混乱，规章制度不健全，厂领导没有执行有关的指挥程序，没有严格要求当班人员执行操作规程，未制止违规操作行为，责职不明，规章制度不健全也是造成此将爆炸事故的原因之一。 (3)公司领导重生产、轻安全，重效益、轻管理。在安全生产方面失控，特别是在各厂的协调管理方面缺乏有效管理和相应规章制度，对各厂的安全生产工作不够重视，也是造成此将爆炸事故的原因之一。 3(防范措施 (1)潞宝集化实业总公司要认真贯彻落实国家有关锅炉压力容器的法律、法规和江泽民总书记的重要讲话精神，真正从思想上吸取教训，引以为戒，制定出有效的详细的安全措施，健全各项安全管理制度。 (2)进一步完善各级安全生产责任制，明确锅炉安全管理的有关事项和要求，把锅炉的安全管理工作落到实处。 (3)各有关部门要严格执行各项规章制度及操作规程，层层落实，责任到人，消除麻痹思想和侥幸心理，操作程序规范化，从组织指挥、安全措施、规章制度、操作规程上彻底堵塞漏洞，消除隐患，从而防止类似事故再次发生。 九:山东德齐龙化工集团氮氢气体泄漏爆炸事故 1(事故经过 2006年3月13日上午9点10分，山东德齐龙化工集团一厂三车间发生氮氢气体泄漏爆炸事故,造成2人死亡，11人受伤，其中重伤,人，轻伤,人，直接经济损失 40 万元。 3月13日上午9点10分，德齐龙化工集团一厂三车间在工作压力正常的情况下(该系统设计压力为32MPa，实际操作压力为28.6-29.2MPa)，2号4M40压缩机六段油分出口止回阀法兰与进口管(管道直径102mm)突然脱落，造成氮氢气体(氮气25,、氢气73,、甲烷2,)瞬间泄漏，大量泄漏的氢气与空气混合达到爆炸极限(4—74.2%)，遇被弹出的止回阀摩擦撞击铁管产生火花引发爆炸事故，造成2人死亡，11人受伤。因爆炸所形成的冲击波，造成车间后面的煤气管道震裂泄漏引发大火。事故发生后，德齐龙化工集团迅速启动厂内事故应急救援预案，厂内消防员、消防车及时赶赴现场灭火的同时，及时报警增援。 县委、县政府及有关部门主要领导闻讯后，及时赶往现场，立即启动县级应急救援预案，冒着生命危险指挥抢险救护工作，受伤职工被立即送往医院，得到了及时抢救和治疗。在消防官兵和本厂职工的共同努力下，10时40分，明火全部扑灭，消除了安全隐患，抢险救援工作结束。 2(事故原因 (1)直接原因 经现场勘察和多方调查确认，一厂三车间2号4,40压缩机六段油分出口止回阀因法兰内螺纹小径超差与进口管突然脱落，这是事故发生的直接原因(法兰内螺纹0?,180?超差1.538mm、90?,270?超差1.618mm)。 (2)主要原因 ?一厂三车间,号4,40压缩机包括六段油分出口止回阀组件是德齐龙化工集团2000年,月从沈阳石化气体压缩机厂成套购进，当年,月份安装投入运行。事故发生后，调查组与厂家取得联系，厂家书面同意德齐龙化工集团配合调查组进行设备鉴定工作。随后调查组即组织公证、公安、质监、安监等部门对止回阀进行了切割，并对现场进行了全程拍摄。止回阀切下后，质监局进行了封存。调查组立即派人赶赴南京工业大学化工机械研究所和中石化南京设备失效分析及预防研究中心，对脱落的止回阀下法兰和进口管的材质、螺纹进行了质量鉴定。经鉴定，法兰内螺纹大径、小径与标准规定值有偏差。后经专家组技术分析认定，法兰内螺纹小径偏差超标较大是导致进口管与法 兰脱落的主要原因(法兰内螺纹0?,180?超差1.538mm、90?,270?超差1.618mm)，从而也是导致爆炸事故发生的主要原因。 ?经调查，由于该企业当时没有建立和落实设备进货质量检验把关制度，购进和使用了不合格产品，加之在设备大修期间没能及时发现和排除该设备组件存在的内在隐患，是事故发生的另一原因。 3(防范措施 (1)开展全厂安全生产大检查，特别是对所有压缩机止回阀及其管道进行重点检查检测，不符合标准要求的必须立即更换，做到万无一失，在确保安全生产的前提下，方可投入运行。 (2)加强设备及配件进厂的质量检验和把关，依据国家相关的技术标准严格设备、管道及其他原、配件安装前的质量检验，存在质量缺陷的原、配件严禁使用。 (3)进一步建立健全各项安全管理制度及岗位操作规程，规范检修施工行为，严格检修施工程序，确保检修施工质量。 (4)县质监局在全县范围内开展压力容器、压力管道及元件等特种设备安全大检查，该检测的必须依法检测，未经检测不能保证安全生产的一律停产整顿，经检验合格后方可投入生产经营活动，坚决杜绝类似事故的发生。 十: 动火前检查欠详 作业中爆炸伤人 1(事故经过 1993的4月14日上午，林源炼油二催化车间准备对碱罐的排碱管线重新配制。车间安全员按照规定，申请在正常开工的二催化装置内进行一级用火。13时30分，车间主任、工艺技术员、安全员、检修班长一起到现场，同厂安全处人员一起，对现场进行了动火安全措施的落实检查，签发了火票，维修工开始动火。14时20分，在开始动火30分钟后，当维修工作气焊修整对接焊口时，碱罐下方通入碱液泵房内的管沟发生瓦斯爆炸。