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王绵之方剂教材[精彩].doc

王绵之方剂教材[精彩]

Kevin于晨
2017-10-06 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《王绵之方剂教材[精彩]doc》,可适用于综合领域

王绵之方剂教材精彩什么叫方剂,是在辨证审因、决定治法的基础上选择切合病情的药物酌定合适的用量也就是定量通过一定的规矩配伍组合规定剂型说明服法这是方剂的一个主要精神这个概念是根据中医辨证论治提出的。一方剂学的形成与发展方剂的形成发展:方剂形成很早具体是何时何人所为尚不能查。从历料上看方剂的发展至少在周以前在发展药物治病后积累经验从单味发展为多味治病在多味治病中逐步摸索出一些东西知道了如何配伍治疗最好这是第一个前提第二个前提是方剂形成离不开社会生产力的发展有一定的知识、工具才能有方剂的产生从生食到熟食有这些条件为方剂的形成提供基础在周休《礼记》“君有疾饮药臣先偿之亲有疾饮药子先偿之”。可见当时已药煎后饮用也说明当时人们对药有无毒性尝不明了故先用人偿之。《史记仓公列传》及《流沙阴简》中见出有方如长桑君教扁鹊以“禁方”禁方乃自己的积累的方剂不轻易传与人扁鹊治病人假死时用了“八”之剂和煮之说明当时方剂已具备了一定的形式也有一定的道理证明这些方不将药物草率的堆切而是有一定的规律和目的更主要证明了这一问题。在《内经》中关于治疗原则、方法、方剂配伍组合的一些理论都有很多记载说明到了《内经》时代方剂的理论已经成熟了此处成熟并不意味完善从开始到定形已经把它当中经验的东西抽取出来总结成为比较有系统的理论所以说它是成熟的在《内经》虽只记载了十个方但这十三方还是相当原始的有的还是单味药有些方用药简单从此可能会疑问理论发展到这样地步为什么没有方,因为古代著作从《汉书艺文志》中看出它是分开的。《内经》是医经有七家经方比它多有十一家所以在《内经》中少还有更多的虽没传下来但有记载在那里已积累相当的资料形成了理论在此以后更进一步是张仲景的著作记载了相当多的方有方(除去重复及后世的附方)从方的数量、药的数量及剂型上都说明在这一时期又有很大的发展。应特别指出的是仲景方有它的特点非常精练严谨针对性强换一药便是另一方名加减一些剂量是另一方名证有所不同方便有了改变而经过后人的研究这些方的配伍当中有相当的经验和道理从方剂来说它的立法、用药非常精练、严谨针对性强为我们后人学习和研究方剂提供了很宝贵的东西后人不仅尊之为“医圣”而且称其书为“方书之祖”。从发病原因分析、探讨对病因病机隋代的巢元方《诸病源侯论》侧重谈病的发生、特殊症状由于这样的发展促进了临床各科的发展促进了用药物治病的发展在这样的情况下方就更多了这是一的程度它是要吐就是象反佐一下你用镇摄法邪气要拒药要吐隔拒不纳要吐药这是所谓反佐的一种用法。第二更重要的通过生姜来鼓舞胃气这样和人参相合才能够运药通过胃气得到胃气鼓舞更好的把药力运行开来达到了泻下的目的这两个问题要注意。那么关于海参的问题它还起到一个作用因为海参有腥味因为这放在药里煮不能想象象我们吃的做成菜的那个味他没有调味的东西加进去它有它的海味所以加生姜也可以纠正它这个腥味。那么它这里有一个问题我刚才没有讲出来我讲到新加黄龙是增液承气变化而来的其中加甘草我没提而新加黄龙有甘草因为这个问题在《温病条辨》原书上它是不一致的它说增液承气是调胃承气加增液汤它在方子里没有甘草究竟是老先生漏了还是怎么回事那弄不清楚这样的情况在《温病条辨》里是有的而且不止一个。可能搞临床忙一些它写书没那么细心。它总的精神总的方法很好这儿介绍一个经验我没有用参人参、海参没用加了点理气药治疗了一个很有意思的病人就是刚才提到反复记忆的那几点那是年春天带领医疗队到延庆县延庆县是北京郊区县刚到那儿第一天到那第二天医生就找会诊在公社医院里收了一个伤寒病人就象刚才说的从整个情况看都很清楚就是舌苔产生了怀疑看舌苔白腻跟热积证不一样,另外他神志不清而且腹痛拒按十分明显接着看脉它不反抗你接着摸肚子它就打你他还骂你实际上这完全不清楚那孩子才十二岁你手一摸肚子他就保护他就打你拒按实证按着他痛另外一点他肚子并不高起来还凹下去他尽管输了不少的液用了西药的泻药以及灌肠大便不畅没有因此开这个方子的时候同学感到怀疑:肚子有东西舌苔会这样摸一摸肚子是硬的但没有胀起来所以我就跟他们说吃药以后看。那么吃药以后据家属说一共拉了三次用大瓷盆接的至少三次合起来有一脸盆。当然是水多粪少。所以肚子里盛这么多东西而从外形上看并不大拿他来说就是半脸盆也够意思通过这样的事件同学们就有体会它跟气胀不同它跟水肿不同不仅仅是看着大点。通过这个还有一个东西反过来它就提出来《伤寒》文描述阳明腑实、燥阴积下以及温热病到这个时候就用泻法如何来攻补兼施扶正祛邪因为一泻以后神志清楚了就是一泻头剂药泻了两遍二剂药一吃再泻一遍一共三次热退神志清楚了第二天第二付药再一吃第三天就吵着要吃饭了所以我之所以提这个问题实际上是说中医在过去看这样的病很常见在现在的情况下这种病一来就送医院了。所以中医在城里见不到这样的病人在传染病医院里他可以见到但是机会很少。所以说提这个问题中医现在不是讲我们要治急症至于各种严重的急症我们是有不少的办法再因为时间比较长因此有一部分人对这东西看了以后有时候怕担风险因为这些病是担风险的在当时看起来情况很重可是你真正药对如开锁说了这些就是说中医有很多办法治疗急症以很快见效的。既然刚才讲了有这样的疗效但是夺临床当中治这样的病叫负水一战就是说成败不可预料当然成的机率大一些但是一定要做好相应的准备。另外真到正虚不能用药的时候在大便通了以后要注意所以这个方子有一点它的人参煎了以后先用如果吃了还不见效大便还不通当然紧跟着人参加在其它药里面再吃了因为一付药分三次服如果吃了大便通了其它的药就不用了继用参汤叫他慢慢的小量的服下去这样来扶助它的正气。另外还有一个问题往往在这样的情况要注意一个“邪正俱亡”往往有时候没有注意大便一通能够看清楚了急迫邪气去了气也完了。