2009年度中华慈善奖 “最具爱心慈善捐赠个人”材料申报表

2009年度中华慈善奖 “最具爱心慈善捐赠个人”材料申报 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 2009年度中华慈善奖 “最具爱心慈善捐赠个人”材料申报表 一、候选人基本信息 (*为选填项，其余为必填项) 候选人姓名_________ 性别_____ 民族______ 出生年月_______________ 工作单位____________________________________ 职务(职称)________________ * 2009年度个人总收入_________ (万元) *2009年缴纳个人所得税____________(万元) 2009年度捐赠总额____________(万元) 其中捐赠现金________________ (万元) 捐赠物资折价____________________ (万元) 历年累计捐赠总额_____________(万元) 其中捐赠现金_________________(万元) 捐赠物质折价___________________ (万元) 联系人_______________ _ _ 电话 ______________ ___ _ __ 传真_________________ _____ 手机___________________ _ E-mail_______________________ 通信地址__________________________________________________________ 邮编___________ _ 二、个人年度捐赠明细(必填，时间:2008年11月1日—2009年12月31日，单位:万元) 捐赠时间 捐赠内容 金额 接收方 接收方 捐赠 受益 是否 项目名称 受益对象 备注 年-月-日 (物资折价) 名称 属性 用途 规模 减免税 1 2 填报说明: 1、“捐赠内容”填写货币(注明币种)、物资(注明品牌型号)、其他(如股票/地产，注明具体内容); 2、接受方属性填写:个人、慈善组织、政府部门、其他 3、捐赠用途详见附件1 4、受益对象详见附件2 5、“备注”栏目，填写到账(需提交凭证)、承诺(需提交捐赠 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 )、留本基金(提供协议或注明每年应付善款金额); 6、“受益规模”填写诸如捐赠使多少人、家庭受益，或者抢救了多少动物、物种，保护了多大范围生态环境、文化遗产等等; 7、是否免税，填写全部减免税，部分减免税，全部未减免税; 8、此表可根据需要加页。 三、个人所属企业和战略慈善信息(选填项，适合身为企业家的候选人填写) 个人所属企业或机构名称:____________________________ 机构性质 (请打?) 外资企业 1-外资企业 ? 2-合资企业? 3-港澳台资企业? 内资企业 1-国有及国有控股企业? 2-事业单位? 3-民营企业? 企业机构总部所在国家或城市地区_______________ 成立年份______________ 所属行业______________________________________ 主营业务_______________ 企业简介(100字以内) 企业网址_____________________ 企业规模____________________ (万元) 2009年年产值________________ (万元) 2009年年利润________________ (万元) 3 2009年上缴税金_______________(万元) 员工总数_______________ _______ 企业联系人姓名___________ 电话______________ 手机__________ ___ 传真_____________________ E-mail _______________________________ ___________ 通信地址______________________________________________________邮编 ________________ 个人或所属企业机构是否成立非公募基金会 是? 否? 是否设立冠名基金 是? 否? 基金挂靠组织名称____________________________________ _______ 基金/基金会名称_____________________________________ _______ 成立年份 _____________________________________________ _____ 基金会负责人姓名_________________ 职务___________ __ 联系电话__________________ 手机______________ 传真_______________________ E-mail ___________________________ 基金会是否有特定捐赠领域 是? 