各镇街监督站“三打”专项行动情况汇总表

各镇街监督站“三打”专项行动情况汇总表 附件1 NO: 东莞市小餐饮《食品经营许可证》 核发申请 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 餐饮店名称(盖章或签字): 联系电话: 联系人: 申请日期: 年 月 日 - 1 - 填报说明 1. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 2. 餐饮店名称应当与营业执照标注的名称一致。 3. 社会信用代码(身份证号码)栏参照营业执照填写社会信用代码， 个体经营者填写相关身份证件号码。 4. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房 间号，住所应与营业执照(或组织机构证、相关身份证件)内容 一致。 6. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在?中打?。申请人原则 上只能申报一种主体业态，对多种经营项目的，主体业态按其主 要经营项目归类。 7(提交的申请材料使用A4纸，一式一份，如需提交复印件的，应当 在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表(委托代 理人)签字(盖章)，注明日期。 8(填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。 附申报 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 资料目录 ?1(东莞市小餐饮《食品经营许可证》核发申请书(见附件1); ?2(营业执照复印件(提供原件核对); ?3(负责人身份证明复印件(提供原件核对); ?4(加工经营场所主要设施设备布局图(可手绘制图); 与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件(可手绘制图); ?5(食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 、食品安全事故处理等保证食品安全的规章 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ; ?6(申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书及本人身份证复印件(提供原件核对)。 东莞市小餐饮《食品经营许可证》核发申请表 - 2 - 餐饮店名称 身份证号码(社会 信用代码) 住 所 市 经营场所 市 仓库地址(如有) 市 ?餐饮服务经营者 ?小餐饮 备注:是否含网络经营:?是 ?否; 如开展网络经营，是否同时具有实体门店:?是 ?否; 主体业态 网络经营类型:?自建网站 (网 址)， ?第三方网站: 。 ? 含预包装冷藏冷冻食品 ?预包装食品销售 ? 不含预包装冷藏冷冻食品 ?含冷藏冷冻食品 ?不含冷藏冷冻食品 ?散装食品销售 ?含散装熟食 ?不含散装熟食 经营项目 ? 热食类食品制售 ?糕点类食品制售 ?自制饮品制售 经济性质 ?企业 ?个体工商户 ?农民专业合作社 ?其它 职工人数(人) 食品经营总面积(?) 应体检人数(人) 食品处理区面积(?) 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本 均与原件一致。如有不实之处，本人(单位)愿负相应的法律责任，并承担由此产 生的一切后果。 申请人签字(盖章): 委托代理人或指定代表签字: 年 月 日 年 月 日 负责人情况登记表 - 3 - 姓 名 性 别 民 族 职 务 户籍登记住址 证件类型 证件号 固定电话 移动电话 备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明)，并签字加盖单位公章。 法定代表人(负责人)承诺(声明): 本人向许可机关郑重声明:过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字(盖章)确认。 签字(盖章): 年 月 日 负责人身份证明 负责人身份证明 复印件(正面) 复印件(反面) - 4 - 从业人员情况登记表 职务 证件 健康证 序号 姓名 性别 证件号(健康证编号) 体检情况 备注 或岗位 类型 有效期至 填报说明:. 1( 体检情况填写“合格”、“不合格”,本表不够填写可另附有关材料, 2( 如证件号与健康证编号相同～则只填写证件号,如不同～则按“证件号,健康证编号,” 格式 pdf格式笔记格式下载页码格式下载公文格式下载简报格式下载 填写。 - 5 - 食品安全设施设备登记表 序号 设施设备名称 数量 摆放位置 备注 填报说明:本表不够填写可另附有关材料。 委托书 兹委托 (委托代理人姓名)向食品药品监督管理部门办理 (经营者名称)的《食品经营许可证》申请相关手续。 委托事项及权限: 1、? 同意 ? 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见; 2、? 同意?不同意修改自备材料中的填写错误; 3、? 同意 ? 不同意修改有关表格的填写错误; 4、? 同意 ? 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书; 5、其他委托事项及权限(请详细注明): 委托的期限:自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字: 委托代理人联系方式:固定电话 移动电话 委托人签字或加盖公章: 年 月 日 备注: 1.