所以这在攻补兼施的时候既要掌握攻补的比例又要注意到在攻达到目的的时候如何赶快来善后。在攻补兼施里面除了增液承气当然最严重的是新加黄龙了所谓的新加黄龙就是从黄龙汤中变化而来黄龙汤就在它之前在明代陶节庵里面他是用大承气加上了补气补血的。它有特点要注意他加一点桔梗这一点很有意思有时我们往往在用药的时候不一定是用黄龙汤而这些要掌握它特别他写的加桔梗一撮就是少加一点桔梗煮的时候后下以降为主开宣肺气肺与大肠相表里降中有升它这样更利于大便下行这就用药的巧的地方配伍好的地方那不仅仅是黄龙汤用到在其它地方我们都考虑着用它。别是老年人正虚我们在用通大便时可以仿效这种方法就是从中医的老办法中变化而来所谓的“提壶揭盖”嘛小便不通提壶揭盖开肺气因为肺气通调水道下输膀胱肺主一身之气它与大肠相表里它与膀胱也有关系开盖很形象这都是前人实践当中创造出的好的经验所以把新加黄龙汤理解了以后特别是理解了大承气三个承气的变化以后对这些方就容易理解了。所以这些方只要把承气证弄清楚了就不需要太多讲了它的病理第一个变化只是程度的不同只是邪正之间的虚实比较不同。【附方】承气养荣汤,《温疫论》,组成:知母,g,当归,g,生地黄,g,大黄,g,枳实,g,厚朴,g,白芍,g,水煎服。功用:泄热通便~滋阴润燥。主治:下证以邪未尽~不得已而数下之~间有两目加涩~舌反枯干~津不致电咽~唇口燥裂~缘其人所禀阳脏~素多为而阴亏~今重亡津液~宜清燥养荣汤。设热渴未除~里证仍在~宜承气养荣汤。另外还有一个叫养荣承气或者叫承气养荣就是四物和小承气合在一起那么这样一个方子主要是补血、润肠。但是这里面用了四物而没有川芎加上了知母这个问题将来在四物汤解释时候讲到川芎再回过来理解你就对知母的用法在白虎汤中已经解释了这方子就解决了。所以这个方子着重的就是滋补阴血因为它本身是阴血虚使肠燥而大便不通秘结。那么这样的情况你比如产后或者素体阴虚或者大出血之后大便有燥结的时候就要用这个方另外还有一个好处就是经常用大黄用芒硝这样的泻药还提到一个番泻叶的问题这样泻了以后它总损伤肠中的津液这一次通便以后造成第二次大便的燥结所以配了这些药以后就能纠正、防止这些问题就能纠正单味药造成的不好的方面就能防止大便泻了以后的再次燥结那么再从中医的根本上来说治疗的根本治病必求于本从本上来注意的话这才是一种彻底的根治大便秘结的办法。如果大便不通用大黄这是很简单的事是很经济的用药办法那就是现在用药由此考虑到一个药:麻子仁丸。泻下剂::第三节润下麻子仁丸《伤寒论》【组成用法】麻子仁二升,g,芍药半斤,g,枳实半斤~炙,g,大黄一斤~去皮,g,厚朴一尺~去皮,g,杏仁一升~去皮尖~熬~别作脂,g,右六味~蜜和丸~如梧桐子大~饮服十丸~日三服~渐加~以知为度。【本方功用】润肠泄热~行气通便。【适用范围】肠胃燥热~津液不足。大便干结~小便频数。【方义讲述】特别提出一个润下的问题就是考虑到刚才所提到的这些东西总是伤阴所以在不是急下的药当中主要考虑到阴血的问题。所以麻子仁丸好就好在这里它用小承气实际上是厚朴三物汤另外加上了麻仁、杏仁、芍药这都可以知道了。麻仁的特点是可以滋脾阴可以润肠它还兼能补脾气因为它味甘性平所以它还兼能补脾气。那么杏仁的问题呢,它就是降气润肠那么芍药它本来就是养阴补血的药。所以这个问题就更清楚了在这里顺便提到个问题也是刚才提到的所谓“提壶揭盖”就指的开肺气而现在往往桔梗跟杏仁并提这个概念是混淆了的你在这儿桔梗决不是“提壶揭盖”的问题现在有些文章里提到“提壶揭盖”宣肺气以利小便把杏仁也拉上了实际上它就是桔梗这个问题很清楚我们在倒水时盖子盖实了水倒不出来所以茶壶盖子上都有个眼通过一种物理现象来考虑到药物的作用、人体脏腑的功能这样来用药。那么这个药它的好处就是泻而不伤阴它所治的证顺便解释一下:脾约。它是由于胃中燥热脾阴伤了所以叫脾约可以这么理解因为“约”字可以理解为贫的津液贫了脾输津液的作用受到了约束因为它本身不够而由于胃中燥热一个方面消耗津液由于胃的问题由于脾气约的问题由于它津液直接下趋膀胱所以小便多大便难。所以你把大便一通燥热就泻而且在这个用药里面它考虑到脾气的问题所以对麻仁的问题要特别提一提麻仁是味润下药不同于其它的润肠泻下还有几味药:郁李仁、松仁这都是润的药那瓜蒌仁就更厉害一点。那么麻仁在这里能润兼能补脾气这点不同郁李仁不仅能润肠还能利小便松仁能清肝热又能润大便清肝热、散风热、润肠通便所以它用这些药对于老年性的习惯性的便秘产后产妇的便秘都有好处就因为它照顾到阴血的问题不是单纯泻下的问题它通过滋阴补血来润肠、通便这是一种办法【附方】五仁丸,《世医得效方》,组成:桃仁、杏仁炒去皮尖~各一两,g,柏子仁半两,g,松子仁一钱二分半,g,郁李仁一钱~炒,g,陈皮四两~另为末,g,右将五仁别研为膏~入陈皮末研匀~炼蜜为丸~如梧桐子大~每服五十圆~空心米饮下。功用:润肠通便。主治:精液枯竭~大便秘涩~传导艰难。【附方】润汤丸,《脾胃论》,组成:大黄去皮当归梢羌活以上各五钱,各g,桃仁汤浸去皮尖~一两,g,麻仁去皮取仁~一两二钱五分,g,右除麻仁为研如泥外~捣罗为细末~炼蜜为丸如梧桐子大~每服五十丸~空心用白汤送下。功用:润肠通便~活血祛风。主治:饮食劳倦~大便秘涩~或干燥闭寒不通~全不思食~乃风结、血结~皆能闭塞也~润燥~和血~疏风~自然通利也。还有一个所谓的五仁丸五仁汤还有个润肠丸都是润肠通便五仁丸纯粹是通过它的润加一点陈皮关于陈皮的问题古人有这么一种说法陈皮配杏仁治气秘这个意思就是行气、下气、润肠而通便跟桃仁相配行气活血润肠通便所以这只是一个配伍的用法加在方子里面。通过这可以看一看特别润肠丸的用法它叫这里的都考虑到了。它所不同的是这里面有个羌活这味药这是时代用药特点它是在那个时代主张用点风药升脾胃之气防风、升麻、柴胡、羌活这些东西在东垣它喜欢用但是现在一般来说这润肠丸用羌活还是燥所以现在这些药在吃的时候还是不太用它可是现在这种药还真有它的作用比麻仁丸厉害。还有一个问题不知大家有这个体会没有就是习惯性便秘的病人他有时吃了泻药之后感觉到该去的并没有去虽然泻了之后看起来挺多了感觉到并不痛快感觉肚子里应该去的并没有下所以这些问题不见得纯粹用泻药用得越猛越好这都是一些证明。