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首页 江西省二级医院心血管介入诊疗室建设与管理标准2018年版

江西省二级医院心血管介入诊疗室建设与管理标准2018年版.doc

江西省二级医院心血管介入诊疗室建设与管理标准2018年版

qi保锋
2019-04-21 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《江西省二级医院心血管介入诊疗室建设与管理标准2018年版doc》,可适用于医药卫生领域

附件江西省二级医院心血管介入诊疗室建设与管理标准一、组织管理及机构设置(分)项目基本要求标准分考评方法扣分标准科室设置(分)心血管内科(分)医院设有独立的心血管内科并列为一级临床科室根据临床实际需要二级医院应设立冠心病亚专业学组开展临床诊疗工作年以上床位张以上常规开设心血管内科门诊。查相应文档资料及实地检查无独立心血管内科主任及专科医师不参评不符合条件不得分心脏介入室(分)医院设有独立单元的符合放射防护及无菌操作条件的心脏介入室地点合理位于方便患者转运和治疗的区域建筑布局规范。提供放射检测报告查相应的文档资料无独立介入室不参评缺一项扣分心脏外科或胸外科(分)医院设有胸外科开展临床诊疗工作年以上床位张以上常规开设胸外科门诊。查相应文档资料及实地检查不具备胸外科专科医师不参评不符合条件不得分重症监护室(包括CCU)(分)医院设有独立单元的重症监护室(包括CCU)有经过专业培训的、专职的重症监护工作经验的专职医师和护士能开展有创监测项目和有创呼吸机治疗。查相应文档资料及实地检查无独立的重症监护室或CCU不参评一项不达标扣分.人员配备(分)介入诊疗医师(分)具备年以上心血管疾病临床诊疗工作经验具有主治医师以上专业技术职务任职资格至少有名以上经过卫生部认定的心血管疾病介入相关知识和技能培训的执业医师(国家卫计委培训基地培训)或具有心血管介入医师资质的本院在职介入医师。查相关文件相应文档资料及资历证明人员少于人不得分介入相关专业技术人员(分)有专职的心血管疾病介入护士护士人数与导管室数之比为:。二级医院介入室护士长具有高年资护师以上专业技术职务任职资格在心血管介入护理领域工作年以上。有专职的放射线技师人数与导管室数之比为:具有大型仪器设备上岗证人以上。查相应的文档资料及相关的资历证明一项不达标扣分心脏外科或胸外科医师(分)至少有名符合下列条件的心胸外科本院在职医师:取得《医师执业证书》执业范围为外科有副主任医师以上专业技术职务任职资格有年以上心脏大血管外科工作学习经历。?查相应的文档资料及相关的资历证明不具备胸外科专科医师不参评重症监护医师、护士(分)具有专职的年以上重症监护临床经验的执业医师具有专职的重症监护护士取得护士执照在临床护理岗位工作年以上经过个月以上专科培训。科室具有分层次培训计划及考核。查相应的文档资料及相关的资历证明一项不达标扣分科室管理(分)行政管理组织落实实行心内科主任或介入室主任负责制管理有序各级各类人员岗位职责明确医疗质量管理、安全管理等制度以及风险防范预案健全落实到位实行目标管理责任制有年度工作计划和总结有指标、有考核、有奖惩。查看文件、记录现场查看未实行目标管理责任制不得分其他缺一项扣分二、设施与设备(分)心脏介入室(分)配备mAKV以上的心血管造影机具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能影像质量和放射防护条件良好具有图像处理工作站及病例数据库具备医学影像管理系统或有造影图像光盘备份存储及专门存放地主动脉内球囊反搏仪(可院内调配)具有血管内超声检测设备(IVUS)(参考标准)具有冠脉血流储备分数检测设备(FFR)(参考标准)具备心、肺、脑复苏的必要急救设备和药品有氧气通道除颤器吸引器麻醉机(可为心血管造影室专用或全院统一调配)等有存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜有专人负责登记保管开展心内电生理检查和心律失常介入治疗还应当配备导联以上(含导联)的多导电生理仪(现阶段不要求)具备心电监护及有创压力监测系统。现场查看缺一项扣分重症监护室(包括CCU)(分)设置符合规范要求达到III级洁净辅助用房标准床位张每病床净使用面积不少于平方米满足心血管疾病介入诊疗专业需要有空气层流设施、多功能监护仪、除颤器、呼吸机等多功能监护仪能够进行心电图、血压和血氧等项目监测。查相应文档资料及现场查看设计不合理扣分缺一项扣分其他相关设备(分)超声科或心血管内科能够利用多普勒超声心动图进行常规检查医学影像科有磁共振(MRI)、计算机X线断层摄影(CT)和医学影像图像管理系统。查相应文档资料及现场查看缺一项扣分设备管理(分)仪器和设备保持随时启用状态有操作指南和使用管理规范由专人负责清洁消毒和定期维护保养医务人员能熟练掌握各项仪器操作抢救物品有固定的存放地点。建立仪器设备使用应急预案建立健全医疗器械临床使用不良事件报告制度。查看记录现场抽查不处于启用状态扣分无专人负责扣分一项不达标扣分三、医疗水平(分)临床水平(分)冠心病(分)由获得冠心病介入诊疗技术资质的本院心血管内科医师独立开展冠心病介入诊疗独立开展(或上级医院支持下?)h×d急性心肌梗死急诊冠脉介入治疗并记录DB时间应尽可能小于分钟独立开展A型病变冠脉介入治疗独立进行IABP循环支持治疗。查看记录现场检查缺一项扣分心律失常(分)(该项目现阶段暂不要求?)