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【医案】《疑难病证思辨录【精】》医案辑要

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【医案】《疑难病证思辨录【精】》医案辑要【医案】《疑难病证思辨录【精】》医案辑要 《疑难病证思辨录》医案辑要 哲璇按:上海柯君雪帆著《疑难病证思辨录》,本章回体医案小说。余喜其方证详明,析理晰微,故特辑出其论医处,分类别裁,汇为医案专篇。盖柯君之作,由案成文,余之所辑,由文成案,复其原旧也。非余好为古辞,实为省时故,俾重点显明故。是以余又于案后有“或问”、“曰”等问答语,以应照原著之“思辨”二字也。 一、伤寒发热(大叶性肺炎) 一诊:老水手年近花甲,忽于航途触冒风寒,遂高热恶寒,面白气急,无汗头重,口渴微喜热饮,咳亮,稍吐白痰,便结溲赤。舌淡红...

【医案】《疑难病证思辨录【精】》医案辑要
【医案】《疑难病证思辨录【精】》医案辑要 《疑难病证思辨录》医案辑要 哲璇按:上海柯君雪帆著《疑难病证思辨录》,本章回体医案小说。余喜其方证详明,析理晰微,故特辑出其论医处,分类别裁,汇为医案专篇。盖柯君之作,由案成文,余之所辑,由文成案,复其原旧也。非余好为古辞,实为省时故,俾重点显明故。是以余又于案后有“或问”、“曰”等问答语,以应照原著之“思辨”二字也。 一、伤寒发热(大叶性肺炎) 一诊:老水手年近花甲,忽于航途触冒风寒,遂高热恶寒,面白气急,无汗头重,口渴微喜热饮,咳亮,稍吐白痰,便结溲赤。舌淡红(哲璇按:原书前文言“舌色暗红”,后则云“舌不红”,是隔日有变乎,抑诊者之察异耶,余无所从, 3故以正常舌质记之。)而边有齿印,苔厚腻满布而润,脉弦细数。白细胞35000/mm,中性粒细胞96,。胸透左肺大片阴影,边缘不整。西医诊为大叶性肺炎。此素体湿盛,新感寒湿,内外合邪,袭于太阳之经。宜遵仲景法,予麻黄加术汤出入: 净麻黄3克 桂枝4.5克 制苍术9克 枳实9克 陈皮4.5克 姜半夏9克 茯苓9克 杏仁9克 瓜蒌仁9克 生姜9克 或问:“高热,口渴欲饮,便结溲赤,脉数,此热证也,而以辛温解表者何,”曰:“老人肠液不足,便期长,虽秘结而腹无胀痛,故非热结阳明也。高热则易见口渴、溲赤、脉数,无以分寒热也。热者必面红目赤,今反面白,微喜热饮,恶寒独重,邪在表而湿象显,是《金匮》所论之太阳寒湿也。若治以清热解毒,则谬之甚也。” 二诊:夜中大汗,热退身凉。然舌苔未化。《金匮》云:“汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。”原方苍术增至12克,桂枝减为3克。 三诊:高热复起,继发呕吐,是经传少阳,而成太少合病。症见恶寒发热,肌热无汗,咳嗽胁痛,烦躁,大便仍秘。脉弦滑带数,苔转微黄。上方加柴胡3克、黄芩12克,以成柴胡麻黄汤。 四诊:药后微汗而热解,大便自下,咳痛减微,虽略有恶心,然苔已化薄,脉不甚数。今太阳已罢,转属少阳,主以加味小柴胡汤: 柴胡9克 太子参9克 姜半夏9克 黄芩4.5克 茯苓9克 蔻仁3克 六曲9克 生姜9克 或又问:“止加柴芩,何以通便,”曰:“《伤寒论》阳明篇230条云:‘上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。’此得自小柴胡转运枢机之力也。” 继以二陈汤加味调理一周收功。 二、正水(心力衰竭) 一诊:六十老太,症见多般。肺蕴痰热,宣肃不利,故频咳而音低不爽,吐痰色白质稠。脾失健运,故恶心呕吐。肾阳虚损,阳不化气,水饮凌心射肺,气不归元,故既喘又肿,面白唇暗,颧红神萎,四肢厥逆。脉弦数而硬,散乱不整,尺部无根。舌质淡而紫暗,苔薄白且润。此肺、脾、肾三脏俱损,又戴阳证现,非温阳利水、益气固脱无以治。加味参附龙牡救逆汤: 别直参6克 熟附块9克 炒白术9克 川桂枝2.4克 炒白芍4.5克 煅龙骨30克 煅牡蛎30克 姜半夏12克 泽泻9克 猪苓9克 茯苓9克 生姜3克 前两日一日二剂,昼夜分服。后四日一日一剂。 或问:“病者目窠上肿,颈脉动,手足身肿,凹而不起,非风水乎,盍断以正水,”曰:“风水重于风,属表也;正水重于水,属里也。”又问:“真武汤功专温阳利水,何不独用之,”曰:“症以阳衰为本为急,况虚阳欲脱之候已现,急当救里固脱,此标本缓急之判也。必合龙、牡且重用之方妥。”又问:“老妪素有风心,心衰屡犯,今西医又诊有肺瘀血,可攻以活血化瘀乎,”曰:“阳气充则血行,且戴阳为虚证,弗为补固而反消伐之,虚虚实实,可乎,”又问:“血 3检其白细胞29700/mm,中性粒细胞93,,两肺底闻湿罗音,此肺已感染也。何不同施清热解毒之药,”曰:“中下二焦阳虚阴盛,寒凉入口,反致格拒而呕吐。至阴证化阳,热象已显方可用之。今则宜肌注西药抗生素。” 二诊:颧红大减,诸症稍安。前方去龙、牡,加甘草、当归、麻仁。 三、少阴厥证(呼吸衰竭) 一诊:陈左,年67。因发热咳嗽过服镇静药,遂致神昏睡深,四肢厥逆,皮肤湿冷,面色萎黄,口唇殷红而干,目红黑睛不和,痰多黄稠,溲赤量少,舌边红有齿印,苔黄腻根厚少津,脉弦数重按不足。阳气不通,四肢厥冷,此少阴见证也。中阴溜府,阴证回阳,则痰热交阻,邪干阳明,故舌红苔黄腻,口干少津,目赤溲赤,目中不了了,睛不和。《伤寒论》阳明三急下证云:“伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。”少阴三急下证云:“少阴病,得之一二日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。”