所以大家知道了粪积证因为过去环境不同社会情况不同有些东西能够见到过去旧社会有很多吸鸦片的吸鸦片的人大多都便秘凡是搞毒品的人吸毒的人大多都便秘但过去主要的是鸦片它的大便便秘以后出来的头比石头还硬形容它叫粪石。而这个东西既在肠子里面还有一种冷积并不是吸毒由于肠胃受了寒冷这种寒冷可以是由于下焦所受可以是由于比如穿的少坐在阴湿的地方长时间下焦受寒或者喝大量的冷饮这是累积的这个积块往往叫它搬家挪地方出来非常费劲要经过一段时间慢慢的行气润导才能下来。过去我治疗一个青年人很清楚的从升结肠慢慢往上走就是一小块一直走到大便出来两月很清楚他自己也年轻腹壁也不厚摸的到今天在这儿吃了两剂药以后以上去一点特别在拐弯处难我要讲这个问题就是讲温下剂的大黄附子汤“脐下坚痛”的问题所以这些问题你在临床上没有遇到你还真难理解你象刚才讲的粪石证都是在临床上接触到的好不容易你给它泻下以后他特别痛快这个东西倒在石头上你用锤子打扎你一扎它跑了。讲这些问题就是说明大便结实的程度能到这个程度久积不能着急不是我们一下就可以解决问题的。通过这个也可以理解到热结旁流的问题不能理解到里面积着它怎么还能流呢,它不可能是积的那么堵的死死的它毕竟不是肠梗阻没到那个程度。济川煎《景岳全书》【组成用法】当归三至五钱,gg,牛膝二钱,g,肉苁蓉酒洗去咸二至三钱,gg,泽泻一钱半,g,升麻五分至七分或一钱,gg或g,枳壳一钱~虚甚者不必用不一盅半~煎七八分~食前服。【本方功用】温肾益精~润肠通便。【适用范围】老年肾虚。大便秘结~小便清长~头目眩晕~腰膝酸软。【方义讲述】增液汤也是取这个意思增水以行舟济川也是这么个意思通过充实它的水道船就好走了。济川煎所治的病以及济川所用的药那就不是泻了可以说它是以补为泻所以拿这个方子和泻下剂的定义来说它是不相符的放在这儿是作为温下的一个方法举例子。这是老年人凉气居里年老体弱以阳气虚为主所以它用温润的办法。它不仅仅没有用泻的药相反的用升麻和枳壳它用当归和苁蓉苁蓉温肾益精当归是补血润肠牛膝是引血下行。这里跟泄泻的问题最难理解所以这个问题进一步在补肾剂时要详细谈到。总的一点这个概念是这样的:当它下焦阳气正常的时候下焦的火肾阳或者说命门之火正常的时候能够温养下焦的时候它才能把人体之阴化为人用所谓蒸水化气这样的阴才是真阴才是养人之阴阳气虚下焦寒这个阴就是死阴或者叫邪水。因此在补肾的时候无论它是阴或是阳都考虑到它补的时候适当的利这个利就是祛其不能受阳气温化的水。进一步在补益剂里面在补阳里面要特别强调这个问题这与脏象、证的关系特别密切。这里只理解一下老年人肾虚便秘用这个着重的是温肾、润燥、润肠升降并用同时还通利小便既要润肠又要通利小便通小便干什么呢,去它下焦的寒水那就能更好的温肾润肠了这个地方就讲到这句话为至了。【附方】半硫丸这也是老年人阳虚大便干燥难下这里不是干燥是大便秘结肾虚便秘它就用半夏和硫黄用硫黄来温命门硫黄为火中之精辛而大热它可以补人体的命门之火壮阳补阳但是药很霸道这是一个问题所以在制法上要注意它有特殊制法一般的用纯净的硫黄通过豆腐同时蒸煮然后再用现在还有一个问题工业硫黄就不能吃所以硫黄一定要符合药用标准而且是纯净的好的。它的意思一个用硫黄来温命门之火一个用半夏来降阳明之气因为大便之下主要是胃能降浊的作用所以通过肠的传导这样出来。这对于老年人阳气虚而大便秘必然有阳气的见证最常见的是老年人气不足而且腰以下特别冷其次还有少腹不仁或者少腹拘急它的少腹拘急在两边不是在中间沿着髂棘以后向后腰有两条在里面它难受也不痛难受它连着腰因为肾虚腰酸软无力它特别怕冷那么肾病补充这么一个东西。所谓的润下真正的润下按照泻下的定义来说那是麻子仁就方法来说那很多这里举一个济川煎只是可以用一种以补为下的办法按这个说增液合承气也可以润下所以在概念里面程度弄清楚了自然概念也就清楚了。第四节逐水大陷胸汤《伤寒论》【组成用法】大黄去皮~六两,g,芒硝一升,g,甘遂一钱匕,g,上三味~以水六升~先煮大黄~取二升~去滓~内芒硝~煮一、两沸~内甘遂末~温服一升。得快利~止后服。【本方功用】泻热逐水。【适用范围】结胸证。从心下至少腹硬满而痛不可近~大便秘结~目晡小有潮热~或短气躁而渴~脉沉紧~按之有力。【方义讲述】它的症状就非常明显了从心下至少腹硬痛而不可触近就是一直到小肚子心下实际上就是胃脘部它实际上还是阳明它也有潮热也有大便秘结还有出现短气还可以出现躁烦。这个舌头要注意这上面写着舌上燥而渴有一点要注意我们一般的辨证白为寒黄为热可是往往一种热痰的证候痰热的证候它可以出现白腻而干的苔例如温胆汤证现在的用法温胆就是清胆就是痰热这上面没写苔它是可以见到白苔而且苔是比较干的所以显得燥而口渴当然见到淡黄而干的苔或者黄而干的苔那就不会怀疑见到白苔的时候不要怀疑只要它是干的强调的舌上燥。它主要是表邪误治了以后伤了中焦的阳气邪气入里而且这人素来就有水中阳不足素来有停饮所以它就和进来的邪热相合结在胸中而且大便秘结这是结胸证最重的症状有大陷胸有小陷胸大陷胸是结胸证中程度严重的证。因为它是水热互结的证所以它在用药时着重用的是甘遂硝黄是泻的甘遂也是泻的甘遂也是苦寒有毒的甘遂的泻书上讲的这句话比较难理解人体的“经络遂道之间”因为有去五脏水去六腑水都有这些词这实际从临床上看甘遂泻水的力量并不小上至于胸下至于腹而且它有两个泻路不仅泻了从大便而出而且还可以利小便使水从小便而出。小便叫水道大便叫谷道甘遂就有这么个特点而且作用很猛烈有人作了个实验啃了一点用不了一刻钟肚子痛泻了。硝黄合起来能够泻为什么用甘遂就因为大陷胸证它不是腹实不是肠中糟粕它是水饮所以它用甘遂去水而甘遂兼能去食滞这个甘遂的特点就在这泻水为主兼能去宿食利谷道为主兼能利水道而在泻下药里泻水药里逐水里以甘遂的作用最为猛烈所以所以要注意它的服法它的用量。甘遂一般都用的面甘遂煎服作用很小而且经常用人可以有耐受性。这也我们在下面县医院里见到的做在汤药里面五倍的量还抵不上吃药面的作用乃到十倍用三钱甘遂不抵三分末吃长了以后大小便都不动这在下面治疗肝硬化腹水的时候碰到一些病人看他以前的病例就是这样的情况这可以知道它有耐受性毒药一般都有这么个情况。