泵房内外各有8m长的水泥盖板被崩起，崩起的盖板将动火现场的4名维修人员砸伤，其中重伤2人，轻伤2人，事故中设备未受损坏，生产未受影响。 2(事故原因 在离动火现场9m处，管沟内有一个Dg100mm的地漏与装置区排污下水井相通。管沟盖板上面虽然用水泥沙浆抹平，但日久天长产生了裂缝，下水井内的瓦斯气体通过地漏串入管沟内，并从裂缝处串出，遇见明火发生爆炸。 3(防范措施 在炼油厂内动火，一定要对现场认真检查落实防火措施，特别注意下水井、地沟及地漏等。 第三章:中毒事故 一; 山东晋煤同辉化工有限公司“4.21”事故 1(事故经过 2011年4月21日8时23分左右，山东晋煤同辉化工有限公司供气车间检修施工现场发生一起中毒窒息死亡事故，造成1人死亡、2人受伤、16人出现轻微中毒症状。 2011年4月18日早晨6:00系统制惰结束前，供气车间主任宋xx要求用惰性气打气柜至8400立方后，气柜进口水封用水封住，以便下一步气柜防腐作业，7:00系统处理完毕全厂开始停车检修。4月18日开始，基建科科长苑xx、基建科科员刘xx、李xx、闰xx(女)及党办主任赵xx、企管科科长石xx、企管科科员张xx等七人开始为利旧的旋风除尘器内部进行防火水泥浇筑作业，计划工期4天，已经施工了3天。 4月19日设备处安排人员对旋风除尘器进出口管道实施了连接点焊，为便于人员继续在除尘器内部作业，并在旋风除尘器顶部出口管道北侧割临时人孔，此时旋风除尘器已经并入工艺系统，即顶部出口管已通过下游的废热锅炉、洗气塔及煤气总管与气柜相连，前面已与南造气5台造气炉相连。 4月21日施工作业进入第三天，早晨6:30基建科科长苑xx等7人进入供气车间该旋风除尘器内部继续进行防火水泥浇筑作业，这是最后一天的工作，当天就可以按原计划完工。旋风除尘器与造气炉之间未采取 可靠隔绝措施，旋风除尘器与气柜之间则是通过气柜进口水封进行隔绝。 当日8:00左右，基建科科长苑xx带领刘xx等人在旋风除尘器处进行除尘器内部防火水泥浇注施工作业。当时李xx和刘xx在设备内部作业，张xx和闰xx(女)在设备上往设备内部运送耐火水泥，赵xx、石xx负责在设备下搅拌耐火水泥。当时在设备顶部作业的张民峰在往设备内部递送耐火水泥时突然发现刘凤起趴在设备内部用于作业而临时扎制的架子上，呼唤没有反应，便立即让赵xx、石xx打电话报告。在等待救援的过程中，张xx和闰xx(女)也出现中毒症状。 因为旋风除尘器与气柜之间未作有效隔绝，气柜进口水封排水阀打开，水封水位下降后，导致气柜内的惰性气体通过进口水封倒流进入旋风除尘器，从而导致人员设备内作业的李xx和刘xx发生中毒窒息，随后在设备上部作业的张xx和闰xx(女)也相继出现中毒症状。 事故发生后，总经理田xx、副总经理许xx、时xx、供气车间主任宋xx、安全科陈xx、王xx等人组织并亲自参与事故救援。救援过程中包括他们在内先后又有15人出现中毒症状，在医院120急救车到场后，被先后送到医院接受紧急抢救。 在设备内部作业的李xx被从设备内抢救上来后紧急送到医院，经抢救无效死亡;刘xx中毒窒息时间较长，处于重伤昏迷状态;供气车间主任宋xx在身系绳索下到设备内救援李xx和刘xx过程中受伤较重，处于重伤昏迷状态;在救援过程中出现中毒症状的其他16名人员 在宁津 县人民医院接受观察治疗后，均无生命危险并陆续出院。 2(事故原因 (1)直接原因 气柜进口水封排水导致气柜内的惰性气体倒流进入旋风除尘器，是事故的直接原因。 (2)间接原因 山东晋煤同辉化工有限公司检维停车开车方案执行不到位、监督落实不到位，气柜空气置换没有得到落实;检修组织混乱，职责不明，权限不清，旋风除尘器并入系统后未与气柜之间采取有效隔绝方式，是导致事故发生的主要原因。 山东晋煤同辉化工有限公司应急救援器材和防护器材配备不到位，在事故发生后应急救援措施不当是导致事故发生后伤亡数量增加的重要原因。 施工作业现场管理混乱，安全通道不畅、施工作业安全措施未落实，无抢救后备措施是导致事故发生的另一重要原因。 山东晋煤同辉化工有限公司主要负责人对安全工作不够重视，未落实本单位安全生产责任制、安全管理制度和操作规程，未及时督促检查本单位的安全生产工作，停车安全处理不彻底，留下事故隐患，这也是发生事故的重要原因之一。 山东晋煤同辉化工有限公司对员工的安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄，自我防护能力、现场应急处置能力差也是事故发生的重要原因。 山东晋煤同辉化工有限公司安全管理不到位，安全管理混乱，执行规章制度不严格，李玉明和刘凤起没有办理受限空间内作业安全许可证，未采取有效的防护措施，最终酿成事故，这是事故发生的另一重要原因。 旋风除尘器事故作业工作程序错误，应先完成除尘器内部作业，最后连接除尘器进、出口管道，使得除尘器内部作业整个过程均处于安全隔绝状态，这也是事故繁盛的重要原因之一。 