且吴有性又以“舌白苔渐变黄苔,目赤小便赤红”、“四逆、脉厥、体厥之属于阳气郁内,不能四布于外者”为可下之证,则此独不得下乎,即处: 生川军10克(后下) 元明粉10克(冲) 枳实10克 丹皮10克 赤芍12克 桃仁10克 牛膝10克 川芎10克 郁金10克 石菖蒲12克 紫雪丹 3克(分2次冲服) 或问:“证属痰热,麻杏石甘汤可否,”曰:“病在胃肠而不在肺,则宜攻逐在胃之热结而不宜清宣在肺之痰热,此其一也;病由实热积聚而起,邪盛甫正虚,急当祛邪,故先拟攻下也,此其二。” 二诊:脾为生痰之源,肺为贮痰之器。故虽神清能言,绀赤已退,然语声低微,咳嗽无力,稍有水肿,痰稠色黄量多,脉弦带滑,苔垢腻。以平胃散加减: 苍术10克 白术10克 厚朴10克 陈皮6克 桃仁10克 杏仁10克 丹皮10克 丹参10克 赤芍12克 竺黄10克 制川军10克 炒枳实10克 礞石滚痰丸10克(包煎) 再以清化痰热、养肺和胃之剂调理一月出院。 四、腹痛 案一 一诊:老妪,60许。劳作时突感腹痛,右腿屈而不伸。刻下身有寒热,口苦恶心,不思饮食,面红体重,大便秘结,舌红苔黄腻满布,脉细滑带数,右下腹压痛,腹皮急,且可触及一鹅蛋块物。此肠痈证,即急性阑尾炎。立法清热祛湿,解毒消肿。方用: 红藤30克 蒲公英30克 赤芍18克 米仁18克 败酱草18克 冬瓜仁18克 厚朴9克 陈皮6克 六曲9克 另外敷鲜山海螺(又名四叶参),切1厘米薄片,粘于肿处肌肤,一日两换。 二诊:热未退,肿未消。加柴胡9克、生川军9克。 三诊:上方去川军。 四诊:热退热退肿缩。再去柴胡、败酱草,加黄芪、苍术。 案二 六七岁幼女,吐蛔,腹痛时作时休,右下腹压痛,腹皮软,舌脉无异处。此蛔虫病。遣方: 地丁草15克 蒲公英15克 败酱草15克 土大黄15克 乌梅丸30克 或问:“老妪与幼女皆少腹痛,何以前者为肠痈,后者为蛔虫痛,”曰:“肠痈有四主症:一,洒淅恶寒,微发热;二,脉数;三,苔腻;四,身有痛处,腹皮急。西医又验以白细胞增多。幼女诸症咸无,故不得为肠痈。且《伤寒论》有言:‘蛔厥者,其人当吐蛔。今病者静,而复时烦者,此为脏寒,蛔上入其膈,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。’是蛔虫为病的矣。” 案三 一诊:梁左,年40许。腹隐痛月余,时有加剧。痛在脐周,伴脐旁悸动, 肠鸣,无恶心、呕吐、腹泻,纳可。舌正苔薄,脉弦。西医检查仅小肠功能紊乱、浅表性胃炎、嗜酸细胞显著增高。因诊断不明,久治无效。思《素问》云:“百病生于气也。”气机不通则痛,而肝主疏泄,气滞中焦则腹痛、悸动、脉弦。疏肝理气、平冲降逆可也。立方: 白芍30克 甘草10克 肉桂3克 紫贝齿12克 苏梗10克 藿梗12克 二诊:悸动失,微胀痛,肠鸣耳鸣。上方加吴萸2克、淮小麦30克、红枣10枚。 三诊:腹痛已消,诸症悉除。惟嗜酸细胞计数仍高。守方继进得痊。 五、痹证 案一 一诊:陈右,年25。风寒湿三气相搏伤人阳气,俾形寒发热50余日,消瘦面白,肢节酸痛僵硬喜暖,昼日自汗,夜则盗汗,颈淋巴结肿如蚕豆,肌表红疹散布,压之退色。脉细数,舌淡苔薄白腻。西医淋巴结活检诊为反应性网状细胞增多症。方用: 桂枝12克 白芍12克 熟附块12克 炙甘草10克 苍术12克 白术12克 生米仁30克 羌活10克 独活10克 生黄芪12克 海桐皮15克 生姜3片 或问:“此风寒湿痹日久化热,热窜血分,故发红疹;又瘰疬已起,痰火郁结所致也。盍药独以温散,”曰:“痰核、红疹虽为热象,然多汗、舌淡面白,则阳衰之甚也。阳气复则有力驱邪,发热自退,故舍痰火、血热于弗顾,单刀直入也。经言:‘谨察间甚,以意调之,间者并行,甚者独行。’此之谓也。” 二诊:热降痛减,痰核见小,红疹未消。脉细数,舌红苔薄腻。宜“间者并行”,众法合参。拟方: 生黄芪18克 青防风10克 桂枝10克 赤芍10克 白芍10克 象贝母10克 夏枯草12克 连翘12克 生米仁30克 生地15克 生甘草5克 玄参10克 案二 张右,年20。双膝关节肿痛四十日,行难,局部漫肿,边界不清,微压痛,皮色略红,畏风寒,喜热罨,面淡白,舌正红苔净,脉细数。西医诊为风湿关节炎。此风寒湿三气入客筋肉,微有化热。桂枝芍药知母汤加减: 制草乌6克 川草乌6克 桂枝9克 赤芍15克 白术9克 生甘草9克 当归9克 防风12克 牛膝12克 黄柏9克 米仁30克 生姜3片 六、湿温 一诊:华左,年24。脾胃素虚,湿热内伏中焦,外感引动伏气,遂发热不恶寒,午后尤甚,颈淋巴结肿如蚕豆,面红身微汗,咽红痛,头肿头痛,腹胀纳呆,尿少黄赤,舌质红苔黄腻,脉滑数。湿热交阻,理当清化,三仁汤合甘露消毒丹消息: 清水豆卷30克 川朴10克 黄芩15克 白蔻仁3克 生米仁15克 杏仁10克 白通草4.5克 淡竹叶10克 碧玉散(包)18克 甘露消毒丹(包)30克 二诊:诸症依然,惟舌苔略化。湿热缠绵,岂可速愈,守方再服。 三诊:汗出热降,鼻塞咽痛,微恶风。原方加桑叶10克、连翘12克,以鸡苏散易碧玉散。 四诊:便溏转干,微口渴,唇红而干,苔左半已化,右半略腻,咽痛,时自汗盗汗。湿热将尽,略见气虚,虽炉烟熄灭,灰中有火,不可遽投温补。前方酌减燥药,复入甘寒: 北沙参12克 淮小麦30克 干芦根18克 杏仁10克 米仁15克 白蔻仁3克 黄芩10克 益元散(包)12克 姜半夏10克 白通草3克 射干4.5克 连翘10克 豆卷10克 甘露消毒丹(包)15克 七、痿证(病毒性脊髓炎) 一诊:陈左。久居湿地,三年前因高热致痿。今长夏时至,湿与热合,邪客下肢,遂瘫痪加重,肌萎肤薄。《素问》所谓“有渐于湿,以水为事,若有所留,居处相湿,肌肉濡渍,痹而不仁,发为肉痿”者是也。察其面红容丰,烦热,尿少色黄,舌胖苔腻微黄,脉细滑数,尺肤湿润有汗。西医诊为病毒性脊髓炎。