【附方】大陷胸丸,《伤寒论》,组成:大黄三两,g,附子三枚~炮,g,细辛二两,g,右三味~以水五升~煮取二升~分温三服~若强人煮取二升半~分温三服~服后如人行四五里~进一服。功用:温里散寒~通便止痛。主治:寒积里实。腹痛便秘~胁下偏痛~发热~手足厥逆~舌苔白腻~脉紧弦。下面有个大陷胸丸当然大陷胸汤的力量比较强大陷胸丸丸者缓也它就比陷胸汤的作用缓和因此它治的证就比较轻。但是在这儿还要强调一句往往猛烈的药并不能使有形之邪一泻而尽所以这个大陷胸丸不能因为它缓而轻易来用它必须要是确实有水积在里面而且是水热互结的证候才能用它。它这里面去了甘遂着重用了葶苈、杏仁杏仁不是用来润肠通大便它是帮助葶苈来降肺气降肺气以行水因为我们习惯上都知道葶苈大枣泻肺汤嘛往往小孩喘气的时候用葶苈子很多。但葶苈分两种一种甜葶苈一种苦葶苈甜的比较缓和不伤人正气苦的伤气更厉害但是不管甜苦都是一种峻烈的逐水药泻肺药。所以这个问题需要注意它大黄芒硝葶苈跟杏仁合起来它用白蜜和丸它加白蜜起缓和作用希望这样把水一泻而尽所以这个方子它主治的症状比它好一些一个是从心下至少腹它这就是胸中硬满而痛但其它症状舌头、脉只是程度的不同总的是一样的不然你不知道它确实是水热互结那么连这个问题我们先跳过来先讲逐水的药、逐水的方通过甘遂、葶苈给逐水的方子介绍一下。十枣汤《伤寒论》【组成用法】芫花熬甘遂大戟右三味等分~各别捣为散~以水一升半~先煮大枣肥者十枚~取八合去滓~内药末~强人服一钱匕~羸人服半钱~温服之~平旦服。若下后病不除者~明日更服加半钱~得快下利后~糜粥自养。【本方功用】攻逐水饮。【适用范围】,,悬饮。咳唾胸胁引痛~心下痞硬~干呕短气~头痛目眩~或胸背掣痛不得息~脉沉弦。,,实水。一身悉肿~尤以身半以下为重~腹胀喘满~二便不利等。【方义讲述】这里所说的逐水剂是实证因为水肿有虚证有实证有寒证有热证实证和热证所以这个逐水还是用的寒下的办法这里的十枣汤就可以看出来。这三味药:大戟、甘遂、芫花除了芫花有两种说法以外甘遂、大戟都是苦寒药大戟还兼有辛味辛散之用这三味药都是峻烈的逐水药更加厉害的是甘遂那么大戟有一个不同它不但可以逐水而且可以行瘀通月经“行血分之水”大戟本身还有一个解毒的作用它本身有小毒利用它泻下的作用可以泻出毒药之毒除此之外它还有清热的作用将来在玉枢丹里面才理解用它的作用这是它一个不同。芫花的特点是治五脏之水所谓“五脏之水”主要是指水饮坚积或者是水饮聚积就是水结实的停聚在那儿比较结实停聚的比较久所谓去五脏实际上是去下胸结它主要通大便而不通水道。因此这三味药合起来的作用是非常强的在服用的时候必须确实是水或者是饮身体较盛的病证一个是悬饮一个是支饮。从饮来说都是有心下或胁下痛由于饮邪积在那个地方堵住了气所以不祛饮不足于利气还有一个就是由于水泛溢于肌肤变成水肿溢饮要注意上次谈到大、小青龙汤的时候谈了溢饮谈了水肿那个是有表证这个是不见表证而见一身四肢面目悉肿的时候用它来泻实积没有恶寒发热。至于其它的症状都是水饮而引起的什么头痛、脉弦、水气上泛或者是心下痞硬所以这上面所讲的主治都水饮在内而引起的。因此在使用这个方子的时候要注意:确实有饮那么从舌苔、从脉象沉弦的脉是水弦滑的脉是水舌苔刚才讲的白苔虽然白其上津液不多因为它这个问题跟大陷胸汤有热不同所以它干的程度不一定跟它也有差别。那么用十枣汤送下去用十个枣子送下去这个问题那是在过去这样来用因为这几味药都是和甘草相反的不能同用特别是甘遂,峻烈之性缓解它的毒性至于规定用十个枣子这是从经验中积累来的所以这个问题在使用当中汤药末药冲服的时候还要注意枣子的比例既然它才能保证缓解毒性才保证了祛邪而不伤正这个还有一个问题就是把它改成了枣肉为丸叫十枣丸那么这个问题现在知道了枣肉为丸使它在胃里面不产生刺激到肠子里面才溶解才发生作用那就更好的泻水而不伤胃过去讲不伤胃通过现在的研究证明了它。舟车丸《景岳全书》【组成用法】黑丑末~四两,g,甘遂面裹煨芫花大戟俱醋炒~各一两,各g,大黄二两,g,青皮陈皮木香槟榔各五钱,各g,轻粉一钱,g,取虫加芜荑半两右为末~水糊丸如小豆大~空心温水下~初服五丸~日三服~以快利为度~服如前三花神佑丸。【本方功用】行气逐水。【适用范围】水热内壅~气机阻滞。水肿水胀~口渴~气粗~腹畅通无阻~大便秘~脉沉数有力。【方义讲述】由这个我们主要考虑舟车丸的问题因为舟车丸就是在这个基础上加味逐步的变化而来《伤寒》的方子好几个还有个神佑丸还是后世加的你比如轻粉的问题当然现在都用这个方子了。这个方子以十枣汤为基础又加上其它的药所以它的作用就更加强了它既有大戟、芫花、甘遂又有牵牛又用了大黄这样泻水的力量就更强了。除了这个下来以后还有一些行气的药青皮、陈皮、木香、槟榔特别是轻粉这味药它是利水的从小便而出那么这一点我们知道用汞剂来利小便比西药用汞剂早我们在明代传下来的方子就有了吗《景岳全书》。用这个方子要注意证上必须是形气俱实不见虚寒之象。所谓叫它阳水热证身体壮实而证也是一派实证的现象当然有腹水肚子就可以理解了同时口渴气粗要注意粗而有力气促和气粗不同它由于水肿肚子大了可以引起气促这里面就有个虚实之分它是气促而有力为实大小便必然是不通畅的脉当然是有力可以是沉数可以是沉弦沉弦当然也是有力。一定要摸一摸肚子它凡是这个肚子摸上去自己还是有反抗腹坚要理解有反抗不是松驰无力。刚才讲实积跟气水不同但是水还是软中有硬那它不象大便燥结在里面硬的有块腹痛拒按腹水的时候你按上去它当然也难受它按自己的本身还有一种反抗能力才行这个“坚”跟大承气的“坚”不同不要理解成那个就是腹壁还紧张而有力按上去它本身有反抗性这就是实而不虚。在这种情况下可以有舟车那么这个舟车刚才说了这几味药大戟芫花甘遂都是行水猛烈的药合到一块上下无处不到再加上牵牛牵牛按中医的说法行气分之水大黄行血分之水中医好的地方到了水肿甚的地方总认为气血俱病行气分之水行血分之水这一点有时很难理解但是它配合在一起用它行水的作用就强消水肿就来的快。