3(防范措施 (1)制定完善的安全生产责任制、安全生产管理制度、安全操作规程，并严格落实和执行; (2)深入开展作业过程的风险分析工作，加强现场安全管理;制定完善的检维修作业方案; (3)作业现场配备必要的检测仪器和救援防护设备，对有危害的场所要检测，查明真相，正确选择、带好个人防护用具并加强监护; (4)加强员工的安全教育培训，全面提高员工的安全意识和技术水平; (5)制定事故应急救援预案，并定期培训和演练。 二:山东滨化集团化工公司“4.15”氮气窒息事故 1(事故经过 2007年4月15日7时50分左右，滨州市天安机电设备工程有限公司在山 东滨化集团化工公司石化车间计量罐区进行检修施工时，发生氮气窒息事故，造成1人死亡，2人受伤。滨州市天安机电设备工程有限公司，于2006年4月4日在滨州市工商局注册，注册资金50万元，经营范围为中央空调设备及安装，路灯、楼宇自控、建材销售，电器设备，太阳能设备销售及安装，防腐、保温、屋面防水。从4月7日始，滨化集团化工公司石化车间开始停车检修。天安公司4月14日上午完成了环氧丙烷计量罐盘管更换项目的施工作业。随后，石化车间根据工艺需要向环氧丙烷计量罐充氮并进行水压试验，水压试验过程中发现短节有漏点。在16时30分左右召开的检修例会上，车间决定更换短节并由周向东、郝新坡负责安排落实。17时30分左右，周向东、郝新坡通知刘景超，要求对计量罐内一段法兰短节进行更换。刘景超在未办理《进入受限空间作业许可证》的情况下就指示职工打开环氧丙烷计量罐人孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息，另有2人在施救过程中又先后中毒窒息。其中刘滨滨经抢救无效死亡。 2(事故原因 滨化集团化工公司石化车间4号环氧丙烷计量罐已经充氮，罐内氮气含量过高，严重缺氧，刘景超未办理进入《进入受限空间作业许可证》就指示职工打开环氧丙烷计量罐人孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息死亡，是事故发生的直接原因。 滨化集团化工公司对检修施工承包单位安全生产工作缺乏统一协调、管理;安全评价公司在对滨化集团化工公司的安全评价报告中没有对 生产、检修过程中的氮气进行危险有害因素分析和提出安全防范措施建议，也是事故发生的主要原因。 3(防范措施 (1)切实加强安全生产工作的领导，健全各项安全规章制度，修改和完善安全操作规程，全面落实各级安全生产责任制，严格考核。对违章违纪严肃处理，决不手软; (2)加强对职工安全生产教育和培训; (3)深入开展检维修作业风险分析工作，加强现场管理; (4)选择具备资质的业务水平相对较高的安全评价机构进行本单位下一步的安全评价工作。 三:山东阿斯德化工有限公司“8.6”一氧化碳中毒事故 1(事故经过 2007年8月6日上午9时许，肥城市新世纪建筑安装工程公司罗全朝、张攀2名工人在对肥城阿斯德化工有限公司煤气车间5#造气炉进行修补作业时，由于煤气炉四周炉壁内积存的煤气(一氧化碳)释出，导致2人一氧化碳中毒，造成1人死亡，1人受伤。肥城市新世纪建筑安装工程有限公司成立于1986年12月，2003年改制为民营企业，公司注册资金600万元，具有房屋建筑工程三级施工资质。可承担防腐保温工程施工。肥城阿斯德化工有限公司是综合化工企业，成立于1994年3月，主导产品是甲酸、甲胺、甲醇、甲酸钙等。8月6日上午9时许， 施工队在未办理任何安全作业手续、未通知设备所在车间的情况下，安排施工人员进入5#造气炉底部耐火段进行修补作业，作业过程中，由于煤气炉四周炉壁渗透的一氧化碳释放，导致2人中毒，1人死亡，1人受伤。 2(事故原因 肥城市新世纪建筑安装工程有限公司施工队，未办理任何安全作业手续、未通知设备所在车间，安排施工人员进入肥城阿斯德化工有限公司煤气车间5#造气炉底部耐火段进行修补作业，作业过程中，由于煤气炉四周炉壁渗透的一氧化碳释放，导致一氧化碳中毒，是该起事故的直接原因。企业未与外来施工队伍签定安全协议，对外来施工队伍管理不严，是事故发生的间接原因。 3(防范措施 (1)深入开展检维修作业过程的风险分析工作，严格执行检维修作业的票证管理制度，加强现场安全管理。 (2)制定完善的安全生产责任制、安全生产管理制度、安全操作规程，并严格落实和执行; (3)加强员工的安全教育培训，全面提高员工的安全意识和技术水平; (4)制定事故应急救援预案，并定期培训和演练。 (5)检维修现场配备必要的检测仪器和救援防护设备，对有危害的场所要检测，查明真相，正确选择、带好个人防护用具并加强监护。 四; 淄博市周村区“5.21”危化品槽罐车中毒死亡事故 1(事故经过 2008年5月21日12点30分左右,淄博市周村鲁顺运输服务有限公司一辆运输过粗苯的危险化学品槽罐车辆(车号:鲁C82938;鲁C8409挂)在周村恒通维修部进行清罐处理过程中，2人因中毒死亡。