经言:“治痿者独取阳明。”治湿热即治阳明也。处方: 制苍术12克 川牛膝12克 炒黄柏10克 益元散(包)12克 木瓜6克 吴茱萸3克 细辛3克 防风10克 萆薢12克 蚕砂(包)12克 针灸取穴:髀关、伏兔、足三里、解溪、内庭。均泻法,隔日一次。 二诊:小便转佳,脉濡细带数。病久入深,虚实夹杂,故实则湿热为患,虚则肉萎无力,溲便失主。《素问?痿论篇》曰:“肝气热,则肝泄口苦,筋膜干,筋膜干则筋急而挛,发为筋痿。”“肾者水脏也,今水不胜火,则骨枯髓虚,故足不任身,发为骨痿。”而治痿何必独取阳明,兼取督脉可也。方用: 制苍术12克 川牛膝12克 炒黄柏10克 益元散(包)12克 木瓜6克 防风10克 萆薢12克 蚕砂(包)12克 猪脊髓30厘米入煎,马钱子0.9克以麻油炒黄研粉分三次吞服。 针刺穴位加华佗夹脊,穴位注射复方当归液,隔日更替,且嘱改善居处。 三诊:肌力增,溲转常,腻苔化薄,脉濡细,动则汗出。此湿热未尽,肝肾不足,间存气虚。上方加生黄芪15克、五味子3克、寄生15克、狗脊15克、白术10克,苍术减为10克。 又因服马钱子后略口渴多饮,刷牙时牙关拘急,故嘱渐减至每日0.3克。入秋后加服虎潜丸,水针易为三日一次。 八、咳血(结核性胸膜炎) 一诊:男,40许。时有咳嗽,吐痰血。症见头晕耳鸣,心烦失眠,自汗盗汗,午后颧红。此子盗母气,肾水不能胜肺火,兼旺心火。又脾胃气虚,故胃痛饥则易发,食少,便溏。舌质红苔薄白,脉弦细数。宜滋阴降火,从肺肾入治: 生地12克 麦冬12克 女贞子10克 旱莲草10克 枸杞子10克 黄芩10克 黄柏10克 地骨皮12克 桑白皮12克 丹皮10克 二诊:晨有稠痰然量少,血得安,烘热减而时畏寒,时手心热而指欠温,仍失眠,头晕,眼花,耳鸣。舌尖红点,苔薄白,脉弦细不数。肾阴既虚,阳亦不足,故水不济火,心火独亢。处方: 肉桂1.5克 黄连3克 南沙参10克 北沙参10克 桔梗6克 生甘草6克 枣仁30克 茯苓12克 连翘12克 银花15克 黄芩12克 冬瓜仁12克 白芍12克 三诊:眠好,烘热减,肢已温,手汗少,不咳,痰少,仍头晕眼花,舌尖红苔薄白。守方继服。 四诊:肢又欠温,汗复多,眠不安,舌弥红。验小便17,羟皮质类固醇高。当去肉桂也。更方: 生地12克 麦冬10克 菖蒲10克 茯苓12克 银花10克 连翘10克 白芍15克 炙甘草6克 川连3克 煅牡蛎15克 九、感冒 一诊:赵右,年半百。频频感冒,头晕耳鸣,自觉发热,鼻塞,乏力。面白形丰,微短气,语音重浊,心口不舒,大便无形。舌正红胖大有齿印,苔薄白,右脉濡软无力,左脉濡细,尺肤微热。此气虚感冒,用补中益气汤。耳鸣加防风,心下痞加芍药,皆东垣定法也。 生黄芪12克 炒党参10克 焦白术6克 生甘草3克 熟甘草3克 炙升麻6克 炒柴胡4.5克 当归10克 陈皮6克 白芍10克 青防风10克 辛夷花10克 二诊:感冒已愈,然经早量多,有白带。痔疮复发,齿痛龈肿。舌淡有齿印,苔薄白,脉右濡左细弦。东垣曰:“火与元气不两立,一胜则一负。”正虚中亏, 则火热就上也。加白芷以散阳明胃热,又燥湿收带。 芪15克 炒党参10克 焦白术6克 生甘草3克 熟甘草3克 炙升 生黄 麻8克 炒柴胡4.5克 陈皮6克 白芷8克 黄连3克 黄柏10克 地榆炭12克 煅牡蛎18克 炒米仁18克 三诊:月经复常,白带未净,腹泻,日三四行,完谷不化,脘痞腹胀,纳尚可。舌淡胖苔薄白腻,脉弦细。知常达变,异病可同治: 炙黄芪15克 炒党参10克 焦白术10克 炙甘草4.5克 炒柴胡4.5克 炙升麻6克 白芍10克 陈皮6克 炒防风10克 炒米仁18克 白芷8克 黄柏10克 十、反胃 案一 一诊:邬右,年50。因持续黄疸做剖腹探查诊为胰头癌。胆管胃造瘘术后黄疸虽退,然上腹部胀痛、痞满,纳差,朝食暮吐或二三日一吐大量食物及黄绿苦水,大便干结不通,小便少而奇臭。舌紫暗苔白腻满布,脉沉细而滑。此胃本虚弱,肝气犯胃,气失和降。以旋覆代赭汤合丁香柿蒂汤出入: 生晒参(煎汤代茶)4.5克 旋覆花9克 代赭石30克 丁香3克 干姜3克 姜半夏9克 化橘红6克 茯苓9克 郁李仁9克 炒桃仁9克 火麻仁12克 肉苁蓉12克 皂角子9克 浓煎200ml,分4,6次服。 半贝丸4.5克、沉香粉1.2克,分4,6次吞服。 二诊:便溏,肠鸣,恶心。去郁李仁。 三诊:突大量呕血、便血,面白唇紫暗,额汗淋漓,气息奄奄,脉微细欲绝。 生晒参30克煎浓频服;陈阿胶18克烊化分三次冲服;云南白药(去保险子)0.5克吞服,一日4次。 案二 一诊:周左,52岁。有胃痛史。近进食即痛,上腹胀闷,卧则加甚,常吐清水,朝食暮吐,便秘,口苦,纳差,舌淡胖而润,苔白腻中黄,脉细数无力。钡餐诊为十二指肠球部溃疡、不完全性幽门梗阻。此脾胃虚寒,火衰于下,胃气不降,食饮郁久而酿湿化热。处方: 炒党参12克 生半夏9克 生姜3片 熟附块9克 左金丸(分吞)4.5克 制川军9克 旋覆花(包)9克 代赭石30克 二诊:呕止,齿痛龈肿,口涎极多。此附子过热而又水饮停留,故原方去附子,加桂枝9克、茯苓15克、泽泻12克。 三诊:已不吐,然大便一周不下。此气机不畅,兼有阴血亏虚。疏方: 制川朴4.5克 炒枳壳12克 莱菔子12克 生半夏9克 干 制川军9克 姜4.5克 旋覆花9克 代赭石30克 左金丸(吞)4.5克 焦山栀9克 炒桃仁9克 麻仁6克 炒谷芽12克 炒麦芽12克 十一、虚劳 案一 半百某女,形容憔悴,目光无神,诉其失眠多恶梦,梦交,心悸,头晕欲裹,神疲乏力,卧床自觉如处流水中。大便干结,肛裂出血,咽干口燥。舌质红苔光而干,脉弦细,重按无力,静则一息四至,动则一息六至。