委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章,申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 2.委托事项及权限～由委托人选择“同意”或“不同意”～并在?中打?,第5项按授权内容自行填写。 委托代理人身份证明 委托代理人身份证明 复印件(正面) 复印件(反面) - 7 - 附件2 东莞市小餐饮食品经营许可现场核查表 经营者名称: 地 址: 核查日期: 主体类别:?小餐饮 (标明具体种类) 经营项目:?热食类食品制售;?糕点类食品制售;?自制饮品制售 - 8 - 结果判定 核查项编核查内容 核查和评价方法 目的重不适用(合号 符合 不符合 要性 理缺项) 选择有给排水条件的地区，不得设在易受到污染的区域。距离粪坑、污水池、暴露垃圾场(站)、 1.选址 旱厕等污染源25m以上，并设置在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源的影响范1 *** 围之外。 设置与食品供应方式和品种相适应的粗加工、半成品制作、成品加工、餐具与工用具(含容器)2 *** 清洗消毒、原料存放、售卖等功能区。食品加工处理各功能区均在室内。 2.场所设置、 布局、分隔和同时经营糕点类食品和自制饮品的，应分别设置相应的专用操作场所。 3 ** 面积 各功能区分区较为明确，基本按照原料进入、原料处理、半成品加工、成品供应的顺序合理布4 ** 局。糕点成品存放场所(或区域)应与其他场所相对分开。 地面平整、光滑、无裂缝。粗加工、餐具与工用具清洗消毒等场所有给排水系统。 5 *** 3.食品处理区 地面、墙壁、墙壁应当采用无毒、无异味、不易积垢、易清洗的材料制成，粗加工、半成品制作、餐具与用6 ** 天花板与给排具清洗消毒等场所有1.5m以上光滑、不吸水、浅色、耐用和易清洗的材料制成的墙裙。 水 天花板不渗水，无脱落、破损。 7 * 根据加工品种和规模，设一个以上的原料清洗水池(容器)。使用容器代替水池的，应设固定8 *** 的有给排水设施的操作台。 配备能正常运转的餐具与工用具的清洗、消毒、保洁设备设施，其大小和数量能满足需要。使9 *** 用容器代替水池的，应设固定的有给排水设施的操作台。 4.清洗、清洁、设专用于拖把等清洁工具、用具的清洗水池(容器)，其位置不会污染食品及其加工制作过程。 10 * 保洁设施 食品原料清洗、餐用具清洗消毒以及清洁工用具清洗水池(容器)分开专用，并以明显标识标明11 ** 其用途。 除清洁工用具专用水池(容器)外，其它水池容量不得小于0.08立方米。 12 ** 设专供存放消毒后餐具、工用具的保洁设施，标记明显，易于清洁。 13 ** - 9 - 结果判定 核查项编核查内容 核查和评价方法 目的重不适用(合号 符合 不符合 要性 理缺项) 接触食品的设备、工具、容器、包装材料等符合食品安全标准或要求。 14 ** 5.设备、工具 和容器 自制酒过程中不得使用压力容器。 15 *** 食品和非食品(不会导致食品污染的食品容器、包装材料、工具等除外)存放场所(区域)明16 ** 显分开。 冷藏、冷冻柜(库)数量和结构能使原料、半成品和成品分开存放，有明显区分标识。 17 *** 6.食品贮存场 所与设施 食品贮存场所以及其它食品处理场所有足够数量的食品存放架(柜)，确保食品分类、上架(进18 ** 柜)存放。 有专用的食品添加剂存放设施。 19 * 热加工场所配置机械排风装置。 20 ** 7.通风排烟与加工经营场所光源不改变所观察食品的天然颜色。安装在暴露食品正上方的照明设施使用防护采光照明设施 21 * 罩。 食品处理区设存放废弃物或垃圾的带盖容器。废弃物容器与加工用容器有明显区分的标识。专22 * 间内的废弃物容器盖子为非手动开启式。 8.卫生防护设与外界相通的门、窗应有空气幕或纱帘、纱窗等防尘、防蚊虫设施。 施 与外界相通的排水沟出口、排气口安有网眼孔径小于1cm的金属隔栅或网罩。 23 ** 食品贮存场所装有防鼠(如设不低于60cm的防鼠板或木质门下方以金属包覆)设施。可以自动 闭合的密闭非木质门，不需安装防鼠板。 地面无明沟，地漏带水封。 24 * 10.专用操作场所内设专用冷藏设施。 25 ** 场所 入口处设置洗手、消毒设施。 26 ** 食品清洗、加工用水应符合生活饮用水标准。自备水源应提供有资质的检测机构出具的水质检11.食品用水 27 *** 测合格报告。 - 10 - 结果判定 核查项编核查内容 核查和评价方法 目的重不适用(合号 符合 不符合 要性 理缺项) 接触直接入口食品(包括自制饮品)的水经过水净化设施处理或使用直接饮用水。 28 *** 12.其它 食品处理区内不得设置厕所。 29 *** 核查结果:核查项目总数 项，不符合项目总数 项，其中关键项 项，重点项 项，一般项 项。 核查意见 局(所)核查人员 、 根据《中华人民共和国食品安全法》等有关法律法规的规定，对该单位的食品经营场所进行了现场核查，核查意见如下: ?通过 现场核查符合要求。 ?限期整改 对照核查内容和评价标准限期进行整改完善。 ?不予通过 退回整改后再行申请。 核查人员签字: 、 年 月 日 食品经营单位负责人签字: 年 月 日 注:1(本表共29项，其中关键项10项，重点项13项，一般项6项。***表示关键项，**为重点项，*为一般项; 2(项目中的内容如部分不符合，应作为不符合; 3(关键项允许不符合数为0项，重点项和一般项不符合总数?7项，其中重点项不符合数?3项。 - 11 - - 12 -