11点50分左右，该槽罐车开至周村恒通维修部，拟对车辆进行残留物清罐处理，驾驶员张展和押运员张海滨告诉维修部员工孔令滨该车拉过粗苯，需要清罐，随后张展和张海滨便去该维修部西边一饭店吃午饭。该维修部员工孔令滨和张素霞即上车做罐内机械引风准备工作，12:30左右，罐体前部人孔盖已打开，后部人孔盖尚未全部打开，引风机尚未安装，孔令滨便佩戴防毒面具进入罐内进行清洗工作，当场在罐内中毒晕倒。随后，该维修部负责人陈林未穿戴防护用品，即上车进入罐内进行救助，也在罐内中毒晕倒。此后将二人从罐内救出并送往医院抢救，确认2人均已死亡。 2(事故原因 据调查分析，维修部员工孔令滨在未对危险化学品槽罐采取强制通风置换、罐内气体分析检测等安全措施的情况下，佩戴不符合要求的防护用品，进入罐内进行清罐和陈林未穿戴防护用品进罐救助，是事故发生的直接原因。 周村恒通维修部不具备危险化学品槽罐车清罐条件，超范围经营危险化学品槽罐车清罐业务;负责人陈林指使不具备相关安全知识和能力 的孔令滨进入罐内，对危险化学品槽罐车进行清罐;淄博市周村鲁顺交通运输服务有限公司安全管理制度不健全，对从业人员安全教育培训不够，未建立相应的安全操作规程，对危险化学品槽罐车清罐工作和清罐地点规定不明确;车主王凯对驾驶员、押运员管理不到位，致使驾驶员张展和押运员张海滨将危险化学品槽罐车擅自交由无危化品清罐条件的周村恒通维修部进行清罐，并且未将清罐存在的危险有害因素和安全措施告知清罐人员，未尽到运输全过程的监管职责，是事故发生的间接原因。 3(防范措施 (1)深入开展作业过程的风险分析工作，加强现场安全管理。 (2)制定完善的安全生产责任制、安全生产管理制度、安全操作规程，并严格落实和执行; (3)加强员工的安全教育培训，全面提高员工的安全意识和技术水平; (4)制定事故应急救援预案，并定期培训和演练。 (5)作业现场配备必要的检测仪器和救援防护设备，对有危害的场所要检测，查明真相，正确选择、带好个人防护用具并加强监护。 五: 莘县化肥有限责任公司“7.8”液氨泄漏事故 1(事故经过 莘县化肥有限责任公司于2002年1月25日经莘县工商行政管理局批准注册成立，是由鲁西化工集团总公司控股，吸收自然人参股组成的，具有独立法人地位的有限责任公司。公司注册资本740万元，其中，鲁西化工集团总公司出资720万元。主要设备为合成氨生产线，年生产规模为4万吨，主要商品为液氨和碳酸氢铵。企业现有干部职工540人。 2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并电话报警。 2时09分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。 4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。抢险搜救工作一直持续到,点,,分。参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防干警500多名，车辆32部，共解救、疏散群众2000余人。 2(事故原因 经省政府调查组调查初步分析，发生事故的原因有以下四个方面: (1)液相连接导管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相连接导管供货单位是河北省无生产许可证的一家镇办企业。经公安部门侦察鉴定，液相连接导管破裂排除了人为破坏因素。从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使用期限均未超出规定范围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造成这起事故的直接原因。 (2)液氨罐车上的紧急切断装置失灵是液氨泄漏扩大的主要原因。事故发生后，氨库西侧约,,米处的紧急切断阀很快被关闭，防止了液氨储槽中液氨的继续泄漏。虽然驾驶员对罐车上的紧急切断阀采取了紧急切断措施，但由于该装置失灵，致使罐车上液氨倒流泄漏，导致事故的进一步扩大。 (3)液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。根据《小型氨肥厂卫生防护标准》(GB11666-89)和当地气象条件，卫生防护距离要求为1000米,而实际最近距离不足25米，远远低于规范要求。因此，液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。 (4)安全管理制度和责任制不落实是发生事故的重要原因。 企业在采购液相连接导管过程中，没有严格执行规章制度，把关不严，致使所购产品为无证厂家生产的产品，给安全生产造成严重隐患。 