《金匮》云:“脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”处方: 桂枝12克 白芍18克 炙甘草6克 生龙骨30克 生牡蛎30克 生地18克 百合12克 丹参12克 玄参12克 麦冬10克 桔梗4.5克 石斛10克 朱茯苓12克 麻子仁(研)12克 或问:“此阴虚证也,前医迭进百合地黄汤、增液汤、天王补心丹,何以不效,今加辛温之桂枝,反得瘳乎,”曰:“人之一身,阴阳气血而已。一有怫郁,万病滋生。阴阳气血贵养贵和,故药之过柔过刚皆为逆也。唯和、调为其正法。尤在泾云:‘以甘酸辛药,和合成剂,调之使和,则阳就于阴而寒以温,阴就于阳而热以和。’此桂枝之所以用也。其二,人之正气,阴阳互根。今虚劳以阳虚为本,阴虚乃久病伤阴所致,为标。药加桂枝,是阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭,故阴血得以濡养心神也。” 案二 一诊:刘右,年30。其人形丰面赤,有虚劳史(气阴两虚型)。今便干,月经量多,常发紫癜。舌深红有红点,苔薄腻秽黄,脉细滑。查血小板、血红蛋白、红细胞低。此血热成瘀也,宜凉血活血: 大生地18克 丹皮8克 白芍24克 绿升麻10克 水牛角18克 川军炭6克 旱莲草10克 女贞子10克 地榆12克 小蓟草15克 大青叶12克 黄芩12克 仙鹤草18克 生黄芪18克 生甘草6克 二诊:血象转高。守方服: 大生地24克 生黄芪30克 升麻10克 仙鹤草30克 制川军10克 白芍24克 水牛角18克 小蓟草15克 黄芩12克 绿升麻10克 生甘草6克 地榆12克 案三 一诊:青年某女,罹风心病心衰。幼年尝反复发热,咽痛,关节痛,12年 来屡有心悸、气急。刻见形瘦面白,颧红,声低气怯,神疲心悸,唇舌青紫,脉三五不调,重按无力,此心肺气虚,宗气受损也;纳呆脘痞,腹泻,浮肿,此脾阳不振,脾失健运也;动辄气急,不能平卧,尿少,下肢微肿,久病不复,此肾不纳气,肾阳衰惫也。而虚可转实,故肾阳虚衰则生水,脾失健运则聚痰,宗气虚损,不贯心脉则血凝,肺气失肃,痰阻肺络,肺卫不足则感外邪,是又发高热,咳嗽,痰白而稠,不易咯出,舌暗红,苔根黄腻,脉细数。则此不为泻肺化痰利水,清热解毒活血,而兼顾益气温阳健脾奈何,处方: 焦白术15克 熟附块9克 葶苈子9克 赤芍9克 白芍9克 茯苓12克 炒党参9克 橘红4.5克 姜半夏9克 生麦芽9克 熟麦芽9克 白蔻仁3克 炒米仁12克 银花12克 连翘12克 桑白皮12克 鱼腥草30克 琥珀末(分吞)1.5克 沉香粉(分吞)1克 二诊:发热已退,仍纳差,咳剧,痰稠,时黄时白,舌红,苔腻未化,脉如旧。原方去党参、米仁、蔻仁、沉香,加南沙参12克、黄芩12克、款冬花9克、苏子9克、生姜3片。 三诊:病大好转,喘平咳止,痰少,胃纳渐开,舌红稍减,苔薄黄而干,仍面白声低气怯。予: 南沙参9克 北沙参9克 麦冬肉9克 肥玉竹9克 桑白皮12克 银花9克 连翘12克 黄芩9克 白术9克 茯苓9克 熟附块9克 琥珀粉(分二次吞)1.5克 四诊:劳则气短,汗多,纳可,心下痞消,苔根薄腻微黄,脉如前。上方去银花、连翘,加党参12克、五味子3克。 五诊:苔薄净,汗不多,仍动辄气短,时心悸。方用: 炒党参12克 熟附块6克 麦冬肉9克 五味子3克 肥玉竹9克 焦白术9克 茯苓9克 丹参12克 炙甘草4.5克 案四 一诊:王右,34岁。有早搏史、慢性咽炎史。今既重身矣,而时作心悸,怔忡,头晕,胸闷引背,耳鸣,面白色淡,舌淡体瘦边有齿印,苔薄白,脉弦细滑,重按不足,时停搏。《难经》云:“气主煦之”,“血主濡之”。以炙甘草汤加味: 生地20克 麦冬15克 桂枝20克 阿胶(烊冲)12克 党参18克 炙甘草10克 麻仁18克 全瓜蒌20克 红枣10枚 生姜3片 甘松10克 生龙骨30克 生牡蛎30克 枳壳10克 广郁金10克 佛手10克 琥珀粉(吞服)1.5克 二诊:无心悸,无停搏,仍神疲乏力,少气音低。前方去全瓜蒌,加生地至30克,党参至24克,麦冬至18克。 十二、骨瘤(嗜酸细胞肉芽肿) 一诊:六十村妇,颅左生瘤,按之质硬,推之不移,局部微痛。常头晕头痛头鸣,龋齿牙脱,舌质嫩红苔薄白,脉弦沉牢。X光片诊顶骨骨髓腔有溶骨性缺损。内证或不及其外,外证则必根于其内。龋齿非湿热乎,骨损非肾虚乎,消补兼施: 骨碎补18克 杜仲12克 川断肉12克 桑寄生15克 生牡蛎30克 玄参12克 连翘12克 天花粉18克 当归10克 川芎10克 夏枯草12克 白芍15克 二诊:肿消损合,仍头晕头鸣,心悸,恶心,项强。制方: 骨碎补30克 天花粉30克 生牡蛎30克 生石决30克 粉葛根18克 黄芩15克 防己10克 玄参12克 连翘12克 夏枯草12克 当归10克 川芎10克 炒白芍15克 桑寄生15克 川断肉12克 杜仲12克 十三、眩晕 案一 一诊:余右,岁55。形容消瘦,有脾虚久泻史。跌跤后头晕目眩,耳鸣,恶心呕吐,腹泻,不得仰卧,肢欠温,舌正红薄净,脉沉细。此中阳不足,水饮停蓄,外伤引动伏饮,上犯清空。《金匮》云:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”又云:“假令瘦人脐下悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。”疏: 泽泻24克 白术12克 桂枝10克 猪苓10克 茯苓10克 姜半夏10克 生牡蛎18克 炮姜炭3克 地榆炭12克 二诊:头晕转轻,仍不能仰卧,后项不受压,四肢温,大便溏,脉已不沉而弦细。原方加丹皮10克、赤芍12克,牡蛎增足30克。 三诊:眩晕消,泻得控,然神疲乏力,头胀头痛。予八珍汤去地黄、甘草,加黄芪、泽泻、半夏、生姜,以善其后。 案二 一诊:徐右,年50。