全区工会困难职工情况登记表
全区工会困难职工情况登记表 填报单位: 填表人: 填表时间:
?低保户 ?低保边缘户 职工编号 困难类别 ?意外致困户
健康 残疾 姓名 民族 性别 政治面貌 出生日期 身份证号 身份 劳模类型 状况 类别
工作 所属婚姻 住房类型 建筑面积 邮政编码 联系电话 户口类型 日期 行业 状况
家庭住址 工作单位 单位性质 企业状况 是否单亲
家庭年度 是否进 本人月平均收入 家庭人口 家庭月人均收入 户口所在地行政区划 总收入 入医保
入会时间 是否有劳动合同 工会主席 单位工会联系电话
健康 家 姓名 关系 性别 政治面貌 出生日期 身份证号 月收入 身份 单位或学校 状况 庭
成
员 关 系 是否有一定 是否结对 是否已领取特困证 是否已领取扶助证 是否需要 农民工 自救能力 帮扶 ,写明证件号, ,写明证件号, 就业帮扶
?大市内 ?大市外
〇本人大病 〇供养直系亲属大病 〇意外灾害 致困主要原因 〇子女上学 〇收入低无法维持基本生活 〇残疾 ,最多选3项, 〇下岗失业 〇其他
家庭困难详细情况
县(市)区、 基层 产业工会、 工会 直属工委 意见 意 见
年 月 日 年 月 日
填表说明:
1(政治面貌:请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。 2(身份证号:必须是15位或18位。
3(健康状况:请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒
症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎
病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。
4(残疾类别:请填写伤残等级。
5(身份:请填写“在岗”、“下,待,岗”、“失,无,业”、“退休”、“离
休”、“病休”、“内退”或“农民工”。
6(劳模类别:请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳
模”、或“其他”。
7(住房类型:请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”、“无房”、
“租房”或“其他”。
8(住房面积:请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。 9(所属行业:请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、
“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军
队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系
统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系
统”、“财贸系统”、“医药系统”还是“其他”。
10(户口类型:请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。
11(单位性质:请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民
营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。 12(企业状况:请填写“亏损企业”、“改制企业”、 “关闭破产企业”、“正常”
或“其他”。
13(是否单亲:请填写“是”或“否”。
14(是否进入医保:请填写“是”或“否”。
15(家庭成员关系中～关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿
子”、“女儿”或“其他”～政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述～身份
请填写“劳模”、“在岗”、“下,待,岗”、“失,无,业”、“退休”、“病
休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高
中”、“初中”、 “小学”或“幼儿”。
16(是否有一定自救能力:请填写“是”或“否”。
17(是否已领取特困证:没有领取的填写“否”～已领取的请写明证件号。 18. 是否已领取扶助证: 没有领取的填写“否”～已领取的请写明证件号。 19. 是否需要就业帮扶:请填写“是”或“否”。
20(致困主要原因:请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、
“子女上学”、“残疾”、“收入低无法维持基本生活”、“下岗失业”、“其
他”中的一项或多项～最多不超过3项。
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