第二个问题牵牛作药末用作丸药研开药面要注意往往书上有这么句话叫“取头末”就是第一遍下来的这是因为什么呢,牵牛子的皮涩粘而涩不利于行水所以用纯粹的仁的末子行水才可靠那么用头末第一遍的末子都是心里的我们可以想一想一开始磨出的面颜色很白是心里的越磨到后面加上外壳颜色就次了吗所以牵牛先磨出来的也是心里的粉这样才能保证利水而不滞皮是粘滞这不与行水作用相反了吗所以大多数书上说牵牛取头末。由于颜色的不同有黑的有白的牛嘛凡是丑年子丑的丑为牛嘛所以叫黑丑或者白丑或者黑白同用叫二丑都是一种东西。那么这个里面青皮、陈皮、木香、槟榔木香、槟榔下气行滞这两药合在一块可以破坚可以行滞虽然木香通调三焦之气但是和槟榔相合下气青皮和陈皮肝脾肺三经之气它都治而且是升降并行所以这里面和木香、槟榔合起来实际上加强了行气的作用因为单纯行水的药还要加上行气的药就可以更好的利水所以这个药吃了以后泻水是比较可靠的但这病证不一定是泻水就好了作为一个阶段的治疗它是有效的。用的时候据我的经验跟书上所说的用法有一点不同所以我把我的说一下凡是证见到书上所写的也就是形气俱实的一种主要是指腹水当然腹水的时候脚也肿了严重的脸也肿了肚脐也平了腰背也平了这是水多了主要是这么个情况当然其它的二便不利气促看了形气俱实正气没有虚每次用多少用五分实际上就是一克半三克一钱用一克半。空心服这个时间不准确早晨五更服它这个大约在吃了两个小时以后二便俱利大约在两个钟头以后有的还要快一些。在利的时候要注意几个问题一个用带子捆住腰因为有时候水去过多肚子里的水去了以后突然底下气一松从中医角度气往下一陷那现在很清楚了腹压一减膈肌突然到下一来心脏就受不了。第二个这样情况可以熬好稀粥准备着一个泻了以后喝点一个甚至坐在便桶上就可以给它要泻以前也可以给点稠稠的米汤这样保住它防止它一泻以后人事不知当然也有的泻了以后没事的不过这个要以防万一。通过它泻了以后一个观察它的症状怎么样水肿究竟消退了多少另外一个观察它的正气如何如果发现这个病人的正气、精神跟吃药以前一样这说明这个药并没有损伤它的正气而水积去了以后并没有去净还有相当多的水在肚子里第二天可以增加最多到一钱克还是在早晨五更的时候吃这是这一方面的情况。如果说吃了以后病人的水去的挺多的所剩无几了可以停一停或者吃了以后水去的并不多但是病人的精神显然的差了那么这个就要停一停隔一天或者两天根据他的情况再给它减少一点比如从一克半减到一克也就是由五分减到了三分通过这个情况来掌握剂量的增减以及是否连服和间隔多少时间。当然在间隔的当中还可以继续给他吃药包括连服当中还可以继续给他吃药调整他调整他嘛一般就是健脾利水或者说的更准确一些利水健脾以水为主而健脾为辅。这个用了见效就行用了不见效不要增加一般来说一次腹水来说第一次来说都见效如果它反复用或者它抽过腹水了这就难说现在不放水肚子大了抽嘛用了这样的方法就难说因为我们发现放水以后内边的正气受到相当大的损害在现代西医也不主张放水因为它这样放了以后消耗了大量的蛋白可是我们中医更注重气认为为样就破了气。另外西医放了认为损耗大量蛋白通过利尿也消耗大量蛋白就是汞剂这些利尿药但是用中药通过大小便出来有两个特点一个不增加肾脏的负担不损失大量蛋白这个问题在很久以前有一个治疗半截肿的秘方经过在医院的临床各方面的检查所得到的结论过去贵阳嘛有个秘方就叫半截肿半截肿主要用的就是泻药用了牵牛用了刚才讲的“取头末”后来加红糖加芝麻什么做起来的原来贵阳卢老太太的方子通过这个发现这个情况。另外用舟车丸之后要赶快治病扶本看它什么原因引起的那么这个情况大多是肝引起的从现在来看当然肝有多种原因包括血吸虫病南方有血吸虫病所以进一步要治疗这样的病你不治疗病你虽然把水去了它还会起反正去一次水人受一次影响主要是气中医讲主要是气所以一次两次还可以后就不一定有效了。所以它仅仅是一种阶段疗法不是治本的办法只是在水大量聚集以后没有办法才用它。另外这个方子用舟车两个字就是因为它既通水道又通谷道从大肠而出是车从小便而出是水道可以这么理解。有个驻车丸治久痢的驻车就是刹车截住了不动了不走了。所以舟车就是形容它能从二便大量去水就是这个意思病人吃了以后确实是这样又拉又小便所以这个去水的效果比较快。这个注意啊刚才补充了一个用法但是这些东西用的时候自己制比较好特别里面有轻粉、牵牛、芫花这些东西都要按照炮制的方法试一试比较好。那么在过去这个东西我经常配因为接触肝硬变的比较多经常配鳖甲煎丸一方面吃这个经常的吃那鳖甲煎丸同时用中药再来健脾再来活血疏肝这样就完全了。【附方】控涎丹,《三因极病证方论》,组成:甘遂去心紫在戟去皮白芥子真者各等分右为末~煮糊丸如梧子大~晒干~食后~临卧~淡姜汤~或熟水下~五七丸至十丸~如痰猛气实~如丸数不妨。功用:祛痰逐饮。主治:凡人忽患胸背~手脚~颈项~腰胯~隐痛不可忍~连筋骨~牵引灼痛~坐卧不宁~时时走易不定~俗医不晓~谓之走注~便用风药及针灸~皆无益。又疑是风毒结聚~欲为痈疽~乱以药贴~此乃是痰涎伏在心膈上下~变为此痰~或令人头痛不可举~或神意昏倦多睡~或饮食无味~痰唾稠粘~夜间喉中如锯声~多流唾涎~手脚重~腿冷痹~气脉不通~误认为瘫痪~亦非也。凡有此痰~但以是药~不过数服~其痰如失。又叫子龙丸又叫妙应丸它这是拿十枣汤的药改了一个叫白芥子代替芫花它去经络胸膈之间的痰饮记住这个就行了。所谓经络之间你身上长了什么东西软的要记住软的中医所说的痰核这些东西用它有效。当然对于一些什么小粉瘤、多发性脂肪瘤呀都可以用有的是有效的因为这些在中医里面都叫作痰流窜在经络里面所以到处长那些小东西更主要的去胸膈之间的痰。刚才讲到舟车丸那么到后来可以用控涎丹继续搜索它沉积的小量的水这是一个办法还有一个就是胸水有水就能起痰因为中医认为痰是水液所生所以有一句话很有意思:“液有余便是痰”液津液有所余所谓有所余就是停积在那个地方它就是痰肺里津液有余它就是痰咳嗽吐痰胃里停饮生痰也可以经络有津液停留停留聚在一处就是痰所以谈心包津液着而为痰痰迷心窍就是那东西。这样的东西看起来很难理解关键是见到这样的病症你用祛湿化痰的药那么它就能解除这样的症状就能把病治好这就说明它这样讲痰是对的。