体丰,头晕耳鸣,胸闷,指麻,血压170/110mmHg,舌紫黯苔黄腻满布,脉沉弦有力。此肝火上炎,以龙胆泻肝汤出入: 龙胆草3克 黄芩9克 车前子(包)12克 石决明18克 生牡蛎(先煎)30克 白芍9克 丹皮9克 白蒺藜9克 苦丁茶9克 双钩藤(后下)12克 丹参10克 桑寄生24克 指迷茯苓丸(包)15克 二诊:诸症悉减,苔化薄白腻,舌紫暗,血压144/100mmHg。原方去指迷茯苓丸、车前、白芍,加桃仁10克、赤芍10克、草决明12克,重用黄芩至12克。 三诊:头目已清,脘中略烦,苔腻化薄,脉沉弦,血压140/84mmHg。上方去丹参,加首乌、草决明。 案三 一诊:陶左,岁55。高血压病史,西医检有左心室肥大,眼底动脉硬化,血压200/120mmHg。刻下头晕痛胀,眼红胀痛,手足麻而抖,面浮脚肿,胸痞,心悸,大便干结,夜尿多,舌红胖大有齿印,苔薄腻微黄,脉沉细弦劲。此本虚标实,肾虚肝旺,当急熄肝风,兼滋阴养血利水: 生地15克 麦冬10克 玄参12克 决明子16克 石决明30克 汉防己12克 龙胆草3克 黄芩18克 白芍18克 当归10克 川芎10克 生牡蛎(先下)30克 泽泻12克 猪苓10克 茯苓10克 全瓜蒌20克 羚羊角粉(吞服)0.3克 二诊:血压降至190/100mmHg,头晕头痛头胀略减,舌红转常,苔白,大便日行。原方去羚羊角。 三诊:血压150/100mmHg,头晕好转,余症如前,舌正苔薄腻,脉弦缓。前方去瓜蒌,加生黄芪。 随访半载,时有反复。反复时则加羚羊角。 案四 一诊:周右,年47。头晕乏力,面萎神疲,咳嗽,鼻塞,多梦,口燥不欲饮,饮则嗳气吐清水,大便秘结,舌正红苔薄而干,脉弦细。此血虚兼外感燥邪。处方: 桑叶10克 生地12克 当归10克 苏子10克 杏仁10克 麻子仁12克 柏子仁10克 紫菀18克 款冬花10克 蒸百部12克 瓜蒌仁12克 鲜石斛15克 二诊:头晕减,神转佳,便行畅,仍夜眠多梦,咳嗽,口干。原方加枣仁粉3克。 案五 黄左,45岁。面浮色暗,形容憔悴,因甲亢手术后常头晕,乏力,形寒怯冷,腰酸腹胀,纳少口苦,大便干结。西医诊为甲状腺功能减退。察舌淡胖色暗,苔薄黄而滑,脉细软。此肾阳虚衰,以金匮肾气丸加减: 生地15克 熟地15克 淮山药15克 白术10克 黄芪24克 丹皮6 克 葛根10克 五味子8克 枸杞子10克 熟附块8克 肉桂4.5克 案六 郑右,年近50。形体丰腴,面色淡白,头晕头痛,胸闷,时胸痛,痰多不咳,夜眠欠安,口苦纳少,舌胖苔白腻满布,脉濡缓。此湿热弥漫,胸阳失展。以三仁汤消息: 杏仁9克 蔻仁3克 米仁15克 川贝母4.5克 川朴6克 姜半夏9克 白通草3克 朱茯苓12克 广郁金9克 炒枳壳9克 夜交藤30克 案七 一诊:中年朱右,面黄形瘦,头晕神疲乏力,心悸心慌,口干口苦,夜眠易醒,临经则剧,舌尖红苔薄白,脉细滑。此肝郁化热,以丹栀逍遥散化裁: 丹皮8克 焦山栀10克 当归10克 银柴胡6克 白芍12克 白术6克 茯苓10克 炒薄荷3克 党参10克 青皮6克 陈皮6克 大生地12克 二诊:诸症悉缓,改以八珍汤调理。 案八 中年某妇,形瘦神疲,面淡黄。诉头晕颇剧,耳鸣,心悸,目不欲张,腰酸尿频,畏寒怯冷,饮后脘胀胃痛,偶有吐酸,略口苦,面目及下肢微肿。舌紫暗苔薄白而润,脉弦细。此中焦虚寒,以吴茱萸汤加味: 炒党参12克 吴茱萸4.5克 高良姜6克 白芍18克 炙甘草6克 丹参10克 红花6克 荜澄茄10克 姜半夏10克 小川连3克 陈皮8克 茯苓10克 案九 女,46岁。色白形丰,四肢虚浮。诉其头晕眼花,神疲乏力,症已反复十余年。血压100/60mmHg。舌淡胖苔薄白,脉沉细无力。此气虚也,用益气升阳法: 蔓荆子10克 炙升麻4.5克 葛根10克 党参12克 生黄芪18克 赤芍10克 白芍10克 炙甘草4.5克 泽泻10克 姜半夏10克 茯苓10克 案十 青年某男,面色黧黑,形体消瘦,十年来四次上消化道出血。刻见头晕神疲乏力,纳少口苦,便溏,胃脘隐痛,多梦,舌暗红多紫斑,苔薄净,脉弦细数。此气虚兼血瘀也,以归芍六君汤加味: 党参10克 茯苓12克 白术6克 炙甘草6克 当归10克 白芍18克 香橼8克 丹皮6克 川连2克 炒谷芽10克 炒麦芽10克 砂仁(后下)3克 炒枣仁粉(吞)3克 案十一 。高血压史五六载,近见头晕,心悸,多梦,汗多,微 一诊:周左,岁63 恶寒,烘热,口中觉热,齿浮,口碎,苔薄微黄,脉弦有力。血压178/100mmHg。此阴阳不调,肝阳上亢。处方: 天冬9克 麦冬9克 料豆衣9克 炙甘草4.5克 淮小麦30克 红枣10只 决明子15克 桑寄生15克 钩藤(后下)12克 石决明18克 白芍9克 淮牛膝9克 肉桂1.5克 二诊:血压降至132/90mmHg。因心悸显,改处炙甘草汤。 案十二 一诊:某男,岁50。少时数冒风寒,头晕20载,昏则仆地,随扶随倒,夏季无汗,少泪,烦热,冬季有汗,畏寒怯冷。溲少便秘,时腹泻。察面色黄褐,舌正红苔腻,脉弦而重按不足。西医诊为突发性体位性低血压。先拟益气升阳: 生黄芪15克 炒党参15克 桂枝10克 焦白术12克 炙甘草6克 炒川芎10克 当归10克 茯苓12克 姜半夏10克 生姜3片 红枣12枚 二诊:肘窝、腋窝、胸膺诸处潮湿微汗,泪增,血压略升,仍头晕,神疲乏力,畏寒,面色萎黄,舌正苔薄腻微黄,脉弦无力。当益气升阳,调和营卫,略兼苦降阴火: 生黄芪24克 炒党参10克 粉葛花18克 赤芍10克 白芍10克 炙甘草6克 桂枝10克 炙升麻6克 黄柏10克 红枣10枚 三诊:诸症再缓。然入初夏则头晕加剧,无汗,烦热,头胀齿痛,引及左耳,口渴不欲饮,大便三四日一行,舌红苔腻微黄,脉弦。