双片法保留双乳头肌与瓣环连续性的二尖瓣置换术

双片法保留双乳头肌与瓣环连续性的二尖瓣置换术双片法保留双乳头肌与瓣环连续性的二尖瓣置换术张彦恩苏润毅 [ 摘要 ] 目的 :近年来心脏外科医师们越来越意识到在行二尖瓣置换术时保留乳头肌与瓣环连续性的重要性，并且发展出了多种方法，然而经过多年的临床实践证实这些方法都还存在一些问题，需要改进。方法 :自 1992 年起，我们研究了一种比较好的方法 , 其要点是把两个乳头肌靠近交界处的可靠腱索连接的瓣膜修剪成片状，分别固定在 3 点和 9 点的瓣环上，把其它病变的瓣叶、腱索切除。结果 : 临床实施 132 例，经过了平均 5.6 病人年的随访，取得比较...

双片法保留双乳头肌与瓣环连续性的二尖瓣置换术张彦恩苏润毅 [ 摘要 ] 目的 :近年来心脏外科医师们越来越意识到在行二尖瓣置换术时保留乳头肌与瓣环连续性的重要性，并且发展出了多种方法，然而经过多年的临床实践证实这些方法都还存在一些问题，需要改进。方法 :自 1992 年起，我们研究了一种比较好的方法 , 其要点是把两个乳头肌靠近交界处的可靠腱索连接的瓣膜修剪成片状，分别固定在 3 点和 9 点的瓣环上，把其它病变的瓣叶、腱索切除。结果 : 临床实施 132 例，经过了平均 5.6 病人年的随访，取得比较满意的效果。结论 :这种方法手术操作简便，易行，有效地保护了左室的几何形态和生物力学特点，避免了其它方法的缺点。关键词 :二尖瓣置换术乳头肌瓣环连续性自从上个世纪八十年代后期以来，国内的心外科医生们逐渐意识到在行二尖瓣置换术时左心室前后两个乳头肌对于心脏收缩功能的重要性，并尝试了多种保留方法。其中有单纯保留二尖瓣后瓣的二级腱索;保留整个后瓣;以及保留全瓣的方法。但是有的效果不显著;有的使瓣环应力不均匀;有的手术较为复杂，费时间;有的保留瓣叶过多，远期有瓣叶钙化挛缩的问题。为了避免上述的缺点，我们研究了一种简便的方法， 1992 年 4 月至 2004 年 4 月我们总共为 132 例病人用这种方法施行了双片法保留双乳头肌与瓣环连续性的二尖瓣置换术。临床资料本组 132 例中，男性 89 例，女性 53 例;年龄 17 岁至 63 岁;其中合并主动脉瓣病变，同时行主动脉瓣置换者 34 例;肺动脉高压者 68 例，其中 52 例造成右心室肥大，三尖瓣环扩张及重度关闭不全，同时行三尖瓣成形术。术前心功能 4 级 51 例， 3 级 81 例; 曾接受二尖瓣闭式扩张者 22例;巨大心脏15例;其中6例麻醉前不能平卧。合并细菌性心内膜炎2例。(合并心房纤颤者及左房血栓者未行统计。) 手术方法常规体外循环，含蛋白冷晶体停搏液停跳心脏 102 例，近几年来采用冷血灌注停跳心脏 25 例， 5 例未停跳心脏。与其它保留瓣下结构的方法不同之处在于切瓣和固定的方法(详见图示)。暴露好二尖瓣，在前瓣根部距瓣环 3 毫米切开瓣叶，沿瓣环一周剪开瓣叶，分别在两个乳头肌靠近前后叶的两个交界各找一处连接有发育较好的多根可靠腱索的瓣叶，并把它们保留下来，修剪成一个小片状，把其它病变的瓣叶和腱索都剪除，然后用带垫片的换瓣针线分别在 3 点和 9 点处把它们缝在瓣环和人工瓣的缝合缘上，下瓣以后收紧缝线，结扎固定。结果院内死亡 2 例，随访 0.1 至 12 个病人年，平均 5.6 个病人年，远期死亡 6 例，明确与抗凝有关者 2 例( 1 例梗塞， 1 例内出血)， 1 例意外事故其余死亡原因不详，远期失访 28 例。术后心功能由 3 级增至 1 级者 78 例，至 2 级者 3 例，均为心肌状态不好者。由 4 级增至 1 级者 33 例，至 2 级者 16 例。讨论左心室的前乳头肌和后乳头肌及其腱索在心脏收缩时反向牵拉二尖瓣瓣缘，使瓣叶关闭，其另一端则分别牵引靠近心尖的前壁和后壁，对于左室的长轴收缩和短轴收缩发挥重要的作用。传统的换瓣方法，打断了这个连续性，结果使左室纵肌和旋肌的功能都受到削弱，造成左室的长轴收缩和短轴收缩都受到影响，只有环肌的收缩基本不受影响，从而减低了左室的射血分数，降低了心功能。虽然保留瓣下结构是有利于心功能的，但是不同的方法结果并不一样。单纯保留后瓣的二级腱索，效果不明显。保留全瓣的几种方法，只能适于退行性变的病人，对于风湿病人则不能避免将来瓣叶钙化腱索挛缩而造成机械瓣失功的问题，我院已经遇到两例因此而再手术的病人。保留整个后瓣的方法相对效果较好问题较少，但折叠的后瓣也有钙化的问题，还有造成瓣环受力不平衡的问题，使得机械瓣的硬瓣环稍突向主动脉瓣环和三尖瓣环，对于双瓣置换的病人，则仅突向三尖瓣环，可能与不少病人术后一两年发生并逐渐加重的三尖瓣返流有关。本文的方法，即得到好的效果，又可避免其它方法的缺点。如果置换单叶瓣时还能够做到使大口朝向后瓣方向，使左室换瓣后的血液动力学达到接近生理的状态。而保留整个后瓣的方法是不敢这样做的。关键是在交界区及其附近要选择好连接有多根可靠腱索的瓣膜部分，并把它修剪成片状保留下来。即使有一定程度的瓣叶钙化腱索粘连融合的漏斗形的二尖瓣也可以用这种方法，只要用小圆刀把保留的瓣膜片上的增厚的结节和钙化灶修除即可，而其他的几种方法此时都无法保留瓣下结构了。结论本文介绍的这种方法，即保留了瓣环和乳头肌的连续性，保护了心功能;手术操作亦简便，术后瓣环受力均匀，且对于风湿病人来说没有因留下过多的瓣叶而有远期钙化的顾虑。比较其它几种办法适应症较广泛，可以为更多的换瓣病人保留乳头肌和瓣环的连续性，对心功能的负面影响小，是值得推广的一种好方法。

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