所以这个控涎丹用来治疗慢性结核性胸膜炎效果不错但是这个药要注意用的时候量不要大因为它这个只能缓缓的消失你吃的再多它不可能一下子去了相反多了以后它就要伤害人体的正气所以这上讲了克也就、分就够了因为凡是这样病人的身体不会太好刚才讲了结核性胸膜炎它有积水所以这样的身体不会太好所以用一克半就行了。上一次有一句话可能听的不太清楚大陷胸丸除了甘遂跟除掉了甘遂大陷胸有甘遂有时候口音听的不太清楚它说大陷胸汤再加上葶苈就成。这儿我顺便说一下结胸那么结胸强调了前面的症状就是从心下到少腹可是底下提到一个东西:如柔侄状有的说是痉这本来是《金匮》里面的或者是侄之一或者是痉之一这主要的就是恶寒发热身反张颈项强急甚至可以有瘛从当然这个病有多种治法有刚跟柔之分有汗为柔无汗为柔这是金匮里面的《金匮》第二篇我们习惯上叫它痉之一所以后来叫它如柔侄状解释为柔痉所以有些项强要注意这一点它因为前边的结胸它属于气不舒正是因为这样你把前面的水、邪热互结在里的通过陷胸给它去了泄热去水就能解除结胸之实所以这个本来是《伤寒》和《金匮》的专题这里要讲很多问题这儿主要解释结胸的问题还有一个柔痉的问题痉是怎么回事痉是一个病名柔痉刚痉。下面逐水里面还有一个方子。疏凿饮子《济生方》【组成用法】泽泻,g,赤小豆炒,g,商陆,g,羌活去芦,g,大腹皮,g,椒目,g,木通,g,秦艽去芦,g,槟榔,g,茯苓皮,g,右等分~切~每服四钱~水一盏半~生姜五片~煎至七分~去滓~温服~不拘时候。【本方功用】泻下逐水~疏风发表。【适用范围】水湿壅盛。遍身水肿~喘呼口渴~二便不利。【方义讲述】就是疏通水道它这个方名就有这么个意思它是治疗水肿的。那么在水肿的时候有一个情况肿的比较厉害有气喘气促有口喝讲义都写着喘呼口渴二便不利。它大小便利水都去了嘛如果肿是虚肿就不能用逐水的办法它这是实证。正是因为水气太厉害了所以就气促由于水在里面气不能布津由于水堵住了气气本身就不利所以有一种口渴并不是有热而津液伤而是由于水气内停堵住了气津的上朝气不能布津了津不能上朝了不能上朝于口舌之间所以口渴这可是水的问题气的问题因此在这些问题上通过利水逐水就能够解决不要用清热呀生津呀不要用这些。这个跟舟车丸都是一类的所以这些在主治症里面这些证都可以互相参考。那么这个方子它的特点就是用了商陆商陆这味药只用来行水它也是一种寒性有毒的逐水药商陆唯一的功用就是去水从这四个字可知它利水的作用逐水作用还是比较强的:“去壅导塞”凡是壅住塞住的水用它来去除所以这个方子名子疏凿饮子嘛就是疏凿谷道、水道来利水而商陆就有这么一个逐水的峻烈之性但是商陆有一个特点它主要入脾经行水所以对腹水来说它也有它的特点脾主大腹嘛这就它的作用跟其它相不同的地方。那么在这个方子里面除了用商陆以外还用了其它的行水药椒目需要注意椒目跟椒是两个性质一个是热性一个是寒性一个是温命门以去寒我们习惯上称它为花椒蜀椒、秦椒、川椒处方上有这几个名子蜀椒四川的蜀秦椒还有一个川椒俗称花椒之所以提出来一热一寒一个暖命门散寒散下焦之寒而椒目呢是寒的辛寒的是行水的药所以方子在用椒的时候要注上去目去它里面的籽而用目的时候就不要用椒。这个也是利水力量比较强的一个它再加上一些行气的药木香和槟榔行水通过行气就更加强了气行则水行水停在里面气已经给堵住了。所以其它的药都可以理解泽泻、赤小豆了这都是一些利水的药还有木通。商陆本身是通大小便所以这里面用木香槟榔以疏畅大肠之气又用泽泻又用赤小豆又用木通来更好的利小便所以从主治症上有二便不利中药吃下去以后也可以从大小便里疏导利饮水去了以后肿就能消。那么加秦椒羌活这样的一些药这些药主要是风药能够渗湿另外这些药在于开皮毛可以使水气从皮毛而出另外它还有个作用这些药都是升散的药而其它的药都是下行的药刚才提到的各种药你泽泻也好赤小豆也好木通木香槟榔这些东西都是行气利水而向下的所以用这两个辛散的药两个意义:一个是它升散上行降中有升一个就是使得一部分水能够从肌肤而出。从这可以看出组成一个方子不是纯粹的降它是降中有升但是它的目的很清楚升是为了降从用药就可以看出来有多有少有强有弱这个包括了以前辛凉和辛温的相配扶正与祛邪相配以及攻补兼施都得考虑到这个问题只不过在特殊邪实正盛的时候这不仅要用单独以攻而已。这个就是逐水呀就是这几个方面常用的几个代表方但是逐水以后一定要注意水去了以后不等于病好逐水只是治标的一个办法它所以产生水必然有原因对于人来说应该考虑到脾肾的问题脾呢大家都知道运化水湿而肾呢肾为胃关肾司二便从这里就可以知道还有一点“膀胱者州都之官”既然“津液藏焉”但是“气化才能出焉”气化从哪呢这就是肾的作用。所以针对这种情况大小便不通而把水停到如此之甚它必然和脾肾有关这以后还要分别看它的情况来治疗从现代就可以知道了肝可以肝病可以肾也可以肾病也可以但是在临床上就我所见到的情况来看一般腹水的程度都是与肝脾的关系密切比如肝硬变的腹水南方还有血吸虫等等适用于这个。你比如风心病和肾炎所致的水肿虚寒性的较多对这些用猛攻的办法不适用这是就我所接触到这些病当中通过现代医学诊断检查出这么个结果。所以在这个里面要治肝治脾为主那么肝肾的问题到了后期的治疗也是需要的或者是滋肾养肝或者是温肾养肝水寒也不能生木没有水当然也不能生木可是寒水也不能涵木所以有时要用温肾养肝的方法这是逐水剂在临床上用大体就这么多。至于治疗刚才讲的寒性所谓的阴水在下面祛湿剂里面还有具体的方。现在回过来谈一谈温下的问题。泻下剂::第五节温下温下的问题很清楚了寒下是去热积温下是去寒积或者叫它冷积因为这个冷非热不出就象水已成冰非温不化但是积在中又非下不可因为它不是寒邪单独积在里面它有有形之邪积在一块所以既要用温热来散它的寒又要用泻下的药配合在里面去它的积。可是泻下的药绝大多数是寒药所以在这里面在配伍上就要注意到如何跟热药相配所谓“去其性而取其用”不因为它寒性而助长了在里之寒也就是削弱了清热散寒的作用又要它泻下的作用能够协助散寒的药把里面的积滞排出来这个在组成方剂里面一定要注意主从之分这也是一个特殊的情况一般泻下的药都是寒性绝大多数是寒性是温性的很少下面我们要介绍一个所以这些问题要注意两种药必须配合在一起才能清除冷积、寒积但是在配合当中以热药以散寒为主。