此湿热内郁,当予清化: 生地30克 麦冬24克 生石膏18克 桑叶10克 薄荷6克 桑皮10克 葛根18克 太子参12克 黄芪15克 制川军6克 黄芩10克 四诊:血压弥降,头晕甚,神疲乏力,眼花,肌肤无汗而燥,肢欠温,舌淡苔黄腻,脉软。此养阴清热药重,遏伏阳气。仍改通阳益气法: 桂枝10克 麻黄8克 炒党参18克 生黄芪18克 炙甘草6克 焦白术10克 黄芩12克 藿香10克 姜半夏10克 干姜3克 红枣10枚 五诊:头晕减,肤热无汗,项强,肢端欠温,舌正苔黄腻,脉弦重按无力。守法易方: 桂枝10克 熟附块10克 生牡蛎18克 薄荷3克 生黄芪15克 炒党参12克 炙甘草6克 粉葛根6克 川芎10克 蔓荆子12克 生姜3片 案十三 一诊:刘右,年62。头晕半载,伴头痛,微耳鸣,恶心,呕吐,头不可俯 仰,不得左卧,舌正红苔白腻,脉细缓。益气聪明汤加味: 川芎18克 生黄芪24克 葛根18克 升麻10克 党参18 蔓荆子18克 克 桂枝18克 赤芍15克 白芍15克 黄柏12克 炙甘草10克 姜半夏12克 白术10克 二诊:仍头晕,苔薄满布,脉沉细而缓。前方加泽泻30克、猪苓15克、茯苓15克、生石膏30克、生牡蛎30克。 三诊:再投效不显,乃详于问诊,知阴湿天重,手臂麻木,颈项强痛。此外感风湿也,故从清阳不升论治无效。若散风除湿,自无不愈也。(哲璇按:原著乃30回本,至此案为终。而处方妙笔,有待柯君之40回本补出也。) 十四、心悸 案一 周右,早搏十年,易感冒、咽痛。中西医屡治不效。症见形瘦颧红,心悸,胸闷短气,易汗,怕冷,手足欠温,舌质红苔薄净,脉细缓而结。遵《伤寒论》之言:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。” 生地250克 麦冬45克 桂枝45克 党参30克 麻仁60克 炙甘草60克 生姜45克 大枣30枚 阿胶(烊冲)30克 上药以水1600ml、清酒1400ml煎至600ml许,分三服,隔日服第二剂。 或问:“前医有以炙甘草治者,何以不效,”曰:“量之轻也。今医但知汉之一两约为今之三克,不知此为谬误。吴氏承洛《中国度量衡史》以13.92克为汉之一两;考公元179年之汉‘权’,一两即今之15.625克;清代吴鞠通之加减复脉汤用甘草一量,合37克,则仲景处方量之为重亦审矣。” 案二 一诊:匡某,年48。素神疲乏力,感冒,咽痛。近一周胸闷,心悸,偶发胸痛,心动图示窦性心律、频发室性早搏。舌正红苔薄白,脉弦略数而结。又午后低热,语音低微。方疏: 生地90克 麦冬24克 党参30克 炙甘草24克 桂枝24克 麻仁20克 阿胶(烊冲)18克 红枣24只 生姜50克 黄酒500克、水适量,浸药1小时后煎头汁600ml,分三服。 二诊:心悸、胸闷、胸痛皆逝,药后腹胀、便溏,早搏已失。嘱继服3剂,另处原方减量为1/3调理。 或问:“此为内伤兼有外感,盍舍外感不治,单用炙甘草汤,”曰:“仲景云:‘伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草主之。’‘伤寒’即是外感热病,此二字岂可忽哉,非外感热病所致之脉结代、心动悸,则未必咸宜炙甘草汤也。且炙甘草汤既 滋阴养血,又益气通阳,气血阴阳得复,则正气存内,邪自难容也。” 案三 一诊:竺左,年29。心肌炎、室性早搏史两载。今伏气内蕴,外感引发,热入营血,故心悸,短气,咽红,咳嗽,痰少而稠,面色潮红,唇红而干,舌略红苔厚白腻,脉左弦数,右弦细数,来盛去衰,有停搏。清营汤合加减复脉汤出入: 生地45克 赤芍15克 白芍15克 丹皮15克 水牛角10克 玄参12克 苦参18克 焦山栀12克 生甘草12克 连翘12克 生龙齿30克 真珠母30克 天冬12克 麦冬12克 丹参30克 黄连6克 琥珀粉(吞服)1.5克 二诊:停搏已消,哮喘未发,咳嗽,痰白而稠,舌正红苔薄白腻,脉弦细数。前方去焦山栀、玄参、水牛角,加党参18克、法半夏12克、木防己10克以化痰益气。 十五、颤震 案一 费左,大学讲师。提笔则手抖如旋风,西医诊为书写痉挛症,迭用镇静药不果。经云:“诸风掉眩,皆属于肝。”然肝风之作,有阳亢,有血虚,有阴虚,有热盛。独此人神疲欲眠,形寒怯冷,夜尿多,舌嫩红苔薄净而略弦,皆虚寒之征。又肾虚特著,见思维迟钝,阳痿,腰酸,齿浮,尿频,便溏。此非肝风实证,实由肾水虚衰所致,则当补肾以养肝也。地黄饮子合右归丸出入: 熟地12克 山萸肉10克 巴戟天10克 熟附块8克 炒党参24克 炙甘草10克 石菖蒲10克 炙远志6克 补骨脂10克 益智仁10克 鹿角胶(烊冲)9克 杜仲10克 川断肉12克 骨碎补15克 金樱子12克 覆盆子12克 煅龙骨18克 麻黄根12克 或问:“方中何以去肉桂而添麻黄根,”曰:“肉桂虽能温肾,然亦伐肝,故去之;麻黄根不止止汗,亦可宣通肌肉筋骨阳气,故加之。” 案二 黄右,年17。舞蹈病一载。症见手足抖动,时挤眉弄眼,时歪嘴伸舌,时俯仰咬牙,性急,喉鸣,舌质红苔薄腻微黄,脉弦滑。此风痰阻络,以丸药缓攻: 白附子60克 干菖蒲30克 胆南星45克 制远志30克 天竺黄60克 蜈蚣30条 琥珀30克 川贝母50克 陈皮20克 珍珠粉15克 朱砂0.1克 上药共研粉和匀,另以白芍100克煎浓汁,加蜂蜜适量为绿豆大丸。每日三次,每次3克,温开水送服。 十六、胃痛 案一 一诊:罗左,岁23。胃脘胀痛两载,痛引两胁,恶心,嗳气,时呕,大便尚调。舌红,前半少苔根白腻,脉细滑略数。胃镜诊为浅表性胃炎、胃粘膜脱垂。此肝气犯胃,寒热错杂。方用: 炒党参9克 炙甘草4.5克 黄芩9克 干姜1.5克 旋覆花(包)9克 代赭石12克 枳实9克 白芍12克 香附9克 麦冬肉9克 二诊:呕吐未作,胃痛偶发。口干,舌红,苔脉如昨。原方去干姜,加石斛9克。 