否? (如是请填写)具体捐赠领域:____________________________________ 个人所经营的企业机构是否设立了专门负责企业社会责任的部门 是 ? 否? 4 是否发布过企业社会责任报告/可持续发展报告 是? 否? 发布年份______________________________________________________________ 企业社会责任报告编制单位______________________________________________ (请划“?”) ,,企业内部? ,,外包咨询公司? ,,媒体? ,,协会? ,,主管机构? 企业社会责任负责人姓名__________ 联系电话__________________ 传真________________ 手 机________________ E-mail ________________________ 四、主要贡献及事迹介绍(必填)(注:1、从影响力、持续性、创新性、适应度和公信力五个方面叙述; 2.字数最好控制在2000字，文字简练精美。 其余内容可另附文件) 5 五、近三年个人所获荣誉(必填) 六、证明材料 (必填) (邮寄或在线上传jpg、pdf 、word 格式 pdf格式笔记格式下载页码格式下载公文格式下载简报格式下载 均可) 1、必须提供:捐赠凭证，含捐赠收据、捐赠证书、捐赠 协议书 婚内约定的财产协议书家庭养老协议书pdf意向性划转协议书商业银行关联方授信摔伤一次性补偿协议书 (复印件或扫描) 2、必须提供:1张个人登记照和2张以上个人参加慈善活动照片或生活照片(建议无矢量图片) 3、可选:所属企业近年社会责任、可持续发展报告 4、可选:媒体报道材料和相关音像资料(光盘或视频文件) 七、承诺(必填) (自荐和推荐，请选择填写一个) (自荐)本人同意作为中华慈善奖候选人参与评选 (推荐)本机构承诺对所推荐材料的真实性负责 签名:(自荐人) 联系人 推荐机构(公章) 联系电话 说明:公章请扫描在线上传，或传真至中华慈善奖评选办公室 推荐表填报说明: 6 1、 建议推荐人和自荐人通过中国捐助网在线填报信息。 2、 所有奖项的申报人需完整填写推荐表必填项。信息提交不全者视作自动放弃中华慈善奖评选。 3、 申报“最具爱心慈善捐赠个人”需详述事迹、提交当地政府或媒体证明资料。 4、 如被推荐人的事迹涉及捐赠或募捐的，需填写统计表，并尽可能提供证明人信息。 5、 鼓励所有奖项申报人提交图片、音像资料，以便宣传。 7 附1、捐赠用途选项 ?文化与艺术 ?其他研究项目:__________ ?灾害等突发事件的预防与控制 ?大众传播和媒体 ?健康与医疗 ?灾民援助 ?视觉艺术、建筑、陶瓷等 ?医院建设和医疗设备支持 ?低收入群体的款物帮扶 ?医疗行业能力建设 ?其他援助:_______________ ?表演艺术、音乐/舞蹈等 ?文学、历史、文物保护等 ?医学研究 ?扶贫与发展 ?图书馆、博物馆等 ?疾病治疗和康复 ?公共设施建设 ?其他:__________ ?心理健康和危机干预 ?新农村建设 ?体育与娱乐 ?公共健康和和传染/流行病防治 ?小额信贷和创业支持 ?体育:训练、健身、保健等 ?职业病防治 ?就业和培训 ?娱乐:提供娱乐和社交支持(如婚?养身和保健教育 ?其他致力于经济发展的项目:介、狮子会、扶轮社) ?其他健康项目:__________ _______________ ?其他:__________ ?人口与性别 ?社会服务 ?教育与研究 ?生育安全与生殖健康 ?儿童和家庭服务 ?基础教育 ?老龄化 ?青少年发展、庇护和服务 ?中等教育 ?流动人口 ?伤残人士服务与康复 ?高等教育 ?女性发展与服务、救助 ?老年人服务 ?职业教育和继续教育 ?同性恋 ?流动人口服务 ?其他教育项目和服务 ?其他人口项目:__________ ?自助和其他个人社会服务:?科学和技术 ?其他性别项目:__________ _______________ ?社会科学、政策研究 ?救灾与救济 ?生态与环境 8 ?动物保护和福利 ?民族发展 ?宗教类 ?污染的减轻和控制 ?社会创新和 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 建设 ?宗教建筑 ?气候变化 ?其他公共问题:______________ ?宗教活动和媒体传播 ?自然资源的保护和保存 ?国际类 ?宗教研究(神学院、神学理论等) ?环境美化 ?国际交流与合作 ?其他(具体描述) ?其他生态环境项目:_____________ ?全球发展 ?法律与社会 ?国际和平、安全和事务 ?法律咨询、援助等服务 ?人道援助 ?犯罪预防与改造 ?单一国家支持组织 ?受害者支持 ?其他涉外项目:_____________ ?普法 附2、受益对象选项 ?患者 ?慈善组织及其他机构 ?儿童 ?少数民族 ?资源和环境 ?老年人 ?外来务工人员 ?其他(请具体描述) ?女性 ?学生 ?残障人士 ?灾民 ?贫困人口 ?动物 ?失业人口 9