大黄附子汤《金匮要略》组成:大黄三两,g,附子三枚~炮,g,细辛二两,g,右三味~以水五升~煮取二升~分温三服~若强人煮取二升半~分温三服~服后如人行四五里~进一服。功用:温里散寒~通便止痛。主治:寒积里实。腹痛便秘~胁下偏痛~发热~手足厥逆~舌苔白腻~脉紧弦。第一个方子大黄附子汤方子很简单就三味药而且跟《伤寒》的一些方子是很好记的麻附细辛麻附甘草它这个就是辛附大黄附子细辛大黄但是我们要注意它的附子与大黄的用量大黄的用量小象调胃承气似的。从这儿可以试出它的用药规律作为热性热积之邪需要用大黄泻的时候它一般的治疗当然在服法上有分两服有分三服还有分就一次而在这里大黄用的是三两这是一个问题。第二问题要注意它的附子熟附子用的量比较大生附子用量比较小生的附子一般一枚它的附子是炮过的可以看出来三枚。它的主要症状可以看出来脐下偏痛大便秘结当然大便秘结的时候同时有腹痛这才说明它不但有寒而且腹痛拒按它这个腹痛是喜温的但是是拒按的所以这些用诊断的道理的时候不要笼统的一般的来说虚性的寒性的喜温喜按都是这么联络着可是它是因为是寒它所以喜温的也可以缓解一些它喜欢温但是它究竟里面有实邪所以它按了还是不好受痛还是加剧它这个脐下偏痛我个人理解有好多解释解释我总感觉到比较虚一般都是讲虚寒之气从下上移我理解这个胁下正好是在弯曲的地方是不是这么个情况大致是这么个意思偏痛吗胁下嘛它没指这个也没指那个它没有指左也没有指右可是这个硬积的东西发现在这里不容易拐过弯来前天我已经介绍一些情况它的意思一个就是肝区一个是脾区也就是升结肠到横结肠以及横结肠到降结肠那拐大弯的地方我估计根据我临床体会这个胁下偏痛是指的这个东西就是有个实的东西停在那儿这个根据我的体会讲一讲希望大家在临床上验证一下。如果这个人不是太胖胖了腹壁太厚摸不着不胖的人你给它摸一摸这里有没有硬块这种大便结在里面它可以形成硬块至少这个地方按上去它的痛加剧。当然在手足厥冷方面更可以知道是寒了其它的主治证一看都是一派的寒象舌苔脉象都可以看到它不可能是数、沉弦、沉实、沉紧舌苔白腻、白滑。这种情况它所以造成这个寒一定是中阳不足不说脾肾阳虚一定是中阳不足舌质也可以知道舌体是胖而色淡它和热积的知头确实是相对应的。因此它里面用了附子而没有用干姜所以这些地方预先就要考虑一下在温里剂没讲因为我们习惯讲的四逆汤总讲附子是走而不守干姜是守而不走实际上这两个都是辛大热的东西但是附子力雄辛散的更厉害通行十二脉它这个地方不仅是散寒还要散积。那么从这里用细辛还可以回顾到讲小青龙的时候谈到细辛的特点细辛善去水中之寒有这么句话就是寒跟水饮相结的时候有形跟无形相结要去无形之寒就要用辛热之品虽然是辛热之品但是药与药有不同的特性而细辛就在这里善去依附水中之寒。所以有些人光解释了细辛去水中之寒为少阴经药把这个水理解成了少阴肾寒水之脏肾为水脏当然它入肾经它能够去在下之寒它更善于去除与水相结之寒所以从这里就可以理解干姜细辛作为治疗水饮来用在这个地方所以用细辛的道理另外在讲到回阳救逆的黑锡丹的时候我还要提一提误用细辛所产生的问题它都是一贯的都是根据药的特性而来的。那么在这种情况我们还要看一看仲景用这个方子非常细心不仅在量的配伍上从服法上可以看出一剂药吃一次然后呢它怎么计算呢象人走四五里地的时间再吃以通利为主吃了通利了这就冷积就去了换句话说一般人走的快点十里吧那也就是说,吃药以后半个小时到一个钟头看一看行不行不行再吃“服后如人行四五里进一服”前面有个“分温三服”。所以这个问题可以这么来理解它可以这么注意它所以这样的方子是非常峻烈的,下利是非常峻烈的,之所以这样,就是唯恐辛药散气过多,唯恐这些辛药耗散人体之气,细辛与附子并用,所以这个问题再回过来理解一些助阳解表里面的麻黄附子细辛汤跟麻黄附子甘草汤,这从《伤寒论》的原文上都有那么个区别“始得之”刚得的时候就用麻黄附子细辛汤过几天后就用麻黄附子甘草汤这些问题都是要注意的这个用药非常严谨大黄附子汤主要把这些弄清楚。温脾汤《备急千金要方》【组成用法】大黄四两,g,附子大者一枚,g,人参二两,g,干姜二两,g,甘草二两,g,右五味~切~以水八升~煮取二升半~分三服。临熟下大黄~与后温脾汤小异。须大转泻者~当用此方神效。【本方功用】温补脾阳~攻下冷积。【适用范围】脾阳不足。冷积便秘~或久利赤白~腹痛~手足不温~脉沉弦。【方义讲述】温脾汤从表面上看可以说是通因通用的它不仅治疗大便秘结还可以治疗虚泻久痢。但是呢它治这个久痢赤白有手足不温脉沉弦脉沉为在里脉弦为寒、为饮、为水这个是从《金匮》里面是这样讲的痰饮水气都可以见到这样的脉象所以从这两点来看没有热象。而且是久痢赤白或者是久久的泄泻不已说明了里面无热而且这个腹痛必然是拒按的这才能说明它是泻的归泻的没有去的还留着正因为里面的积没有去所以它这个利不会好。因为大便秘结这个好理解着重的讲久泻久利下痢赤白还要用温下的办法就是因为长期的病了以后脾胃阳虚虽然下利、虚泻没有好可是它里面还是有积滞存在这种情况在临床上是会见到的特别在痢疾当中饮食不慎的人更容易见到这样的情况因为俗话有句话:饿不死的疟疾吃不死的痢疾。就是疟疾不要多吃不要吃饱这是老百姓的俗语后来又加了一句叫饿不死的伤寒就是这些病不宜多吃。所以在痢疾当中它吃了以后消化不好它就久久的沉积这种情况还是有的。这样的情况要根据不同的程度和不同的症状来用温下的药既去其寒又去其积所以从表面上看是通因通用而一通以后实邪一去以后他的泻痢就可以止。那么从前面的方子来看从前面介绍的方子来看就加了人参、甘草这上面的大黄附子汤去掉了细辛加上人参、甘草也可以说是四逆加人参汤再加大黄也可以说是理中汤去白术加大黄附子是吧。之所以反复这样说可以这么说可以那么说着重的说久泻久痢它是中阳必虚冷积所以产生它必然和中焦脾胃的阳气虚有关这个两点不管它大便通也好不通也好是共同的这是产生寒积的一个主要病机所以这个地方用这些药给它治疗。既扶正又温中散寒同时这样一来那么它就缓和了泻下的作用。