企业制定的《液氨充装安全管理规定》要求，“液氨车辆来厂后，由当班调度负责检查《液化气体罐车使用证》、《危险品运输许可证》、《驾驶证》、《押运证》等有关证件是否齐全、合格，不合格者拒绝充装。”而该液氨罐车仅有《驾驶证》、《押运证》、《操作证》、《液化气体罐车使用证》，未办理《危险品运输许可证》，手续不全;规定还要求，“来厂车辆必须保证安全阀、液位计、压力表、紧急切断阀、进出口阀、手动放空阀、排污阀的完备、好用，由调度带领氨库操作工进行检查。符合规定由调度填写充装安全许可证并签字，否则不许充装。”而企业提供不出该车的充装安全许可证。以上看出，企业虽然有《规定》，但未严格执行，安全制度不落实，这是发生事故的重要原因。 有关部门在项目审批和城建规划上把关不严、监督不力;在危险化学品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及时督促企业解决安全生产中存在的突出问题，致使辖区行业内同类事故重复发生。 3(防范措施 莘县液氨泄漏特大事故发生后，省委、省政府高度重视，省府办公厅7月9日发出《关于聊城市莘县化肥有限公司“7.8”特大液氨泄漏事故的通报》，这次会议又专门安排对事故进行剖析。我们认为应从以下几个方面认真汲取事故的教训: (1)高度重视气体充装单位的安全生产管理工作。无论是压缩气体还是液化气体，都是危险化学品，气体充装单位都是危险化学品生产单位。前几年，我省也发生过液氨钢瓶、液氯钢瓶爆炸事故，发生过 溶解乙炔泄漏爆炸事故，发生过液氯严重泄漏的社会性灾害事故。近两年，液氨泄漏事故连续发生，应当引起高度重视。各气体充装企业要严格执行《危险化学品安全管理条例》和有关法规、标准，认真落实省化工办鲁化管[2002]19号文“关于进一步加强化工行业安全生产工作的通知”中的有关工作要求。 (2)气体充装必须严格执行有关法规、标准、制度。 1、所有气瓶充装单位必须持有《气瓶充装注册登记证》，无证不得进行气瓶充装作业。 2、液氨槽车充装必须做到: ?制定科学、合理的《液氨充装安全管理规定》，并严格执行。 ?符合运输危险化学品的有关规定，证件齐全，安全设施完好。 ?输氨橡胶软管必须使用具有生产许可证的企业的合格产品，质量符合国家标准(GB/T16591-1996)，充装前检查软管是否完好。 ?充装人员、押运员经过专业培训并持证上岗，充装时必须坚守岗位。 ?充装岗位配备防毒面具及防毒呼吸器。 ?充装量不得超过设计允许的最大充装量。 ?充装过程中确保槽车稳定。 ?制定《重大液氨泄漏事故应急救援预案》并定期演练。 为防范液氨泄漏事故的发生，山东红日集团制定了系列防范液氨泄漏 事故措施，该措施制定的比较详细、全面，值得借鉴，省安全生产专项整治领导小组办公室已在第26期简报上发了专刊。 (3)目前，有相当一部分生产、储存危险化学品的企业的周边防护距离不符合国家标准或者达不到国家有关规定，起因很复杂，但隐患明显，危害性极大。《危险化学品安全管理条例》第八条、第十条对危险化学品生产、储存企业的建设条件及与周边场所的防护距离，都做出了明确规定。提出了已建危险化学品的生产装置和储存数量构成重大危险源的储存设施不符合前款规定的，由所在地设区的市级人民政府负责危险化学品安全监督管理综合工作的部门监督其在规定期限内进行整顿;需要转产、停产、搬迁、关闭的，报本级人民政府批准后实施。上述问题带有普遍性，建议各级政府高度重视，按照《条例》规定必须立即排查，制定整改意见。 (4)提高认识，强化措施，加强事故隐患整治。7.8莘县液氨泄漏事故，说明了企业隐患查找不彻底，措施不完善，而且落实不好。化工企业具有易燃、易爆、易中毒、高温、高压等特点，任何小隐患不及时整治，都可能酿成大事故，这已经有许多血的教训，因此，化工安全事故隐患的整改问题必须引起各级政府和企业的高度重视。我们一定要认真落实江总书记“隐患险于明火、防范胜于救灾、责任重于泰山”的重要指示，认真汲取“7、8”液氨泄漏事故教训，切实加强基层和基础工作，强化事故隐患整治，确保安全生产。 六:苯中毒事故案例 1(事故经过 2001年7月12日下午17时左右，某建筑工地防水工史某(男，29岁)与班长(男，46岁)2人在未佩戴任何防护用品的情况下进入一个7,×4,×8,的地下坑内，在坑的东侧底部2m，面积约为2m×2m的小池进行防水作业，另一名工人马某在地面守候。约晚19时许，班长晕倒在防水作业池内，史某奋力将班长推到池口后便失去知觉倒在池底。马某见状，迅速报告公司负责人。约晚20时，经向坑内吹氧，抢救人员陆续将2名中毒人员救至地面。经急救中心医生现场诊断，史某已死亡。班长经救治脱离危险。 2(事故原因 该地下坑防水池底部、中部、池口空气进行监测分析，并对施工现场使用的L-401胶粘剂和JS复合防水涂料进行了定性定量分析。发现L-401胶粘剂桶口饱和气中，苯占58.5%、甲苯占8.3%。