三诊:胃痛复作,痛引两胁,中脘嘈杂,口干,口苦,舌红,苔前半薄白根黄腻,脉细。此湿阻热郁,不宜辛散及养阴。处方: 川连3克 吴萸1.5克 干姜1.5克 黄芩9克 清宁丸(包)6克 蒲公英18克 太子参9克 生甘草3克 川石斛9克 干芦根15克 凤凰衣9克 案二 陈左,年46。有多年胃痛史、黑便史。今右上腹隐痛,空腹则剧,偶有呕吐,遇冷易发。口干口苦,腹胀,嗳气,纳差,不吐酸,大便可。舌暗红苔腻满布微黄,脉弦细,重按无力。胃镜诊为萎缩性胃炎伴球部溃疡。以半夏泻心汤消息: 太子参12克 炙甘草6克 小川连3克 黄芩12克 高良姜4.5克 姜半夏10克 制川朴6克 白蔻仁3克 炒枳壳8克 炒白芍12克 香橼10克 谷芽10克 麦芽10克 案三 老妪屡作胃痛,头晕眼花,恶心,偶呕,便干,口出热气,胸脘灼热,口干咽燥,日大饮冰水。然背寒足冷,盛夏亦不得露体。舌红苔薄腻微黄,脉沉细弦。此下焦肾寒,中焦胃热,以清胃散合交泰丸出入: 生地12克 升麻10克 川连12克 肉桂3克 黄柏10克 麦冬10克 苁蓉12克 玄参12克 知母8克 麻仁(研)12克 案四 中年某男,常上消化道出血,钡餐诊为十二指肠球部溃疡、胃下垂。症见中脘隐痛,痛在空腹,食后作胀,大便溏薄,日二三行,口苦纳少,头晕夜梦,形瘦面黑,舌红边有紫斑,苔薄白,脉弦细数。此脾寒肝热,木克土也。方用: 党参10克 焦白术6克 茯苓12克 炙甘草6克 丹皮6克 川连2克 陈香橼8克 肥玉竹10克 砂仁(后下)3克 炒白芍12克 炒谷芽10克 炒 麦芽10克 十七、呕吐 青年男某,呕吐、头痛、眼花四载,冬日频发,久治不愈。作则痛在后项,得食即吐,畏寒,神疲欲眠。舌正红苔薄白,脉弦。此脾肾阳虚,复有肝风,叶天士所谓“肝风大动,将胃口翻空”也。四逆汤合大半夏汤加减: 熟附块6克 干姜3克 炙甘草4.5克 炒党参12克 姜半夏12克 羚羊角粉(吞服)0.3克 石决明20克 十八、狐惑(眼、口、生殖器综合征) 陶右,年26。口腔与阴部溃疡更作数年。刻见口腔粘膜糜烂,色淡白,有淡黄色组织坏死,阴部小疖肿硬,白带多,色白腥臭。又嗳气,口臭,纳少,舌正红苔薄,脉弦细滑。予《金匮要略》甘草泻心汤: 生甘草3克 熟甘草3克 小川连3克 莲子芯1.5克 生姜1片 姜半夏12克 黄芩12克 太子参12克 连翘10克 代赭石18克 旋覆花(包)10克 地榆12克 茯苓12克 十九、经行眩晕 赵右,44岁。经前头晕,心慌,肢麻,失眠,午后升火,时形寒。经来3天,色鲜红,量多如冲。血压140/100mmHg。舌淡胖苔薄腻,脉缓。西医诊为经前期紧张综合症。此寒热错杂,冲任不调也。以二仙汤合二至丸出入: 仙茅12克 仙灵脾12克 女贞子9克 旱莲草9克 菟丝子12克 地榆12克 白芍12克 川断12克 金樱子12克 炙黄芪12克 泽泻18克 焦白术9克 二十、肺门肿瘤 一诊:王右,50岁。糖尿病控制后又发热、咳嗽、胸痛,X线摄检肺门有肿块,疑为肺门淋巴结肿大或肺癌,用抗生素及抗癌中药而不消。见面色无华,略虚浮,神疲,咳嗽,痰白量少,胸痛,上脘痞闷,纳呆,舌淡苔薄黄,脉细。此正虚邪恋也。虚为肺胃气阴两虚,邪为痰热挟湿聚于胸膈。处方: 皮尾参9克 南沙参9克 北沙参9克 天冬9克 麦冬9克 生米仁30克 马兜铃9克 蒸百部12克 白花蛇舌草30克 山海螺30克 黛蛤散(包)12克 荆三棱12克 蓬莪术30克 南天竺9克 二诊:咳减,仍胸痛,脘痞,纳少,午后低热,大便难,三五日一行,舌淡,苔黄腻,脉细滑。疏: 皮尾参9克 南沙参9克 北沙参9克 天冬9克 麦冬9克 生米仁30克 蒸百部12克 白花蛇舌草30克 山海螺30克 瓜蒌仁18克 瓜蒌皮15 克 石见穿30克 蓬莪术30克 荆三棱12克 火麻仁12克 姜黄12克 黛 蛤散(包)30克 三诊:低热退,咳嗽消,胸微痛,纳增,精神渐振。X线查肿块已缩半。上方去百部、姜黄,皮尾参易为生晒参,加黄精12克、炙甘草6克、党参12克。 四诊:齿痛龈肿,恶热,口渴多饮,多尿,纳旺,舌红苔腻微黄,脉细滑数。尿糖阳性。此糖尿病复作,从脾肾阴虚施治。上方加生地12克、玄参12克、苍术8克、白术8克,并服D860。 五诊:因时停服药又胸痛增剧,咳嗽增多,咯痰黄稠,痰中带血,头晕,口渴,项强,苔薄微黄,脉细滑。此肝火肝肺。复入黛蛤散(哲璇按,原著前文未尝言及去斯),加黄芩12克、桑皮12克、茜草炭9克、阿胶(烊冲)10克。 二十一、气瘿(地方性甲状腺肿) 青年某女,新为人母,颈部肿块已生半载。质软光滑,随吞咽而动,舌脉无异处。方用: 制香附9克 炒白芍9克 夏枯草12克 昆布15克 海藻15克 海浮石12克 党参9克 生黄芪9克 茯苓9克 二十二、咳嗽 案一 一诊:男幼,16月。咳嗽、发热已三月,痰声漉漉,气急难眠,面白,头汗,盗汗,纳少,便干,苔薄左剥,脉细滑。遵钱乙:“治嗽大法盛既下之,久即补之,更量虚实,以意增损。” 生黄芪15克 太子参6克 南沙参3克 北沙参3克 炙甘草3克 杏仁4.5克 瓜蒌仁6克 紫菀9克 款冬花6克 前胡6克 川贝母4.5克 姜半夏4.5克 茯苓6克 炙麻黄3克 地骨皮6克 黄芩6克 或问:“止以黄芩、地骨皮清热,不亦少乎,”曰:“病者口不渴,舌不红,苔不黄不燥,肌肤不热,仅便干与头汗,是热之轻也。盗汗乃虚热。热既不著,徒以大剂清热何为,咳嗽痰多气急,是肺失宣肃,津液失于输布,聚而成痰,故以宣肺化痰为主也。” 二诊:喘平,咳少痰减,面色转佳,盗汗止,大便日行,苔薄不剥,脉细滑。上方去麻黄、黄芩、地骨皮,加旋覆花(包)6克、蒸百部6克、陈皮3克。 案二 男幼,1岁半。上呼吸道感染半载,常发烧,咳嗽,多痰,喉中痰鸣。察其面白形肥,苔白脉滑,此气虚挟痰也。