由获得心律失常介入诊疗技术资质的本院心血管内科医师独立开展心律失常介入诊疗独立开展阵发性室上速射频消融治疗独立开展永久起搏器植入独立开展心房颤动射频消融治疗独立开展室性心动过速射频消融治疗。查看记录现场检查缺一项扣分(目前二级医院基本无法开展)结构性心脏病(分)(在有条件的医院逐步开展?)由获得结构性心脏病介入诊疗技术资质的本院心血管内科医师独立(或上级医院医师支持)开展结构性心脏病介入诊疗独立开展动脉导管未闭封堵术独立开展先天性房间隔缺损封堵术独立开展先天性室间隔缺损封堵术。查看记录现场检查缺一项扣分.开展新项目积极开展研究和引进新技术新项目。查阅近年内获奖证书原件省级一等奖项得分省级二等奖项得分省级三等奖项得分市级一等奖项得分。省级验收项得分.开展临床研究能开展与本专科发展相适应的临床研究。查阅近年内课题证书原件主持在研国家级课题每项得分主持在研省部级课题每项得分。护理取得护士执照在临床护理岗位工作年以上经过个月以上心脏介入室专科岗前培训科室具有分层次培训计划及考核。查看记录现场检查一项不达标扣分四、医疗质量(分)心血管内科(分)由获得心血管疾病介入诊疗技术资质的心血管内科医师开展冠心病、心律失常或结构性心脏病介入诊疗适应证:心血管疾病介入诊疗技术的适应证掌握严格依患者病情、可选择的治疗方案、经济承受能力等综合判断(抽查近年病历和介入治疗影像份份不符合要求扣分)冠心病临界病变的支架植入治疗需进行无创或IVUS、FFR等有创检查评估手术决定及实施:由名以上具有心血管疾病介入诊疗技术资质的本院在职高年资主治医师决定(分)术者由具有心血管疾病介入诊疗技术资质的本院医师担任(分)术后制定合理的治疗与管理方案(分)(抽查病历)知情同意:术前签署知情同意书至少向患者和其家属告知手术目的、风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等。决定手术医师和患方签字(抽查份病历走访住院病人例不符合要求扣分)介入诊疗病例术前访视记录(抽查份病历例不符合要求扣分)术中情况告知与患者沟通(住院运行病历走访住院病人例不符合要求扣分)介入手术记录术者签名(抽查份病历份不符合要求扣分)术后接诊病房有病程记录(抽查份病历份不符合要求扣分)事故与并发症:无与心血管疾病介入诊疗手术相关的医疗事故血管造影并发症发生率低于心血管疾病介入诊疗技术相关死亡率低于(查介入诊疗、治疗登记本查看医务处记录)手术成功率:冠心病A型病变不低于阵发性室上速不低于(科室统计病历介入诊疗登记本)其他:按照规定收费使用经药品监督管理部门审批的心血管疾病介入诊疗器材(分)介入诊疗器材有登记制度保证器材来源可追溯(出入库单)无违规重复使用一次性心血管疾病介入诊疗器材(分)住院病历中手术记录部分留存植入物介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件(分)。查相应的文档资料(抽查介入治疗近年病历及运行病历介入诊断、治疗登记本影像资料等)不符合要求相应扣分心血管外科或胸外科(分)能常规完成开胸探查手术无二级以上与心胸外科手术相关的医疗事故(主要责任)。查相应的文档资料每年冠脉搭桥数少于例扣分少于例以上(包括例)扣分未开展扣分(不要求?)五、医疗管理制度(分)质量管理(分)制定各项规章制度明确人员岗位责任制执行标准诊疗规范和操作规程制定管理制度。查看文件、记录现场查看。未明确人员岗位责任扣分未执行诊疗规范和标准操作规程扣分。未制定管理制度扣分坚持合理诊疗认真落实合理用药、合理收费有关要求。抽查份手术记录单,查看药物使用、收费是否合理。一项不合理扣分认真落实核心制度和岗位职责规范全程管理手术安全核查与手术风险评估制度、首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度等核心制度执行到位。查看病历、记录现场查看等有一项执行不到位扣分要求医疗文书病历书写符合要求信息资料保存完整。抽终末病历或运行病历中随机抽取份病历份病历不符合要求扣分完成每例次心血管疾病介入治疗病例诊疗后个工作日内使用卫生部规定软件按要求网上报送有关信息。查相应的文档资料未及时进行登记上报扣分建立了介入诊疗后随访制度有定期随访记录:近年随访记录完善。查相应的文档资料随访记录不完善扣分不能提供随访记录扣分认真执行护理操作规范熟悉并准确评估病情护理措施得当。现场检查抽查个病人一个病人病情不清楚扣分缺一项扣分质量改进(分)科主任或介入室主任负责科室医疗质量管理工作科室有由科主任、护士长及具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责科室质量与安全管理。定期进行质量自查有工作记录。查看文件资料、记录未按要求参加质控工作扣分质控组织不健全扣分无定期活动扣分缺一次工作记录扣分对介入手术医师实行手术资格分级授权许可制度并落实。查阅文件资料和记录无授权制度不得分未落实扣分建有医疗不良事件报告制度管理监督机制完善有检查、改进系统的案例。无二级且负主要责任以上医疗事故。查阅资料和记录无制度不得分无检查改进系统案例扣分年内有例重大医疗事故不得分感染管理(分)建立并完善感染控制制度成立科室感染控制小组落实防控措施。检查制度落实情况每缺一项扣分职能部门对科室检查制度的落实情况有监督对存在的问题与缺陷有改进的措施。查看文件记录无职能部门监督不得分无改进措施扣分        

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