JS复合防水涂料中醋酸乙烯酯占78.1%。事故现场经吹氧后2,，防水池底部空气中苯浓度范围仍达17.9,36.8mg,,,，平均23.9mg,,,，其他部位均可检出一定量的苯。估计事发时现场空气中苯的浓度可能会更高。 3(防范措施 1、作为企业，在使用含苯(包括甲苯、二甲苯)化学品时，应通过下列方法，消除、减少和控制工作场所化学品产生的危害: (1)选用无毒或低毒的化学替代品。 (2)选用可将危害消除或减少到最低程度的技术。 (3)采用能消除或降低危害的工程控制措施(如隔离、密封等)。 (4)采用能减少或消除危害的作业制度和作业时间。 (5)采取其他的劳动安全卫生措施。 2、对接触苯(甲苯、二甲苯)的工作场所应定期进行检测和评估，对检测和评估结果应建立档案。作业人员接触的化学品浓度不得高于国家规定的标准;暂时没有规定的，使用车间应在保证安全作业的情况下使用。 3、在工作场所应设有急救设施，并提供应急处理的方法。 4、使用单位应将化学品的有关安全卫生资料向职工公开，教育职工识别安全标签、了解安全技术说明书、掌握必要的应急处理方法和自救措施，并经常对职工进行工作场所安全使用化学品的教育和培训。 七:制度不执行,入罐作业酿事故 1(事故经过 2003年7月14日，辽宁葫芦岛某化工厂发生一起因入罐作业违反操作规程导致2人窒息昏迷事故。 200年7月14日上午9时30分，该化工厂粒碱工段在对D103碱罐清理过程中，岗位工Q和L在入罐作业中窒息昏迷，后经多方抢救，2人脱离危险。经调查，D103碱罐高1.4m，直径2m，该碱罐正常时需将氮气通 入罐内使用测量该罐液位的仪表正常运行。岗位工作业时没能将氮气阀门关闭，事故发生后，分析D103罐内含氧仅为1%，罐内基本全是氮气，从而证明Q和L在入罐作业中窒息昏迷为罐内缺氧所致。 2(事故原因 此次事故虽没有造成重大经济损失，但性质恶劣，影响较大。造成事故的原因主要有以下几条: 车间领导和作业人员均没按照入罐作业安全操作规程去做。国家《化工企业厂区设备内作业安全规程》明确规定:入罐作业必须办理作业安全票，作业前必须对系统进行隔离、清洗、置换、分析、通风，并要求氧含量达到18%,21%，而车间领导和作业人员均没有按照安全规程执行这些必要的程序，就进入罐内作业，属违章指挥，违章作业，是造成这起事故的主要原因。 作业人员在入罐作业中，安全意识淡薄，自我保护能力差，主观蛮干是造成事故的直接原因。 车间领导在布置此项检修工作的同时没能认真地布置安全工作，严重地违背了安全生产“五同时”原则，是典型的“重生产、轻安全”思想的表现，车间领导负有不可推卸的责任。 这种违规入罐作业操作已不止出现一次(不分析，不办证，不检查，无措施)，只是因为种种原因而侥幸未酿成严重后果，没引起足够重视，也未制定相应的有力防护措施，此次事故发生实属必然。 3(防范措施 (1)在入罐作业中，必须严格执行作业安全规程，严格分析、办证、监护，严格落实安全措施。 (2)根据事故处理“四不放过”原则，对车间主任及相关人员进行全厂通报批评并予以处罚，达到吸取教训、提高安全意识的目的，杜绝类似事故的发生。 (3)牢记“安全责任重于泰山”，努力提高领导干部的安全素质，把“三个代表”思想真正学习好、贯彻好，坚决树立“安全生产，预防为主”的安全管理理念。 (4)加强全厂的安全知识和安全技能的培训，加强安全教育，提高广大干部职工的安全意识、安全技能及严格执行操作规程的自觉性，脚踏实地，真抓实干，把安全规章制度真正执行好，确保一方平安。 八:某化工厂急性硫化氢中毒事故分析 1(事故经过 2004年8月10日下午2点40分，山西省一个民营化工厂的碳酸钡车间的三名工人对脱硫罐进行清洗，在没有采取任何防护措施的情况下，一名工人先下罐清洗，一下去就昏倒了，上面两名工人看见后，立即下去救人，下去后也昏倒。此时，车间主任赶到，戴上防毒面具后下去，救出三名中毒工人，立即拨打120，下午3点30分左右送到医院治疗。 2(事故原因 从这起中毒案件中可以看到，该企业在几个方面存在着严重的职业卫 生安全问题。(1)用人单位没有对工人进行上岗前的职业卫生安全培训，工人没有必要的职业卫生防护知识是导致这起职业中毒事件发生的主要原因。(2)没有严格的职业卫生安全操作规程，工人盲目作业。 3(防范措施 (1)加强宣传教育首先要加强对用人单位管理者的宣传教育，使他们充分认识到法律的严肃性和职业危害的严重性，不能只注重眼前的经济效益而忽视了职业卫生工作，使用人单位自觉履行《职业病防治》中赋予用人单位的义务和责任。 (2)用人单位要加强安全管理。 用人单位要有职业卫生管理的组织机构和人员，负责职业卫生工作。现在很多企业，尤其是民营企业，只看眼前的经济效益，不重视工人的身体健康及相关的权益，在管理机构中没有任何机构负责职业卫生工作，因此没有相应的职业卫生安全操作规程;更不可能对现场的职业危害进行定期的监测，也没有人对工人进行岗前及在岗中的职业培训，导致工人没有对所接触的职业危害的防护意识和知识，这是现在很多企业频繁发生职业中毒的重要原因。 