实验动物使用许可证申请书
申 请 书
申请单位(盖章): 法定代
表
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人(签字): 申请日期: 联系人: 联系电话:
受理单位: 受理日期:
1
填 报 说 明
1( 本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物
标准
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实
验动物 环境及设施》所规定的“设施分类及技术要求”,如:
开放系统、屏障系统、隔离系统等,。
2( 同一单位不在同一地点的动物实验设施～需分别申领许可证。 3( 新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。 4( 本申请书及如下附件一并提交～方可作为完整申请材料予以受
理。
,1,所用实验动物来自有许可证单位的证明～既动物来源单位的“实验动物生产许可证”复印件及实验动物质量合格证,
,2,省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告, ,3,其它相关证明材料。
5( 用钢笔或计算机填写～字迹工整清楚。
6( 空格不够填写时～可另附加页。
7( 本申请书同样适用于增加适用范围。
2
1(单位基本情况
单位名称: 单位地址: 邮政编码: 联系电话: 联系人: 法定代表人: 动物设施负责人: 设施地点: 2( 申请项目
2.1 一般动物实验设施
2设施面积,m, 设施类别 主要动物实验科目及所用动物品种
2.2 特殊动物实验设施
2设施面积,m, 设施类别 主要动物实验科目
1、放射性动物实验 2、感染性动物实验
3、化学毒性动物实验
4、其它(详细说明)
3(动物实验设施保障情况
3.1 主要人员,包括主要设施管理人员、兽医、实验技术人员等, 姓名 专业技术职称 所学专业 学 历 主 要 工 作
3.2 主要仪器设备,或标准物质,
仪器设备,或标准物质,名称 数量 运 行 情 况
3.3 主要规章
制度
关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载
,设施管理、设备维护、人员
培训
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、SOP等,
3
附件3. 实验动物许可证正本、副本样式
实验动物生产许可证正本样式,A3幅面 单面 底纹防伪,
实验动物生产许可证
许可证号:
单位名称:
法定代表人:
设施地址:
适用范围:
(加盖发证机关印章)
(发证日期)
4
实验动物使用许可证正本样式,A3幅面 单面 底纹防伪,
实验动物使用许可证
许可证号:
单位名称:
法定代表人:
设施地址:
适用范围:
(加盖发证机关印章)
(发证日期)
5
实验动物生产许可证副本样式,B4幅面 双面,
(封面封底)
说 明
1(实验动物生产许可证是为自用和商业
性经营进行实验动物及相关产品生产
的合法凭证。 实验动物生产许可证 2( 许可证分正本和副本～正本和副本具
有同等法律效力。 3(许可证不得伪造、涂改、出租、转让～
除发证机关外其他任何单位或个人不 得扣留和吊销。
4( 持证单位从事实验动物生产、经营活 动应该在许可范围内进行。
5( 许可证登记事项发生变化时应向原发 证机关申请变更登记。取消业务时应
交回许可证正、副本。
(副 本) 6( 持证单位应接受年检～年检合格后许
可证继续有效。 7( 许可证被发证机关收回后～自行失效。
6
(封二封三 底纹防伪)
年 检 记 录
经年检，你单位许可 经年检，你单位许可
证 年度继续证 年度继续 实验动物生产许可证 有效。 有效。
(副 本) (检验机关章) (检验机关章)
年 月 日 年 月 日
许可证号: 经年检，你单位许可 经年检，你单位许可
证 年度继续证 年度继续
单位名称: 有效。 有效。
(检验机关章) (检验机关章)
法定代表人: 年 月 日 年 月 日
设施地址: 变 更 记 录
变更日期 变 更 项 目 签 章
适用范围:
(加盖发证机关印章)
(发证日期)
7
实验动物使用许可证副本样式,B4幅面 双面,
(封面封底)
说 明
1(实验动物使用许可证是使用实验动物 实验动物使用许可证 进行动物实验的合法凭证。
2(许可证分正本和副本～正本和副本具 有同等法律效力。
3(许可证不得伪造、涂改、出租、转让～ 除发证机关外其他任何单位或个人不
得扣留和吊销。 4(持证单位使用实验动物进行科学实验
应该在许可范围内进行。 5(许可证登记事项发生变化时应向原发
证机关申请变更登记。取消业务时应
(副 本) 交回许可证正、副本。
6(持证单位应接受年检～年检合格后许 可证继续有效。
7(许可证被发证机关收回后～自行失效。
8
(封二封三 底纹防伪)
年 检 记 录
经年检，你单位许可 经年检，你单位许
证 年度继续可证 年度继 实验动物使用许可证 有效。 续有效。
(副 本) (检验机关章) (检验机关章)
年 月 日 年 月 日
许可证号: 经年检，你单位许可 经年检，你单位许
证 年度继续可证 年度继
单位名称: 有效。 续有效。
(检验机关章) (检验机关章)
法定代表人: 年 月 日 年 月 日
设施地址: 变 更 记 录
变更日期 变 更 项 目 签 章
适用范围:
(加盖发证机关印章)
(发证日期)
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附件4
实验动物许可证编码方法
实验动物生产许可证标记为SCXK～实验动物使用许可证标记为SYXK～括号内为行政区的中文简称～军队系统单独编号～后接四位数的发放年份。短横线后接四位数为许可证编号～按各省、自治区、直辖市发放先后次序编排。
如图例:
许可证种类,行政区简称,XXXX , XXXX
许可证编号,如0001,
发放年份,如2000表示2000年,
如,京,代表北京市～,军,代表军队系统
SCXK代表生产许可证,SYXK代表使用许可证
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附件5:实验动物质量合格证样式
实验动物质量合格证
购买单位: ? 此证一式两联，不得仿制，复印无效
动 物 规 格
动物品种品系 等级 数 量 体重/日龄 性别(?/?)
一、 出售 单位 收执最近一次质量检测日期 质量检测单位
用 途 ? 科学研究 ? 产品生产 ? 检验检定 ? 教学实验 ?其它 出售单位(盖章) 许可证号
质量负责人: 经手人: 年 月 日
11
实验动物质量合格证
购买单位: ? 此证一式两联，不得仿制，复印无效
动 物 规 格
动物品种品系 等级 数 量 体重/日龄 性别(?/?)
二、 购买 单位 收执最近一次质量检测日期 质量检测单位
用 途 ? 科学研究 ? 产品生产 ? 检验检定 ? 教学实验 ?其它 出售单位(盖章) 许可证号
质量负责人: 经手人: 年 月 日
备注:
1、此为“实验动物质量合格证”样式，各地主管部门可根据当地情况制定相应的实验动物质量合格证管理办法，以确定监管部门、印制单位、申领程序、管理与监督等有关工作。 2、各地“实验动物质量合格证”管理部门可根据工作需要确定此证是否印制存根联或其它使用联。
十二、许可证的管理
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1、许可证的有效期为五年～到期重新审查发证。换领许可证的单位需在有效期满前六个月内向自治区科技厅提出申请。自治区科技厅按照对初次申请单位同样的程序进行重新审核办理。
2、许可证实行年检管理制度。年检不合格的单位～由自治区科技厅吊销其许可证～并报科技部及有关部门备案～予以公告。
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浙公网安备 33021202002483