广饶县人民医院重症医学科病历书写
制度
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广饶县人民医院重症医学科
病历书写制度
1、病历一律用蓝黑钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改，删改，倒填，剪贴等。
2、病历书写医师签全名。
3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际(ICD-10和ICD-9-CM-3)
标准
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或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认综合征，要写英文全名。
4、术后化疗的诊断，首页统一写××术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。
5、病案中术前谈话签字，重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明签字，必须由本院医师承担。
6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。
7、新转入重症医学科患者在8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录。进修、实习生应该书写住院病历;工作三年以上的住院医师带实习生者，可以由实习生书写完整病历，带教老师书写入院记录和首次病程记录。
8、病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程，对危重或病情突然变化的病历应根据病情变化随时记病程记录，病危患者，24小时内不得少于2次。病重患者病程记录，24小时内不得少于1次。普通患者2-3天记一次病程记录。慢性患者至少5天记一次病程记录。
9、阶段小结:?第1次阶段小结应在住院后4周末完成;?以后每个月写1次阶段小结。
10、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。
11、出院(包括转院)病历应于病人出院当日12时之前完成，最迟应于患者出院后48h内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师，科主任审查签名后方可归档，并附出院记录交给患者，详细记录主要诊断、主要辅助检查结果、出院带药、出院后注意事项及随诊事宜。
12、死亡病历当日完成所有记录，最迟应于死亡后24小时内完成。要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。
13、每一项记录前必须有日期，时间。用北京时间24h方法，阿拉伯数字顺序书写
表
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示，如1999-11-11，11:20或1999年11月11日 11:20。
14、病历书写其他要求均应严格按照卫生部《病历书写基本
规范
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(试行)》和《山东省医疗文书书写规范》严格执行。
浙公网安备 33021202002483