在这种化工企业应当有较完善的应急救援体系及预案。应急救援在中毒事故发生后，对减少经济损失及人员伤亡起着很重要的作用，在这起中毒事故中，如能在第一时间对中毒人员实施救治，两名死亡的中毒患者有生还的可能，如:上风向安置患者，脱去患者所有衣物，阻止硫化氢的继续吸收;供氧，以改善急性中毒患者的缺氧状态等。 (3)加大执法力度作为国家的监督执法机构要做到有法可依，违法必究，执法必严，对类似的严重违反《职业病防治法》的行为，及早发现，及时纠正，对违反国家有关法律法规的单位和个人依法给予警告，责令限期改正;逾期不改正的，依法给邓行政处罚;情节严重的，责令停止产生职业危害的作业，并提请有关人民政府按照国务院规定的权限责令关闭，保护劳动者身体健康及相关权益，以防此类中毒事件的发生。 九:二氧化硫中毒事故案例 1(事故经过 1997年11月5日11时20分，江西某厂氯磺酸分厂硫酸工段在检修硫酸干燥塔过程中，因指挥协调不当及违章作业，发生一起急性SO2中毒死亡事故。 11月5日，因硫酸生产不正常，经分析认为系统有堵塞，讨论决定停车检修。上午8时，分厂副厂长在班前会上布置工作，由硫酸工段长蔡某负责组织干燥塔内分酸管堵漏工作(此前已于4日下午3时开始，对干燥塔用水进行不间断喷淋冲洗)。会后，蔡某安排副工段长刘某带操作工彭某做好各项准备工作，准备进干燥塔内堵漏。9时许，分厂安全员通知总厂安环科分管安全员和监测站人员到现场办理“高处作业票”、“罐内安全作业票”等手续作取样分析，约9时30分办理好各种安全作业手续。 10时，冲洗停止，蔡某、刘某、彭某拿着堵漏工具、安全帽、防酸雨 衣、安全带和一具过滤式防毒面具(配7#滤毒罐)，爬上干燥塔后，由刘某从人孔进入塔内堵漏，彭某在塔外平台上协助并监护。工段长蔡某也在塔上监护。工作中，因安全帽前端带子丢失，刘某不慎将安全帽掉落到塔内分酸管的下一层(离人孔高度约1.2m)，徒手难于捡取。约10时30分左右，堵漏工作完毕，刘某出塔休息。 此时，因焙烧炉温已降至560?以下，焙烧炉工把蔡某叫到焙烧岗位，要求空烧升温。蔡叫炉工做了准备，并问刘某、彭某二人(空间对话)搞好了吗,刘答:“搞好了”。11时45分左右，蔡某指挥炉工启动风机，空烧升温。 11时左右，仍在干燥平台上休息的刘某再次穿上雨衣，戴上防毒面具爬进人孔，彭某用小钢筋弯了一个小钩递给刘某勾取安全帽。彭某抓住人孔内壁，感到气味很重，呛了一口，立即意识到情况不对，赶紧呼叫“刘某”，没有听回声，向时隐约听到一声倒地的声音，彭某试图冲进塔内救人，但因SO2气味很重，无法呼吸，只好向塔下其它人员呼救。待氧气呼吸器送到，分厂安全员配戴好后进塔将刘某背出，立即在现场对刘某开展“口对口人工呼吸”和“胸外心脏挤压”抢救，并使用强心和呼吸兴奋剂等。但终因毒物浓度过高，中毒时间长，抢救无效死亡。 2(事故原因 (1)违章指挥，违章操作。焙烧炉空烧时，大量SO2有毒气体进入干燥塔内，使原作业环境完全改变。指挥者在人员尚未撤离检修现场、有害气体不能严密隔绝的情况下，同意并指挥空烧;操作者也在明知 已开始空烧的情况下，未重新办理任何手续，再次进入干燥塔内勾取安全帽，冒险交叉作业，导致急性SO2中毒窒息。严重违反了《化工安全生产禁令》、《进入容器、设备的八个必须》，是造成死亡事故发生的直接原因。 (2)组织不严密，安全管理不到位。分厂领导把此次检修只看成一般日常小项目检修来处理，除在晨会上布置工作外，无详细的全面计划，未指定项目检修总指挥和安全负责人，入塔检修与空烧交叉进行。安全意识淡薄，组织协调不力，是造成事故发生的主要原因。 (3)隔离不严密。检修前由于未按规定加装盲板与焙烧炉安全隔绝，而只是用插板隔离。致SO2气体从缝隙泄漏入干燥塔内，也是造成事故的主要原因之一。 (4)防护不当。据事故发生后采样分析，干燥塔内SO2含量达13000mg/m3，远远超出了过滤式防毒面具的适用范围，起不到安全防护作用;同时，安全帽平时保管不善，前绳带丢失，造成工作中安全帽掉落，为事故的发生留下了隐患。 3(防范措施 SO2属成酸氧化物，是具有强烈的特殊臭味的刺激性气体，人若嗅之避之不及。故在硫酸生产、检修过程中，发生急性SO2中毒死亡事故在国内报道中尚属罕见。本文所述案例较为典型，教训极为深刻。笔者认为有以下几点值得引以为戒: (1)安全意识淡薄。习惯性违章指挥、违章作业。 从事故分析中可以看出，本次干燥塔检修属违章作业。在焙烧炉未熄 炉(压火保温)的情况下，未使用盲板进行安全隔绝、仅以插板代替;指挥者在检修人员未撤离现场，违章指挥交叉作业，致SO2气体从缝隙中泄漏入干燥塔内。而操作者在明知已开始空烧、塔内作业环境改变的情况下，未按规定要求重新进行安全分析，仅凭经验和麻痹心理冒险蛮干(据彭某事后证实，他们当时认为勾取安全帽仅需1,2分钟)，但事实上是再次进入干燥塔内勾取安全帽，导致了事故的发生。