处方: 黄芪1.5克 党参1克 白术1克 象贝1.5克 橘红1克 连翘1.5克 牛 蒡1.5克 六粬3克 甘草1克 桔梗0.5克 前胡1.5克 瓜蒌仁1.5克 或问:“药何轻乎,岂可中病,”曰:“《素问?至真要大论》云:‘气有高下,病有远近,证有中外,治有轻重,适其至所为故也。’王冰注云:‘令药气至病所,勿太过与不及也。’故量之轻重大小,需验之以五则:一,药之性味沉浮,有毒无毒。轻扬、毒药宜轻,重浊、无毒可重;二,病症之轻重缓急。重者急者宜重,轻者缓者宜轻;三,病邪之新久。新邪宜大剂急攻,久邪当小剂缓消。四,病者体质。体强可大,弱则宜小,虽用补药,亦顾其虚不受补;五,年龄及体重。年幼体轻量少,年长体重药多。要之,病态有别,药亦不同,因人而异,以此为判。” 案三 一诊:何左,4岁。感冒发热,咳嗽气急,呼吸声粗,多痰,咽肿,神疲,纳少,便干,尺肤湿润多汗,舌红苔薄白腻,脉细滑。肺部听诊呼吸音粗。此肺炎喘嗽。处方: 生黄芪15克 白术6克 防风6克 炙甘草4.5克 紫菀10克 款冬花6克 白芍15克 马兜铃4.5克 丹皮6克 桔梗3克 前胡8克 蒲公英15克 鱼腥草15克 银花6克 连翘6克 莱菔子4.5克 小儿珍贝散0.5克吞服,日三次。 二诊:咳痰减,仍发热气急。原方去兜铃、丹皮,减莱菔子为3克,继服小儿珍贝散。 三诊:咳消,无痰,气急不发,无热。面仍淡白,易汗,舌正苔薄白,脉细滑。方用: 生黄芪15克 白术6克 防风6克 五味子3克 党参10克 炙甘草4.5克 桂枝6克 白芍药6克 茯苓6克 北沙参6克 前胡6克 象贝母4.5克 红枣6枚 人参健脾丸18粒,分三次吞服。 二十三、内伤发热 一诊:中年男子,有慢性胃炎史,纳差,易腹泻。今发热恶风寒,形丰面赤,肌表窌窌多汗,头痛头胀,项强,痰稠量少,咳吐不爽,咽痛,舌正红苔薄黄腻满布,脉弦滑数。此劳倦内伤,虚人外感之证。制方: 生黄芪18克 防风12克 制苍术10克 藿梗10克 豆卷30克 柴胡10克 粉葛根15克 川连3克 黄芩18克 知母10克 杏仁10克 连翘10克 象贝母10克 炒牛蒡10克 益元散(包)18克 二诊:热退,汗少,咳不减,痰稠厚不爽,苔黄腻,脉细滑。当清化痰湿: 藿梗10克 川朴10克 陈皮6克 豆卷18克 南沙参12克 桑白皮12 克 黄芩18克 太子参12克 杏仁10克 蒸百部12克 前胡12克 连翘12 生甘草6克 块滑石12克 鱼腥草18克 川贝粉(吞服)4.5克 克 二十四、胸痹(冠心病) 一诊:孙左,岁50。慢性支气管炎病史十载,偶发胃脘不适。刻下胸闷,胸痛,心悸,动则短气,面白形瘦,语低神怯,轻咳白痰,舌苔厚腻微黄,脉弦无力不齐。此气阳俱虚,痰浊内阻。方用: 全瓜蒌30克 桂枝18克 炙甘草10克 枳壳10克 川厚朴10克 熟附块10克 川贝母6克 象贝母6克 法半夏10克 党参18克 生牡蛎30克 明玳瑁6克 远志8克 炒枣仁30克 柏子仁10克 或问:“本草明言十八反,半蒌贝蔹芨攻乌。乌头同附子也,方中何以用反药者三,”曰:“反药虽滥觞于《神农本草经》,然自兹以降,古今名家多有用之者,则十八反非皆真反也。此其一。其二,胸痹乃沉疴痼疾,非反药无以激越药性,况病者正虚不甚,又以大剂党参、甘草和之,则势亦不危也。化痰散结兼以温阳散寒,此反药之所以用,在乎‘辨证论治’四字也。”又问:“《金匮要略》胸痹篇栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤与枳实薤白桂枝汤何以别,”曰:“栝蒌薤白白酒汤与栝蒌薤白半夏汤皆以酒煎,可宣通阳气,专于止痛,以胸背痛为主症,日人汉方医用治冠心病及呼吸道疾患所致之咳嗽、咯痰、呼吸急促与胸背冷痛;枳实薤白桂枝汤以水煎,大剂枳实、厚朴配小量桂枝,可降逆气,专于解闷,以胸闷、气逆为主症,日人汉方医用治心脏病、气管炎与胃痉挛。要之,一治痛一治闷,见症不同,选方因异。” 二诊:精神振,咳痰减,仍胸闷隐痛,心悸。原方加茜草12克、沉香粉0.6克(分二次吞服)。 三诊:面色已转,声亮,苔略化薄,脉弦无停搏。加山萸肉10克、钟乳石30克以补肾纳气,半贝丸4.5克以化痰散结。 四诊:体健,咳轻。舌正红苔前半薄腻根厚,脉弦重按力弱。以丸药缓图: 生晒人参90克 珍珠粉45克 血竭60克 琥珀60克 制川朴45克 炮穿山甲片45克 小川连45克 川芎45克 白茯苓60克 川贝母45克 参三七60克 沉香15克 上药研极细末和匀,紫丹参120克煎汤泛丸。每次吞服2克,日2,3次,温开水送服。 二十五、哮喘 一诊:傅右,10岁。幼即哮喘,咳嗽痰多,痰声漉漉,咽痒,汗多,气急声粗,抬肩倚息,舌红苔薄白,脉细滑略数。此痰热壅肺,麻杏石甘汤加味: 水炙麻黄8克 桃仁8克 杏仁8克 生甘草10克 生石膏30克 肥知母 马兜铃8克 白芍药18克 白前10克 前胡10克 款冬花12克 川10克 椒目8克 石韦8克 蒲公英30克 鱼腥草30克 二诊:稍安。原方去石膏、知母,加黄芩15克。 三诊:劳后仍作。予: 水炙麻黄8克 桃仁8克 杏仁8克 生甘草10克 白芍药30克 白前10克 前胡10克 石韦12克 款冬花12克 黄芩15克 蒲公英30克 鱼腥草30克 连翘10克 南沙参10克 北沙参10克 生黄芪30克 葶苈子15克 四诊:痰消,鼻咽不适,时喷嚏流涕,舌正苔薄白,脉细。方用: 炙黄芪30克 大熟地24克 脐带1条 水炙麻黄6克 丹参30克 茜草10克 辛夷花8克 生甘草10克 白芍药18克 白前10克 前胡10克 款冬花8克 黄芩18克 蒲公英30克 五诊:诸症再减。上方去麻黄、辛夷、蒲公英,加当归10克、川朴8克。
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