这个方子在原书上是治疗久利的所以这个方子还要讲一讲原书上是治疗久利的同时在《千金》里面就有三个方子同时在《千金》里面一共有三个温脾汤所以方解里面所写着的这上面之一加人参再加大黄是一个讲义翻过来时候还有两个一个方子有桂心就是有肉桂而没有甘草它就是治这样的证有寒气上逆那么虚寒之气上逆就可以产生胃中的不舒产生了心里的不舒心悸都可以出现这种情况所以用桂嘛温命门散阴寒平冲逆它这里附子肉桂干姜都给用上了这脾肾并温再加上肉桂就更好的温下焦散下焦之寒。所以这儿要注意一个问题平常我们用肉桂也好用桂枝也好平冲逆它是治的虚寒性的下焦虚寒冲逆阴寒之气上逆才能用桂如果用到热病上面就不能平冲逆了适得其反那么这个方子还比较好理解。它下面有个方子腹痛绕脐这儿是要注意的地方脐下绞结绕脐不止那么这个都是里积比较严重的见证就在脐四周痛的很大厉害而且是串的它的串就在周围串行走的它这是因为有里实积在肠胃里面气不得通大承气汤也有个绕脐痛所以这些地方结合起来看就更能理解它了因此它这里就把人参给去了急于去实所以把人参去加上厚朴所以这方子的药味这上面都写着。但是这些方子究竟是唐代的方子到了后代的方子它在处理的艺术上就比较强些所以着重看一看附方里面的《本事方》。《本事方》有个温脾汤附子、干姜、桂心、甘草、厚朴这五个药都是二两加上四钱大黄这点是我们比较值得实用的寒下的办法所以这个温下去寒积的办法你不用泻药不能去其积而泻药又是苦寒的用多了以寒助寒那么你辛热的药的散寒的作用就被削弱了如何的配置的更好一些经过不断的摸索在《本事方》在宋代就比较进步它在用量上在互相配伍上它的用量更小要按比例来说它才二十六分之一的大黄五个二两是十两加上大黄是十两另四钱它才有四钱二十六分之一二十五倍是十两嘛而它每次原方只吃一两用量更小了那么关于这个问题后人在实践当中非常佩服这样的配伍办法特别是喻嘉言他赞成它这个喻嘉言认为它这种方法比较符合仲景温下的思想认为肠胃痼冷之泻泄怎么能用大黄大黄是苦寒泻下的它为什么还要用泻的呢因为不用温药并不能下积那么久留之邪非攻不去用了温药可不能制温药不能制它的苦寒之性而成洞下之势所以用好了去邪用不好洞泻就是大便拉的更不止了所以它非常佩服徐叔微这样方子的用法配伍非常的恰当。当然这里指的是指久泻久利的问题如果是冷积而大便不通那大黄用量又是一回事所以这个问题在配伍用量上都要注意。作为一般的温下的方《本事方》的温脾汤比较典型比较示范性以此根据病症的轻重缓急也就是说根据寒积的轻重来不同的用量但是这几个方子掺合起来互相比较心里就有个数总的原则寒下之药量绝不能大在方子当中是为次是在温散的前提之下去寒的前提之下配用的大便秘结的药泻下的药可多一些久泻久利泻下的药要少一些就把这几个合起来看一看。三物备急丸《金匮要略》【组成用法】大黄一两,g,干姜一两,g,巴豆一两~去皮心~熬~外研如脂,g,右药各须精新~先捣大黄、干姜为末~研巴豆内中~合治一千杵~用为散~蜜和丸亦佳~密器中贮之~莫令歇。主心腹诸卒暴百病~若中恶~客忤~心腹胀满~卒痛如锥刺~气急口噤~停尸卒死者~以爰水~苦酒~服大豆许三、四丸~或不下~捧头起~灌令下咽~须臾当差~更与三丸~当腹中鸣~即吐下便差,若口噤~亦须折齿灌之。【本方功用】攻逐寒积。【适用范围】寒实冷积。卒然心腹胀痛~痛如锥刺~气急口噤~大便不通。【方义讲述】这个方子就比较特殊了这个方子有巴豆也是泻下药而巴豆这味药是辛热的辛能散结热能去寒我们所以认为三物备急丸治疗寒积、冷积这是主要的药。它与干姜相配散中焦之寒去中焦之积这是非常合适的这是一种正治寒积在内用辛热之药散而下之。可是这个大黄看起来呢它摆在第一个位置上大黄这味药在这里用量更小了所以可以考虑虽然摆在第一位也是所熟悉的泻下药在这儿它确不是为主的而是一个相反相成的药是一个佐治药。我们知道巴豆是有毒的那么大黄可以制巴豆之毒用了大黄以后跟巴豆相配以后可以既缓和又加强了它的作用就是说既能使它泻下的作用缓一些又能使它的作用加强这个加强就是持续一些。因为巴豆这个药吃了泻也是很厉害的很快的但是往往你一泻而通并不一定能把所需要去除的实积给去了。既实的实邪给去了另外用巴豆这味药一定要按书上说的:去皮、去心去油它实际上象花生仁一样外面有个硬壳里面有个软皮这个心呢就象花生的仁籽一样它这巴豆里面也有这东西这都要去了去了以后再压了去油以后再用实际上用的是巴豆霜这个东西量可不能大因为这个巴豆油皮肤上沾了一摸上就起泡发泡所以有些发泡疗法是用巴豆贴的。例如牙痛外面贴一层叫它起泡还有一个疮出不了头皮破不了也用巴豆类似斑蝥的情况但它的毒性没有斑蝥大而且它这个毒性通过去油之后可以缓解很多它这个服法要注意另外这个虽然始见于《金匮》它是在《千金》里面它就是走路走急了饿了又渴又饿原来是治这个的又渴又饿的情况下吃饼喝冷水突然的发生心腹的急痛痛如锥刺所以这个问题所以凡是里面实积比较厉害气不通用它相当好但是用量要小所讲这个灌的方法都是在危急的情况之下痛的晕厥过去气闭证而使用的。通过这个方子还可以看一看白散通过白散里面对于泻不泻的问题和热服和冷服一个是促进它泻一个是止它的泻跟巴豆用了之后泻不止的时候可以喝冷水喝冷粥都可以解它这解药的用热的就可以加强嘛同时用白散用的是桔梗还有贝母所以它不象巴豆跟干姜相配如此的辛热跟大黄相配加强了泻下所以它那个主要是在胸膈之间有寒痰内积在膈上可以吐在膈下可以泻三物备急呢有时候吃了也能吐前面讲了胃分三脘在上方吐在中方消在下方下所以它有时候也出现这么个情况但是用量一定要很小不能大一般大人用个一二分就不错了管用。泻下剂就介绍到这个地方因为还有一些泻下的方治疗瘀血的去痰的去食的在消导剂里面理血剂里面祛痰里面还要介绍特别刚才提到的阴水和阳水一个是热一个是寒那么这个在祛湿剂里面还要讨论所以方剂有时候在前面有些东西可以简单一些有些问题引伸延伸不要复杂不要过深逐步的在后面跟前面联系起来所以在讲课当中一定需要把一个全教材东西自己心里才有数哪些地方讲什么哪些地方留在后面哪些地方在前面讲的时候把后面的问题作为一个点破在后面讲的时候再和前面进行对应这样就有一个有机的联系有个反复的深入这样学到的东西就更完整一些更系统一些
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