我们应从本次事故中吸取教训，从严强化安全监督检查工作，对化工检修应开展“危险预测”活动。通过识危险物质、危险能量、危险环境、危险作为等在工作中容易发生意外的因素，提前采取有效对策，使预防工作从“出发型”向“发现型”转变，真正做到防患于未然。 (2)安全卫生防护知识匮乏，防护器材使用不当。 据事故发生后采样分析:干燥塔内SO2含量高达13000mg/m3，超过车间空气中SO2的最高容许浓度(15mg/m3的886倍;超过男性吸入量低中毒浓度(TCLO)4ppm/1分钟的1137倍;超过人吸入最低致死浓度(LCLO)1000ppm/10分钟的4.5倍。在如此高浓度的环境中，过滤式防毒面具已根本无法起到防护作用。故刘某第二次进塔后，立即发生闪电性猝死。说明应加强职工安全卫生防护知识和劳动防护器材的选择、使用方法等方面的专业教育，避免防护不当造成的事故。平时还应加强劳动保护用品、器材的检查，杜绝安全器材中的不安全因素。 (3)加大安全投入，配备必要的安全防护器材。 为认真吸取血的教训，应配置氧气呼吸器和长管式呼吸器。同时，还 应加强《化学事故应急援预案》的演练，以备一旦发生事故时能迅速按“预案”开展救援工作 十: 河南濮阳中原大化集团有限责任公司“2.23”较大中毒窒息事故 1(事故经过 大化集团公司前身是河南省中原化肥厂(建于1985年)，1997年改制成立。主要产品生产能力为:合成氨30万吨/年、尿素52万吨/年、复合肥30万吨/年、三聚氰胺6万吨/年等。 大化集团公司年产30万吨甲醇项目的施工建设由中国化学工程第十一建设公司、中国石化集团第四建设公司和河南省第二建设公司共同承包。中国化学工程第十一建设公司又将该工程气化装置15单元设备内件安装转包给山东华显安装建设有限公司。 2008年2月23日上午8时左右，山东华显安装建设有限公司安排对气化装置的煤灰过滤器(S1504)内部进行除锈作业。在没有对作 业设备进行有效隔离、没有对作业容器内氧含量进行分析、没有办理进入受限空间作业许可证的情况下，作业人员进入煤灰过滤器进行作业，约l0点30分左右， 1名作业人员窒息晕倒坠落作业容器底部，在施救过程中另外3名作业人员相继窒息晕倒在作业容器内。随后赶来的救援人员在向该煤灰过滤器中注入空气后，将4 名受伤人员救出，其中3人经抢救无效死亡，1人经抢救脱离生命危险。 2(事故原因 事故发生的直接原因是，煤灰过滤器(S1504)下部与煤灰储罐(V1505)连接管线上有一膨胀节，膨胀节设有 吹扫氮气管线。2月22日装置外购液氮气化用于磨煤机单机试车。液氮用完后，氮气储罐(V3052,容积为200m3)中仍有0.9MPa的压力。2月 23日在调试氮气储罐(V3052)的控制系统时，连接管线上的电磁阀误动作打开，使氮气储罐内氮气串入煤灰过滤器(S1504)下部膨胀节吹扫氮气管 线，由于该吹扫氮气管线的两个阀门中的一个没有关闭，另一个因阀内存有施工遗留杂物而关闭不严，氮气窜入煤灰过滤器中，导致煤灰过滤器内氧含量迅速减少， 造成正在进行除锈作业的人员窒息晕倒。由于盲目施救，导致伤亡扩大。 事故暴露出的问题: 这是一起典型的危险化学品建设项目因试车过程安全管理不严，严重违反安全作业规程引发的较大事故，暴露出当前危险化学品建设项目施工和生产准备过程中安全管理还存在明显的管理不到位的问题。 (1)施工单位山东华显安装建设有限公司安全意识淡薄，安全管理松弛，严重违章作业。该公司对装置引入氮气后进入设备作业的风险认识不 够，在安排煤灰过滤器(S1504)内部除锈作业前，没有对作业设备进行有效隔离，没有对作业容器内氧含量进行分析，没有办理进入受限空间作业许可证，没有制定应急预案。在作业人员遇险后，盲目施救，使事故进一步扩大。 (2)大化集团公司安全管理制度和安全管理责任不落实。大化集团公司在年产30万吨甲醇建设项目试车引入氮气后,防止氮气窒息的安 全管理措施不落实，没有严格界定引入氮气的范围，采取可靠的措施与周围系统隔离;装置引入氮气后对施工单位进入设备内部作业要求和安全把关不严，试车调试 组织不严密、不科学，仪表调试安全措施不落实。 (3)从业人员安全意识淡薄的现象仍然十分严重。作业人员严重违章作业、施救人员在没有佩戴防护用具情况下冒险施救，导致事故发生及人员伤亡扩大。 另外，事故还暴露出危险化学品建设项目施工层层转包的问题。 3(防范措施 (1)制定完善的安全生产责任制、安全生产管理制度、安全操作规程，并严格落实和执行; (2)深入开展作业过程的风险分析工作，加强现场安全管理; (3)作业现场配备必要的检测仪器和救援防护设备，对有危害的场所要检测，查明真相，正确选择、带好个人防护用具并加强监护; (4)加强员工的安全教育培训，全面提高员工的安全意识和技术水平; (5)制定事故应急救援预案，并定期培训和演练。